punción lumbar

La punción lumbar es uno de los métodos de examen comúnmente utilizados en neurología. Es de gran valor, simple y seguro para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades del sistema nervioso. Sin embargo, si las indicaciones no se controlan adecuadamente, la luz puede agravar la condición original y enfatizar Incluso pone en peligro la seguridad de los pacientes. Para realizar este procedimiento de manera segura y efectiva, los médicos deben comprender las contraindicaciones para la punción lumbar, la anatomía relacionada y los métodos para minimizar el riesgo de complicaciones. Aunque la punción lumbar rara vez es peligrosa, una vez que ocurre, puede ser muy grave e incluso poner en peligro la vida del paciente. Comprender las indicaciones, las contraindicaciones y los procedimientos adecuados para la punción lumbar pueden minimizar el riesgo de lesiones. Indicaciones La punción lumbar se utiliza para obtener muestras de líquido cefalorraquídeo (LCR) para ayudar a diagnosticar infecciones, inflamación, tumores y procesos metabólicos. Sus indicaciones terapéuticas incluyen la administración de quimioterapéuticos, antibióticos y anestésicos. La punción lumbar es adecuada para: 1. Comprender la naturaleza del líquido cefalorraquídeo, diagnosticar tumores del sistema nervioso central, traumatismos, infecciones y enfermedades cerebrovasculares. 2. Realice la prueba dinámica del líquido cefalorraquídeo para comprender si hay obstrucción en el espacio subaracnoideo. 3. Inyecte aire en el espacio subaracnoideo y realice una angiografía cerebral. 4. Inyecte un anestésico y realice anestesia con bloqueo del nervio subaracnoideo. 5. Inyecte medicamentos anticancerosos o antibióticos en el espacio subaracnoideo para desempeñar un papel antitumoral y antiinfeccioso. 6. Para la craneotomía, la cirugía de la médula espinal o la hemorragia subaracnoidea, se puede liberar una cantidad adecuada de líquido cefalorraquídeo a través de la punción lumbar para evitar la adhesión y reducir la afección. 7. Determinar la presión intracraneal. Contraindicaciones La posición del paciente durante la punción lumbar puede afectar la función cardiopulmonar del paciente, por lo que los pacientes con un cierto grado de disfunción cardiopulmonar deben evitar la punción lumbar. Los siguientes pacientes también deben evitar este procedimiento, incluidos pacientes con signos de parálisis cerebral, pacientes con parálisis cerebral inicial debido a presión intracraneal elevada, pacientes con presión intracraneal elevada y pacientes con síntomas neurológicos focales. . Si el médico tiene dudas sobre la implementación de la punción lumbar, el paciente debe ser examinado por tomografía computarizada (TC) antes de comenzar el procedimiento, pero es posible que la TC no pueda determinar si el paciente tiene signos de presión intracraneal elevada. La coagulopatía puede aumentar el riesgo de hematoma espinal, pero no está claro en qué medida la coagulopatía aumentará el riesgo de hematoma espinal. Para los pacientes que se han sometido previamente a cirugía lumbar, si el radiólogo intervencionista utiliza técnicas de imagen para realizar la punción lumbar, puede aumentar la tasa de éxito de la operación. Operación de instrumentos de punción lumbar Los paquetes de punción lumbar comercializados incluyen los componentes necesarios para la punción lumbar: una aguja con un núcleo de aguja, un desinfectante de la piel, una toalla quirúrgica, un tubo de recolección y un manómetro. Se prefiere la aguja de punción de calibre 22 porque cuanto más pequeño es el orificio de punción, reduce el riesgo de fuga de LCR. En general, los bebés usan agujas de 1.5 pulgadas (3.8 cm), los niños usan agujas de 2.5 pulgadas (6.3 cm) y los adultos usan agujas de 3.5 pulgadas (8.9 cm). Los pacientes en posición deben tomar una posición lateral o una posición sentada. Para obtener una presión abierta precisa y reducir el riesgo de dolor de cabeza después de la punción, la posición lateral es mejor. No todos los pacientes pueden recibir una punción lumbar en cualquier posición, por lo que el médico debe aprender a hacerlo en las posiciones izquierda, derecha y derecha