Virová hepatitida typu D
Úvod
Úvod do viru hepatitidy D Virová hepatitida (viralhepatitida typu D) je akutní a chronická zánětlivá léze jater způsobená hepadnaviry, jako je virus hepatitidy D (HDV) a virus hepatitidy B. HDV je vadný virus s několika infekcemi HDV a lze jej nalézt pouze u jedinců infikovaných HBV a u některých zvířat pozitivních na hepadnavirus pozitivní na antigen. Klinické projevy hepatitidy D do jisté míry závisejí na současném stavu infekce HBV. Infekce HDV a + HBV se překrývají, mohou podporovat poškození jater a snadno rozvíjet chronickou aktivní hepatitidu, cirhózu a těžkou hepatitidu. Hepatitida D se přenáší hlavně prostřednictvím krevních transfuzí a krevních produktů, podobně jako způsob přenosu hepatitidy B. Základní znalosti Podíl nemoci: toto onemocnění je vzácné, musí být připojeno k základu pacientů s hepatitidou B, kombinovaná míra infekce u pacientů s hepatitidou B je asi 0,04% -0,05% Citlivé osoby: žádná konkrétní populace Způsob infekce: přenos krve Komplikace: cirhóza
Patogen
Příčina viru hepatitidy D
(1) Příčiny onemocnění
Intaktní částice HDV jsou kulovité, o průměru 35 až 37 nm, obsahující HDV RNA a HDAg, a vnější obal je HBsAg. HDV RNA je genom HDV, sestávající z 1679-1683 nukleotidů, které jsou jednovláknové, kruhové a HDV-RNA, složená do nevětvené tyčinkovité struktury, má 9 kódujících oblastí (ORF), ORF5 kóduje HDAg, HDAg je jaderný protein, který umožňuje tělu indukovat anti-HDIgM a anti-HDIgG, anti-HDIgM Dříve je obvykle pozitivní v časném stádiu akutní infekce HDV a období zotavení postupně mizí. Vysoký titr anti-HDIgM naznačuje chronické onemocnění a anti-HD IgG se objevuje později a může být udržován po mnoho let po 3 až 8 týdnech po nástupu. Nízký titr pozitivní, anti-HDIgG vzrostl, když aktivita onemocnění, současná infekce často vykazovala anti-HDIgM pozitivní, předchozí infekce byla anti-HDIgM negativní a anti-HDIgG pozitivní, anti-HD není neutralizující protilátka, stále pozitivní Může to být nakažlivé.
Infekce HDV může významně inhibovat syntézu HBV DNA. Sérologické testy ukazují, že HDAg je v souladu se snížením HBV DNA v séru. Když je exprese HDAg zvýšena, je HBV DNA snížena. Když je exprese HDAg na vrcholu, HBV DNA často mizí, ale s S výskytem HDAg-negativních a anti-HD se HBV DNA vrátila na původní úroveň, dříve se předpokládalo, že sestavení HDV se spoléhalo na syntézu HBsAg a její replikace a exprese vyžadovaly také pomoc HBV nebo jiných hepadnavirusů. Replikace HDV-RNA a exprese HDAg nevyžadují pomoc hepadnaviru, samotný HDV může být prováděn nezávisle, ale při tvorbě intaktního HDV musí být poskytnut virem hepadna.
(dvě) patogeneze
Klinické a zvířecí experimenty ukázaly, že po infekci HDV bylo poškození funkce jater přímo úměrné titru séra a intrahepatického HDAg. Hybridizace in situ byla použita k detekci distribuce RNA HDV v jaterních buňkách v oblastech se zřejmým poškozením jaterních buněk, proto se HDV považuje za přímo Někteří vědci, kteří byli způsobeni poraněním hepatocytů, také zjistili, že chronické nosiče hepatitidy B nebo HBsAg se překrývají v infekci HDV po klinických projevech závažnosti, jaterní tkáně od normálního, mírného zánětu k těžké jaterní nekróze, doprovázené těžšími zánětlivými buňkami v oblasti portálu. Infiltrace, což naznačuje, že výskyt hepatitidy D souvisí s přímou cytotoxicitou HDV s imunitní odpovědí hostitele.
