ponction lombaire

La ponction lombaire est l’une des méthodes d’examen couramment utilisées en neurologie. Elle est très utile, simple et sans danger pour le diagnostic et le traitement des maladies du système nerveux. Toutefois, si les indications ne sont pas bien maîtrisées, la lumière peut aggraver l’état initial Cela met même en danger la sécurité des patients. Afin de réaliser cette procédure de manière efficace et en toute sécurité, les médecins doivent comprendre les contre-indications à la ponction lombaire, à l'anatomie associée et aux méthodes permettant de minimiser le risque de complications. Bien que la ponction lombaire soit rarement dangereuse, une fois qu'elle est pratiquée, elle peut être très grave et même mettre en danger la vie du patient. Comprendre les indications, les contre-indications et les procédures appropriées pour la ponction lombaire peut minimiser le risque de blessure. Indications La ponction lombaire est utilisée pour prélever des échantillons de liquide céphalorachidien (LCR) afin de faciliter le diagnostic des infections, de l'inflammation, des tumeurs et des processus métaboliques. Ses indications thérapeutiques comprennent l'administration de médicaments chimiothérapeutiques, d'antibiotiques et d'anesthésiques. La ponction lombaire est appropriée pour: 1. Comprendre la nature du liquide céphalo-rachidien, diagnostiquer les tumeurs du système nerveux central, les traumatismes, les infections et les maladies cérébrovasculaires. 2. Effectuez un test dynamique du liquide céphalo-rachidien pour comprendre s'il existe une obstruction dans l'espace sous-arachnoïdien. 3. Injectez de l'air dans l'espace sous-arachnoïdien et effectuez une angiographie cérébrale. 4. Injectez un anesthésique et effectuez une anesthésie avec blocage du nerf sous-arachnoïdien. 5. Injectez des médicaments anticancéreux ou des antibiotiques dans l'espace sous-arachnoïdien pour jouer un rôle anti-tumoral et anti-infectieux. 6. Lors d'une craniotomie, d'une chirurgie de la moelle épinière ou d'une hémorragie sous-arachnoïdienne, une quantité appropriée de liquide céphalo-rachidien peut être libérée par une ponction lombaire afin de prévenir l'adhérence et de réduire l'état pathologique. 7. Déterminez la pression intracrânienne. Contre-indications La position du patient pendant la ponction lombaire peut affecter sa fonction cardiopulmonaire. Par conséquent, les patients présentant un certain degré de dysfonctionnement cardiopulmonaire doivent éviter la ponction lombaire. Les patients suivants doivent également éviter cette procédure, y compris les patients présentant des signes de paralysie cérébrale, les patients présentant une paralysie cérébrale initiale due à une pression intracrânienne élevée, les patients présentant une pression intracrânienne élevée et les patients présentant des symptômes neurologiques focaux. . Si le médecin est préoccupé par la mise en place d'une ponction lombaire, le patient doit être examiné par tomodensitométrie avant de commencer la procédure, mais cette dernière peut ne pas être en mesure de déterminer si le patient présente des signes de pression intracrânienne élevée. La coagulopathie peut augmenter le risque d'hématome rachidien, mais on ignore dans quelle mesure la coagulopathie augmentera le risque d'hématome rachidien. Pour les patients qui ont déjà subi une chirurgie lombaire, si le radiologue d'intervention utilise des techniques d'imagerie pour effectuer une ponction lombaire, le taux de réussite de l'opération peut être augmenté. Fonctionnement des instruments de ponction lombaire Les ensembles de ponction lombaire commercialisés comprennent les composants nécessaires à la ponction lombaire: une aiguille avec un cœur d’aiguille, un désinfectant pour la peau, une serviette chirurgicale, un tube de prélèvement et un manomètre. L'aiguille de ponction de calibre 22 est préférable, car plus le trou de ponction est petit, moins le risque de fuite de LCR est élevé. En général, les enfants utilisent des aiguilles de 3,8 cm (1,5 pouce), les aiguilles de 6,3 cm (2,5 pouces) et les adultes de 8,9 cm (3,5 pouces). Les patients