hyponatriëmie
Invoering
Inleiding tot hyponatriëmie Hyponatriëmie geeft alleen aan dat de serum-natriumionconcentratie lager is dan het normale niveau, en het is niet noodzakelijkerwijs waar dat het natriumgehalte van het lichaam is verlaagd. Volgens het snelle begin kan het worden onderverdeeld in acute hyponatriëmie en chronische hyponatriëmie.De eerste verwijst naar serum natriumionconcentratie onder het normale niveau binnen 48 uur, anders is het chronische hyponatriëmie. Basiskennis Het aandeel van de ziekte: 0,021% Gevoelige mensen: geen speciale mensen Wijze van infectie: niet-infectieus Complicaties: hoofdpijn, coma, hersenoedeem
Pathogeen
Oorzaak van hyponatriëmie
(1) Oorzaken van de ziekte
De oorzaken van de drie soorten hyponatriëmie zijn verschillend en worden hieronder beschreven.
1. Totale natriumreductie hyponatriëmie
Deze situatie wordt gezien in het verlies van natrium is groter dan het verlies van water, gezien in extra-nierverlies en nierverlies van natrium, volgens de urine natrium kan worden onderscheiden, urine natriumconcentratie [Na]> 20 mmol / L voor nierverlies van natrium verhoogd; <20 mmol / L voor extrarenale verloren.
De oorzaken van natriumnierverlies zijn:
1 overmatig gebruik van diuretica: het mechanisme is dat diuretica de reabsorptie van dikke stijgende NaCl van Henle remmen, een laag bloedvolume de afgifte van ADH stimuleert, interfereert met verdunning van de urine en door kaliumgebrek gemedieerde veranderingen in osmotische receptoren en dorst;
2 gebrek aan mineralocorticoïde, zodat de renale tubulaire reabsorptie van natrium afnam;
3 zouttolerante nefritis geassocieerd met renale tubulaire acidose en metabole alkalose;
4 ketonen en urine (inclusief diabetische ketoacidose, verhongering, alcoholische ketonurie).
De oorzaken van extrarenaal natriumverlies zijn:
1 verlies van maagdarmkanaal, zoals braken, diarree, vochtretentie in de derde holte, brandwonden, pancreatitis en pancreatische fistels en galgistel;
2 Het zoutverlies in de hersenen veroorzaakt door subarachnoïdale bloeding is een zeldzaam syndroom en het bloedvolume is verminderd. Het mechanisme is onbekend. Sommige mensen vermoeden dat het verband kan houden met de toename van de afgifte van natriuretisch peptide in de hersenen.
2. De oorzaak van totale natriumhyponatriëmie
(1) Glucocorticoïde-deficiëntie: aan de ene kant is de excretie van nierwater aangetast, de ADH-afgifte kan ook worden verhoogd zonder vermindering van het bloedvolume (niet-osmotische ADH-afgifte); aan de andere kant, nierhemodynamische aandoeningen, Bij afwezigheid van verhoogde afgifte van ADH kan de permeabiliteit van het spruitstuk worden verhoogd.
(2) hypothyreoïdie: als gevolg van verminderde cardiale output en glomerulaire filtratiesnelheid, leidend tot ADH-gemedieerde intrarenale mechanisme stoornis.
(3) Patiënten met acute schizofrenie hebben de neiging om hyponatriëmie te ontwikkelen.Het mechanisme is multifactorieel, inclusief verhoogde dorst (drinken), osmotische drukregulatie van ADH-afgifte en milde osmotische druk. ADH-afgifte, verhoogde reactiviteit van nier-ADH en antipsychotica; chirurgie is een soort stress, postoperatieve patiënten kunnen hyponatriëmie ontwikkelen, die wordt gekenmerkt door verhoogde niveaus van ADH in het plasma en verhoogde vrije waterretentie in het lichaam. De invoer van elektrolytvrije vloeistof is ook een factor.
