lumbální punkce

Bederní punkce je jednou z běžně používaných vyšetřovacích metod v neurologii, má velkou hodnotu, je jednoduchá a bezpečná pro diagnostiku a léčbu onemocnění nervového systému. Pokud však indikace nejsou řádně kontrolovány, může světlo zhoršit původní stav a zdůraznit To dokonce ohrožuje bezpečnost pacientů. Aby byl tento postup proveden bezpečně a efektivně, musí lékaři rozumět kontraindikacím bederní punkce, související anatomii a metodám, aby se minimalizovalo riziko komplikací. Přestože je lumbální punkce zřídka nebezpečná, jakmile k ní dojde, může být velmi závažná a dokonce může ohrozit život pacienta. Porozumění indikacím, kontraindikacím a správným postupům při lumbální punkci může minimalizovat riziko poranění. Indikace Lumbální punkce se používá k získání vzorků mozkomíšního moku (CSF), které pomáhají diagnostikovat infekce, záněty, nádory a metabolické procesy. Mezi její terapeutické indikace patří podávání chemoterapeutik, antibiotik a anestetik. Bederní punkce je vhodná pro: 1. Porozumět povaze mozkomíšního moku, diagnostikovat nádory centrálního nervového systému, trauma, infekci a cerebrovaskulární onemocnění. 2. Proveďte dynamický test mozkomíšního moku, abyste pochopili, zda je v subarachnoidálním prostoru překážka. 3. Vstříkněte vzduch do subarachnoidálního prostoru a proveďte mozkovou angiografii. 4. Nastříkněte anestetikum a proveďte anestézii pomocí subarachnoidního nervového bloku. 5. Vstříkněte protinádorová léčiva nebo antibiotika do subarachnoidálního prostoru, abyste hráli protinádorovou a protiinfekční roli. 6. V případě kraniotomie, míchy nebo subarachnoidálního krvácení může být bederní punkcí uvolněno vhodné množství mozkomíšního moku, aby se zabránilo adhezi a snížil se stav. 7. Určete intrakraniální tlak. Kontraindikace Pozice pacienta během bederní punkce může ovlivnit kardiopulmonální funkci pacienta, takže pacienti s určitým stupněm kardiopulmonální dysfunkce by se měli vyhýbat bederní punkci. Tomuto postupu by se měli vyhnout i následující pacienti, včetně pacientů se známkami mozkové obrny, pacientů s počáteční mozkovou obrnou v důsledku zvýšeného intrakraniálního tlaku, pacientů se zvýšeným intrakraniálním tlakem a pacientů s fokálními neurologickými příznaky. . Pokud má lékař obavy z provádění bederní punkce, měl by být pacient před zahájením zákroku vyšetřen počítačovou tomografií (CT), ale CT nemusí být schopno určit, zda má pacient známky zvýšeného intrakraniálního tlaku. Koagulopatie může zvýšit riziko spinálního hematomu, není však jasné, do jaké míry koagulopatie zvýší riziko spinálního hematomu. U pacientů, kteří dříve podstoupili bederní chirurgii, může intervenční radiolog používat zobrazovací techniky k provedení bederního vpichu, může to zvýšit úspěšnost operace. Provoz nástrojů bederní punkce Komerční balíčky bederní punkce zahrnují nezbytné komponenty pro bederní punkci: jehlu s jádrem jehly, dezinfekční prostředek kůže, chirurgický ručník, sběrnou trubici a manometr. Je výhodná vpichová jehla 22, protože menší otvor propíchnutí snižuje riziko úniku CSF. Obecně kojenci používají jehly o velikosti 1,5 palce (3,8 cm), děti používají jehly o průměru 2,5 palce (6,3 cm) a dospělí používají jehly o průměru 3,5 palce (8,9 cm). Pacienti v poloze by měli zaujmout postranní nebo