Prevence
Prevence virové hepatitidy typu D
1. Přísný screening dárců krve k zajištění kvality krve a krevních produktů je účinným způsobem, jak snížit výskyt hepatitidy D po transfuzi.
2. Pro lidi s náchylností k HBV je rozsáhlé očkování vakcínou proti hepatitidě B účinným opatřením, které konečně eliminuje stav nosiče HBsAg, a je také proveditelnou metodou kontroly infekce HDV.
Komplikace
Komplikace virové hepatitidy typu D Komplikace cirhóza
Snadno se vyvíjí chronická aktivní hepatitida, cirhóza a těžká hepatitida.
Příznak
Příznaky virové hepatitidy typu D Časté příznaky Pouze HDAg v játrech ... léze jater rozptylují žloutenku a nechutenství
1. Infekce HDV a HBV současně, pozorovaná při absenci infekce HDV, infekce HDV a HBV, vykazující akutní hepatitidu D. Inkubační doba je 4 až 20 týdnů. Klinické projevy a biochemické vlastnosti jsou podobné jako u samotné akutní hepatitidy B, která může zahrnovat únavu, ztrátu chuti k jídlu, žloutenku a otoky jater a bolest. Někteří pacienti mají dva píky transaminázy. V průběhu onemocnění byla pozorována dvě zvýšení bilirubinu a ALT. Nejprve se objevil HBsAg v séru, poté HDAg pozitivní v játrech. U pacientů s akutní fází HDAg pozitivní v séru přetrvává několik dní, pak je negativní na anti-HD IgM, s krátkým trváním a nízkým titrem. Anti-HD IgG byl negativní. Většina infekcí HDV / HBV má dobrou prognózu. Riziko vzniku chronické hepatitidy není vyšší než riziko samotné infekce HBV U několika pacientů se může vyvinout těžká hepatitida.
2. Infekce HDV a HBV se překrývají, chronická hepatitida D: označuje překrývající se infekce HDV na základě původní chronické infekce HBV a její klinický průběh závisí zejména na stavu infekce HBV a stupni poškození jater během infekce HDV. Běžnější u chronické infekce HBV jsou symptomy určeny hlavně chronickými nosiči HBsAg před infekcí HDV nebo HB chronickým onemocněním jater. V případě nosičů HBsAg se po infekci HDV objeví akutní hepatitida pozitivní na HBsAg, ale IgM anti-HBV je negativní, což je těžší než samotná infekce HBV. V případě chronického onemocnění jater HBV je v důsledku přetrvávající infekce HBV průběžně replikována HDV, což zhoršuje stávající léze jaterních tkání, které se mohou projevit jako akutní exacerbace hepatitidy nebo urychlit vývoj jater a cirhózy s pomalou životností. Proto je v případě chronické hepatitidy B původní stav stabilní, náhlé příznaky se zhoršují a dokonce i selhání jater, podobné těžké hepatitidě, by mělo být považováno za možnost překrývající se infekce HDV. Může mít následující výkon.
(1) Hepatitida s omezujícím účinkem D: Průběh nemoci je krátký, obecné klinické příznaky nejsou závažné a existuje tendence k samovolnému zotavení. Může být také vyjádřen jako typická akutní hepatitida pozitivní na HBsAg. Poté, co byly HBV nosiče infikovány HDV, se HDAg nejprve objevil v játrech, poté HDAgemie a sérové anti-HDIgM a IgG byly pozitivně přeměněny. Jakmile je HDV vyčištěno, anti-HDIgM klesá, zatímco anti-HD IgG udržuje vysoké hladiny několik let. Většina pacientů s překrývajícími se infekcemi je náchylná k rozvoji chronické hepatitidy a vyléčili se pouze pacienti s tímto omezením.
