colon divertikler
Introduktion
Introduktion Colonic diverticulum er en kolonvæg, der stikker udad for at danne en lomme. Det kan være en enkelt, men mere af en række hellige lignende fremspring, der er udad fra tarmens lumen. Colonic diverticula kan opdeles i to kategorier: sandt og erhvervet. Den sande divertikulum er en medfødt fuld tykkelse af tyktarmsvæggen, og divertikulumet indeholder lag af tarmvæggen. Den erhvervede divertikulum er slimhinden, der udskilles gennem de svage punkter i det muskuløse lag i tarmvæggen, så det er sekundært til stigningen i trykket i tarmlumen, der tvinger slimhinden til at stikke udad gennem det svage område af tarmvæggen.
Patogen
Årsag til sygdom
1. Medfødte faktorer. Evans antydede, at medfødt højre kolondivertikulose kan skyldes unormal embryonisk udvikling af tarmvæggen. Waugh mener, at cecal divertikulum er forårsaget af overvækst af cecum ved 7-10 uger med embryonal udvikling. Normalt bør udviklingen af denne del være atrofisk. Nogle patienter med colonic diverticulosis har en familiehistorie. Det meste af diverticulosis er forårsaget af erhvervede sygdomme.Den histologiske undersøgelse fandt ikke medfødte abnormiteter i muskelvæggen i colonvæggen. Stigningen i forekomsten af diverticulosis med alderen giver også stærke bevis for dette. Den medfødte colonic diverticulum er sjælden.
2. Erhvervede faktorer. Nogle forskere mener, at lavfiberdiæt i vestlige udviklede lande er den vigtigste årsag til diverticulosis. Følgende kliniske fund kan bekræfte:
1 Forekomsten har åbenlyse geografiske fordelingsegenskaber
Forekomsten steg gradvist efter 1950'erne;
3 Forekomsten af diverticulumændringer efter diætændringer i den mobile befolkning;
4 Forekomsten stiger med alderen;
5 højfiber diæt kan forhindre diverticulosis.
(1) Faktorer, der påvirker dannelsen af divertikulum: Den ene er spændingen i tyktarmsvæggen, og den anden er trykforskellen mellem tyktarmshulen og bughulen. Intrakavitetstrykket på ethvert sted kan bestemmes ved Laplaces tryklov. Laplace's tryklov (P = kT / R, P er trykket i tarmhulen, T er tarmvægens spænding, R er radien for tykktarmen, k er en konstant) Beskrivelse: Trykket i tarmhulen er proportionalt med tarmvæggen og tarmvæggens radius I omvendt forhold. For nylig har undersøgelser af trykmåler vist, at tyktarmen, især sigmoid colon, kan frembringe højt intraluminal tryk under kontinuerlig segmentbevægelse. Det største intraluminale tryk i tyktarmen er placeret i den faldende kolon og sigmoid kolon. Dette tryk er tilstrækkeligt til at få slimhinden til at stikke ud fra kolonmuskelen til at danne et divertikulum.
(2) Strukturelle træk ved kolonvæggen: kan også være en faktor i forekomsten af divertikulum. Kollagenfibrene i koloningsmusklen er krydsfordelt, hvilket opretholder spændingen i tarmvæggen. Efterhånden som alderen stiger, bliver kollagenfibrene inde i tykktarmshulrummet tyndere, virkningen af elastinfibre mindskes, og tarmvæggenes elasticitet og spænding falder. Derfor er den smaleste og mest hypertrofiske sigmoid kolon et forudsætningssted for divertikulumet. Musklerne i tyktarmsbåndet er i en kontraheret tilstand, så det er mindre sandsynligt, at divertikulumet forekommer. Det er blevet bekræftet, at den sigmoid glatte muskelmuskelbundt hos diverticulum-patienten er tykkere end normalt. Selv uden dannelsen af et hypertrofisk bundt med glat muskel er det unormale bundt med glat muskel en manifestation af den tidlige divertikulum. Unormale bundter af glat muskel er ikke begrænset til sigmoid kolon, men kan også findes i andre dele af tyktarmen, såsom den øvre endetarm. Dette er mere udtalt efter sigmoid resektion. I de tidlige stadier af sygdommen er disse svage punkter i colonvæggen vist. Derudover spiller bindevævssygdomme forårsaget af strukturelle proteinændringer en rolle i de tidlige stadier af divertikulose.
