胆嚢の圧痛
はじめに
はじめに マーフィー記号は、患者が背中と膝の上に横たわっていることを指します。医師は、患者の右rib骨の下部に左手のひらを平らに置きます。 深い吸入時の炎症を起こした胆嚢では、力で親指を押すと痛みが生じます。痛みのために患者が突然呼吸する現象は、マーフィー徴候陽性と呼ばれ、胆嚢圧痛の兆候としても知られ、急性胆嚢炎に見られます。 急性胆嚢炎は、胆嚢管閉塞と細菌の侵入によって引き起こされる胆嚢の炎症であり、その典型的な臨床的特徴は、右上腹部の発作性痙攣であり、明らかな圧痛と腹部硬直を伴う。 患者の約95％に結石性胆嚢炎と呼ばれる胆石があり、5％の患者に無石性胆嚢炎と呼ばれる胆石がありません。
病原体
原因
（1）病気の原因
胆嚢は、湾曲した細長い胆嚢管を介して胆管と連絡する盲嚢です。 この病気の主な原因は、さまざまな要因による、胆嚢管の閉塞、胆汁貯留、結果として生じる細菌感染または化学的胆嚢炎です。 いくつかのケースでは、胆嚢に胆汁の明らかな停留はありませんでした。細菌感染が急性胆嚢炎の唯一の原因であると思われました。
1.胆汁貯留：これは、急性胆嚢炎を引き起こす先駆的な基本的要因であり、その理由は大きく2つのカテゴリーに分類できます。
（1）機械的閉塞：急性胆嚢炎患者の90％以上が胆嚢頸部または胆嚢管に結石が嵌入しており、その結果胆汁貯留が起こると考えられています。一部の著者は、手術または剖検中に胆嚢に結石がない場合でも、それを証明できないと考えています。病変の初期段階には結石はなく、結石は総胆管に排出された可能性があります。 結石に加えて、胆嚢管と総胆管の間の接続も小さな角度によるものである可能性があります。嚢胞管自体はあまりにも曲がりくねっており、変形した、または異常な血管、末梢炎症癒着、アブラムシの穴あけ、およびリンパ節の腫れが閉塞と胆汁貯留を引き起こします。 機能障害の研究により、胆管筋、神経障害、および胆嚢の正常な排出がブロックされ、一時的な胆汁貯留が引き起こされることが確認されています。 胃、十二指腸潰瘍、慢性虫垂炎、または動脈周囲炎などの腹部臓器に病変がある場合、内臓神経は病理学的刺激によって大脳皮質に伝達され、皮質の機能障害を引き起こし、それによって嚢胞性導管を反射的に引き起こします。括約筋と十二指腸乳頭括約筋の機能不全は麻痺を引き起こし、胆道系全体に胆汁が保持されます。 胆嚢内の長期胆汁貯留および濃度は、胆嚢粘膜を刺激し、炎症性病変を引き起こし、細菌感染は急性胆嚢炎を形成します。
2.細菌感染：急性胆嚢炎を引き起こす細菌の約70％は大腸菌であり、その他にはクレブシエラ、クロストリジウム、ブドウ球菌、チフス菌、パラチフス、連鎖球菌、および肺炎球菌が含まれます。待って 急性胆嚢炎患者の約50％が胆汁培養が陽性です。 細菌の侵入経路は通常、胆管またはリンパ管を通り、時には胆道に逆行したり、腸を介した血液伝播が起こります。 要するに、細菌が胆嚢に到達するための多くの経路があります。
3.その他の原因：クリニックには、他の理由で胆汁貯留や細菌感染がない症例がいくつかあります。 主に外傷と膵臓逆流で見られます。 手術、火傷などを含む外傷は、急性胆嚢炎を引き起こす可能性があります。 外傷の場合、痛み、発熱、脱水、感情的ストレスなどにより胆汁の粘度が上昇し、空になるのが遅くなります。 さらに、膵管と胆管が閉塞されると、逆流膵液中のトリプシンが胆汁によって活性化され、胆汁酸は胆汁酸に結合し、ホスホリパーゼも活性化してレシチンをリゾレシチンに変換します。どちらも胆嚢壁に作用します、損傷を引き起こす。
（2）病因
