nakłucie lędźwiowe

Nakłucie lędźwiowe jest jedną z powszechnie stosowanych metod badania w neurologii, ma dużą wartość, jest proste i bezpieczne do diagnozowania i leczenia chorób układu nerwowego. Jednak jeśli wskazania nie są odpowiednio kontrolowane, światło może pogorszyć pierwotny stan i podkreślić Zagraża nawet bezpieczeństwu pacjentów. Aby wykonać tę procedurę bezpiecznie i skutecznie, lekarze muszą zrozumieć przeciwwskazania do nakłucia lędźwiowego, powiązanej anatomii i metod minimalizujących ryzyko powikłań. Chociaż nakłucie lędźwiowe jest rzadko niebezpieczne, po jego wystąpieniu może być bardzo poważne, a nawet może zagrozić życiu pacjenta. Zrozumienie wskazań, przeciwwskazań i odpowiednich procedur nakłucia lędźwiowego może zminimalizować ryzyko obrażeń. Wskazania Nakłucie lędźwiowe służy do pobierania próbek płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF) w celu diagnozowania infekcji, stanów zapalnych, nowotworów i procesów metabolicznych. Jego wskazania terapeutyczne obejmują podawanie chemioterapeutyków, antybiotyków i środków znieczulających. Nakłucie lędźwiowe nadaje się do: 1. Zrozumienia natury płynu mózgowo-rdzeniowego, zdiagnozowania guzów centralnego układu nerwowego, urazu, infekcji i choroby naczyniowo-mózgowej. 2. Wykonaj test dynamiczny płynu mózgowo-rdzeniowego, aby zrozumieć, czy w przestrzeni podpajęczynówkowej występuje niedrożność. 3. Wstrzyknąć powietrze do przestrzeni podpajęczynówkowej i wykonać angiografię mózgową. 4. Wstrzyknąć środek znieczulający i wykonać znieczulenie za pomocą bloku nerwu podpajęczynówkowego. 5. Wstrzykuj leki przeciwnowotworowe lub antybiotyki do przestrzeni podpajęczynówkowej, aby pełnić rolę przeciwnowotworową i przeciwinfekcyjną. 6. W przypadku kraniotomii, operacji rdzenia kręgowego lub krwotoku podpajęczynówkowego odpowiednia ilość płynu mózgowo-rdzeniowego może zostać uwolniona przez nakłucie lędźwiowe, aby zapobiec zrostowi i zmniejszyć stan. 7. Określ ciśnienie śródczaszkowe. Przeciwwskazania Pozycja pacjenta podczas nakłucia lędźwiowego może wpływać na jego funkcję krążeniowo-płucną, dlatego pacjenci z pewnym stopniem dysfunkcji krążeniowo-płucnej powinni unikać nakłucia lędźwiowego. Następujący pacjenci powinni również unikać tej procedury, w tym pacjenci z objawami porażenia mózgowego, pacjenci z początkowym porażeniem mózgowym z powodu podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego, pacjenci ze zwiększonym ciśnieniem śródczaszkowym i pacjenci z ogniskowymi objawami neurologicznymi. . Jeśli lekarz ma obawy dotyczące wykonania nakłucia lędźwiowego, przed rozpoczęciem zabiegu pacjent powinien zostać zbadany za pomocą tomografii komputerowej (CT), ale tomografia komputerowa może nie być w stanie ustalić, czy u pacjenta występują oznaki podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego. Koagulopatia może zwiększać ryzyko krwiaka kręgosłupa, ale nie jest jasne, w jakim stopniu koagulopatia zwiększa ryzyko krwiaka kręgosłupa. U pacjentów, którzy wcześniej przeszli operację lędźwiową, radiolog interwencyjny stosuje techniki obrazowania do wykonania nakłucia lędźwiowego, może to zwiększyć skuteczność operacji. Działanie