エネルギーの欠乏
はじめに
はじめに 糖尿病患者は主にグルコースの酸化が原因であり、体は十分なエネルギーを必要としないため、患者は空腹を感じ、より多く食べるようになります。
病原体
原因
（1）病気の原因
1型糖尿病の正確な病因と病因はよくわかっておらず、遺伝的要因と環境的要因の組み合わせは、主に膵島B細胞の免疫介在性選択的破壊によるものです。
遺伝因子
（1）家族歴：1型糖尿病の特定の家族の集合があります。研究は、両親が1型糖尿病の既往を持ち、糖尿病の既往があることを報告しています。1型糖尿病の発生率は4％から11％です。 ％〜11％;一卵性双生児1型糖尿病の偶然の一致は50％未満です。
（2）HLAおよび1型糖尿病：ヒト白血球抗原（HLA）遺伝子は、密接に関連する遺伝子グループのグループとして染色体6の短腕に位置します。HLAは、HLA-AHLA-BHLA-Cを含むクラスIIIIII3遺伝子によりクラスI遺伝子領域をコードします。そして、すべての有核細胞の表面に存在する抗原分子をコードする他の原因不明の遺伝子および偽遺伝子は、CD8 Tリンパ球に外来抗原を提示する原因となります;クラスII遺伝子領域には、主にHLA-DRHLA-DQおよびHLA-DP3が含まれますサブ領域は、成熟Bリンパ球および抗原提示細胞の表面上のDRDQおよびDP抗原をコードします。これらはCD4細胞への抗原の提示を担います。クラスIII遺伝子領域は、特定の補体成分を含むC2C4AC4B腫瘍壊死因子などのいくつかの可溶性タンパク質をコードします。 （TNF）や熱ショックタンパク質（HSP）などのHLAは、Tリンパ球認識抗原と他の免疫細胞の相互作用に関与する主要な組織適合性複合体（MHC）によって制限されています。また、自己誘導と反発誘導の認識における自己寛容の形成と維持も制限されています。 HLAは、1型糖尿病を含む多くの自己免疫疾患の発生と発症において非常に重要です。 ステータス。
特定のHIAは1型糖尿病の発症に強く関連していることが確認されています。1型糖尿病の家族では、同じHLA抗原を持つ兄弟は、HLAを持つ同じ兄弟の代わりに5％から10％の糖尿病を発症する可能性があります。糖尿病の可能性は1％未満です。白人集団では、1型糖尿病患者の95％が糖尿病の代わりにHLA-DR3またはHLA-DR4を45〜50％持っています。HLA-DR2は1型糖尿病に対して保護効果があります。 -DQ遺伝子は、1型糖尿病に対する感受性のより特異的なマーカーです。自己免疫破壊に対するB細胞の感受性と抵抗性の決定が報告されています。1型糖尿病患者のほぼ70％がHLA-DQw3を持っています。 .2および保護遺伝子HLA-DQw3.1はDR4対照研究に現れ、2つの対立遺伝子DQβ鎖の57番目の位置がアスパラギン酸で占められている場合、2つの同位体があれば自己免疫性糖尿病を容易に発症しないことがわかりましたすべての非アスパラギン酸は1型糖尿病の影響を強く受けます.HLA-DQA1鎖の52番目のアルギニンは、1型糖尿病の感受性遺伝子でもあります.HLA-DQβ1鎖57は非アスパラギン酸ホモ接合型で、HLA- DQA1チェーンの52位にホモ接合型アルギニンを持つ個人は、1型糖尿病の相対的リスクを持っています 最も危険なDQβ鎖の45アミノ酸は、DQw3.1の代わりにDQw3.2によって抗原決定基として認識されます。上記の発見は、HIA-DQとHLA-DR部位の複合的な出現を説明するかもしれません。より高いリスク。
HLAおよび1型糖尿病のサブタイプ：HLA表現型によると、1型糖尿病のサブタイプは臨床的および病因の違いに意味があります。HLAがHLA-DR3 / DR3として発現すると、原発性自己免疫疾患およびHLAにつながると一般に考えられています。 -DR4 / DR4は主な環境要因であり、HLA-DR3による1型糖尿病の二次的自己免疫反応は、他の自己免疫疾患（副腎機能不全、橋本甲状腺炎など）に関連することが多いまた、HLA-DR4の発症が多い高齢女性の1型糖尿病患者は、他の免疫内分泌疾患とはほとんど関係がなく、男性の発症がより一般的です。1〜19歳の745例が報告されています。 HLAタイピングによると、真性糖尿病の患者は、HLA-DR3の患者はHLA-DR4の患者よりもケトーシスとそれに続く部分的な緩和のリスクが低いことを示しました。