胆嚢は胆嚢が「盲嚢」であるため胆汁管または胆嚢頸部が閉塞して胆汁が残ったり濃縮したりするため、濃縮胆汁酸塩は胆嚢を刺激して損傷させ、急性化学胆嚢炎を引き起こします。 同時に、胆汁貯留および/または結石嵌頓は、損傷した胆嚢の粘膜上皮からホスホリパーゼAを放出し、胆汁中のレシチンをリゾレシチンに加水分解し、それによって細胞のバイオフィルム構造を変化させ、急性胆嚢炎を引き起こす可能性があります。 別の著者は、炎症の胆嚢壁における高濃度のプロスタグランジンが急性胆嚢炎を引き起こすための媒体であると考えられていることを発見しました。 胆嚢閉塞が時間内に解放されない場合、胆嚢腔内の圧力は継続的に増加し、胆嚢壁は血液とリンパの逆流によってブロックされ、うっ血と浮腫は虚血を引き起こします。 、最終的に胆嚢壊gangまたは穿孔によって複雑になります。 高齢者にとって、糖尿病と動脈硬化の患者は、胆嚢の虚血性壊死を発症する可能性が高くなります。 胆嚢虚血、炎症の増加、胆嚢底部の壊,、発症の2週目で臨床的によくみられますが、時間内に治療しないと、穿孔と腹膜炎ですぐに複雑になります。 血液供給障壁のない単純な胆嚢管閉塞や胆嚢壁の細菌感染など、胆嚢滲出液に発展します。
炎症の重症度と疾患の長さにより、急性胆嚢炎の病理学的症状は大きく異なります。
1.単純性胆嚢炎：最も軽いタイプに属します。 胆嚢の軽度の肥大、嚢胞壁の鬱血、粘膜浮腫、および嚢胞壁のわずかな肥厚が特徴です。 胆汁の視覚的観察はより粘稠で、わずかに混濁しているか、明らかな異常はなく、顕微鏡下で白血球浸潤が観察され、粘膜上皮が脱落したが、細菌培養はしばしば陰性であった。
2.化膿性胆嚢炎：胆嚢の閉塞により胆嚢が明らかに肥大し、青緑色または灰色赤色を呈し、嚢胞壁の壁は非常に肥厚しており、漿膜の血管層が拡張しています。 胆嚢の表面にはしばしば化膿性のセルロース沈着物があり、粘膜に潰瘍が形成され、胆嚢全体が膿で満たされます。 胆嚢壁の炎症性滲出は、隣接する腹膜癒着およびリンパ節腫脹を引き起こす可能性があります。 現時点では、胆汁の細菌培養はほとんど陽性です。 顕微鏡的には、多数の単核細胞が浸潤し、ビリルビンカルシウムが沈殿し、コレステロールが結晶化した。
3.壊Gang性胆嚢炎：状態が深刻な場合、胆嚢が腫れすぎて、壁の血液供給が遮断され、壁の虚血性壊gangを引き起こします。 胆嚢の結石が胆嚢の首に侵入し、カプセル壁の圧迫と壊死を引き起こす可能性があります。
これらの変化は、最終的に胆嚢の穿孔、さらには胆嚢と十二指腸の間の内部hemoの形成につながる可能性があります。 炎症性細胞浸潤に加えて、嚢胞性壁浮腫、滲出、限局性または広範囲の壊死、虚血、さらには穿孔が見られることがあります；管腔狭窄を伴う小さな動脈硬化。
調べる
確認する
関連検査
肝臓、胆嚢、膵臓、脾臓のMRI検査
急性胆嚢炎の診断：
右上象限の突然の痛み、右肩と背中への放射線、発熱、悪心、嘔吐、右上象限の圧痛および筋肉の健康状態の検査、マーフィー徴候陽性、白血球数の増加、B超音波検査で胆嚢壁の浮腫が認められ、診断を確認できますこの病気。 過去に胆道coli痛の病歴がある場合、診断はより確実です。
症例の15％から20％が軽度の臨床症状を示すか、症状の発症直後に一部の症状が緩和されるが、実際の状態はまだ進行しているため、診断が困難になる可能性があることを指摘する必要があります。
十二指腸ドレナージ検査は急性胆嚢炎の診断には役立ちませんが、胆嚢収縮を促進し、腹痛を悪化させ、胆石の嵌頓を引き起こします。 したがって、病気の急性期では、十二指腸ドレナージは禁忌とみなされるべきです。
診断
鑑別診断
急性胆嚢炎の臨床症状：