przyrządów do nakłuwania odcinka lędźwiowego Skomercjalizowane opakowania do nakłuwania odcinka lędźwiowego obejmują niezbędne elementy do nakłucia odcinka lędźwiowego: igłę z rdzeniem igły, środek dezynfekujący skórę, ręcznik chirurgiczny, rurkę do pobierania i manometr. Preferowana jest igła do nakłuwania o rozmiarze 22, ponieważ mniejszy otwór do nakłuwania zmniejsza ryzyko wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego. Zasadniczo niemowlęta używają igieł 1,5 cala (3,8 cm), dzieci igły 2,5 cala (6,3 cm), a dorośli igły 3,5 cala (8,9 cm). Pacjenci w pozycji powinni przyjąć pozycję boczną lub siedzącą. Aby uzyskać dokładne ciśnienie otwarte i zmniejszyć ryzyko bólu głowy po nakłuciu, pozycja boczna jest lepsza. Nie wszyscy pacjenci mogą otrzymać nakłucie lędźwiowe w dowolnej pozycji, dlatego lekarz powinien nauczyć się robić to w lewej, prawej i pionowej pozycji pacjenta. Po określeniu podstawowej postawy pacjenta lekarz powinien poinstruować pacjenta, aby przyjął pozycję płodową lub „jak kot” ukłonił się w pasie, aby zwiększyć odstęp między kolczastymi procesami. Kiedy pacjent znajduje się w pozycji siedzącej, kręgosłup lędźwiowy powinien być prostopadły do ​​blatu stołu, a gdy pacjent znajduje się w pozycji bocznej, kręgosłup lędźwiowy powinien być równoległy do ​​blatu stołu. Punkty orientacyjne rysują linię między górnymi krawędziami grzbietów po obu stronach i przecinają linię środkową przez kolce L4. Igła jest włożona w szczelinę między L3 i L4 lub L4 i L5, ponieważ punkty te znajdują się poniżej segmentu końcowego rdzenia kręgowego. Lekarze powinni dowiedzieć się o punktach orientacyjnych przed dezynfekcją skóry i wstrzyknięciem miejscowych środków znieczulających, ponieważ operacje te mogą zaciemnić punkty orientacyjne. Użyj znacznika skóry, aby zaznaczyć prawidłowe położenie. Przed nakłuciem lekarz przygotowuje rękawicę dezynfekującą i dezynfekuje skórę odpowiednim środkiem dezynfekującym (powidon-jod lub roztwór zawierający chlorheksydynę), zaczynając od środka i rozszerzając się na zewnątrz w kółko. Następnie przykryj ręcznik dezynfekujący. Przeciwbólowe i uspokajające nakłucie lędźwiowe może powodować ból i niepokój pacjenta i jest odpowiednie do stosowania przy minimalnej dawce znieczulenia miejscowego. Jeśli czas na to pozwala, lekarz może zastosować krem ​​znieczulający u pacjenta przed dezynfekcją skóry. Po sterylizacji skóry i nałożeniu ręcznika dezynfekującego można podskórnie wstrzyknąć miejscowy środek znieczulający lub zastosować ogólnoustrojowy środek uspokajający lub przeciwbólowy. Po tym, jak lekarz nakłuwający odcinek lędźwiowy ponownie dotknął punktu orientacyjnego, igła z rdzeniem igły została umieszczona w środkowej pozycji i górnej krawędzi następnego kolczastego procesu. Igła była skierowana w stronę głowy pod kątem około 15 stopni, który wydawał się być skierowany w stronę pępka pacjenta. Wycieki płynu mózgowo-rdzeniowego mogą powodować bóle głowy po nakłuciu, a najnowsze informacje sugerują, że użycie igły „ołówkowej” może zmniejszyć ryzyko bólów głowy, ponieważ igły mogą rozprowadzać włókna worka opony twardej bez przecinania go. Jeśli stosowana jest powszechnie