(2) Chronická progresivní hepatitida D: Když jsou nosiče chronické hepatitidy B nebo HBsAg infikovány HDV, klinické projevy jsou horší nebo podobné akutním záchvatům hepatitidy v chronickém procesu. HDAg v jádru jaterních buněk byl nadále pozitivní, ale sérový HDAg se objevil pouze přechodně a anti-HDIgM a anti-HD IgG vykazovaly vysoké titry a neklesaly. Nejběžnější histologickou změnou je chronická hepatitida nebo cirhóza. Věk HDV-pozitivní cirhózové skupiny byl mnohem mladší než věk HDV-negativní skupiny, což naznačuje, že HDV-pozitivní hepatitida se s větší pravděpodobností vyvine do cirhózy.
(3) HDV a těžká hepatitida: Li Qifen uvedl, že 34 případů dvojité infekce HDV / HBV u 105 případů těžké hepatitidy odpovídalo 34,3% pacientů. Govindarajan uvedl, že ze 71 případů akutní těžké hepatitidy odpovídalo 24 případů 33,8% pacientů se sérovými HDV markery, zatímco v kontrolní skupině 118 případů běžné akutní žloutenky typu B hepatitidy typu B pouze 5 případů odpovídalo 4,2% pacientů s HDV markery. Jiní autoři našli podobné situace a tyto zprávy naznačují, že by měl být kladen velký důraz na překrývající se infekce HDV u těžké hepatitidy.
U nosičů HBsAg, pacientů s hepatitidou B a pacientů s těžkou hepatitidou se zjevnými výkyvy nebo progresivním zhoršením by měla být zvážena možnost současného nebo překrývajícího se infekce HDV a potvrzena laboratorními testy.
Akutní infekce HDV / HBV: Pacienti s akutní hepatitidou, s výjimkou akutních markerů infekce HBV, byli pozitivní na sérové anti-HDIgM, pozitivní na nízké titry anti-HDIgG nebo pozitivní na sérové a / nebo intrahepatické HDAg a HDV-RNA.
Infekce HDV / HBV se překrývají: pacienti s chronickou hepatitidou B nebo chroničtí nosiči HBsAg, sérové HDV-RNA a / nebo HDAg pozitivní nebo anti-HDIgM a anti-HD IgG s vysokým titrem pozitivní nebo intrahepatální HDV-RNA a (nebo ) HDAg pozitivní.
Přezkoumat
Vyšetření viru hepatitidy D
Krev obrázek
Celkový počet bílých krvinek je normální nebo mírně nižší, počet neutrofilů může být snížen v počtu klasifikací a lymfocyty jsou relativně zvýšeny.
2. Moč
Pacienti s akutní žloutenkovou hepatitidou mohou být pozitivní na močový bilirubin a urobilinogen před začátkem žloutenky.
3. Test funkce jater
(1) Sérový bilirubin: Sérový bilirubin v pacientovi se ve stádiu žloutenky každý den zvyšoval a dosáhl vrcholu za 1 až 2 týdny.
(2) Sérový enzymový test: sérová alaninaminotransferáza (ALT): začal stoupat před výskytem žloutenky, vrcholil v extrémním stádiu choroby, akutní hepatitida může mít velmi vysokou enzymatickou aktivitu a doba zotavení pomalu se sérovým bilirubinem Při chronické hepatitidě může ALT opakovaně kolísat. Při těžké hepatitidě se ALT při prudkém vzestupu bilirubinu snižuje. Říká se tomu „separace enzymů a sputa“, což je příznakem závažné nemoci.
Aspartátaminotransferáza (AST): AST je asi 4/5 v mitochondriích buněk (ASTm), 1/5 v cytosolu (AST), sérové AST je významně zvýšeno, když je mitochondrie poškozena, což odráží závažnost jaterních lézí. .
U virové hepatitidy je hodnota ALT vyšší než hodnota AST, zejména v akutních případech je zvýšení AST menší než ALT, poměr ALT / AST je blízký 1, pokud chronické léze virové hepatitidy nadále působí, a AST v cirhóze je často výrazně vyšší než ALT.