del paciente. Una vez que se determina la postura básica del paciente, el médico debe indicar al paciente que tome la posición fetal o "como un gato" para inclinar la cintura para aumentar la brecha entre los procesos espinosos. Cuando el paciente está sentado, la columna lumbar debe estar perpendicular a la mesa, y cuando el paciente está en posición lateral, la columna lumbar debe estar paralela a la mesa. Los puntos de referencia dibujan una línea entre los bordes superiores de las crestas en ambos lados e intersectan la línea media a través de las espinas L4. La aguja se inserta en el espacio entre L3 y L4 o L4 y L5 porque estos puntos se encuentran debajo del segmento terminal de la médula espinal. Los médicos deben averiguar los puntos de referencia antes de desinfectar la piel e inyectar anestésicos locales, ya que estas operaciones pueden ocultar los puntos de referencia. Use el marcador de piel para marcar la ubicación correcta. Antes de la punción, el médico prepara el guante desinfectante y desinfecta la piel con un desinfectante adecuado (solución que contenga povidona yodada o clorhexidina), comenzando desde el centro y expandiéndose hacia afuera en un círculo. Luego cubra la toalla desinfectante. La punción lumbar analgésica y sedación puede causar dolor y ansiedad al paciente y es adecuada para usar con una dosis mínima de anestésico local. Si el tiempo lo permite, el médico puede usar la crema anestésica localmente para el paciente antes de la desinfección de la piel. Después de esterilizar la piel y aplicar la toalla desinfectante, se puede inyectar un anestésico local por vía subcutánea, o se puede usar un sedante sistémico o un analgésico. Después de que el médico de punción lumbar volvió a tocar el punto de referencia, se insertó una aguja con un núcleo de aguja en la posición de la línea media y el borde superior del siguiente proceso espinoso. La aguja se orientó hacia la cabeza a unos 15 grados, que parecía estar hacia el ombligo del paciente. Las fugas de LCR pueden causar dolores de cabeza después de la punción, y la información más reciente sugiere que el uso de una aguja "similar a un lápiz" puede reducir el riesgo de dolores de cabeza porque las agujas pueden extender las fibras del saco dural sin cortarlo. Si se usa una aguja biselada de uso más común, el bisel de la aguja debe estar en el plano sagital para que las fibras paralelas al eje de la columna se puedan extender sin cortarla. Si la posición de la aguja es correcta, la aguja debe pasar a través de la piel, el tejido subcutáneo, el ligamento supraespinoso, el ligamento interespinoso entre los procesos espinosos, el ligamento flavum, el espacio epidural (incluido el plexo venoso vertebral interno, la duramadre y la aracnoides). , ingresa al espacio subaracnoideo y se ubica entre las raíces nerviosas de la cola de caballo. Cuando la aguja pasa a través del ligamento amarillo, el médico puede sentir una sensación de avance. En este punto, la aguja debe extraerse 2 mm para ver si hay una salida de líquido cefalorraquídeo. Si la punción no tiene éxito y golpea el hueso, retraiga la aguja de punción hacia el tejido subcutáneo, pero no abandone la piel, ajuste la dirección y luego vuelva a inyectar la aguja. Una vez que la aguja ingresa al espacio subaracnoideo, el LCR sale. Si hay un traumatismo durante la punción, el LCR puede ser levemente sangriento. Al recolectar LCR, el LCR debe ser transparente y sin sangre a menos que haya una hemorragia subaracnoidea. Si el líquido cefalorraquídeo no fluye, la aguja se puede girar 90 grados porque la apertura de la aguja puede estar bloqueada por las raíces nerviosas. Presión abierta solo los pacientes en posición lateral pueden medir la presión abierta. Conecte el manómetro al soporte de la aguja con una manguera. Esto debe hacerse antes de recolectar cualquier muestra. Cuando la columna de líquido ya no sube, se lee el valor medido. Es posible que vea un latido líquido causado por su corazón o movimientos respiratorios. La recolección de muestras debe permitir que el LCR gotee en el tubo de recolección y no debe bombearse, ya que incluso pequeñas presiones negativas pueden causar sangrado