sedovou polohu. Pro dosažení přesného otevřeného tlaku a snížení rizika bolesti hlavy po propíchnutí je boční poloha lepší. Ne všichni pacienti mohou dostat bederní punkci v jakékoli poloze, takže lékař by se měl naučit dělat toto v levé, pravé a svislé poloze pacienta. Jakmile je pacientovi stanoveno základní postavení, měl by lékař poučit pacienta, aby zaujal polohu plodu, nebo „jako kočka“, aby se ohnul v pase, aby se zvýšila mezera mezi spinálními procesy. Pokud je pacient v poloze vsedě, bederní páteř by měla být kolmá k horní části stolu. Pokud je pacient v postranní poloze, bederní páteř by měla být rovnoběžná s horní částí stolu. Orientační body vykreslují čáru mezi horními okraji hřebenů na obou stranách a protínají středovou čáru přes páteře L4. Jehla je vložena do mezery mezi L3 a L4 nebo L4 a L5, protože tyto body jsou umístěny pod koncovým segmentem míchy. Lékaři by měli najít orientační body před dezinfekcí kůže a injekcí lokálních anestetik, protože tyto operace mohou tyto orientační body zakrýt. Pomocí značky kůže označte správné umístění. Před propíchnutím lékař připraví dezinfekční rukavici a dezinfikuje kůži vhodným dezinfekčním prostředkem (roztok obsahující povidon-jod nebo chlorhexidin), počínaje středem a rozpínajícím se ven v kruhu. Poté zakryjte dezinfekční ručník. Analgetická a sedativní bederní punkce může pacientovi způsobit bolest a úzkost a je vhodná pro použití s ​​minimální dávkou lokálního anestetika. Pokud to čas dovolí, může lékař použít anestetický krém lokálně pro pacienta před dezinfekcí kůže. Po sterilizaci pokožky a použití dezinfekčního ručníku je možné podkožně injikovat lokální anestetikum nebo použít systémové sedativum nebo analgetikum. Poté, co se doktor bederní punkce znovu dotkl orientačního bodu, byla do středové linie a horní hrany dalšího spinálního procesu vložena jehla s jádrem jehly, která byla přibližně 15 stupňů orientována směrem k hlavě, což se zdálo být směrem k pupečníku pacienta. Úniky CSF mohou po propíchnutí způsobit bolesti hlavy a nejnovější informace naznačují, že použití jehly typu tužky může snížit riziko bolesti hlavy, protože jehly mohou šířit vlákna duralového vaku, aniž by je ořezávaly. Pokud se používá běžně používaná zkosená jehla, měla by být zkosená jehla v sagitální rovině, takže vlákna rovnoběžná s osou páteře mohou být rozprostřena, aniž by byla oříznuta. Je-li poloha jehly správná, jehla by měla procházet kůží, podkožní tkání, supraspinózním vazem, interspinózním vazem mezi spinálními procesy, ligamentum flavum, epidurální prostor (včetně vnitřního plexu vertebrálních žil, dura mater a arachnoidů) , vstupuje do subarachnoidálního prostoru a nachází se mezi kořeny nervů cauda equina. Když jehla prochází ligamentum flavum, může lékař cítit pocit průlomu. V tomto bodě je třeba jehlu vytáhnout 2 mm, abyste zjistili, zda nedochází k odtoku mozkomíšního moku. Pokud je propíchnutí neúspěšné a zasáhne kost, zatáhněte jehlu na propíchnutí do podkožní tkáně, ale neopouštějte kůži, upravte směr a poté znovu vpichněte jehlu. Jakmile jehla vstoupí do subarachnoidálního prostoru, vytéká CSF. Pokud dojde k poranění během vpichu, může být mozkomíšní mozek mírně krvavý. Při sběru CSF by měl být CSF čirý a bez krve, pokud nedojde k subarachnoidálnímu krvácení. Pokud tekutina