en position doivent prendre une position latérale ou assise. Afin d’obtenir une pression à l’ouverture précise et de réduire les risques de maux de tête après la ponction, la position latérale est meilleure. Tous les patients ne peuvent pas recevoir une ponction lombaire dans n’importe quelle position. Le médecin doit donc apprendre à le faire dans les positions gauche, droite et droite du patient. Une fois que la posture de base du patient est déterminée, le médecin doit lui demander de se mettre en position fœtale ou "comme un chat" de courber la taille pour augmenter l’écart entre les processus épineux. Lorsque le patient est en position assise, la colonne lombaire doit être perpendiculaire au dessus de la table et lorsque le patient est en position latérale, la colonne lombaire doit être parallèle au dessus de la table. Les repères tracent une ligne entre les bords supérieurs des crêtes des deux côtés et coupent la ligne médiane à travers les épines L4. L'aiguille est insérée dans l'espace entre L3 et L4 ou L4 et L5 car ces points sont situés sous le segment terminal de la moelle épinière. Les médecins doivent connaître les points de repère avant de désinfecter la peau et d'injecter des anesthésiques locaux, ces opérations pouvant masquer les points de repère. Utilisez le marqueur de peau pour marquer le bon emplacement. Avant la ponction, le médecin prépare le gant désinfectant et désinfecte la peau avec un désinfectant approprié (solution contenant de la povidone-iode ou de la chlorhexidine), en partant du centre et en s'étendant vers l’extérieur. Puis couvrez la serviette désinfectante. Les ponctions lombaires analgésiques et sous sédation peuvent être douloureuses et anxieuses pour le patient. Elles peuvent être utilisées avec une dose minimale d'anesthésique local. Si le temps le permet, le médecin peut utiliser la crème anesthésique localement pour le patient avant la désinfection de la peau. Une fois la peau stérilisée et la serviette désinfectante appliquée, un anesthésique local peut être injecté par voie sous-cutanée ou un sédatif systémique ou un analgésique peut être utilisé. Une fois que le médecin spécialiste de la ponction lombaire a touché le repère, une aiguille avec une aiguille a été insérée à la ligne médiane et au bord supérieur de l'apophyse épineuse suivante, orientée vers la tête à environ 15 degrés, qui semblait se diriger vers l'ombilic du patient. Les fuites dans le LCR peuvent provoquer des maux de tête après la ponction et les dernières informations suggèrent que l’utilisation d’une aiguille «en forme de crayon» peut réduire le risque de maux de tête car les aiguilles peuvent écarter les fibres du sac dural sans le couper. Si une aiguille biseautée plus couramment utilisée est utilisée, le biseau de l'aiguille doit être dans le plan sagittal afin que les fibres parallèles à l'axe de la colonne vertébrale puissent être étendues sans la couper. Si la position de l'aiguille est correcte, l'aiguille doit traverser la peau, le tissu sous-cutané, le ligament sus-épineux, le ligament interépineux entre les processus épineux, le ligamentum flavum, l'espace épidural (y compris le plexus veineux vertébral interne, la dure-mère et l'arachnoïde). , pénètre dans l’espace sous-arachnoïdien et se situe entre les racines nerveuses cauda equina. Lorsque l'aiguille traverse le ligamentum flavum, le médecin peut ressentir une sensation de percée. À ce stade, l'aiguille doit être retirée de 2 mm pour voir s'il y a un écoulement de liquide céphalo-rachidien. Si la ponction échoue et frappe l'os, retirez l'aiguille de ponction sur le tissu sous-cutané, mais ne quittez pas la peau, ajustez la direction puis réinjectez l'aiguille. Une fois que l'aiguille pénètre dans l'espace sous-arachnoïdien, le LCR s'écoule. S'il y a un traumatisme pendant la ponction, le LCR peut être légèrement sanglant. Lors de la collecte du LCR, le LCR doit être clair et sans effusion de sang, sauf en cas d'hémorragie sous-arachnoïdienne. Si le liquide céphalo-rachidien ne coule pas, vous pouvez faire pivoter l'aiguille de 90 degrés car l'ouverture de l'aiguille peut être