divertikly tlustého střeva
Úvod
Úvod Koloniální divertikulum je tlustá stěna tlustého střeva, která vyčnívá ven a vytváří kapsu. Může se jednat o jediný, ale spíše o sérii sakrálních výčnělků, které jsou ven z lumenu střeva. Colonic diverticula lze rozdělit do dvou kategorií: pravda a získaná. Skutečné divertikulum je vrozená plná tloušťka stěny tlustého střeva a divertikulum obsahuje vrstvy střevní stěny. Získané divertikulum je sliznice, která se vylučuje slabými místy svalové vrstvy střevní stěny, takže je sekundární ke zvýšení tlaku ve střevním lumenu, což nutí sliznici vyčnívat ven přes slabou oblast svalu střevní stěny.
Patogen
Příčina
1. Vrozené faktory. Evans navrhl, že vrozená pravostranná divertikulóza tlustého střeva může být způsobena abnormálním embryonálním vývojem střevní stěny. Waugh věří, že cekální divertikulum je způsobeno přemnožením slepého střeva po 7 až 10 týdnech embryonálního vývoje, obvykle by měl být vývoj této části atrofický. Někteří pacienti s divertikulózou tlustého střeva mají rodinnou anamnézu. Většina divertikulózy je způsobena získanými onemocněními. Histologická studie nezjistila vrozené abnormality ve svalové stěně stěny tlustého střeva. Důkazem toho je také nárůst incidence divertikulózy s věkem. Vrozená divertikulum tlustého střeva je vzácné.
2. Získané faktory. Někteří vědci se domnívají, že nízkotučné vlákniny v západních rozvinutých zemích jsou hlavní příčinou divertikulózy. Následující klinické nálezy mohou potvrdit:
1 Míra výskytu má zřejmé geografické distribuční charakteristiky;
Míra incidence se po 50. letech 20. století postupně zvyšovala;
3 Výskyt změn divertikula po dietních změnách v mobilní populaci;
4 Incidence se zvyšuje s věkem;
5 diet s vysokým obsahem vlákniny může zabránit divertikulóze.
(1) Faktory ovlivňující tvorbu divertikula: jedním je napětí stěny tlustého střeva a druhým je tlakový rozdíl mezi dutinou tlustého střeva a břišní dutinou. Tlak na intrakavitě v jakémkoli místě může být určen Laplaceovým zákonem o tlaku. Laplaceův zákon tlaku (P = kT / R, P je tlak ve střevní dutině, T je napětí střevní stěny, R je poloměr tlustého střeva, k je konstanta) Popis: Tlak ve střevním lumenu je úměrný napětí střevní stěny a poloměru střevní stěny V nepřímém poměru. Nedávno studie tlakoměru ukázaly, že tlusté střevo, zejména sigmoidní tlusté střevo, může během kontinuálního segmentového pohybu produkovat vysoký intraluminální tlak. Největší intraluminální tlak v tlustém střevě je umístěn v sestupném tlustém střevě a sigmoidním tlustém střevě, který je dostatečný k tomu, aby sliznici vyčníval z tlustého střeva a vytvořil divertikulum.
(2) Strukturální rysy stěny tlustého střeva: mohou být také faktorem výskytu divertikula. Kolagenová vlákna ve svalu tlustého střeva jsou křížově distribuována, což udržuje napětí stěny tlustého střeva. Se zvyšujícím se věkem se kolagenová vlákna uvnitř dutiny tlustého střeva ztenčují, snižuje se účinek elastinových vláken a snižuje se elasticita a napětí stěny tlustého střeva. Proto je nejužším a nejvíce hypertrofickým sigmoidním tlustým střevem předilekční místo pro divertikulum. Svaly tlustého střeva jsou ve staženém stavu, takže divertikulum je méně pravděpodobné. Bylo potvrzeno, že svazek sigmoidního svalu hladkého svalstva pacienta s divertiklem je tlustší než obvykle. I bez vytvoření svazku hladkých svalů s hypertrofií je abnormální svazek hladkých svalů projevem časného divertikula. Abnormální svazky hladkého svalstva se neomezují pouze na sigmoidní tlusté střevo, ale lze je nalézt také v jiných částech tlustého střeva, jako je horní část konečníku. To je výraznější po resekci sigmoidy. V časných stádiích onemocnění byly tyto slabé stránky ve stěně tlustého střeva prokázány. Poruchy pojivové tkáně způsobené změnami strukturálních proteinů navíc hrají roli v raných stádiích divertikulózy.
