結腸憩室
はじめに
はじめに 結腸憩室は、外側に突出してポケットを形成する結腸壁です。 それは単一であるが、腸の内腔から外側にある一連の嚢状突起の場合があります。 結腸憩室は、真と後天の2つのカテゴリに分類できます。 真の憩室は先天性の結腸壁の全層であり、憩室には腸壁の層が含まれています。 後天性憩室は、腸壁の筋肉層の弱点を介して排泄される粘膜であるため、腸管腔内の圧力の増加に続発し、粘膜を腸壁の筋肉の弱い領域から外に突出させます。
病原体
原因
1.先天的要因。 エバンスは、先天性右結腸憩室症は腸壁の異常な胚発生に起因する可能性があることを示唆しました。 Waughは、盲腸憩室は胚発生の7〜10週間での盲腸の過成長によって引き起こされると考えています。 結腸憩室症の一部の患者には家族歴があります。 ほとんどの憩室症は後天性疾患によって引き起こされます。組織学的研究では、結腸壁の筋肉壁に先天異常は見つかりませんでした。年齢とともに憩室症の発生率が増加することも、このことを示す強力な証拠となります。
2.取得した要因。 一部の学者は、西部先進国の低繊維食が憩室症の主な原因であると信じています。
1発生率には明らかな地理的分布特性があります。
1950年代以降、発生率は徐々に増加しました。
3可動人口の食生活の変化後の憩室の発生率の変化。
4発生率は年齢とともに増加します。
5高繊維食は憩室症を防ぐことができます。
（1）憩室の形成に影響する要因：1つは結腸壁の張力であり、もう1つは結腸腔と腹腔間の圧力差です。 ラプラスの圧力の法則により、任意の場所での腔内圧を決定できます。 ラプラスの圧力の法則（P = kT / R、Pは結腸腔の圧力、Tは腸壁の張力、Rは結腸の半径、kは定数）説明：腸管腔の圧力は、腸壁の張力と腸壁の半径に比例します逆比例。 最近、圧力計の研究により、結腸、特にS状結腸は、連続的なセグメント運動中に高い管腔内圧を生成できることが示されています。 結腸の最大の管腔内圧は下行結腸とS状結腸にあり、この圧力は粘膜が結腸筋肉から突出して憩室を形成するのに十分です。
（2）結腸壁の構造的特徴：憩室の発生率の要因にもなります。 結腸輪筋のコラーゲン線維は交差分布しているため、結腸壁の張力が維持されます。加齢に伴い、結腸腔内のコラーゲン線維が薄くなり、エラスチン線維の作用が低下し、結腸壁の弾力性と張力が低下します。 したがって、最も狭く肥大したS状結腸は憩室の好みの部位です。 結腸帯の筋肉は収縮状態にあるため、憩室は発生しにくい。 憩室患者のS字状平滑筋束は通常よりも厚いことが確認されています。 肥大性平滑筋束の形成がなくても、異常な平滑筋束は初期憩室の現れです。 異常な平滑筋の束は、S状結腸に限定されず、上直腸などの結腸の他の部分にも見られます。 これは、シグモイド切除後により顕著になります。 病気の初期段階では、結腸壁のこれらの弱点が示されています。 さらに、構造タンパク質の変化によって引き起こされる結合組織障害は、憩室症の初期段階で役割を果たします。
（3）結腸の動き：2つのタイプに分けられます：リズミカルな収縮と推進収縮。 前者は主に右結腸の内容物を前後に混ぜて、水と塩の吸収を促進します。 後者は糞便を遠位に運ぶ。 Mass動により、糞が右結腸からS状結腸および直腸上部に直接押し出される可能性があります。 結腸憩室は、結腸帯の間の弱い腸壁に発生する傾向があります。 分節運動中に管腔内圧が増加すると、これらの潜在的に弱い部位は憩室を形成する傾向があり、そこで血管が結腸壁に入る。