2.環境要因：1型糖尿病は、特定の感染症またはその後の感染症に関連することが多いです。流行性耳下腺炎ウイルス風疹ウイルスサイトメガロウイルス麻疹ウイルスインフルエンザウイルス脳炎ウイルスポリオウイルスコクサッキーウイルスエプスタイン-バーウイルスなどが、ウイルス感染後の糖尿病の感受性または抵抗性は生得の決定によって決定される可能性があります。兄弟または姉妹のような2人が同じウイルスにさらされた場合、感染はウイルス抗体の同じ増加を示す場合があります。これは、特定の用量のウイルスに対するB細胞の感受性を示唆する内因性遺伝的感受性因子に対する感受性の違い、またはB細胞ウイルス抗原または軽度のB細胞損傷の過程での特定の発現により人に発生する可能性があります放出された自己抗原は、自己免疫反応の傾向があります。
最近、いくつかの研究では、生後3か月以内に牛乳または乳製品を与えられた子供は、1型糖尿病を発症するリスクが高いと報告されています。多くの研究は、牛乳の特定のタンパク質成分が糖尿病を引き起こす要因の1つであると結論付けています。ウシ血清アルブミンは、ほとんどの1型糖尿病患者で検出されています。ウシ血清アルブミンに対する抗体。この抗体は、膵島B細胞溶解物中に分子量69000のタンパク質を含む沈殿抗体を生成します。これは、乳児および幼児の腸透過性によると考えられます。タンパク質が循環系に入ることができるウシ血清アルブミンは、リンパ球感作を引き起こします。膵島B細胞69000タンパク質を通過する体液性および細胞性免疫応答は、最終的にB細胞の破壊につながります。他の2つのタンパク質はベータラクトグロブリンとカゼインです。それは1型糖尿病の独立した危険因子であると考えられています。高カロリーの式を与えられた乳児は、インスリン分泌を増加させ、小児期の膵島B細胞抗原の提示を増強する可能性がありますが、乳と1型糖尿病の関係は明確ではないと考えられています。 1型糖尿病としての乳タンパク質の起源についてはまだ多くの議論があります さらなる研究を保留中。
3.遺伝環境因子の相互作用：遺伝因子と環境因子は、1型糖尿病の発症に異なる影響を及ぼしますが、環境因子が膵島B細胞の自己免疫応答プロセスにどのように影響するかは、まだ完全には理解されていません。感受性の遺伝的背景は、いくつかの環境物質が遺伝的感受性を持つB細胞の自己免疫仮説を誘発することです：1型糖尿病は、環境因子が個々の遺伝的に決定されたB細胞損傷の耐性よりもB細胞を損傷する場合に発生します。
環境因子は、インターロイキン-1（IL-1）や腫瘍壊死因子-α（TNF-α）などのサイトカインを放出することにより、B細胞遺伝因子への特異的または非特異的損傷など、B細胞による自己免疫開始の初期損傷を決定します。感受性のまれなケースは、特定のB細胞毒性物質が自己免疫を通過し、B細胞に大量の損傷を引き起こすことです。遺伝的感受性のある個人では、繰り返しB細胞損傷が二次抗B細胞自己免疫を誘発することがより一般的です環境因子がない場合に自己免疫も自然発生する究極の一般的な経路は、過剰な酸素フリーラジカルの生成またはB細胞へのNO損傷に起因する可能性があります。
2型糖尿病の原因はあまり明確ではなく、一般に遺伝性または多遺伝子性の遺伝的異型疾患が強いと考えられており、肥満や老化などの環境要因は主にインスリン抵抗性とインスリン欠乏によるものです。 2型糖尿病は遺伝的に異質ですが、2型糖尿病と空腹時高血糖症のほとんどの患者は、インスリン抵抗性インスリンを特徴としています。分泌障害および肝グルコース産生の増加。
（2）病因