(3) Koloniální pohyb: rozdělen do dvou typů: rytmická kontrakce a pohonná kontrakce. První z nich míchá hlavně obsah pravého tlustého střeva dozadu a dopředu, aby podporoval absorpci vody a soli. Ten transportuje výkaly distálně. Masová peristaltika může způsobit, že výkaly budou tlačeny přímo z pravého tlustého střeva do sigmoidního tlustého střeva a horního konečníku. Divertikulum tlustého střeva je náchylné k výskytu na slabé střevní stěně mezi tlustými střevy. Když se intraluminální tlak během segmentového pohybu zvýší, mají tato potenciálně slabá místa tendenci tvořit divertikulum, kde krevní cévy vstupují do stěny tlustého střeva.
(4) Soulad střevní stěny: Abnormalita střevní stěny může být také příčinou divertikula. Studie dynamiky tlustého střeva v klidových a stimulujících stavech tento názor podporuje. Eastwood et al. Zjistili, že pacienti se symptomatickým divertiklem tlustého střeva vykazovali nadměrnou abnormální reakci na střevní stres na určité léky, jídlo a rozšířené balóny. Normálně je tlak a objem intracavity lineární (obrázek 5). Tlak u pacienta s divertiklem však rychle dosáhl stabilní periody a tlak zůstal stabilní, i když se objem zvětšoval. Hranice stresové reakce u pacientů s divertiklem je výrazně nižší než u normálních lidí. Příčinou snížené poddajnosti stěny tlustého střeva může být souvislost s hypertrofickým hladkým svalem a strukturálně narušenými kolagenovými vlákny.
(5) Tlak v tlustém střevě: Zjistil se, že základní tlak u pacienta s divertiklem je výrazně vyšší než u normální osoby. Při abnormálním zvýšení tlaku v sigmoidálním tlustém střevě může u pacienta dojít k bolesti a nepohodlí v levé podpaží a ke zpomalení pohybu střev. Myoelektrická frekvence pacientů s divertiklem je 12 až 18 Hz, což je vyšší než u běžných lidí (6 až 10 Hz). EMG tlustého střeva u pacienta s divertiklem se liší od syndromu dráždivého tračníku a vztah mezi nimi není dosud zřejmý. Pacienti s divertiklem s bolestí mají často syndrom podráždění střeva a základní tlak těchto pacientů má tendenci se zvyšovat. Poté, co byl pacient s divertiklem krmen, dostal neostigmin nebo morfin, motorický index tlustého střeva byl významně vyšší než normálně. Dingding nezvyšuje vnitřní tlak sigmoidního tlustého střeva a prufenin a otruby mohou snížit nitrokolonický tlak. Abnormální tlak v klidových a stimulačních podmínkách se nezlepší po resekci sigmoidního tlustého střeva, což naznačuje úplnou dysfunkci tlustého střeva.
Stručně řečeno, příčina divertikula zůstává objasněna, což může být důsledkem abnormalit hladkého svalstva tlustého střeva, zvýšeného nitrolitárního tlaku během segmentální kontrakce, snížené poddajnosti střevní stěny a nízko vláknité stravy.
3. Relevantní faktory
(1) Obezita: Obezita byla v minulosti považována za související s divertikulózou, ale studie potvrdily, že tomu tak není. Hugh a kol. Zjistili, že tloušťka podkožního tuku nebyla spojena s výskytem divertikula.