（4）腸壁のコンプライアンス：腸壁の異常も憩室の原因である可能性があります。 安静時および刺激時の結腸のダイナミクスの研究は、この見解を裏付けています。 イーストウッドらは、症候性結腸憩室患者が特定の薬物、食物、拡張バルーンに対して過度の異常な結腸ストレス反応を示すことを発見しました。 通常、腔内の圧力と容積は線形です（図5）。 しかし、憩室患者の圧力はすぐに安定期に達し、容積が増加しても圧力は安定したままでした。 憩室患者のストレス反応の閾値は、正常な人のそれよりも著しく低い。 結腸壁コンプライアンスの低下の原因は、肥大性平滑筋および構造的に乱れたコラーゲン線維に関連している可能性があります。
（5）結腸腔内の圧力：憩室患者のベースライン圧力は、正常な人の圧力よりも著しく高いことがわかった。 S状結腸の圧力が異常に上昇すると、患者は左脇の下に痛みと不快感を感じ、排便が遅れる場合があります。 憩室患者の筋電周波数は12〜18 Hzで、これは正常な人の筋電周波数（6〜10 Hz）よりも高くなっています。 憩室患者の結腸EMGは、過敏性腸症候群とは異なり、この2つの間の関係はまだ明らかではありません。 痛みのある憩室の患者は、しばしば腸の炎症症候群を患っており、そのような患者の根底にある圧力は増加する傾向があります。 憩室患者にネオスチグミンまたはモルヒネを投与した後、結腸運動指数は正常よりも有意に高かった。 DingdingはS状結腸の内圧を増加させず、プルフェニンとふすまは結腸内圧を減少させることができます。 S状結腸の切除後、安静状態および刺激状態での異常な圧力は改善されず、完全な結腸機能障害が示唆されます。
要するに、憩室の原因は未だ解明されておらず、結腸平滑筋の異常、分節収縮中の腔内圧の増加、腸壁のコンプライアンスの低下、および低繊維食の結果である可能性があります。
3.関連する要因
（1）肥満：肥満は過去に憩室症に関連すると考えられてきましたが、これは事実ではないことが研究で確認されています。 ヒューらは、皮下脂肪の厚さが憩室の発生率と関連していないことを発見しました。
（2）心血管疾患：高血圧と憩室症の間に相関関係はありませんが、アテローム性動脈硬化症患者の憩室の発生率は増加し、これは下腸間膜動脈の虚血に関連すると推定されます。 心筋梗塞の既往がある男性患者では、憩室の発生率は57％であり、これは同じ年齢層の男性患者の発生率（25％）よりも有意に高かった。 憩室の発生率は、対照群よりも65歳以上の脳血管障害の患者で有意に高かった。
（3）感情的要因および過敏性腸症候群：過敏性腸症候群とは異なる憩室症に関連する心理的および感情的要因は見つかりませんでした。 過敏性腸症候群と憩室症の間には多くの類似点があります（便の重量、糞便の胆汁酸、糞便の電解質含有量など）前者の腸の基底圧も増加し、両方が同時に存在することがよくあります。 EMG検査では、急激な波の出現、食物やネオスチグミンの刺激に対する過度のストレス反応、および高繊維食が異常な分娩時間を補正し、便の重量を増やし、腸圧を低下させることができます。 。 一般に、換気と排便の抑制は腸内圧を高め、憩室の形成を促進すると考えられていますが、そうではありません。 若者の括約筋機能は非常に強いため、憩室の発生率は高くありません。 直腸括約筋の弛緩を伴う高齢者は、より頻繁です。 さらに、巨大結腸と便秘の患者には憩室があることがわかりました。