mozkomíšního moku neteče ven, jehla se může otáčet o 90 stupňů, protože otvor jehly může být blokován nervovými kořeny. Otevřený tlak Otevřený tlak mohou měřit pouze pacienti v postranní poloze. Připojte manometr k držáku jehly jehly hadicí. To by se mělo provést před odebráním jakýchkoli vzorků. Když sloupec kapaliny již stoupá, odečte se naměřená hodnota. Můžete vidět tekutý rytmus způsobený vaším srdcem nebo dýchacími pohyby. Odběr vzorků by měl umožnit CSF kapat do sběrné zkumavky a neměl by být čerpán, protože i malé negativní tlaky mohou snadno způsobit krvácení. Množství sebrané kapaliny by mělo být omezeno na minimální požadované množství, obvykle 3 až 4 ml. Pokud pacient obdrží test na otevřený tlak, lékař by měl otočit rotační ventil k pacientovi a nechat CSF v manometru protékat do sběrné zkumavky pro odběr vzorku CSF. Po odebrání dostatečného množství vzorku vložte jehlu a vytáhněte jehlu. Následná opatření by měla být provedena na místě vpichu a pokryta gázou. Přestože se všeobecně věří, že odpočinek v posteli může snížit výskyt bolestí hlavy po lumbální punkci, není tomu tak. Komplikace Orientační body obézních pacientů je obtížné určit, což je výzva pro lékaře. Osteoartritida, ankylozující spondylitida, zadní skolióza, anamnéza bederní chirurgie a degenerativní choroba disku mohou komplikovat dokončení bederní punkce. U pacientů s takovými onemocněními může být pro zlepšení úspěšnosti bederního vpichu vyžadován anesteziolog nebo intervenční radiolog. Mezi komplikace bederní punkce patří dětská mozková obrna, zhoršená kardiopulmonální funkce, lokální nebo postižená bolest, bolest hlavy, krvácení, infekce, arachnoidální epiteliální cysta a únik CSF. Nejčastější komplikací je bolest hlavy, která se objeví až 36,5% během 48 hodin po lumbální punkci. Příčinou bolesti hlavy je, že rychlost úniku CSF z místa vpichu převyšuje rychlost tvorby CSF. Zvýšení výskytu bolesti hlavy souvisí s tloušťkou použité bederní jehly. Nejzávažnější komplikací je dětská mozková obrna, která může vést k mozkové obrně, pokud je tlakový rozdíl mezi lebeční dutinou a míchou velký. Při lumbální punkci se tento tlakový rozdíl může zvětšit, což vede k vysušení mozku. Lékaři mohou najít vysoce rizikové pacienty náchylné k dětské mozkové obrně tak, že se podrobně zeptají na anamnézu a neurologické vyšetření. Pokud má lékař stále obavy z provádění bederní punkce, CT může být užitečná, ale zvýšený intrakraniální tlak nemusí být detekcí zobrazen. Ne všichni pacienti však musí podstoupit CT vyšetření, protože to může oddálit diagnostiku a léčbu. Pacienti s hemoragickými vlastnostmi jsou náchylní ke krvácení, které může způsobit kompresi míchy. Neexistuje absolutní standard pro vztah mezi stupněm koagulopatie a rizikem krvácení, takže lékař musí posoudit podle klinické situace. Arachnoidální epiteliální cysta je způsobena kožním embolem vstupujícím do subarachnoidálního prostoru, kterému lze zabránit použitím jehly s jádrem jehly. Základní informace Odborná klasifikace: klasifikace kontroly růstu a vývoje: biochemické vyšetření Použitelné pohlaví: zda muži a ženy používají půst: ne půst Tipy: Během vpichu sledujte dýchání pacienta, puls, pleť atd. Normální hodnota Tlak mozkomíšního moku v normální laterální poloze je 0,69-1,764 kPa nebo 40-50 kapek / min. Klinický