fácilmente. La cantidad de líquido recolectado debe limitarse a la cantidad mínima requerida, generalmente de 3 a 4 ml. Si el paciente recibe una prueba de presión abierta, el médico debe girar la válvula giratoria hacia el paciente y dejar que el LCR en el manómetro fluya hacia el tubo de recolección para la recolección de muestra de LCR. Después de recolectar una cantidad suficiente de muestra, inserte la aguja y extraiga la aguja. El seguimiento debe realizarse en el sitio de punción y cubrirse con una gasa. Aunque se cree ampliamente que el reposo en cama puede reducir la incidencia de dolores de cabeza después de la punción lumbar, este no es el caso. Complicaciones Los puntos de referencia de los pacientes obesos son difíciles de determinar, lo cual es un desafío para los médicos. La osteoartritis, la espondilitis anquilosante, la escoliosis posterior, los antecedentes de cirugía lumbar y la enfermedad degenerativa del disco pueden dificultar la punción lumbar. Para pacientes con tales enfermedades, puede ser necesario un anestesiólogo o un radiólogo intervencionista para mejorar la tasa de éxito de la punción lumbar. Las complicaciones de la punción lumbar incluyen parálisis cerebral, deterioro de la función cardiopulmonar, dolor local o afectado, dolor de cabeza, sangrado, infección, quiste epitelial aracnoideo y fuga de LCR. La complicación más común es el dolor de cabeza, que ocurre hasta en un 36.5% dentro de las 48 horas posteriores a la punción lumbar. La causa del dolor de cabeza es que la tasa de fuga de LCR desde el sitio de punción excede la tasa de formación de LCR. El aumento en la incidencia de dolor de cabeza está relacionado con el grosor de la aguja lumbar utilizada. La complicación más grave es la parálisis cerebral, que puede conducir a la parálisis cerebral si la diferencia de presión entre la cavidad craneal y el canal espinal es grande. Durante la punción lumbar, esta diferencia de presión puede aumentar y provocar sequedad cerebral. Los médicos pueden encontrar pacientes de alto riesgo propensos a la parálisis cerebral preguntando sobre el historial médico y los exámenes neurológicos en detalle. Si el médico aún tiene dudas acerca de la realización de la punción lumbar, la TC puede ser útil, pero la presión intracraneal elevada puede no detectarse mediante imágenes. Sin embargo, no todos los pacientes necesitan someterse a una tomografía computarizada porque puede retrasar el diagnóstico y el tratamiento. Los pacientes con cualidades hemorrágicas son propensos a sangrar, lo que puede causar compresión de la médula espinal. No existe un estándar absoluto para la relación entre el grado de coagulopatía y el riesgo de sangrado, por lo que el médico debe juzgar de acuerdo con la situación clínica. El quiste epitelial aracnoideo es causado por el émbolo de la piel que ingresa al espacio subaracnoideo y se puede evitar usando una aguja con un núcleo de aguja. Información básica Clasificación de especialistas: clasificación de verificación de crecimiento y desarrollo: examen bioquímico Género aplicable: si los hombres y las mujeres aplican en ayunas: no en ayunas Consejos: Observe la respiración, pulso, complexión, etc. del paciente durante la punción. Valor normal La presión del líquido cefalorraquídeo en la posición lateral normal es de 0.69-1.764 kPa o 40-50 gotas / min. Importancia clínica La punción lumbar se usa para obtener muestras de líquido cefalorraquídeo (LCR) para ayudar a diagnosticar infecciones, inflamación, tumores y procesos metabólicos. Sus indicaciones terapéuticas incluyen la administración de quimioterapéuticos, antibióticos y anestésicos. Precauciones 1. Preste atención a la respiración, pulso, complexión, etc. del paciente durante la punción. Una vez que hay pupila dilatada, pérdida del conocimiento, respiración lenta o respiración patológica, indica la formación de parálisis cerebral, debe detener inmediatamente el drenaje e inyectar de 10 a 20 ml de aire o solución salina en el canal espinal o la vena. Inyecte rápidamente 20 ml de manitol al 20% y tome otras medidas de rescate apropiadas. 