ALT, AST lze zvýšit v aktivním období virové hepatitidy, dalších onemocnění jater (jako je rakovina jater, jed, drogy nebo alkoholické poškození jater), onemocnění žlučových cest, pankreatitida, myokardiální onemocnění, srdeční selhání a další onemocnění Zvedněte, měli byste věnovat pozornost identifikaci.
Sérová laktát dehydrogenáza (LDH), cholinesteráza (ChE) a r-glutamyltranspeptidáza (r-GT) mohou být změněny při akutním a chronickém poškození jater, ale citlivost a rozsah změn jsou mnohem menší než u transaminázy. Sérová alkalická fosfatáza (ALP) může být významně zvýšena při intrahepatální a extrahepatické obstrukci žlučovodů, léze zabývající se játry, r-GT může být zvýšena při cholestáze a poškození hepatocytů, lze použít k identifikaci, zda se ALP zvyšuje s hepatobiliárním onemocněním Související, zneužívání alkoholu může také způsobit zvýšení r-GT, chronická hepatitida při vyloučení onemocnění žlučových cest, zvýšená r-GT znamená, že léze je stále aktivní, mikrozomy jaterních buněk jsou vážně poškozeny při selhání jater, syntéza r-GT je snížena, krevní r-GT je také snížena .
(3) Test na metabolismus bílkovin: Nízký albumin (Alb) je důležitým ukazatelem onemocnění jater a jeho stupeň snížení závisí na závažnosti a stadiu onemocnění jater. Nízká A1bémie a hyperglobulinemie jsou diagnostikovány s cirhózou. Charakteristický sérologický index, pre-sérum Alb, má poločas rozpadu pouze 1,9 dne, takže změna je citlivější při poškození parenchymů jater a rozsah poklesu je v souladu se stupněm poškození hepatocytů a mechanismus změny je podobný jako u Alb.
Alfa-fetoprotein (AFP): U akutní virové hepatitidy, chronické hepatitidy a cirhózy (aktivita) může dojít k krátkodobému, nízkému a středně zvýšenému zvýšení AFP, což znamená regeneraci hepatocytů, v přítomnosti rozsáhlé nekrózy hepatocytů. Mezi pacienty může mít AFP lepší prognózu a pacienti s extrémně vysokými hladinami sérového AFP mají s největší pravděpodobností hepatocelulární karcinom.
Stanovení amoniaku v krvi: amoniak nemůže být syntetizován na vylučování močoviny při těžkém selhání jater hepatitidy; u pacientů s cirhózním portálním kolaterálním oběhem může být zvýšen sulfát krve, amoniak inhibuje mozkový průtok krve, metabolismus glukózy a zásobování energií a přímo působí na neurony Otrava membránou amoniakem je jednou z hlavních příčin jaterního kómatu, ale hladina amoniaku v krvi a výskyt a závažnost encefalopatie mohou být také nekonzistentní.
Analýza plazmatických aminokyselinových profilů má velký význam pro diagnostiku a prognózu jaterní encefalopatie: Aminokyseliny s rozvětveným řetězcem u pacientů se závažnou hepatitidou a cirhózou jsou téměř normální nebo snížené a aromatické aminokyseliny jsou významně zvýšeny, což vede ke snížení poměru větví / aromatických (normální 3,0 až 3,5). Hepatální encefalopatie lze dokonce převrátit.
(4) Protrombinový čas (PT) a aktivita (PTA): Snížení syntézy koagulačního faktoru u onemocnění jater může způsobit prodloužení PT. Stupeň prodloužení PT ukazuje stupeň nekrózy hepatocytů a selhání jater a související faktor srážlivosti Poločas je velmi krátký, jako je VII (4 ~ 6h), X (48 ~ 60h), II (72 ~ 96h), takže může rychleji odrážet selhání jater, těžká hepatitida PTA je pod 40%, PTA je snížena na 20 Pod%, často předpovídá špatnou prognózu, by mělo být zaznamenáno prodloužení Pt také u pacientů s vrozeným nedostatkem koagulačního faktoru, difúzní intravaskulární koagulace a nedostatku Vitk atd..