význam Bederní punkce se používá k získání vzorků mozkomíšního moku (CSF), které pomáhají diagnostikovat infekce, záněty, nádory a metabolické procesy. Mezi její terapeutické indikace patří podávání chemoterapeutik, antibiotik a anestetik. Opatření 1. Během vpichu věnujte pozornost dýchání pacienta, pulzu, pleti atd. Jakmile je dilatační zornice, bezvědomí, pomalé dýchání nebo patologické dýchání, naznačuje to mozkovou obrnu, měla by okamžitě zastavit drenáž a injikovat 10 až 20 ml vzduchu nebo fyziologického roztoku do míchy nebo žíly Rychle vstříkněte 20 ml 20% mannitolu a proveďte další vhodná záchranná opatření. 2. Po zavedení jehly do podkožní tkáně je třeba jehlu pomalu vložit, aby nedošlo k nadměrnému poškození koňovitých koňovitých nebo krevních cév, což by mělo za následek bolest v dolních končetinách nebo v důsledku míchání krve v mozkomíšním moku. 3. Při intratekální injekci by se mělo nejprve uvolnit stejné množství mozkomíšního moku a poté se injikuje léčivo. 4. Jehla by měla být jemná a množství mozkomíšního moku by mělo být menší než 10 ml, aby nedošlo k bolesti po opotřebení pasu. 5. Pokud se zjistí, že mozkomíšní tekutina nadále vytéká z jasně červené krve, může to být sekundární krvácení v subarachnoidálním prostoru a pacienti často trpí cerebrovaskulárním onemocněním. Nyní zastavte operaci a proveďte odpovídající zpracování. 6. Když dítě zvýšilo intrakraniální tlak, měl by papilém, pokud to stav vyžaduje, nejprve použít dehydratační činidlo, snížit intrakraniální tlak a poté propíchnout a dítě vloží mozkomíšní tekutinu, když je částečné jádro zasunuto do jehly, aby zpomalilo Snižte rychlost, abyste zabránili dětské mozkové obrně. 7. Vzhledem k tomu, že věk dítěte je odlišný od věku tuku a tenkého, je hloubka dutiny míchy také rozdílná. U ředidla by měl být pacient při propíchnutí opatrný a poté by měl postupovat pomalu, aby se nedostal do hloubky a nezpůsobil krvácení. 8. Novorozenci mohou pro bederní vpich použít běžnou injekční jehlu, což je snazší než běžná bederní punkce. 9. Dítě je nejméně 4 až 6 hodin po operaci. U dětí s intrakraniální hypertenzí může být prodlužovací doba po bederní punkci prodloužena. 10. Propíchněte kůži na místě s hnisavou infekcí, kontraindikace k zabránění infekce. 11. Piercing by měl být prováděn na tvrdé posteli. 12. Pokud jsou při vpichu abnormálně abnormální dýchání, puls a pleť dítěte, zastavte provoz a záchranu. Proces inspekce 1. Poloha: Pacient leží na tvrdém lůžku na boku postele, mnul si hlavu na hrudník co nejdále a oběma rukama přidržoval kolena proti hrudi, účelem je rozšířit mezeru mezi páteřemi, aby se usnadnil proražení. 2. Výběr bodu vpichu: vpich může být proveden na 3. až 4. bederních obratlích (o průniku horní a dolní iliální páteře a zadní střední linie na obou stranách). V případě potřeby si můžete vybrat 2 až 3 nebo 4 až 5 mezer v bederní páteři. Děti mladší 4 let, protože spodní konec míchy končí na úrovni 2, 3 bederních obratlů, takže bederní obratle 4 až 5 spinální procesní mezery by měly být vybrány jako bod vpichu, aby se zabránilo poranění míchy. 2. rutinní dezinfekce, palcem fixujte třetí bederní spinální proces, použijte 1% prokainovou lokální anestézii podél spinálního procesu, zatlačte jehlu a současně zatlačte jehlu, hluboko do vazu, stiskněte sterilní gázu, počkejte chvíli po zatažení jehly . 