1.持続性の右上腹部の突然の発症、右肩甲骨領域への放射線照射、悪心および嘔吐を伴う。
2.悪寒、発熱、食欲不振、および腹部膨満。
患者の3.10％に軽度の黄haveがある場合があります。
4.過去には、同様の病歴があり、脂肪質の食事は簡単に誘発されました。 胆石が原因で、夜間発症が特徴です。
5.右上腹部の筋肉の緊張、圧痛またはリバウンド圧痛、マーフィーは陽性。 マーフィーの兆候が検査されると、医師は患者に横になるように頼み、医師は患者の右側に立って、左手の親指を胆嚢に置き、他の4本の指を右胸の前に置きます。患者は深い呼吸をするように求められます。炎症を起こした胆嚢が親指と接触している場合、患者が痛みを感じて突然呼吸すると、マーフィーの徴候が陽性と診断されることがあります。 患者の30％〜50％が、圧痛を伴って胆嚢の腫れに達することがあります。
鑑別診断：
1.十二指腸潰瘍の穿孔：ほとんどの患者には潰瘍の既往があります。 腹痛の程度はひどく、継続的なナイフ切断の痛みを示し、患者がショック状態になることがあります。 腹壁の硬直は顕著で、しばしば「板状」、圧痛、反動圧痛、腸音が消え、腹部X線検査が遊離ガスのある脇の下で見られます。 いくつかのケースでは、典型的な潰瘍の病歴はなく、穿孔が小さいか、慢性穿孔が非定型であり、診断上の問題を引き起こす可能性があります。
2.急性膵炎：腹痛は主に上腹部の中央または左側にあり、徴候は急性胆嚢炎ほど明白ではなく、マーフィー徴候は陰性であり、血清アミラーゼは著しく増加し、B-超音波は膵臓肥大、境界不明など、急性胆嚢なしB-超音波は腹部膨満のためにしばしば不明瞭であるため、炎症、CT検査はB-超音波よりも急性膵炎の診断に対してより信頼性があります。
3.高度の急性虫垂炎：転移性腹痛、腹壁の圧痛、腹部の筋肉の硬直は、右上腹部に限定され、急性胆嚢炎と誤診されやすい。 しかし、B超音波には急性胆嚢炎の徴候はなく、Rovsing（Ruosing Benzene）の徴候は陽性です（左下腹部によると、虫垂に痛みを引き起こす可能性があります）。 さらに、胆嚢炎の再発エピソードの履歴と痛みの特徴も鑑別診断に役立ちます。
4.急性腸閉塞：腸閉塞のcoli痛は主に下腹部にあり、腸音、「金属音」または水上のガス、放射能のない腹痛、腹部の筋肉が神経質ではないことがよくあります。 X線検査では、腹部に水分があることが示されました。
5.右腎結石：発熱はまれであり、腰痛、会陰への放射線、pain痛を伴う腎領域、肉眼的血尿または顕微鏡的血尿を伴う患者。 X線腹部プレーンフィルムは肯定的な石を示すことができます。 B目に見える腎臓結石または腎の拡張を伴う。
6.右葉性肺炎と胸膜炎：患者は右上腹部痛、圧痛、筋痙攣を起こし、急性胆嚢炎と混合することもあります。 しかし、病気の初期段階では、高熱、咳、胸痛、胸部肺、肺音、声または胸膜摩擦などの多くの症状があります。 X線胸部は診断に役立ちます。
7.冠動脈疾患：狭心症の痛みは、しばしば上腹部の中央または右上腹部に発生し、急性胆嚢炎および麻酔または手術と誤診されると、死に至ることがあります。 したがって、腹痛の症状があり、頻脈、不整脈、または高血圧のある50歳以上の患者は、特定するために心電図検査を受けなければなりません。
8.急性ウイルス性肝炎：急性重度の黄und肝炎は、胆嚢炎、発熱、白血球数の増加、黄jaに類似した右上腹部痛と筋痙攣を起こすことがあります。 しかし、肝炎の患者には食欲不振、疲労、低熱などの積極的な症状がよくみられます。身体検査では、肝臓の領域は一般に圧痛があり、白血球は一般に増加せず、肝機能は明らかに異常であり、一般に特定が困難であることが明らかになります。