(3) Colonic bevægelse: opdelt i to typer: rytmisk sammentrækning og fremdrevet sammentrækning. Førstnævnte blander hovedsageligt indholdet af højre kolon frem og tilbage for at fremme absorptionen af vand og salt. Sidstnævnte transporterer afføring distalt. Massepististalse kan forårsage, at afføring skubbes direkte fra højre kolon til sigmoid kolon og øvre endetarm. Colonic diverticulum er tilbøjelig til at forekomme på den svage tarmvæg mellem kolonbåndene. Når det intraluminale tryk stiger under segmentbevægelse, har disse potentielt svage steder en tendens til at danne divertikulum, hvor blodkarene kommer ind i tarmvæggen.
(4) Overholdelse af tarmvæggen: abnormitet i tarmvæggen kan også være årsagen til divertikulumet. Undersøgelsen af kolonens dynamik i hvilende og stimulerende tilstande understøtter dette syn. Eastwood et al. Fandt, at symptomatiske patienter med kolonadvertikulum viste overdreven unormal colonic-stressrespons på visse lægemidler, mad og udvidede balloner. Normalt er intracavitytrykket og volumen lineært (figur 5). Imidlertid nåede trykket i divertikulumpatienten hurtigt en stabil periode, og trykket forblev stabilt, selv når volumenet steg. Tærsklen for stressrespons hos divertikulære patienter er signifikant lavere end hos normale mennesker. Årsagen til nedsat overholdelse af kolonvæggen kan være relateret til hypertrof glat muskel og strukturelt forstyrrede kollagenfibre.
(5) Tryk i tyktarmshulen: Grundlinjetrykket hos divertikulumpatienten viste sig at være signifikant højere end for den normale person. Når trykket i sigmoid kolon øges unormalt, kan patienten opleve smerter og ubehag i venstre armhule og forsinket tarmbevægelse. Den myoelektriske frekvens hos divertikulumpatienter er 12 til 18 Hz, hvilket er højere end hos normale mennesker (6 til 10 Hz). Divertikulumpatientens colon EMG adskiller sig fra det irritable tarmsyndrom, og forholdet mellem de to er stadig ikke indlysende. Patienter med divertikulum med smerter har ofte tarmirritationssyndrom, og det underliggende pres fra sådanne patienter har en tendens til at stige. Efter at divertikulumpatienten blev fodret, givet neostigmin eller morfin, var kolonemotorindekset signifikant højere end normalt. Dingding øger ikke det indre tryk i sigmoid colon, og prufenin og klid kan reducere det intracoloniske tryk. Unormalt tryk under hvilende og stimulerende forhold forbedres ikke efter resektion af sigmoid colon, hvilket antyder en komplet colonic dysfunktion.
Kort fortalt er årsagen til divertikulum stadig belyst, hvilket kan være resultatet af abnormiteter i glatte muskler i kolonerne, øget intracavitært tryk under segmentkontraktion, nedsat tarmvægts overholdelse og diæt med lav fiber.
3. Relevante faktorer
(1) Fedme: Fedme blev antaget at være relateret til diverticulosis i fortiden, men undersøgelser har bekræftet, at dette ikke er tilfældet. Hugh et al fandt, at subkutan fedttykkelse ikke var forbundet med forekomsten af divertikulum.