1型糖尿病の病因は主に細胞性免疫によって媒介されていると一般に考えられています。著者は病因パターンを提案しています：外部または内部の環境因子（栄養ウイルス化学物質IL-1など）はB細胞抗原またはウイルス抗原発現の放出をもたらすでしょう。 B細胞またはB細胞抗原との類似性上記の抗原は、膵島にある抗原提示細胞（マクロファージ）によって感作抗原ペプチドに処理され、抗原提示細胞をさらに活性化して、大量のサイトカイン（IL）を産生および分泌します。 -1およびTNFなど）さらに、感作抗原ペプチドを特異的に認識するTヘルパー細胞（CD8リンパ球）が膵島に存在し、TNFなどの一連のリンホカイン遺伝子の発現を誘導し、抗原提示を刺激するフィードバックを提供します。細胞は主要組織適合遺伝子複合体（MHC）のサブクラスIL-1およびTNFの発現を増加させ、マクロファージ系統（膵島内）以外の細胞もTNFおよびインターフェロン（IFN）によって強化されたサイトカイン放出を引き起こします。 IL-1は、膵島でフリーラジカルの産生を誘導することにより、B細胞に細胞傷害作用を及ぼしますB細胞の損傷（変性）が悪化すると、より多くの感作抗原が免疫系に提示されます。 膵島の産生および自己制限型の膵島（スーパーオキシドアニオン過酸化水素ヒドロキシルラジカルなど）およびIL-1インターフェロンガンマ（INF-γ）によって産生されるIL-1誘導性フリーラジカルの産生が大幅に増加します。また、TNF-αなどはB細胞誘導性一酸化窒素（NO）シンセターゼ合成を誘導して、大量のNOを生成します（NO由来のペルオキシナイトライトはB細胞に明らかな毒性効果もあります）プラスヒト膵島B細胞は最低ですしたがって、酸素フリーラジカルの除去能力は、B細胞による酸素フリーラジカルの破壊に特に敏感です。酸素フリーラジカルの損傷B細胞DNAは、ポリリボソームシンターゼを活性化して損傷したDNAを修復します。また、細胞死、フリーラジカルは、細胞膜脂質細胞の炭水化物とタンパク質に大きなダメージを与えます。さらに、上記のプロセスのリンフォカインとフリーラジカルは、CIM4 Tリンパ球も損傷し活性化する傾向がありますが、マクロファージもウイルス抗原によって活性化されたCD4細胞または損傷したB細胞はCD4リンパ球によって活性化され、Bリンパ球をさらに活性化すると抗ウイルス抗体が産生され、B細胞に対する自己抗体もB細胞を促進します。 破壊。 1型糖尿病は、膵島B細胞の免疫介在性の選択的破壊によって引き起こされることが明らかにされています。膵島細胞抗体（ICA）などのB細胞に対する様々な自己抗体が、1型糖尿病の発症前および発症中にin vivoで検出できることが確認されています。インスリン抗体（IAA）グルタミン酸デカルボキシラーゼ抗体（GAD抗体）、インスリノーマ関連タンパク質抗体など。
1.膵島細胞抗体Bottazzoは、1974年の1型糖尿病患者における抗膵島細胞抗原抗体の存在に関する最初の記述と同等であり、免疫蛍光によって検出できます。この方法は、わずかな変更に加えて使用され、最近では放射免疫測定法および酵素結合免疫吸着検定法です。そのような抗体の検査臨床研究報告：一般的な非糖尿病集団のICA陽性率は3％未満であり、新たに診断された1型糖尿病患者のICA陽性率は60％から90％ですICAは膵島細胞質抗体と膵島細胞表面抗体に分けられますが、膵島細胞表面抗体の検出は、臨床的に臨床的に困難な新鮮な膵島またはインスリノーマ細胞検体を取得することはめったにありません。膵島細胞質抗体検査は比較的単純で標準化されているため、臨床使用中の膵島細胞抗体の陽性率は糖尿病の進行とともに長くなります。 1型糖尿病患者の80％〜90％の膵島細胞質抗体は、発症2年後に消失し、患者の10％〜15％は3年以上持続しました。
1甲状腺と胃に対する自己抗体。
2つの他の自己免疫内分泌疾患。
3他の自己免疫疾患の強い家族歴があります。
4は女性でより一般的です; 5はHLA-DR3 / B8と強く関連していますが、3年後に1型糖尿病患者の62％でICA陽性の報告もあります。