（4）腸の炎症性疾患：腸の炎症性疾患と憩室症の関係は複雑です。 憩室を有する患者は、潰瘍性大腸炎を伴う結腸内圧が増加している。 憩室症とクローン病の患者の約2/3は、潰瘍や下cerなどの肛門周囲の症状を発症しました。 憩室を合併したクローン病の発生率は、正常な人の5倍であり、主な臨床的特徴は、痛み、不完全な腸閉塞、腹部腫瘤、直腸出血、発熱、白血球増加です。 BerridgeとDickは、放射線を使用してクローン病と結腸憩室症の関係を研究し、クローン病が徐々に発症すると憩室症は徐々に「消失」し、逆にクローン病が徐々に緩和すると憩室症が再発することを発見しました。 この特異な現象は、炎症性の腫瘤、膿瘍、f孔などの合併症を起こしやすく、特に高齢者では肉芽腫を形成する可能性が高くなります。 放射線検査により、憩室の粘膜は膿瘍と狭窄、クローン病の粘膜潰瘍と浮腫を除いて無傷であることが示されました（図7）。 Fabriausらは、左側のクローン病がしばしば憩室性疾患と一致することを発見しました。
（5）その他：憩室症は、胆道疾患、裂孔ヘルニア、十二指腸潰瘍、虫垂炎、糖尿病に関連しており、しばしばhemo、静脈瘤、腹壁ヘルニア、胆石、裂孔ヘルニアを伴います。 小規模のサンプル研究では、憩室症と十二指腸潰瘍および動脈疾患との間に有意な関係は認められませんでした。 症例対照研究により、非ステロイド系抗炎症薬の摂取は重度の憩室合併症を起こしやすいことがわかっています。
（6）結節および直腸悪性腫瘍：憩室症と結節、直腸ポリープおよび腫瘍との関係は不明のままです。 エドワーズは、憩室の患者の悪性腫瘍および良性腺腫の発生率が一般集団よりも低く、ポリープおよび結腸直腸癌がまれであることを発見しました。
調べる
確認する
関連検査
大腸内視鏡検査
正しい診断は、状態を判断し、治療方針を決定する上で非常に重要な部分です。 軽度の症状と憩室炎の徴候を示す一部の患者は外来患者の状態でうまく治療できますが、急性の生命を脅かす状態の患者は緊急蘇生と救命手術を必要とします。 したがって、最も重要な評価は、臨床検査と患者の頻繁な繰り返し検査です。 これには、病歴と身体検査、脈拍と体温だけでなく、継続的な血液検査、腹部の直立姿勢、横たわるX線も含まれます。 すべての典型的な症状と徴候が存在する場合、左結腸憩室炎の診断は簡単です。 残念なことに、ほとんどの症例は不明であることが多く、最初の臨床検査後に診断と発作の重症度が明確にならない場合があります。 手術前に正しい診断を受けた急性右結腸憩室炎患者のわずか7％。 術前研究は一般に役に立たず、適切な治療を遅らせるだけです。
急性左結腸憩室炎の臨床診断と重大な炎症性合併症の存在の判定には、3つのテストが役立ちましたこれは、内視鏡、ガス充填二重造影en腸、腹部および骨盤CTスキャンです。 穿孔は穿孔または既存の穿孔の悪化を誘発する可能性があるため、内視鏡検査は一般に急性の状況では避ける必要があります。 他の真っ直ぐなS状病変が考慮され、疾患が治療を変更する場合、内視鏡検査に使用できますが、膨張させないでください。
バリウム注腸は憩室炎の診断に使用できますが、腹腔内への去expect薬の流出のリスクがあり、重度の血管虚脱および死亡を引き起こします。 Hackfordらは、診断を確認するために炎症過程が治まった7〜10日後にバリウム注腸を提唱しました。 治療を導くためにより緊急の診断が必要な場合は、水溶性造影剤をbe腸に使用することができます。そのため、造影剤が腹腔内に溢れても深刻な反応を引き起こしません。
CTスキャンは、一般的に臨床的に疑われる憩室炎を確認する非侵襲的検査です。 スキャン中の直腸の強化により、憩室の膿瘍またはf孔がX線よりも敏感になります。 Labsらは、CTスキャンは憩室炎の合併症を診断するのにより効果的であると報告しました。CTスキャンは膿瘍10個中10個およびf孔11個中11個を診断し、X線血管造影は膿瘍8個中2個を診断しましたそして、8の8例のうち3例。 CTスキャンのもう1つの利点は、膿瘍の経皮的ドレナージをガイドできることです。