(2) Kardiovaskulær sygdom: Der er ingen sammenhæng mellem hypertension og divertikulose, men forekomsten af divertikulum hos patienter med åreforkalkning øges, hvilket antages at være relateret til iskæmi i den inferior mesenteriske arterie. Hos mandlige patienter med tidligere myokardieinfarkt var forekomsten af divertikulum 57%, hvilket var signifikant højere end hos mandlige patienter i samme aldersgruppe (25%). Forekomsten af divertikulum var signifikant højere hos patienter i alderen 65 år og ældre med cerebrovaskulære ulykker end i kontrolgruppen.
(3) Følelsesmæssige faktorer og irritabelt tarmsyndrom: Ingen psykologiske og følelsesmæssige faktorer blev fundet at være forbundet med divertikulose, hvilket adskiller sig fra irritabelt tarmsyndrom. Der er mange ligheder mellem irritabelt tarmsyndrom og divertikulose (såsom afføringsvægt, fækal galdesyre og fækalelektrolytindhold). Den førstnævnte tarmbundstryk øges også, og begge findes ofte samtidig. EMG-undersøgelse har både hurtig bølgeforekomst, overdreven stressrespons på mad og neostigminstimulering, og diæt med høj fiber kan korrigere den unormale leveringstid, øge afføringsvægten og reducere tarmtrykket. . Det antages generelt, at inhibering af udluftning og defekation øger det intraintestinale tryk og fremmer divertikulumdannelse, men dette er ikke tilfældet. Da de unges sphincterfunktion er meget stærk, er forekomsten af divertikulum ikke høj. Ældre med rektal sfinkterafslapning er hyppigere. Derudover viste det sig, at patienter med megacolon og forstoppelse havde divertikulum.
(4) Tarminflammatoriske sygdomme: Forholdet mellem tarminflammatoriske sygdomme og divertikulose er kompliceret. Patienter med divertikulum har et forhøjet intrakolonisk tryk med ulcerøs colitis. Cirka 2/3 af patienter med diverticulosis og Crohns sygdom udviklede perianale symptomer såsom mavesår og lavere fistler. Forekomsten af Crohns sygdom kompliceret med divertikulum er fem gange højere end hos normale mennesker De vigtigste kliniske træk er smerter, ufuldstændig tarmobstruktion, mavemasse, rektal blødning, feber og leukocytose. Berridge og Dick brugte radiologi til at undersøge forholdet mellem Crohns sygdom og colonic diverticulosis, og fandt, at når Crohns sygdom gradvist udviklede sig, forsvandt diverticulosis gradvist ", og omvendt, når Crohns sygdom gradvist lettede, dukkede diverticulosis op igen. Dette ejendommelige fænomen er tilbøjelig til inflammatoriske masser, abscesser og fistler og andre komplikationer, især hos ældre er det mere sandsynligt, at der dannes granulom. Radiologisk undersøgelse viste, at slimhinden i divertikulum var intakt bortset fra abscesser og stenose og slimhindesår og ødemer af Crohns sygdom (fig. 7). Fabriaus et al fandt, at Crohns sygdom på venstre side ofte faldt sammen med divertikulær sygdom.
(5) Andre: Diverticulosis er forbundet med galdesygdomme, hiatal brok, tolvfingertarmsår, blindtarmsbetændelse og diabetes, ofte ledsaget af hæmorroider, åreknuder, mavepræsentation, galdesten og hiatusbrok. Små prøveundersøgelser fandt ingen signifikant sammenhæng mellem diverticulosis og duodenalsår og arteriel sygdom. Casekontrolundersøgelser har vist, at indtagelse af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler er tilbøjelige til alvorlige komplikationer ved divertikulum.
(6) Knuder og maligne tumorer i rektal: Forholdet mellem diverticulosis og knuder, rektale polypper og tumorer forbliver uklart. Edwards fandt, at patienter med divertikulum havde en lavere forekomst af maligne tumorer og godartede adenomer end den generelle befolkning og sjældent havde polypper og tyktarmscancer.