1型糖尿病の第一度近親者におけるICAの検出率は一般集団のそれよりも有意に高く、ICA検出およびその後の臨床1型糖尿病のリスクの増加に関連する高力価（> 80JDF単位など）は有意に高い。低力価（例：20 JDFユニット未満）のICAで1型糖尿病を発症するリスクは、一過性に陽性の患者よりも有意に高い前向き研究：4〜9 JDFユニットのICA力価と20 JDFユニットを超える1型糖尿病一等親血縁者の約5％と35％が5年でインスリン療法を必要とし、10年間でインスリン依存患者の60％〜79％を必要とします。臨床研究では、膵島B細胞機能の少数の高力価ICAが数年間安定したままであることがわかっています。正確なメカニズムはまだ不明です。免疫抑制剤とニコチンアミドの使用により、高力価ICA陽性を有意に予防または遅延できるという少数の臨床報告があります。非糖尿病の第一度近親者は、臨床的に支配的な1型糖尿病に進行します。広範な臨床研究が進行中です。さらに、臨床的には、インスリン非依存性糖尿病のICA患者がかなりの割合（10％〜20％）で検出されます。 最終的に、数年後にインスリン療法を必要とする患者の80％から85％、およびICA陰性の患者のみが、臨床的にICA陽性のインスリン非依存性糖尿病は実際には「成人オカルト自己免疫糖尿病」であると考えています1型糖尿病のカテゴリーは、以前に「1.5型糖尿病」または「インスリン依存性糖尿病の進行が遅い」（SPIDDM）と説明されていました。
1発症年齢はしばしば15歳以上です。
2肥満、非インスリン依存性糖尿病の発症。
3病気は食事療法または経口血糖降下薬によって制御できます。
4しばしば1〜4年で、経口血糖降下薬は無効または糖尿病性ケトーシスの影響を受けやすく、インスリンに依存する必要があります。
低レベルの5ICA陽性抗GAD-Ab陽性CペプチドおよびHLA-DR3 / 4は、現在「LADA」患者と一致しており、インスリン療法を早期に使用して体内の膵島B細胞の破壊を遅らせています。
2.抗GAD抗体：グルタミン酸デカルボキシラーゼ（GAD）は、抑制性神経伝達物質γ-アミノ酪酸の生合成酵素であり、ヒトおよび動物の脳および膵島組織で近年発見されています。アイソフォームの相対分子量はそれぞれ65000（GAD65）と67000（GAD67）であり、GADは1型糖尿病患者の膵島64000タンパク質抗原と多くの物理的および化学的特性を持っていることを示しました。抗原の1つである64000タンパク質は、GADGADの主要な自己抗原GAD抗体（GAA）であり、1型糖尿病の自己免疫反応と考えられています。抗64000タンパク質アッセイよりもはるかに単純で、臨床的に広く使用されています。陽性率と特異度はICAよりも高かった.GAAは1型糖尿病の第1度近親者1型糖尿病患者のICAとIAAで陽性であり、新たに診断された1型糖尿病患者のGAA陽性率は75％であった。 1型糖尿病患者（3〜10歳）の90％が60％〜80％の陽性率を示しており、GAAの検出は、特にLADAの早期認識のための1型糖尿病の診断です。 重要な予測値と放射性GAA種々のイムノアッセイ法、ELISAおよび免疫蛍光法、免疫沈降法の検出のための臨床的な現在の方法で糖尿病リスクの1型糖尿病の親族。
3.インスリン自己抗体（IAA）：IAAがインスリン自己抗体に結合できるのは、外因性インスリンのない1型糖尿病患者と、IAA陽性率が40の新たに診断された1型糖尿病患者の前臨床患者です。既存の方法の％〜50％は、インスリン療法によって引き起こされるインスリン抗体とIAAを区別できません。1型糖尿病の診断後のIAAの自然史は調査されていません。IAAの産生はBリンパ球からの一次である可能性があります。膵島B細胞の破壊後の異常なクローニングまたは膵島B細胞の損傷は、構造的に変化したインスリン放出をもたらし、生体内免疫系によって異物として扱われる可能性があります;またはプロインスリンの前駆体または以前の生合成はB細胞によって破壊されます抗原として放出されます。インスリン免疫反応性（おそらくプロインスリン前駆体）がB細胞の細胞膜に存在し、インスリンに関連しない外来抗原分子の類似性は、ICAやGAAのようなin vivoでのIAAの産生にもつながることが報告されています。 1型糖尿病の発症時間を予測するための式の一部として、1型糖尿病のIAA力価の型を予測することも重要です。 グループの第1期インスリン分泌が1型糖尿病を発症する時間（年）= 1.5 0.03×静脈内耐糖能（1分でのインスリンと3分でのインスリンの合計）-0.008 x（IAA力価）前向き研究では、年齢とIAAの負の相関についてこの式を評価しました。