(4) Geneesmiddelgeïnduceerde hyponatriëmie: het mechanisme wordt gemedieerd door ADH, of verhoogt de afgifte van ADH, of verhoogt de rol van ADH, geneesmiddelen zijn: antipsychotische geneesmiddelen, zoals flexidine, bevattende trulin (sertraline) ), thiothixeen, haloperidol, amitripine; amfetamine-gerelateerde drug ecstasy; bepaalde geneesmiddelen tegen kanker, zoals vinblastine, vincristine, hoge dosis cyclofosfamide, carbamazepine, Bromocriptine, chloorpromazine, intraveneuze vasopressine en lorcaïnide.
(5) ADH hypersecretiesyndroom (SIADH) en dergelijke.
Het totale watervolume van deze patiënten is verhoogd en de natriumconcentratie [Na] in urine is vaak> 20 mmol / L.
3. De oorzaak van hyponatriëmie met een toename van het totale natriumgehalte
Hoewel patiënten met hyponatriëmie een algehele toename van natrium hebben, wordt het natriumgehalte in het bloed verlaagd als gevolg van het vasthouden van water in het lichaam. Veel voorkomende oorzaken zijn: acuut of chronisch nierfalen, nefrotisch syndroom, cirrose en hartfalen bij hartfalen. In het midden nam de cardiale output af, de gemiddelde arteriële druk daalde, resulterend in een verhoogde afgifte van niet-osmotische ADH.De expressie van aquaporine (AQP-2) in tubulaire niercellen was naar boven gereguleerd en de renale tubulaire reabsorptie van water nam toe. Natrium wordt verlaagd; hartfalen gaat gepaard met activering van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem en verhoogde afgifte van catecholamines, die hyponatriëmie verder verergeren. Het mechanisme van hyponatriëmie bij patiënten met cirrose is vergelijkbaar met hartfalen, behalve dat De cardiale output van deze patiënt wordt niet verminderd maar verhoogd; de reden voor de toename is de aanwezigheid van meerdere arterioveneuze fistels in het maagdarmkanaal en de huid, wat resulteert in een verhoogde veneuze terugkeer. Anderen zoals ADH, catecholamine en AQP-2 expressie worden bijgesteld met hartfalen. Evenzo kunnen patiënten met nefrotisch syndroom niet-osmotische ADH-afgifte veroorzaken als gevolg van effectieve vermindering van het bloedvolume en toename van waterreabsorptie, resulterend in hyponatriëmie. Bij chronisch nierfalen zijn vaak nieren aanwezig. Verhoogde natriumuitscheiding van de componenten, gecombineerd met obstakels in de afvoer van de nieren, vooral wanneer de inname van water het vermogen van de nier om te draineren overschrijdt, is waarschijnlijker hyponatremie, zoals overmatige inname van natrium kan oedeem veroorzaken.
Alle bovengenoemde drie hyponatriëmieën hebben een afname van natrium in het bloed [Na], maar het algehele natrium neemt niet noodzakelijkerwijs af.Het is te zien dat het bloed [Na] laag is en niet vaak de algehele natriumconditie weergeeft, die verschillend is in termen van algeheel water. De oorzaak van hyponatriëmie, het totale water kan worden verhoogd, kan ook worden verminderd, voor plasma-osmotische druk, drie verschillende soorten hyponatriëmie zijn verminderd, de mate van reductie is niet hetzelfde, er moet worden opgemerkt dat: klinische De hyponatriëmie hierboven is vaak niet uniek, maar complex en moet uitgebreid worden geanalyseerd voor diagnose en behandeling.
(twee) pathogenese
Hyponatriëmie wordt veroorzaakt door het verlies en verlies van natrium, of de relatieve toename van het totale water. Het totale effect is de afname van de plasma-osmotische druk (natriumconcentratie in het bloed is het hoofdbestanddeel van het handhaven van de plasma-osmotische druk) en natriumverlies Vaak gepaard met uitdroging, ongeacht de oorzaak van hyponatriëmie, wordt het effectieve bloedvolume verminderd, resulterend in de afgifte van niet-osmotische ADH, om de reabsorptie van niertubuli te verhogen om verdere vermindering van het bloedvolume te voorkomen, echter Het beschermingsmechanisme is ernstiger met betrekking tot de verlaging van natrium in het bloed en plasma-osmotische druk.Dit compensatiemechanisme treedt op in de vroege fase van effectieve vermindering van het bloedvolume.Als bloed [Na] daalt tot <135 mmol / L, wordt de afgifte van ADH geremd. De interne osmotische druk handhaaft een stabiel evenwicht.Als de plasmaconcentratie natrium daalt, neemt de extracellulaire vloeistof osmotische druk af en bloedt de extracellulaire water in de cellen, waardoor de cellen opzwellen, wat resulteert in een verminderde of zelfs verstoorde celfunctie, waarin hersencellen opzwellen, wat kan leiden tot hyponatriëmie. De ernstigste klinische manifestaties, als de vermindering van het bloedvolume niet wordt gecorrigeerd, kunnen de bloeddruk verlagen, de bloedstroom in de nier verminderen en de glomerulaire filtratiesnelheid verlagen, wat kan leiden tot pre-renale azotemie.