Undersøge
Inspektion
Relateret inspektion
Koloskopi kolonografi
Korrekt diagnose er en ekstremt vigtig del af vurderingen af tilstanden og fastlæggelsen af behandlingspolitikken. Nogle patienter med milde symptomer og tegn på divertikulitis kan behandles med succes under polikliniske tilstande, mens andre med akutte livstruende tilstande kræver genoplivning og livreddende operation. Derfor er den vigtigste vurdering klinisk undersøgelse og hyppig gentagen undersøgelse af patienter. Dette inkluderer ikke kun medicinsk historie og fysisk undersøgelse, puls og kropstemperatur, men også kontinuerlig blodprøve, opretstående placering i maven og fladtliggende røntgenbillede. Diagnosen venstre colonic diverticulitis er enkel, når alle typiske symptomer og tegn er til stede. I disse tilfælde er det ikke nødvendigt med hjælpundersøgelse, og behandling bør baseres på diagnosen. Desværre er de fleste tilfælde ofte uklare, og alvorligheden af diagnosen og anfaldet er muligvis ikke klar efter den første kliniske undersøgelse. Kun 7% af patienter med akut højre kolon diverticulitis, der havde en korrekt diagnose før operation. Preoperative undersøgelser er generelt ikke hjælpsomme og kan kun forsinke korrekt behandling.
Tre forsøg var nyttige til bestemmelse af den kliniske diagnose af akut venstre kolon diverticulitis og tilstedeværelsen af betydelige inflammatoriske komplikationer: Dette er endoskopisk, gasfyldt dobbeltkontrast lavemang samt abdominal og bækken CT-scanninger. Endoskopi bør generelt undgås i akutte situationer, da perforering kan fremkalde perforering eller forværring af eksisterende perforeringer. Hvis andre lige sigmoidlæsioner overvejes, og sygdommen ændrer behandlingen, kan den bruges til endoskopi, men bør ikke være oppustet.
Barium-klyster kan bruges til at diagnosticere diverticulitis, men der er en risiko for slimløsende sluk i bukhulen, hvilket vil forårsage alvorlig vaskulær sammenbrud og død. Hackford et al. Forfægtede et barium-klyster 7 til 10 dage efter, at den inflammatoriske proces var forsvundet for at bekræfte diagnosen. Hvis der er behov for en mere presserende diagnose for at vejlede behandlingen, kan et vandopløseligt kontrastmiddel bruges til klyster, så selvom kontrastmidlet strømmer over i mavehulen, vil det ikke forårsage nogen alvorlig reaktion.
CT-scanninger er ikke-invasive tests, der generelt bekræfter klinisk mistænkt diverticulitis. Rektal forbedring under scanning kan gøre divertikulumsabcessen eller fistelen mere følsom end røntgen. Labs et al rapporterede, at CT-scanninger var mere effektive til diagnosticering af komplikationer af diverticulitis: CT-scanninger diagnosticeret 10 af 10 abscesser og 11 af 12 fistler, og røntgenangiografi diagnosticeret 2 ud af 8 abscesser Og 3 ud af 8 tilfælde af fistler. En anden fordel ved CT-scanning er, at det kan lede perkutan dræning af abscesser.
Divertikulumets kolonblærefistel diagnosticeres bedst ved CT-scanning. Mere end 90% af patienterne kan diagnosticeres tydeligt. Det kan kræve cystoskopi og viser fokal inflammatorisk proces i fistlen. Barium-klyster og fibersigmoidoskopi er det ikke. Meget effektiv, kun ca. 30% til 40% af testresultaterne er positive. Abdominale almindelige film kan vise kolonobstruktion sekundært til sigmoide colon-læsioner. Et vandopløseligt kontrastmiddel-klyster kan bekræfte diagnosen.
Diagnose
Differentialdiagnose
Kolonisk divertikulose skal differentieres fra abnormiteter i tarmvægbevægelsen, såsom irritabel tarm-syndrom, tumor, blindtarmsbetændelse og colitis i tyktarmen.