IAAは子供によく見られ、しばしば高力価を示します。IAAは、1型糖尿病に関連する1型糖尿病に対して膵島B細胞の破壊をより速く反映するよりも、成人に現れる可能性が高い若い糖尿病ではない人に現れると考えられています。 IAAは主にIgGであることがありますIgMIAAは放射免疫測定法および酵素免疫測定法で測定できます酵素結合免疫測定法を使用したIAAの値は、1型糖尿病の予測値を持たないようであるため、国際糖尿病シンポジウムでは、液相放射免疫測定法のみが糖尿病に関連する自己抗体の評価に実用的であると考えています。
4. IA-2およびIA-2βとその抗体IA-2（インスリノーマ関連タンパク質2）およびその類似体IA-2βはGADによって確認され、他の2つの膵島細胞は独自の抗原を持っています。酸性ホスファターゼ触媒ドメインの高度に相同な保存領域は、受容体型タンパク質チロシンホスファターゼスーパーファミリーの新しいメンバーですが、脱リン酸化に対するその触媒活性はこれまで確認されておらず、生理学的機能は明らかではありません。 2βは、それぞれ分子量106000および108000の979および986アミノ酸残基を含むI型膜貫通糖タンパク質であり、遺伝子をコードする遺伝子は、それぞれ染色体2（2q35）および7（7q35）に位置しています。外部ドメインは単一の膜貫通ドメインと細胞内ドメインを持ち、全長組成物は42％の同一性を持ち、細胞内ドメインで74％の相同性を持ちます。IA-2とIA-2βは主に膵島αβδ細胞膵臓αβに存在します。下垂体脳組織や副腎髄質などの神経内分泌組織では、IA-2IA-2βGADとインスリンはどちらも1型糖尿病の自己抗原であり、IA-2およびIA-2β抗原は細胞内ドメインのカルボキシ末端に位置しています。主に立体構造エピトープIA-2およびIA-2βを認識し、共通のエピトープを持っています 位置と特定の抗原性エピトープは、IA-2Ahが糖尿病前症の陽性率が40％から60％で、健康な人では陽性率である新たに診断された1型糖尿病患者の60％から80％に存在することを報告しました。新たに診断された1型糖尿病患者のIA-2βAb1％の陽性率は45％〜60％であり、IA-2Abの陽性率よりわずかに低かった。両方の患者の陽性率は、疾患の経過および1型糖尿病の年齢とともに増加した。 IA-2AbおよびIA-2βAbの増加はGAD-Abよりも高く、1型糖尿病のない自己免疫疾患の患者では、第一度近親者の陽性適中率は75％未満です。新たに診断された1型糖尿病患者の98％は、少なくとも1つの膵島自己抗体が2つ以上80％陽性であり、健康なヒトの誰も2つ以上の抗体を持たず、3つの抗体（IA-2AbGAD-AbおよびIAA）は陰性です。近親者は5年以内に糖尿病を発症するリスクが0.5％未満です。抗体陽性疾患のリスクは15％です。両方の抗体の陽性率は44％です。3つの抗体すべての陽性リスクは100％です。複合検査IA-2AbGAD- AbおよびIAAは、IA-2による1型糖尿病を予測するための最も信頼できる免疫学的マーカーです AbはIA-2βAbと有意に関連しているため、IA-2βAbの組み合わせは感度と検出の陽性的中率をさらに増加させません。IA-2AbおよびIA-2βAbは、主に酵素結合免疫吸着検定法（ELISA）および放射性リガンド分析によって検出されます。 RLAで必要な検体の数が少ない法律（RLA）は、半自動化できるため、リスクの高いグループや子供のスクリーニングにかかる時間と労力を節約できます。
1型糖尿病の自然な病因は次のとおりです。
フェーズI（遺伝的感受性：HLAの特定の部位に関連）。