(2) Kardiovaskulární onemocnění: Neexistuje žádná korelace mezi hypertenzí a divertikulózou, ale incidence divertikula u pacientů s aterosklerózou se zvyšuje, což se považuje za související s ischemií dolní mezenterické tepny. U mužů s dřívějším infarktem myokardu byl výskyt divertikula 57%, což bylo výrazně vyšší než u mužů ve stejné věkové skupině (25%). Výskyt divertikula byl významně vyšší u pacientů ve věku 65 let a starších s cerebrovaskulárními příhodami než v kontrolní skupině.
(3) Emoční faktory a syndrom podrážděného střeva: Nebylo zjištěno, že by s divertikulózou, která se liší od syndromu dráždivého tračníku, nebyly spojeny žádné psychologické a emoční faktory. Existuje mnoho podobností mezi syndromem dráždivého tračníku a divertikulózou (jako je hmotnost stolice, fekální kyselina žlučová a obsah fekálního elektrolytu). Rovněž se zvyšuje bazální tlak střeva a oba často existují současně. Vyšetření EMG má rychlý výskyt vln, nadměrnou stresovou reakci na stimulaci potravou a neostigminem a dieta s vysokým obsahem vlákniny může korigovat abnormální dodací dobu, zvýšit hmotnost stolice a snížit střevní tlak. . Obecně se předpokládá, že inhibice ventilace a defekace zvyšuje tlak ve střevu a podporuje tvorbu divertikula, ale není tomu tak. Protože funkce svěrače mladých lidí je velmi silná, výskyt divertiklu není vysoký. Starší osoby s relaxací svěrače rekta jsou častější. Kromě toho bylo zjištěno, že pacienti s megakolonem a zácpou mají divertikulum.
(4) Střevní zánětlivá onemocnění: Vztah mezi zánětlivými onemocněními střeva a divertikulózou je komplikovaný. Pacienti s divertiklem mají zvýšený intraklonální tlak s ulcerózní kolitidou. U přibližně 2/3 pacientů s divertikulózou a Crohnovou chorobou se vyvinuly perianální příznaky, jako jsou vředy a dolní píštěle. Incidence Crohnovy choroby komplikovaná divertiklem je pětkrát vyšší než u normálních lidí, mezi hlavní klinické příznaky patří bolest, neúplná střevní obstrukce, břišní masa, rektální krvácení, horečka a leukocytóza. Berridge a Dick použili radiologii ke studiu vztahu mezi Crohnovou nemocí a koloniální divertikulózou a zjistili, že když se Crohnova choroba postupně vyvíjí, divertikulóza se postupně „vymizela“; naopak, když se Crohnova nemoc postupně zmírnila, divertikulóza se znovu objevila. Tento zvláštní jev je náchylný k zánětlivým masám, abscesům a píštělím a dalším komplikacím, zejména u starších osob, je větší pravděpodobnost, že vytvoří granulom. Radiologické vyšetření ukázalo, že sliznice divertikula byla neporušená, s výjimkou abscesů a stenózy a mukózních vředů a edému Crohnovy choroby (obr. 7). Fabriaus et al zjistili, že Crohnova choroba na levé straně se často časově shodovala s divertikulárním onemocněním.
(5) Ostatní: Divertikulóza je spojena s onemocněním žlučových cest, hiátovou kýlou, dvanáctníkovým vředem, apendicitidou a diabetem, často doprovázeným hemoroidy, křečovými žilami, kýly břišní stěny, žlučovými kameny a hiátovou kýlou. Malé ukázkové studie nezjistily žádný významný vztah mezi divertikulózou a duodenálním vředem a arteriálním onemocněním. Případové kontrolní studie zjistily, že požití nesteroidních protizánětlivých léků je náchylné k závažným komplikacím divertikula.
(6) Uzly a zhoubné nádory konečníku: Vztah mezi divertikulózou a uzly, rektálními polypy a nádory zůstává nejasný. Edwards zjistil, že pacienti s divertiklem měli nižší výskyt maligních nádorů a benigních adenomů než běžná populace, a zřídka měli polypy a kolorektální karcinom.