Het voorkomen
Preventie van hyponatriëmie
Acuut ernstig natriumgebrek kan worden aangevuld met 2/3 van de berekende hoeveelheid, waardoor de concentratie van 1-2 mmol / L bloednatrium per uur wordt verhoogd, 24 uur uniform vullen, chronisch natriumverlies kan worden aangevuld gedurende 48 uur, voor de circulatiestabiliteit, taboe Corrigeer snel hyponatriëmie, anders kan dit leiden tot osmotisch demyeliniserend syndroom, paraplegie, quadriplegie, afasie, congestief hartfalen en cerebraal oedeem.
Complicatie
Complicaties bij hyponatriëmie Complicaties, hoofdpijn, coma, hersenoedeem
Wanneer de natriumconcentratie in het serum lager is dan 115 ~ 120 mmol / L, is er hoofdpijn, lethargie en uiteindelijk coma, hyponatriëmie encefalopathie is vaak omkeerbaar, chronische hyponatriëmie, neurologische symptomen en cerebraal oedeem zijn verre van ernstig Onder de acute hyponatriëmie, als symptomen van chronische hyponatriëmie optreden, is de natriumconcentratie in serum vaak lager dan 110 mmol / l en is er vaak een sterke verslechtering van hyponatriëmie.
Symptoom
Symptomen van hyponatriëmie voorkomende symptomen convulsies, polydipsie, vermoeidheid, coma, diureticum, hyponatriëmie, misselijkheid
1. Classificatie van hyponatriëmie
Volgens de veranderingen in bloedvolume ten tijde van hyponatriëmie, kan het worden onderverdeeld in:
(1) hypovolemische hyponatriëmie, in welk geval natriumverlies meer is dan verlies van water.
(2) Normale hypoxemie van bloedvolume, in welk geval het totale water toeneemt en het totale natrium niet verandert.
(3) Hyponatriëmie met hoog bloedvolume. Op dit moment is de algehele watertoename hoger dan de toename van bloednatrium. Volgens de mate van bloednatriumreductie kan het worden onderverdeeld in milde en ernstige hyponatriëmie en is het natriumgehalte in het bloed 125-135 mmol / L en minder dan 125 mmol / L, naast pseudohyponatremie, gezien bij de overduidelijke hyperlipidemie en hyperproteïnemie, is pseudohyponatremie ook kunstmatige, moderne bepaling van plasmasatrium door directe potentiometrie Valse hyponatriëmie met lage valse waarden bij gebruik van de vlamfotometermethode kan worden geëlimineerd.
Naast de bovenstaande classificatie zijn er ook onderverdeeld in: natriumverlies, verdund en opgeblazen; sommige mensen zijn onderverdeeld in natriumverlies hypotonisch, verdund hypotonisch en asymptomatisch hypotonisch syndroom of consumptief, verdund en ontbrekend Patiënten met natriumhyponatriëmie.