(5) Testy týkající se metabolismu lipidů: celkový cholesterol v séru (TC) je u těžké hepatitidy významně snížen. Někteří lidé si myslí, že prognóza je velmi špatná, když TC <2,6 mmol / l, a TC lze významně zvýšit u cholestatické hepatitidy a extrahepatické obstrukce. Sérový triglycerid (TG) může být zvýšen při poškození hepatocytů a intrahepatální nebo extrakraniální obstrukční žloutence.
4. Sérologická diagnóza jaterní fibrózy
Při chronickém onemocnění jater není tvorba extracelulární matrice (ECM) a degradace matrice nevyvážená, což vede k nadměrnému ukládání ECM za vzniku fibrózy. Detekci složek matrice v séru, degradačních produktech a enzymech zapojených do metabolismu lze použít jako sérum pro diagnostiku fibrózy jater. Marker.
5. Detekce markerů viru HBV
Význam HBV antigenového protilátkového systému
(1) HBsAg a anti-HBs: Pacienti infikovaní HBV 2 až 8 týdnů před zvýšením sérových transamináz lze HBsAg detekovat v séru, HBsAg je antigen, který se vyskytuje na počátku akutní infekce HBV, obvykle trvá 2 až 6 měsíců Chronická hepatitida, cirhóza hepatitidy a sérum nosičů HBsAg mohou být pozitivní a trvat déle než půl roku. HBsAg pozitivní je jedním z příznaků infekce HBV a neodráží replikaci viru, infekčnost a prognózu.
Anti-HB se objevují v období zotavení infekce HBV nebo po vakcinaci vakcínou proti hepatitidě typu B, která je neutralizující protilátkou, což odráží ochrannou imunitu těla proti HBV. Titr anti-HBs a ochranná schopnost jsou paralelní a titr je menší než 10 000 U / L, nemůže zabránit reinfekci HBV, malý počet pacientů s anti-HBs a HBsAg vytvořil časné imunitní komplexy, způsobující vyrážku, artritidu, nefritidu atd., Přechodné pacienty s pozitivním HBsAg, sérum nemusí být detekováno Anti-HBs, nosiče chronické HBV díky imunitní toleranci, schopnost B-buněk vytvářet protilátky, je obtížné produkovat anti-HBs, v případě akutní těžké hepatitidy je imunitní odpověď těla hyperaktivní, může produkovat vysoké titry anti-HBs.
Kromě toho analýza syntetických peptidů potvrdila, že pre-S1 HBV je ligand adsorbovaný na cílové buňky, pre-S2 hraje podpůrnou roli v adsorpci a adsorpce mononukleárních buněk periferní krve pomocí HBV zahrnuje hlavně pre-S2, pre-S1 a pre-S2. Klinický význam spočívá v: 1 jako indikátoru virové replikace, 2 jako jednomu z referenčních indikátorů pro hodnocení účinnosti léčiv, protilátek pre-S1 a pre-S2 se nacházejí v akutní fázi hepatitidy B a včasného zotavení, což naznačuje, že virus je nebo byl vyklizen a prognóza je dobrá. V séru nosičů HBsAg a pacientů s chronickou hepatitidou B nebyla pre-S protilátka detekována a pre-S protilátka se neobjevila, což ukazuje na špatnou prognózu.
(2) HBeAg a anti-HBe: sérové HBeAg pozitivní lze pozorovat u akutní, chronické hepatitidy a asymptomatických nosičů, od časného stadia inkubační doby infekce HBV po klinické příznaky po dobu 10 týdnů, lze měřit v séru a poté postupně oslabovat, aby zmizely, HBeAg negativní po 3 až 4 měsících po nástupu akutní hepatitidy B naznačuje dobrou prognózu. Trvale pozitivní HBeAg indikuje chronický zánět jater HBeAg úzce souvisí s HBV DNA, DNA polymerázovou aktivitou a částicemi Dane a je markerem virémie. , což znamená, že pacient je nakažlivý.