Přezkoumat
Zkontrolujte
Související inspekce
Kolonoskopie
Správná diagnóza je mimořádně důležitou součástí posuzování stavu a určování léčebné politiky. Někteří pacienti s mírnými příznaky a příznaky divertikulitidy mohou být úspěšně léčeni v ambulantních stavech, zatímco jiní s akutním stavem ohrožujícím život vyžadují nouzovou resuscitaci a záchranu života. Proto je nejdůležitějším hodnocením klinické vyšetření a časté opakované vyšetření pacientů. To zahrnuje nejen anamnézu a fyzikální vyšetření, puls a tělesnou teplotu, ale také kontinuální krevní test, břišní svislou polohu a plochý rentgen. Diagnóza levé koloniální divertikulitidy je jednoduchá, pokud jsou přítomny všechny typické příznaky a příznaky. V těchto případech není nutné žádné pomocné vyšetření a léčba by měla být založena na diagnóze. Většina případů je bohužel často nejasná a závažnost diagnózy a záchvatů nemusí být po počátečním klinickém vyšetření zřejmá. Pouze 7% pacientů s akutní pravou tlustou střevní divertikulitidou, kteří měli před operací správnou diagnózu. Předoperační studie obvykle nejsou nápomocné a mohou oddálit řádnou léčbu.
Ke stanovení klinické diagnózy akutní levé tlusté střevní divertikulitidy a přítomnosti významných zánětlivých komplikací byly užitečné tři testy, což je endoskopický, plynem naplněný dvojitý kontrastní klystýr a CT břišní a pánevní CT. Endoskopii je obecně třeba se vyhnout v akutních situacích, protože perforace může vyvolat perforaci nebo zhoršení stávajících perforací. Pokud se vezmou v úvahu další přímé sigmoidní léze a nemoc změní léčbu, může být použita pro endoskopii, ale neměla by být nafouknuta.
Klyzma barya může být použita k diagnostice divertikulitidy, ale existuje riziko, že se vylíhne expektorant do břišní dutiny, což způsobí těžký cévní kolaps a smrt. Hackford et al. Obhajoval klyzém barya 7 až 10 dní po odeznění zánětlivého procesu k potvrzení diagnózy. Pokud je pro vedení léčby zapotřebí naléhavější diagnóza, lze k vyluhování použít kontrastní látku rozpustnou ve vodě, takže i když kontrastní látka přeteče do břišní dutiny, nezpůsobí vážnou reakci.
CT vyšetření jsou neinvazivní testy, které obecně potvrzují klinicky podezřelou divertikulitidu. Vylepšení rektu během skenování může učinit divertikulum absces nebo píštěl citlivější než rentgen. Labs et al uvedli, že CT snímky byly účinnější při diagnostice komplikací divertikulitidy: CT snímky diagnostikovaly 10 z 10 abscesů a 11 z 12 píštěl a rentgenová angiografie diagnostikovala 2 z 8 abscesů A 3 z 8 případů píštěle. Další výhodou CT skenování je to, že může vést perkutánní drenáž abscesů.
Fistula divistikula tlustého střeva močového měchýře je nejlépe diagnostikována pomocí CT vyšetření. Více než 90% pacientů může být jasně diagnostikováno. Může vyžadovat cystoskopii a ukázat fokální zánětlivý proces v píštěle. Velmi efektivní, pouze asi 30% až 40% výsledků testu je pozitivních. Břišní holé filmy mohou vykazovat sekundární obstrukci tlustého střeva v důsledku sigmoidních lézí tlustého střeva. Diagnóza může potvrdit klystýr ve vodě rozpustné kontrastní látky.
Diagnóza
Diferenciální diagnostika
Koloniální divertikulóza by měla být odlišena od abnormalit pohybu střevní stěny, jako je syndrom dráždivého tračníku, nádor, apendicitida a kolitida tlustého střeva.