stosowana skośna igła, skos igły powinien znajdować się w płaszczyźnie strzałkowej, aby włókna równoległe do osi kręgosłupa mogły być rozłożone bez cięcia. Jeśli pozycja igły jest prawidłowa, igła powinna przejść przez skórę, tkankę podskórną, więzadło nadkręgowe, więzadło międzypręgowe między procesami kolczystymi, więzadło łuskowe, przestrzeń zewnątrzoponowa (w tym wewnętrzny splot żylny kręgowy, opona twarda i pajęczaki) wchodzi do przestrzeni podpajęczynówkowej i znajduje się między korzeniami nerwu ogonowego końskiego. Gdy igła przechodzi przez wiązadło, lekarz może poczuć przełom. W tym momencie igłę należy wyciągnąć 2 mm, aby sprawdzić, czy występuje odpływ płynu mózgowo-rdzeniowego. Jeśli nakłucie się nie powiedzie i uderzy w kość, cofnij igłę do tkanki podskórnej, ale nie wychodź ze skóry, dostosuj kierunek, a następnie ponownie wstrzyknij igłę. Gdy igła wchodzi do przestrzeni podpajęczynówkowej, CSF wypływa. Jeśli podczas nakłucia dochodzi do urazu, płyn mózgowo-rdzeniowy może być lekko zakrwawiony. Podczas pobierania płynu mózgowo-rdzeniowego płyn mózgowo-rdzeniowy powinien być czysty i bezkrwawy, chyba że występuje krwotok podpajęczynówkowy. Jeśli płyn mózgowo-rdzeniowy nie wypływa, igłę można obrócić o 90 stopni, ponieważ otwór igły może być zablokowany przez korzenie nerwowe. Ciśnienie otwarte Tylko pacjenci w pozycji bocznej mogą zmierzyć ciśnienie otwarte. Podłącz manometr do uchwytu igły za pomocą węża. Należy to zrobić przed pobraniem jakichkolwiek próbek. Gdy kolumna cieczy już się nie podnosi, mierzona wartość jest odczytywana. Możesz zobaczyć płynne bicie spowodowane sercem lub ruchami oddechowymi. Pobieranie próbek powinno umożliwić kapanie płynu mózgowo-rdzeniowego do probówki zbiorczej i nie powinno być pompowane, ponieważ nawet małe ujemne ciśnienia mogą łatwo powodować krwawienie. Ilość zebranej cieczy powinna być ograniczona do minimalnej wymaganej ilości, zwykle 3 do 4 ml. Jeśli pacjent zostanie poddany próbie otwartego ciśnienia, lekarz powinien obrócić zawór obrotowy do pacjenta i pozwolić płynowi mózgowo-rdzeniowemu w manometrze wpłynąć do probówki do pobierania próbek płynu mózgowo-rdzeniowego. Po zebraniu wystarczającej ilości próbki włóż igłę i wyciągnij igłę. Obserwację należy przeprowadzić w miejscu nakłucia i przykryć gazą. Chociaż powszechnie uważa się, że leżenie w łóżku może zmniejszyć częstość bólów głowy po nakłuciu lędźwiowym, tak nie jest. Komplikacje Charakterystyczne cechy pacjentów otyłych są trudne do ustalenia, co stanowi wyzwanie dla lekarzy. Choroba zwyrodnieniowa stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, skolioza tylna, historia operacji lędźwiowej i choroba zwyrodnieniowa dysku mogą utrudniać wykonanie nakłucia lędźwiowego. W przypadku pacjentów z takimi chorobami może być konieczne zastosowanie anestezjologa lub radiologa interwencyjnego w celu poprawy wskaźnika skuteczności nakłucia lędźwiowego. Powikłania nakłucia lędźwiowego obejmują porażenie mózgowe, upośledzenie funkcji sercowo-płucnej, miejscowy lub związany z tym ból, ból głowy, krwawienie, zakażenie, torbiel nabłonka pajęczaka i wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego. Najczęstszym