Anti-HBe se objevil při vymizení HBeAg, anti-HBe pozitivní naznačuje, že infekčnost je oslabena nebo zmizela, ale u některých pacientů s chronickou hepatitidou B nebo nosiči, i když anti-HBe pozitivní, HBV DNA může být stále detekována v krevním oběhu, což ukazuje na anti-HBe Pozitivní nemusí být nutně neinfekční. Míra detekce anti-HBe u pacientů s chronickou hepatitidou, cirhózou a rakovinou jater se postupně zvyšuje, což naznačuje, že anti-HBe pozitivní nemusí mít nutně dobrou prognózu.
(3) HBcAg a anti-HBc: HBcAg je základní složkou HBV a obsahuje virovou nukleovou kyselinu. HBcAg pozitivní indikuje replikaci viru a je nakažlivý. HBsAg je zapouzdřen v HBcAg mimo oběh a malé množství volného HBcAg může být přeměněno na HBeAg nebo Anti-HBc se váže na imunitní komplexy, takže HBcAg nemůže být detekován z pacientského séra obecnými metodami, ale může být detekován pouze v jaterních buňkách Se zlepšenou detekční technologií, když jsou částice Dane ošetřeny detergentem, HBcAg Může být uvolněn, HBsAg s vysokým titrem, HBeAg a DNA polymeráza pozitivní, HBcAg je většinou pozitivní.
Anti-HBc je celková protilátka jádrového antigenu viru hepatitidy B. První, která se objeví po infekci HBV, je základní protilátka typu IgM (anti-HBc IgM). Vysoký titr anti-HBc IgM je důležitým markerem HBV akutní nebo nedávné infekce u chronické hepatitidy. Aktivní fáze zánětu je také často pozitivní. Jádro protilátky není neutralizační protilátka. Anti-HBc IgG může trvat mnoho let a je indikátorem infekce HBV Detekce anti-HBc může zvýšit rychlost detekce infekce HBV a přispět k diagnostice. A epidemiologická vyšetřování.
(4) HBV DNA a DNA polymeráza: HBV DNA lze přímo detekovat technologií hybridizace nukleových kyselin. Někteří pacienti jsou HBsAg, HBeAg-negativní a HBV DNA-pozitivní, což naznačuje, že HBV se replikuje a je infekční.
DNA polymeráza působí jako reverzní transkriptáza během replikace viru. Čím vyšší je aktivita, tím silnější je aktivita replikace viru. Stanovení DNA polymerázy může citlivěji odrážet účinnost antivirových léčiv.
Současná infekce HBv může být prokázána kterýmkoli z následujících ukazatelů: 1 pozitivní sérový HBsAg, 2 pozitivní sérový HBV DNA nebo DNA polymeráza, 3 pozitivní sérový IgM anti-HBc, 4 intrahepatický HBcAG a / nebo HBsAg pozitivní, Nebo HBV DNA je pozitivní.
Pravidelný ultrazvuk břicha B, pochopení jater a dalších stavů.
Diagnóza
Diagnostika a identifikace viru hepatitidy D
Diagnóza závisí na laboratorních testech
1. Akutní infekce HDV / HBV: Pacienti s akutní hepatitidou, s výjimkou akutních markerů infekce HBV, pozitivních na sérum anti-HDIgM, pozitivních na anti-HDIgG s nízkým titrem nebo na sérum a / nebo intrahepatický HDAg, HDV-RNA pozitivních.
2. infekce překrývající se HDV / HBV: pacienti s chronickou hepatitidou B nebo chroničtí nosiči HBsAg, sérové HDV-RNA a / nebo HDAg-pozitivní nebo anti-HDIgM a anti-HD IgG s vysokým titrem pozitivní nebo intrahepatální HDV-RNA a (nebo) HDAg pozitivní.
Toto onemocnění lze snadno odlišit od hepatitidy A, hepatitidy C, jaterem vyvolané léky a jiných jaterních onemocnění.