1. Tykktarmskræft. Tykktarmskræft og diverticulosis har flere ligheder: forekomsten stiger med alderen; kan forekomme i enhver tyktarm, sigmoid colon; kliniske symptomer er ens, såsom ændringer i tarmvaner, smerter i underlivet; kan forårsage obstruktion eller perforering Det kliniske forløb er relativt lumsk; begge kan forårsage blødning. Divertikulitis er imidlertid mere alvorlig med mavesmerter, ledsaget af feber og leukocytose; blødning i tyktarmscancer er okkult blodpositiv eller en lille mængde blødning, mens blødning i divertikulum kan være lille, moderat eller massiv blødning. Cirka 20% af patienter med divertikulum har polypper eller tumorer. Boulos et al rapporterede, at 23% af divertikulum-patienter havde kolonepolypper, 8% af divertikulum-patienter havde ondartede tyktumorer, og barium-klyster havde en højere falsk positiv rate for begge. Førde rapporterede, at 11 ud af 12 patienter var mistænkt for at have tumorer. Ondartede tumorer blev udelukket ved sigmoidoskopi. Den falske positive frekvens af diagnose af bariumunderstød er 10% til 20%. Den falske positive frekvens af diagnosen af polypper er 22% til 35%. Derfor er sigmoidoskopi for læsioner i venstre tyktarm den foretrukne metode til undersøgelse.
2. Appendicitis. Når cecal diverticulitis eller diverticulitis i sigmoid colon findes i højre nedre del af maven, kan der være symptomer, der ligner blindtarmbetændelse, men blindtarmsbetændelse er mere almindelig end diverticulitis, og det er kendetegnet ved metastatisk mavesmerter. Den tidlige smerter ved cecal diverticulitis er fikseret i højre axillær fossa, ikke i navlen eller øvre del af maven. Diarré er mere almindelig. Hvis blindtarmsbetændelse ikke udelukkes, er kirurgisk efterforskning påkrævet. Hvis der findes diverticulitis, fjernes den normalt. Når der opstår højre smerter i det højre kvadrant, og årsagen ikke er klar, kan der udføres en CT-scanning for at udelukke diverticulitis.
3. Betændelse i tarmen. Både koloninflammatorisk sygdom og diverticulitis kan have mavesmerter, ændringer i tarmvaner, blod i afføring og feber. Ulcerøs colitis er let at skelne fra diverticulitis, ulcerøs colitis påvirker næsten alle endetarmen, så rektal mikroskopi let og præcist kan udelukke ulcerøs colitis. Både bihulebetændelse, obstruktion og abscess kan dannes ved både diverticulitis og Crohns sygdom Når flere intraluminale læsioner og langsgående submukosale fistler findes ved angiografi, er Crohns sygdom mere sandsynligt. Hos ældre patienter med divertikulose og Crohns sygdom er det vanskeligt at identificere, klyster eller endoskopi for korrekt diagnose.
4. Gastrointestinal blødning. Når divertikulum og blod udsendes, svarer symptomerne til duodenal ulcusblødning, for eksempel udledes en stor mængde af rødt blod gennem endetarmen, ofte ledsaget af hypovolemisk chokpræstation, som skal identificeres omhyggeligt. At bede om sygehistorie, fysisk undersøgelse, indbygget gastrisk rør og gastroskopi kan udelukke blødning i øvre mave-tarmkanalen. Medfødt vaskulær dysplasi, arteriovenøs misdannelse, telangiektasi, vaskulær sygdom osv. Er årsagerne til lavere gastrointestinal blødning. Divertikulose med massiv blødning, radionuklidscanning og koloskopi er nyttige til diagnose, men selektiv mesenterisk angiografi er den mest pålidelige og mest diagnostiske test for akut blødning, afhængig af angiografi, distribution, kontrastmiddel spild og Visualisering af tarmrøret bestemmer placeringen af læsionen og skelner mellem divertikulum, tumor og vaskulære misdannelser.