憩室結腸膀胱fはCTスキャンで診断するのが最適であり、患者の90％以上が明確に診断できます。膀胱鏡検査が必要であり、in孔に限局性炎症プロセスを示す場合があります。非常に効果的で、テスト結果の約30％から40％のみが陽性です。 腹部単純膜はS状結腸病変に続発する結腸閉塞を示すことがあります。 水溶性造影剤en腸は診断を確認できます。
診断
鑑別診断
結腸憩室症は、過敏性腸症候群、腫瘍、虫垂炎、結腸の大腸炎などの腸壁運動の異常と区別する必要があります。
1.結腸がん。 結腸癌と憩室症には、より多くの類似性があります：発生率は年齢とともに増加します;結腸、S状結腸で発生する可能性があります;臨床症状は、排便習慣の変化、腹痛の低下など、同様です;閉塞または穿孔を引き起こす可能性があります;臨床経過は比較的潜行性であり、両方とも出血を引き起こす可能性があります。 しかし、憩室炎は発熱と白血球増加を伴う腹痛を伴うより重篤です;結腸癌出血は潜血陽性または少量の出血であり、憩室出血は少量、中程度または大量の出血である可能性があります。 憩室患者の約20％にポリープまたは腫瘍があります。 Boulosらは、憩室患者の23％が大腸ポリープを、憩室患者の8％が悪性結腸腫瘍を、バリウム注腸が両方の偽陽性率が高いと報告しました。悪性腫瘍はS状結腸鏡検査によって除外されました。 バリウム注腸の診断の偽陽性率は10％から20％です。 ポリープの診断の偽陽性率は22％〜35％です。 したがって、左結腸病変については、S状結腸鏡検査が検査の好ましい方法です。
2.虫垂炎。 S状結腸の盲腸憩室炎または憩室炎が右下腹部にある場合、虫垂炎に似た症状があるかもしれませんが、虫垂炎は憩室炎よりも一般的であり、転移性腹痛が特徴です。 盲腸憩室炎の初期の痛みは、臍または上腹部ではなく、右a窩に固定されます。痛みは、臍部または上腹部から始まりません。下痢がより一般的です。 虫垂炎が除外されない場合、外科的検査が必要であり、憩室炎が見つかった場合、通常は除去されます。 したがって、右下腹部痛に遭遇し、原因が明確でない場合、憩室炎を除外するためにCTスキャンを実行できます。
3.炎症性腸疾患。 結腸の炎症性疾患と憩室炎の両方が、腹痛、排便習慣の変化、便中の血液および発熱を起こす可能性があります。 潰瘍性大腸炎は憩室炎と区別しやすく、潰瘍性大腸炎はほとんどすべて直腸に影響を与えるため、直腸顕微鏡検査では潰瘍性大腸炎を簡単かつ正確に除外できます。 副鼻腔炎、閉塞、膿瘍の両方が憩室炎とクローン病の両方で形成される可能性があります。血管造影で複数の管腔内病変と縦粘膜下fが見つかった場合、クローン病の可能性が高くなります。 憩室症およびクローン病の高齢患者では、正しい診断のためにidentify腸または内視鏡検査を特定することは困難です。
4.消化管出血。 憩室と血液が放出されると、症状は十二指腸潰瘍の出血に似ており、例えば、大量の明るい赤色の血液が直腸から排出され、血液量減少性ショックを伴うことがよくあります。 病歴、身体診察、留置胃管、および胃内視鏡検査を求めることで、上部消化管出血を除外できます。 先天性血管形成異常、動静脈奇形、毛細血管拡張症、血管疾患などは、消化管出血の原因です。 大量出血、放射性核種スキャン、大腸内視鏡検査を伴う憩室症は診断に役立ちますが、選択的腸間膜血管造影は、血管造影、分布、造影剤の流出、腸管の視覚化により、病変の位置が特定され、憩室、腫瘍、血管奇形が区別されます。