bloquée par les racines nerveuses. Pression ouverte Seuls les patients en position latérale peuvent mesurer la pression ouverte. Connectez le manomètre au porte-aiguille de l'aiguille avec un tuyau. Cela devrait être fait avant de collecter des échantillons. Lorsque la colonne de liquide ne monte plus, la valeur mesurée est lue. Vous pouvez voir un battement de liquide causé par votre cœur ou vos mouvements respiratoires. Le prélèvement d'échantillons doit permettre au LCR de goutter dans le tube de prélèvement et ne doit pas être pompé, car même de petites pressions négatives peuvent facilement provoquer un saignement. La quantité de liquide collectée doit être limitée à la quantité minimale requise, généralement de 3 à 4 ml. Si le patient subit un test de pression à vide, le médecin doit lui tourner la valve rotative et laisser le LCR dans le manomètre s'écouler dans le tube de prélèvement pour le prélèvement d'échantillons de LCR. Après avoir recueilli une quantité suffisante d’échantillon, insérez l’aiguille et retirez-la. Le suivi doit être effectué sur le site de ponction et recouvert de gaze. Bien que l’on pense généralement que le repos au lit peut réduire l’incidence de maux de tête après une ponction lombaire, ce n’est pas le cas. Complications Les repères des patients obèses sont difficiles à déterminer, ce qui représente un défi pour les médecins. L'arthrose, la spondylarthrite ankylosante, la scoliose postérieure, les antécédents de chirurgie lombaire et la discopathie dégénérative peuvent rendre la ponction lombaire difficile à compléter. Pour les patients atteints de telles maladies, un anesthésiste ou un radiologue interventionnel peut être nécessaire pour améliorer le taux de réussite de la ponction lombaire. Les complications de la ponction lombaire comprennent la paralysie cérébrale, une fonction cardiopulmonaire altérée, des douleurs locales ou impliquées, des maux de tête, des saignements, des infections, un kyste épithélial arachnoïdien et une fuite de LCR. La complication la plus courante est le mal de tête, qui survient jusqu'à 36,5% dans les 48 heures suivant une ponction lombaire. La cause du mal de tête est que le taux de fuite de CSF du site de ponction dépasse le taux de formation de CSF. L'augmentation de l'incidence des maux de tête est liée à l'épaisseur de l'aiguille lombaire utilisée. La complication la plus grave est la paralysie cérébrale, qui peut entraîner une paralysie cérébrale si la différence de pression entre la cavité crânienne et le canal rachidien est importante. Pendant la ponction lombaire, cette différence de pression peut augmenter, entraînant un assèchement du cerveau. Les médecins peuvent identifier les patients à haut risque de paralysie cérébrale en posant des questions détaillées sur leurs antécédents médicaux et leurs examens neurologiques. Si le médecin craint toujours de pratiquer une ponction lombaire, un scanner peut être utile, mais une pression intracrânienne élevée peut ne pas être détectée par imagerie. Cependant, tous les patients ne doivent pas nécessairement subir un scanner car cela peut retarder le diagnostic et le traitement. Les patients présentant des qualités hémorragiques sont sujets aux saignements, ce qui peut entraîner une compression de la moelle épinière. Il n'y a pas de standard absolu pour la relation entre le degré de coagulopathie et le risque de saignement, le médecin doit donc juger en fonction de la situation clinique. Le kyste épithélial arachnoïdien est causé par l’embolie de la peau qui pénètre dans l’espace sous-arachnoïdien et peut être évité en utilisant une aiguille munie d’un cœur. Informations de base Classification de spécialiste: classification de contrôle de croissance et de développement: examen biochimique Sexe applicable: si les hommes et les femmes appliquent le jeûne: pas le jeûne Conseils: Observez la respiration, le pouls, le teint, etc. du patient pendant la ponction. Valeur normale La pression du liquide céphalo-rachidien en position latérale normale est de 0,69 à 1,764 kPa ou de 40 à 50 gouttes / min. Signification clinique La ponction lombaire est utilisée