3. Připevněte prst na kůži místa vpichu ukazováčkem a palcem levé ruky a propíchněte bod vpichu pravou rukou. Během vpichu drží palec a prostředníček pravé ruky jehlu a ukazováček se drží na rukojeti jehly Špička jehly je odříznuta vzhůru a směr vpichu je rovnoběžný s povrchem postele (tj. Kolmo ke směru páteře). 4. Hloubka jehly pro dospělého je asi 4 až 6 cm a dítě je 2 až 4 cm. V případě kosti můžete trochu stáhnout, změnit směr a potom bodnout. Když jehla prochází vazem a dura mater, odpor je najednou snížen a existuje „pocit padání“, což naznačuje, že špička jehly vstoupila do subarachnoidálního prostoru. V tomto bodě může být jádro jehly pomalu odebráno a cerebrospinální tekutina může vytékat ven. 5. Ihned po odtoku mozkomíšního moku připojte piezometr k měření tlaku a zaznamenejte tlak mozkomíšního moku, tj. Počáteční tlak mozkomíšního moku. Za normálních okolností je tlak mozkomíšního moku na straně 70-180 mm vodního sloupce nebo 40 až 50 kapek za minutu. 6. Vyjměte tlakovou zkumavku, sbírejte 2 až 5 ml mozkomíšního moku a odešlete ji do rutinních, biochemických a cytologických vyšetřovacích sad a v případě potřeby odešlete bakteriologické a sérologické vyšetření. Poté připojte tlakovou trubici a změřte konečný tlak mozkomíšního moku. 7. K pochopení stupně překážky a překážky v subarachnoidálním prostoru lze provést dynamický test. Metoda je: po změření počátečního tlaku asistent stiskne jugulární žílu pacienta po dobu 10 sekund. Za normálních okolností tlak mozkomíšního moku okamžitě vzroste na přibližně dvojnásobek původního tlaku. Po uvolnění tlaku tlak mozkomíšního moku klesne na původní úroveň během 20 sekund, což se nazývá pozitivní test zkušební síly, což naznačuje, že subarachnoidální prostor není volný. Pokud tlak mozkomíšního moku po stlačení jedné z jugulárních žil nestoupá, nazývá se negativní dynamický test, což naznačuje, že subarachnoidální prostor je zcela blokován. Pokud tlak mozkomíšního moku pomalu stoupá po stlačení krční žíly a pomalu klesá nebo se nesnižuje po relaxaci komprese, je boční dynamický test negativní, což ukazuje, že na boku je neúplná překážka (jako je nádor v mozkové dutině nebo trombóza v příčném sinusu). Pacienti s mozkovým krvácením nebo pacienti se zvýšeným intrakraniálním tlakem nevykonávají tento test. 8. Subarachnoidální podání: Nejběžněji používaným lékem je methotrexát (MTX), který se používá k prevenci leukémie centrálního nervového systému a chemoterapii pro meningální leukémii. (1) dávkování a použití léčiva: obecně MTX 0,25 ~ 0,5 mg / kg / čas nebo 12 mg / m2 / čas (extrémní množství 20 mg) intratekální injekce, dvakrát týdně, dokud se příznaky nezmírní. Poté se provedla intratekální injekce stejného léčiva ve stejné dávce mezi 6 a 8 týdny, aby se zabránilo recidivě. (2) Metoda specifické operace: uvolněte asi 5 až 10 ml mozkomíšního moku (všimněte si, že množství uvolnění je stejné jako množství injekce) a pomalu vstříkněte roztok methotrexátu zředěný fyziologickým roztokem (asi 5 až 10 ml) do pláště. Dutina. 9. Na konci operace znovu vložte jádro jehly, vytáhněte propíchnutou jehlu k sobě, zakryjte sterilní gázu a upevněte ji páskou. 10. pacienti chodí na polštář na 4 až 6 hodin, aby se po pasu vyhnuli bolestem hlavy a jiným příznakům.