powikłaniem jest ból głowy, który występuje aż 36,5% w ciągu 48 godzin od nakłucia lędźwiowego. Przyczyną bólu głowy jest to, że szybkość wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego z miejsca nakłucia przekracza szybkość powstawania płynu mózgowo-rdzeniowego. Wzrost występowania bólu głowy jest związany z grubością użytej igły lędźwiowej. Najpoważniejszym powikłaniem jest porażenie mózgowe, które może prowadzić do porażenia mózgowego, jeśli różnica ciśnień między jamą czaszki a kanałem kręgowym jest duża. Podczas nakłucia lędźwiowego różnica ciśnień może wzrosnąć, co prowadzi do wysuszenia mózgu. Lekarze mogą znaleźć pacjentów wysokiego ryzyka ze skłonnością do porażenia mózgowego, pytając szczegółowo o historię choroby i badania neurologiczne. Jeśli lekarz nadal ma obawy dotyczące wykonania nakłucia lędźwiowego, tomografia komputerowa może być pomocna, ale podwyższone ciśnienie śródczaszkowe może nie zostać wykryte przez obrazowanie. Jednak nie wszyscy pacjenci muszą przejść tomografię komputerową, ponieważ może to opóźnić diagnozę i leczenie. Pacjenci z cechami krwotocznymi są podatni na krwawienie, co może powodować ucisk rdzenia kręgowego. Nie ma absolutnego standardu dla związku między stopniem koagulopatii a ryzykiem krwawienia, dlatego lekarz musi ocenić na podstawie sytuacji klinicznej. Arachnoidalna torbiel nabłonkowa jest powodowana przez zator skóry wchodzący do przestrzeni podpajęczynówkowej, którego można uniknąć za pomocą igły z rdzeniem igły. Podstawowe informacje Klasyfikacja specjalistyczna: klasyfikacja kontroli wzrostu i rozwoju: badanie biochemiczne Obowiązująca płeć: czy mężczyźni i kobiety stosują post: nie na czczo Wskazówki: Podczas nakłuwania obserwuj oddech pacjenta, puls, cerę itp. Wartość normalna Ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego w normalnej pozycji bocznej wynosi 0,69-1,764 kPa lub 40-50 kropli / min. Znaczenie kliniczne Nakłucie lędźwiowe służy do pobierania próbek płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF), aby pomóc w diagnozowaniu infekcji, stanów zapalnych, nowotworów i procesów metabolicznych. Jego wskazania terapeutyczne obejmują podawanie chemioterapeutyków, antybiotyków i środków znieczulających. Środki ostrożności 1. Zwróć uwagę na oddech pacjenta, puls, cerę itp. Podczas nakłucia. Po rozszerzeniu źrenicy, utracie przytomności, powolnym oddychaniu lub patologicznym oddychaniu wskazuje to na powstawanie porażenia mózgowego, powinien natychmiast przerwać drenaż i wstrzyknąć 10 do 20 ml powietrza lub soli fizjologicznej do kanału kręgowego lub żyły Szybko wstrzyknij 20 ml 20% mannitolu i podejmij inne odpowiednie działania ratownicze. 2. Po wprowadzeniu igły do ​​tkanki podskórnej igłę należy powoli wprowadzić, aby uniknąć nadmiernego uszkodzenia ogona końskiego lub naczyń krwionośnych, powodując ból kończyn dolnych lub mieszanie krwi z płynem mózgowo-rdzeniowym. 3. Podczas wstrzyknięcia dooponowego należy najpierw uwolnić tę samą ilość płynu mózgowo-rdzeniowego, a następnie wstrzyknąć lek. 4. Igła powinna być w porządku, a ilość płynu mózgowo-rdzeniowego powinna być mniejsza niż 10 ml, aby uniknąć bólu po zużyciu talii. 