ウイルス感染などの環境要因。
第2段階（膵島B細胞の損傷に対する自己免疫反応の開始）。
第3段階（免疫学的異常：B細胞に対するさまざまな自己抗体インスリン分泌機能は、循環中に維持されます）。
第4段階（膵島B細胞の数の漸進的な減少は、血糖を徐々に減少させ、糖尿病を引き起こします）
フェーズ5（臨床糖尿病：膵島B細胞の残留は、臨床症状を伴う有意な高血糖症の10％未満です）。
ステージ6（臨床糖尿病数年または数年後、B細胞はインスリンレベルを完全に破壊し、刺激に対する反応を失います。多くの患者はさまざまな程度の慢性合併症を発症します）。
タイプ5.1の糖尿病の島の病理学
（1）早期の病理学的変化：1910年には、リンパ球とマクロファージ浸潤を伴う急性膵炎が1型糖尿病患者に記録され、その後、1型糖尿病の発症から6か月後に死亡した人の検死により、膵島2 / 3 1型糖尿病の持続期間が短い患者におけるリンパ球浸潤のない長期疾患患者の総量の10％未満のB細胞の生存に対する上記の損傷は、膵島B細胞の局所再生では見られるが、疾患B細胞の局所再生は進行するよりまれでより再生されたB細胞も破壊されます。
（2）高度な病理学：1型糖尿病患者の1.5〜34年の診断後の剖検では、正常な膵臓の外分泌組織の98％による外分泌腺の萎縮が、血管床自体を通る高濃度のインスリンの不足により減少する可能性があることが示されています。膵臓の高インスリン濃度の膵臓灌流は、それ自体に栄養効果があります。この効果は、外因性インスリンの皮下投与では達成できない1型糖尿病患者では少なく、通常または2型糖尿病患者よりも体重が少ないです。膵島の1 / 3B細胞はほぼ完全に欠損しています。アルファ細胞とσ細胞が含まれています。膵臓の遠位端にあるPP細胞は正常です。各膵島のα細胞とσ細胞の数は正常であるか、膵臓のαとσ細胞の合計量が増加しています。正常範囲内。
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関連検査
血清グルカゴン（PG）血液ルーチン
糖尿病患者は主にグルコースの酸化が原因であり、身体にはエネルギーが不足しています。したがって、患者は空腹感を感じ、より多く食べることができます。さらに食事を食べると血糖値がさらに上昇します。血糖値が腎糖閾値を超えると、尿糖が現れます。多量の水は多尿を引き起こします;多尿は水分を失いすぎ、血中濃度はのどの渇きを引き起こし、したがってより多くの飲み物を飲みます;糖の酸化とエネルギー供給の障害のため、消費による体脂肪とタンパク質酸化機能の多数の動員により、体は徐々に減量と減量。 これにより、糖尿病の「3つ以上1つ少ない」、つまり、より多くの食物、より多くの飲料、より多くの尿および体重減少が形成されました。
診断
鑑別診断
特に空腹になりやすい：人間の生理活動のエネルギーは血液の血糖に直接由来し、血糖は小腸などの消化器官から得られる栄養素に由来します。 人々が空腹である理由は、血中の血糖値が低下し、正常な生理学的反応があるからです。 この時点で、食物を追加する（つまり、食べる）必要があります。食物がこの時点ですぐに補充されない場合、それが少し長くなると、生理学的反応は肝臓のグリコーゲンの分解を促進します（胆汁によって完了する細胞脂肪分解生成物から）。 このとき、人々は空腹を感じ、空腹にならないでしょう。
糖尿病患者は主にグルコースの酸化が原因であり、身体にはエネルギーが不足しています。したがって、患者は空腹感を感じ、より多く食べることができます。さらに食事を食べると血糖値がさらに上昇します。血糖値が腎糖閾値を超えると、尿糖が現れます。多量の水は多尿を引き起こします;多尿は水分を失いすぎ、血中濃度はのどの渇きを引き起こし、したがってより多くの飲み物を飲みます;糖の酸化とエネルギー供給の障害のため、消費による体脂肪とタンパク質酸化機能の多数の動員により、体は徐々に減量と減量。 これにより、糖尿病の「3つ以上1つ少ない」、つまり、より多くの食物、より多くの飲料、より多くの尿および体重減少が形成されました。