2. Klinische manifestaties van hyponatriëmie
De ernst is afhankelijk van de snelheid van bloed [Na] en bloednatriumdaling. Wanneer bloed [Na] hoger is dan 125 mmol / L, veroorzaakt dit zelden symptomen; wanneer [Na] tussen 125 en 130 mmol / L is, zijn alleen gastro-intestinale symptomen aanwezig. Op dit moment zijn de belangrijkste symptomen zwakte, misselijkheid en braken, hoofdpijn, slaperigheid, spierkrampen, neuropsychiatrische symptomen en omkeerbare ataxie.In de vroege fase van hyponatriëmie hebben hersencellen een onbalans van intracellulaire en extracellulaire osmotische druk. Adaptieve regulatie, binnen 1 ~ 3h, wordt de extracellulaire vloeistof in de hersenen overgebracht naar de cerebrospinale vloeistof en vervolgens teruggebracht naar de systemische circulatie; als hyponatremie aanhoudt, is de adaptieve regulatie van hersencellen de intracellulaire organische osmotische opgeloste stoffen, waaronder fosforzuur, creatine Inositol en aminozuren (zoals alanine, aminoethaansulfonzuur) worden weggegooid om celoedeem te verminderen. Als hersencellen zich aanpassen aan deze regeling, volgen hersenceloedeem en omvatten klinische manifestaties convulsies, stupor, coma en schedel. Symptomen van verhoogde interne druk, ernstige tenteriumverlamming, als hyponatriëmie optreedt binnen 48 uur, is er een groot risico, wat kan leiden tot permanente neurologische schade, chronische hyponatriëmie, Demeabiliteit doorlaatbaarheid Het gevaar, met name bij het corrigeren van hyponatriëmie te makkelijk of te snel.
Naast hersenceloedeem en klinische manifestaties van intracraniële hypertensie, als gevolg van verminderd bloedvolume, lage bloeddruk, snelle pols en bloedsomloopfalen en tekenen van uitdroging, totale natriumhyponatriëmie zonder klinische manifestaties van cerebraal oedeem.
Onderzoeken
Hyponatriëmie controleren
Alle drie soorten hyponatriëmie hebben een verlaagde plasma-osmotische druk, een verlaagde natriumwaarde in het bloed en normale natriumhyponatriëmie. De vermindering van beide is niet duidelijk. Bovendien is hyponatriëmie met totaal natriumverlies ook kalium. Plasmaproteïne en hematocriet en bloedureumstikstof nemen toe, wat suggereert dat er onvoldoende bloedvolume is; urinevolume, natrium in urine en chloride zijn verminderd, urinespecifieke zwaartekracht is verhoogd, bloed-pH is vaak laag en hypervolemische hyponatriëmie ( Dat wil zeggen, verdunde hyponatriëmie), behalve bloednatrium- en plasma-osmotische druk en natriumhyponatriëmie (hypovolemie, hyponatriëmie), de andere laboratoriumresultaten zijn het tegenovergestelde, het bloedvolume is normaal. De bovengenoemde laboratoriumtests voor hyponatriëmie waren variabeler en het natriumgehalte in het bloed was slechts iets lager dan normaal.
Kies volgens de klinische manifestaties ECG, B-echografie, hersen-CT enzovoort.
Diagnose
Diagnose en diagnose van hyponatriëmie
Diagnostische criteria
1. Bepaal of er echt hyponatriëmie is
Patiënten met hyponatriëmie moeten osmotische druk in het bloed meten.Als de osmotische druk normaal is, kan dit ernstige hypolipidemie zijn die wordt veroorzaakt door ernstige hyperlipidemie of zeldzame abnormale hyperproteïnemie Hyperosmolariteit is hyperosmolair. hyponatriëmie.
2. Geschatte extracellulaire vloeistofvolumestatus
Natriumarm hyponatriëmie wordt voornamelijk veroorzaakt door absoluut of relatief tekort aan lichaamsvloeistoffen, lage of verlaagde bloeddruk, slechte huidelasticiteit, laboratoriumbloedonderzoek, verhoogde ureumstikstof in het bloed en een lichte toename van creatinine, die allemaal de diagnose ondersteunen. Gastro-intestinaal vochtverlies, overmatig zweten, natrium in de urine <10 mmol / L, wat duidt op extra-nierverlies; natrium in de urine> 20 mmol / L, met een geschiedenis van diuretica of onderzoek van diabetes of bijnierinsufficiëntie kan worden geïdentificeerd als Bepaling van kalium in de urine is ook belangrijk door nierverlies Hoge patiënten suggereren vaak Na-reabsorptie van proximale tubuli of medullair sputum, of braken, diuretica, enz .; laag suggestief voor aldosteron is te laag.