pour obtenir des échantillons de liquide céphalorachidien (LCR) afin de faciliter le diagnostic des infections, de l’inflammation, des tumeurs et des processus métaboliques. Ses indications thérapeutiques comprennent l'administration de médicaments chimiothérapeutiques, d'antibiotiques et d'anesthésiques. Précautions 1. Faites attention à la respiration, au pouls, au teint, etc. du patient pendant la ponction. Une fois la pupille dilatée, une perte de conscience, une respiration lente ou une respiration pathologique, cela indique la formation d’une paralysie cérébrale, doit immédiatement cesser le drainage et injecter 10 à 20 ml d’air ou de solution saline dans le canal rachidien ou la veine. Injectez rapidement 20 ml de mannitol à 20% et prenez les autres mesures de sauvetage appropriées. 2. Une fois l'aiguille insérée dans le tissu sous-cutané, elle doit être insérée lentement pour éviter des dommages excessifs à la queue de cheval ou aux vaisseaux sanguins, entraînant des douleurs dans les membres inférieurs ou le résultat d'un mélange du sang dans le liquide céphalo-rachidien. 3. Lors de l'injection intrathécale, la même quantité de liquide céphalo-rachidien doit d'abord être libérée, puis le médicament est injecté. 4. L'aiguille devrait être en bon état et la quantité de liquide céphalo-rachidien devrait être inférieure à 10 ml pour éviter les douleurs après une usure à la taille. 5. S'il s'avère que le liquide céphalo-rachidien continue à couler du sang rouge vif, il peut s'agir d'une hémorragie secondaire dans l'espace sous-arachnoïdien et les patients sont souvent atteints d'une maladie cérébrovasculaire. A ce stade, arrêtez l'opération et effectuez le traitement correspondant. 6. Lorsque l'enfant a augmenté sa pression intracrânienne, l'œdème papillaire, si la maladie l'exige, doit d'abord utiliser un agent déshydratant, puis réduire la pression intracrânienne, puis piquer, puis l'enfant met le liquide céphalo-rachidien lorsque le noyau partiel est bouché sur l'aiguille pour ralentir Réduisez la vitesse pour prévenir la paralysie cérébrale. 7. L'âge de l'enfant étant différent de celui de la graisse et de la minceur, la profondeur de la cavité médullaire est également différente.Pour le diluant, le patient doit faire preuve de prudence lors de la ponction, puis avancer lentement après la ponction pour ne pas pénétrer dans la profondeur et causer des saignements. 8. Les nouveau-nés peuvent utiliser une aiguille à injection commune pour la ponction lombaire, ce qui est plus facile que la ponction lombaire conventionnelle. 9. L'enfant est au moins 4 à 6 heures après la chirurgie. Chez les enfants souffrant d’hypertension intracrânienne, le temps qui s’écoule après la ponction lombaire peut être prolongé. 10. Peau au site de ponction avec infection suppurée, contre-indications pour éviter l'infection. 11. Le perçage doit être effectué sur un lit dur. 12. Si la respiration, le pouls et le teint de l'enfant sont anormalement anormaux pendant la ponction, arrêtez l'opération et effectuez le sauvetage. Processus d'inspection 1. Position: le patient est allongé sur le lit, sur le bord du lit, frottant sa tête contre le thorax le plus loin possible et tenant ses genoux contre le torse avec les deux mains. Le but est d'élargir le fossé entre les épines pour faciliter la perforation. 2. Sélection du point de ponction: la ponction peut être réalisée dans les 3ème à 4ème vertèbres lombaires (autour de l'intersection des épines iliaques supérieures et inférieures et de la ligne médiane postérieure des deux côtés). Si nécessaire, vous pouvez choisir 2 à 3 ou 4 à 5 lacunes dans la colonne lombaire. Les enfants de moins de 4 ans, parce que l'extrémité inférieure de la moelle épinière se termine au niveau de 2, 3 vertèbres lombaires, de sorte que la fente lombaire de 4 à 5 apophyse épineuse doit être choisie comme point de ponction pour prévenir les lésions de la moelle épinière. 2. désinfection de routine, utilisez le pouce pour fixer le troisième processus épineux lombaire, utilisez une anesthésie locale procaïne le long du processus épineux, poussez l'aiguille tout en poussant l'aiguille, profondément dans le ligament, appuyez avec une gaze stérile, attendez un moment après avoir tiré l'aiguille . 