1. Rakovina tlustého střeva. Rakovina tlustého střeva a divertikulóza mají více podobností: incidence se zvyšuje s věkem, může se vyskytnout v jakémkoli tlustém střevě, sigmoidálním tlustém střevě; klinické příznaky jsou podobné, jako jsou změny návyků střev, nižší bolesti břicha, mohou způsobit obstrukci nebo perforaci; Klinický průběh je poměrně zákeřný, oba mohou způsobit krvácení. Avšak divertikulitida je závažnější u bolesti břicha, doprovázené horečkou a leukocytózou, krvácení z rakoviny tlustého střeva je skrytá krev pozitivní nebo malé množství krvácení, zatímco krvácení divertikula může být malé, střední nebo masivní krvácení. Asi 20% pacientů s divertiklem má polypy nebo nádory. Boulos a kol. Uvedli, že 23% pacientů s divertiklem mělo polypy tlustého střeva, 8% pacientů s divertiklem mělo zhoubné nádory tlustého střeva a klyzma barya měla vyšší falešně pozitivní výskyt u obou. Forde uvedl, že u 11 z 12 pacientů bylo podezření na nádory. Maligní nádory byly vyloučeny sigmoidoskopií. Falešně pozitivní míra diagnózy klyzmatu barya je 10% až 20%. Falešně pozitivní míra diagnózy polypů je 22% až 35%. Proto je pro léze levého tlustého střeva preferovanou metodou sigmoidoskopie.
2. Apendicitida. Když je cekální divertikulitida nebo divertikulitida sigmoidního tlustého střeva umístěna v pravém dolním břiše, mohou existovat příznaky podobné apendicitidě, ale apendicitida je častější než divertikulitida a je charakterizována metastatickou bolestí břicha. Časná bolest cekální divertikulitidy je fixována v pravé axilární fosílii, nikoli v pupečníku nebo v horní části břicha. Bolest nezačíná od pupeční nebo horní části břicha. Je delší od nástupu příznaků po přijetí (3 až 4 dny), zvracení je vzácné, nevolnost Průjem je častější. Není-li vyloučena apendicitida, je nutný chirurgický průzkum, je-li nalezena divertikulitida, je obvykle odstraněna. Proto, když se objeví pravá dolní kvadrantová bolest a příčina není jasná, může být provedeno CT vyšetření, aby se vyloučila divertikulitida.
3. Zánětlivé onemocnění střev. Jak zánětlivé onemocnění tlustého střeva, tak divertikulitida, mohou mít bolesti břicha, změny ve střevních návycích, krev ve stolici a horečku. Ulcerózní kolitida se snadno odlišuje od divertikulitidy, ulcerózní kolitida téměř všechny ovlivňují konečník, takže rektální mikroskopie může snadno a přesně vyloučit ulcerativní kolitidu. Sinusitida, obstrukce a absces se mohou tvořit jak při divertikulitidě, tak u Crohnovy choroby. Když se angiografií objeví více intraluminálních lézí a podélných submukózních píštěl, je Crohnova nemoc pravděpodobnější. U starších pacientů s divertikulózou a Crohnovou chorobou je obtížné identifikovat, klystýr nebo endoskopii pro správnou diagnózu.
4. Gastrointestinální krvácení. Při uvolnění divertikula a krve jsou příznaky podobné krvácení z dvanáctníku vředů, například velké množství jasně červené krve je vypouštěno do konečníku, často doprovázeno výkonem hypovolemického šoku, který by měl být pečlivě identifikován. Žádost o anamnézu, fyzikální vyšetření, žaludeční trubici a gastroskopii může vyloučit krvácení do horní části gastrointestinálního traktu. Vrozené vaskulární dysplazie, arteriovenózní malformace, telangiektázie, vaskulární onemocnění atd. Jsou příčinou dolního gastrointestinálního krvácení. K diagnostice je užitečná divertikulóza s masivním krvácením, radionuklidovým skenováním a kolonoskopií. Selektivní mezenterická angiografie je však nejspolehlivějším a nejvíce diagnostickým testem pro akutní krvácení v závislosti na angiografii, distribuci, rozlití kontrastních látek a Vizualizace střevní trubice určuje umístění léze a rozlišuje mezi divertiklem, nádorem a cévními malformacemi.