5. Jeśli okaże się, że płyn mózgowo-rdzeniowy nadal wypływa z jasnoczerwonej krwi, może to być wtórny krwotok w przestrzeni podpajęczynówkowej, a pacjenci często cierpią na chorobę naczyniowo-mózgową. W tym momencie zatrzymaj operację i wykonaj odpowiednie przetwarzanie. 6. Kiedy dziecko zwiększy ciśnienie śródczaszkowe, obrzęk brodawczaka, jeśli wymaga tego stan, powinien najpierw użyć środka odwadniającego, zmniejszyć ciśnienie śródczaszkowe, a następnie nakłuć, a dziecko wkłada płyn mózgowo-rdzeniowy, gdy częściowy rdzeń jest podłączony do igły, aby zwolnić Zmniejsz prędkość, aby zapobiec porażeniu mózgowemu. 7. Ponieważ wiek dziecka różni się od wieku grubego i cienkiego, głębokość jamy rdzenia kręgowego jest również inna. W przypadku cieńszego pacjenta pacjent powinien zachować ostrożność podczas nakłucia, a następnie powoli przesuwać się po nakłuciu, aby nie wchodzić w głąb i nie powodować krwawienia. 8. Noworodki mogą używać wspólnej igły do ​​wstrzykiwań w odcinku lędźwiowym, co jest łatwiejsze niż konwencjonalne nakłucie lędźwiowe. 9. Dziecko jest co najmniej 4 do 6 godzin po operacji. U dzieci z nadciśnieniem śródczaszkowym podatny czas po nakłuciu lędźwiowym można wydłużyć. 10. Skóra w miejscu nakłucia z infekcją ropną, przeciwwskazania, aby uniknąć infekcji. 11. Przebijanie należy wykonać na twardym łóżku. 12. Jeśli oddech, puls i cera dziecka są nienormalnie nieprawidłowe podczas nakłuwania, przerwij operację i uratuj. Proces kontroli 1. Pozycja: Pacjent leży na twardym łóżku z boku łóżka, pocierając głowę do klatki piersiowej tak daleko, jak to możliwe, i trzymając kolana przy klatce piersiowej obiema rękami, celem jest poszerzenie odstępu między kręgosłupami, aby ułatwić nakłucie. 2. Wybór punktu nakłucia: nakłucie można wykonać w 3–4 kręgach lędźwiowych (o przecięciu górnego i dolnego odcinka biodrowego kręgosłupa oraz tylnej linii środkowej po obu stronach). W razie potrzeby możesz wybrać od 2 do 3 lub od 4 do 5 luk w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Dzieci w wieku poniżej 4 lat, ponieważ dolny koniec rdzenia kręgowego kończy się na poziomie 2, 3 kręgów lędźwiowych, więc kręgi lędźwiowe od 4 do 5 luki w procesie kolczastym należy wybrać jako punkt nakłucia, aby zapobiec uszkodzeniu rdzenia kręgowego. 2. rutynowa dezynfekcja, użyj kciuka, aby naprawić trzeci kolczasty odcinek lędźwiowy, użyj 1% znieczulenia miejscowego prokainy wzdłuż procesu kolczastego, pchnij igłę podczas pchania igły, głęboko w wiązadło, wciśnij sterylną gazą, odczekaj chwilę po pociągnięciu . 3. Zamocuj palec na skórze punktu nakłucia palcem wskazującym i kciukiem lewej ręki i przebij punkt nakłucia prawą ręką. Podczas nakłuwania kciuk i środkowy palec prawej ręki trzymają igłę, a palec wskazujący jest trzymany na uchwycie igły. Końcówka igły jest cięta w górę, a kierunek nakłuwania jest równoległy do ​​powierzchni łóżka (tj. Prostopadle do kierunku kręgosłupa). 4. Głębokość igły dla dorosłych wynosi około 4–6 cm, a dziecko 2–4 cm. W przypadku kości możesz trochę się wycofać, zmienić kierunek, a następnie dźgnąć. Kiedy igła przechodzi przez więzadło i oponę twardą, opór nagle maleje i pojawia się „uczucie opadania”, co sugeruje, że końcówka igły weszła w przestrzeń podpajęczynówkową. W tym momencie rdzeń igły może być powoli wyciągany, a płyn mózgowo-rdzeniowy wypływa. 