3. Fixez le doigt sur la peau du point de ponction avec l'index et le pouce de la main gauche et percez le point de ponction avec la main droite. Pendant la ponction, le pouce et le majeur de la main droite tiennent l'aiguille et l'index est maintenu sur le manche de l'aiguille.La pointe de l'aiguille est coupée vers le haut et la direction de la ponction est parallèle à la surface du lit (c.-à-d., Perpendiculairement à la direction de la colonne vertébrale). 4. La profondeur de l'aiguille adulte est d'environ 4 à 6 cm et l'enfant de 2 à 4 cm. En cas d'os, vous pouvez vous retirer un peu, changer de direction puis poignarder. Lorsque l'aiguille traverse le ligament et la dure-mère, la résistance est soudainement réduite et il se produit une "sensation de chute", ce qui suggère que la pointe de l'aiguille est entrée dans l'espace sous-arachnoïdien. À ce stade, le cœur de l'aiguille peut être retiré lentement et on peut voir le liquide céphalo-rachidien s'écouler. 5. Immédiatement après la sortie du liquide céphalo-rachidien, connecter le piézomètre pour mesurer la pression et enregistrer la pression du liquide céphalo-rachidien, c'est-à-dire la pression initiale du liquide céphalo-rachidien. Dans des circonstances normales, la pression latérale du liquide céphalo-rachidien est de 70 à 180 mm de colonne d’eau ou de 40 à 50 gouttes par minute. 6. Retirez le tube à pression, récupérez 2 à 5 ml de liquide céphalo-rachidien et envoyez-le aux trousses d'examen de routine, biochimiques et cytologiques, et effectuez si nécessaire un examen bactériologique et sérologique. Puis connectez le tube de pression et mesurez la pression finale du liquide céphalo-rachidien. 7. Pour comprendre le degré d'obstruction et d'obstruction dans l'espace sous-arachnoïdien, un test dynamique peut être effectué. La méthode est la suivante: après avoir mesuré la pression initiale, l'assistant appuie sur la veine jugulaire du patient pendant 10 secondes. Dans des circonstances normales, la pression du liquide céphalo-rachidien monte immédiatement à environ deux fois le niveau initial. Si la pression du liquide céphalo-rachidien n'augmente pas après la compression de l'une des veines jugulaires, on parle alors de test dynamique négatif, ce qui suggère que l'espace sous-arachnoïdien est complètement bloqué. Si la pression du liquide céphalo-rachidien augmente lentement après la compression de la veine jugulaire et décroît lentement ou ne diminue pas après la relaxation de la compression, le test dynamique latéral est négatif, indiquant qu'il existe une obstruction incomplète du côté (telle qu'une tumeur dans la fosse cérébelleuse ou une thrombose dans le sinus transverse). Les patients présentant une hémorragie cérébrale ou une augmentation de la pression intracrânienne ne réalisent pas ce test. 8. Administration sous-arachnoïdienne: Le médicament le plus couramment utilisé est le méthotrexate (MTX), qui est utilisé pour la prévention de la leucémie du système nerveux central et la chimiothérapie pour la leucémie méningée. (1) Posologie et utilisation du médicament: généralement MTX 0,25 ~ 0,5 mg / kg / heure ou 12 mg / m2 / heure (quantité extrême 20 mg), injection intrathécale, deux fois par semaine, jusqu'à ce que les symptômes soient soulagés. Par la suite, une injection intrathécale du même médicament à la même dose a été réalisée entre 6 et 8 semaines pour prévenir les récidives. (2) Mode opératoire spécifique: libérez environ 5 à 10 ml de liquide céphalo-rachidien (notez que la quantité de libération est identique à la quantité injectée) et injectez lentement la solution de méthotrexate diluée avec une solution saline physiologique (environ 5 à 10 ml) dans la gaine. Cavité. 9. À la fin de l'opération, réinsérez le noyau de l'aiguille, retirez l'aiguille de ponction ensemble, couvrez la gaze stérile et fixez-la avec du ruban adhésif. 10. 嘱 les patients vont à l'oreiller pendant 4 à 6 heures afin d'éviter les maux de tête et autres symptômes après la taille.