Er zijn veel extracellulaire vloeistoffen en er is oedeem of ophoping van interstitieel vocht.De meeste hyponatriëmie wordt veroorzaakt door oedeem veroorzaakt door hart, lever en nieren, zoals oedeem, normale bloeddruk en geen tekenen van te weinig vloeistof. Hyponatriëmie wordt voornamelijk veroorzaakt door overmatige secretie van ADH. Op dit moment, als er ernstige oligurie is, zijn de ureumstikstof in het bloed en creatinine aanzienlijk verhoogd en is de natriumexcretie in urine nog steeds> 20 mmol / L, wat wordt veroorzaakt door nierfalen; als urinaire osmotische druk Aanzienlijk verminderd (<80mOsm / kgH2O), vergezeld van significante polydipsie, kan de ziekte worden veroorzaakt door polydipsie, een veel voorkomende oorzaak is een psychische aandoening of het gebruik van bepaalde medicijnen die ernstige dorst veroorzaken (zoals tricyclische antidepressiva).
Klinische diagnostische criteria voor anti-diuretisch hormoon secretiesyndroom (SIADH): persistente hyponatriëmie met de volgende vier items:
1 geen nier, hart, long, bijnier, hypofyse disfunctie;
2 De extracellulaire vloeistof bevindt zich in een lage osmotische toestand;
3 Urine kan niet normaal worden verdund, na de vloeistofbelasting (inclusief injectie van fysiologische zoutoplossing) wordt het water nog steeds in het lichaam opgeslagen, wordt Na nog steeds uit de urine geloosd en blijft hyponatriëmie toenemen;
4 beperking van de waterinname kan hyponatriëmie verbeteren.
Besteed aandacht aan de diagnose van deze ziekte:
1 urinezuur in het bloed is meestal laag in SIADH, als het hoog is, moet het worden uitgesloten van het effectieve extracellulaire vloeistofvolume;
2 Kalium in het bloed is meestal normaal, vergezeld van hypokaliëmie wordt vaak veroorzaakt door andere oorzaken van hyponatriëmie, vooral braken en hoog aldosteronisme; hoog kalium moet aandacht besteden aan de aanwezigheid van laag aldosteronisme;
3HCO3-: meestal normaal, veroorzaakt door diuretica kan hoog zijn; die met lage aldosteron kunnen laag zijn;
4 bloedureumstikstof: meestal laag.
Er zijn vier subtypen van SIADH in de klinische praktijk:
1 aanhoudende hoge niveaus van ADH-afgifte, meestal veroorzaakt door longkanker, goed voor 38% van SIADH;
2 aanpassing van de osmotische waarde, waaruit blijkt dat de regulering van ADH-secretie nog steeds normaal is, maar de drempel ligt bij een lagere osmotische concentratie, goed voor ongeveer 38%;
3 hypotonicemie heeft geen remmend effect op ADH, goed voor ongeveer 16%. Dit type patiënt heeft een normale secretie wanneer de osmotische druk te hoog is, maar kan niet tot nul worden gereduceerd wanneer hypotonicemie optreedt;
4 De nier is allergisch voor ADH-reactie Het niveau van ADH en secretieregulatie zijn normaal en er zit geen ADH-achtige stof in het bloed.
Beoordeling van hyponatriëmie is te wijten aan natriumverlies, overmatig water en normaal bloedvolume kan worden geïdentificeerd op basis van het totale water, totaal natrium, de totale hoeveelheid kan worden berekend op basis van lichaamsgewicht en gemeten serumnatrium, maar moet vóór de patiënt het lichaamsgewicht kennen .
De totale hoeveelheid bestaande lichaamsvloeistof = (normale serumnatriumwaarde / gemeten serumnatriumwaarde) × totale hoeveelheid normale lichaamsvloeistof.
De totale hoeveelheid normale lichaamsvloeistof = gewicht van de patiënt vóór de ziekte (kg) x 0,6.
Totaal natrium = totaal vloeistofvolume x natriumgehalte in het bloed (mmol / L).