5. Natychmiast po wypłynięciu płynu mózgowo-rdzeniowego podłącz piezometr do pomiaru ciśnienia i zapisz ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego, tj. Ciśnienie początkowe płynu mózgowo-rdzeniowego. W normalnych okolicznościach ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego z boku wynosi 70–180 mm słupa wody lub 40–50 kropli na minutę. 6. Wyjmij rurkę ciśnieniową, zbierz 2–5 ml płynu mózgowo-rdzeniowego i prześlij ją do rutynowych, biochemicznych i cytologicznych zestawów badań, a jeśli to konieczne, prześlij badanie bakteriologiczne i serologiczne. Następnie podłącz rurkę ciśnieniową i zmierz końcowe ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego. 7. Aby zrozumieć stopień niedrożności i niedrożności w przestrzeni podpajęczynówkowej, można wykonać test dynamiczny. Metoda jest następująca: po zmierzeniu ciśnienia początkowego asystent naciska żyłę szyjną pacjenta przez 10 sekund. W normalnych okolicznościach ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego natychmiast wzrasta do około dwukrotności wartości początkowej. Po zmniejszeniu ciśnienia ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego spada do pierwotnego poziomu w ciągu 20 sekund, co nazywa się pozytywnym testem siły testowej, co sugeruje, że przestrzeń podpajęczynówkowa jest niezablokowana. Jeśli ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego nie wzrasta po ściśnięciu jednej z żył szyjnych, nazywa się to ujemnym testem dynamicznym, co sugeruje, że przestrzeń podpajęczynówkowa jest całkowicie zablokowana. Jeśli ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego powoli wzrasta po ucisku żyły szyjnej i powoli spada lub nie zmniejsza się po rozluźnieniu ucisku, dynamiczny test boczny jest ujemny, co wskazuje na niepełną niedrożność po stronie (np. Guz w dole móżdżku lub zakrzepica w zatoce poprzecznej). Pacjenci z krwotokiem mózgowym lub pacjenci ze zwiększonym ciśnieniem śródczaszkowym nie wykonują tego testu. 8. Podawanie podpajęczynówkowe: Najczęściej stosowanym lekiem jest metotreksat (MTX), który stosuje się w zapobieganiu białaczce ośrodkowego układu nerwowego i chemioterapii białaczki oponowej. (1) dawkowanie i stosowanie leku: ogólnie MTX 0,25 ~ 0,5 mg / kg / czas lub 12 mg / m2 / czas (ekstremalna ilość 20 mg) dooponowe wstrzyknięcie, dwa razy w tygodniu, aż do ustąpienia objawów. Następnie dooponowe wstrzyknięcie tego samego leku w tej samej dawce przeprowadzono między 6 a 8 tygodniem, aby zapobiec nawrotowi. (2) Specjalna metoda działania: uwolnij około 5 do 10 ml płynu mózgowo-rdzeniowego (zwróć uwagę, że ilość uwolnienia jest taka sama jak ilość iniekcji) i powoli wstrzyknij roztwór metotreksatu rozcieńczony solą fizjologiczną (około 5 do 10 ml) do pochwy. Jama 9. Po zakończeniu operacji ponownie włożyć rdzeń igły, wyciągnąć igłę do nakłuwania, przykryć sterylną gazę i przymocować taśmą. 10. 嘱 pacjenci podchodzą do poduszki na 4 do 6 godzin, aby uniknąć bólów głowy i innych objawów po talii.