2. Después de insertar la aguja en el tejido subcutáneo, la aguja debe insertarse lentamente para evitar daños excesivos a la cola de caballo o los vasos sanguíneos, lo que produce dolor en las extremidades inferiores o el resultado de mezclar la sangre en el líquido cefalorraquídeo. 3. Cuando la inyección intratecal, primero se debe liberar la misma cantidad de líquido cefalorraquídeo y luego se inyecta el medicamento. 4. La aguja debe estar bien y la cantidad de líquido cefalorraquídeo debe ser inferior a 10 ml para evitar el dolor después del uso de la cintura. 5. Si se descubre que el líquido cefalorraquídeo continúa saliendo de la sangre roja brillante, puede ser una hemorragia secundaria en el espacio subaracnoideo, y los pacientes a menudo tienen enfermedad cerebrovascular. En este punto, detenga la operación y realice el procesamiento correspondiente. 6. Cuando el niño ha aumentado la presión intracraneal, el papiledema, si la condición lo requiere, primero debe usar un agente deshidratante, reducir la presión intracraneal y luego pinchar, y el niño coloca el líquido cefalorraquídeo cuando el núcleo parcial se tapa en la aguja para disminuir la velocidad Baje la velocidad para prevenir la parálisis cerebral. 7. Debido a que la edad del niño es diferente de la del gordo y delgado, la profundidad de la cavidad de la médula espinal también es diferente. Para el más delgado, el paciente debe tener cuidado al punzar, y luego avanzar lentamente después de la punción, para no penetrar en lo profundo y causar sangrado. 8. Los recién nacidos pueden usar una aguja de inyección común para la punción lumbar, que es más fácil que la punción lumbar convencional. 9. El niño tiene al menos 4 a 6 horas después de la cirugía. En niños con hipertensión intracraneal, se puede extender el tiempo propenso después de la punción lumbar. 10. Piel del sitio de punción con infección supurativa, contraindicaciones para evitar la infección. 11. La perforación debe realizarse en una cama dura. 12. Si la respiración, el pulso y la complexión del niño son anormalmente anormales durante la punción, detenga la operación y rescate. Proceso de inspección 1. Posición: el paciente está acostado en la cama dura a un lado de la cama, frotando su cabeza contra el pecho lo más posible, y sosteniendo las rodillas contra el pecho con ambas manos, el propósito es ampliar el espacio entre las espinas para facilitar la punción. 2. Selección del punto de punción: la punción se puede realizar en la tercera a la cuarta vértebra lumbar (alrededor de la intersección de la columna ilíaca superior e inferior y la línea media posterior en ambos lados). Si es necesario, puede elegir 2 a 3 o 4 a 5 espacios en la columna lumbar. Niños menores de 4 años, debido a que el extremo inferior de la médula espinal termina en el nivel de 2, 3 vértebras lumbares, por lo que las vértebras lumbares de 4 a 5 espacios del proceso espinoso deben seleccionarse como punto de punción para evitar lesiones en la médula espinal. 2. desinfección de rutina, use el pulgar para arreglar el tercer proceso espinoso lumbar, use anestesia local con procaína al 1% a lo largo del proceso espinoso, empuje la aguja mientras empuja la aguja, profundamente en el ligamento, presione con una gasa estéril, espere un momento después de tirar de la aguja . 3. Fije el dedo sobre la piel del punto de punción con el dedo índice y el pulgar de la mano izquierda, y perfore el punto de punción con la mano derecha. Durante la punción, el pulgar y el dedo medio de la mano derecha sostienen la aguja, y el dedo índice se sostiene sobre el mango de la aguja. La punta de la aguja se corta hacia arriba, y la dirección de la punción es paralela a la superficie del lecho (es decir, perpendicular a la dirección de la columna vertebral). 4. La profundidad de la aguja para adultos es de aproximadamente 4 a 6 cm, y el niño es de 2 a 4 cm. En caso de hueso, puede retirarse un poco, cambiar de dirección y luego apuñalar. Cuando la aguja atraviesa el ligamento y la duramadre, la resistencia se reduce repentinamente y hay una "sensación de caída", lo que sugiere que la punta de la aguja ha entrado en el espacio subaracnoideo. En este punto, el núcleo de la aguja se puede retirar lentamente y se puede ver que el líquido cefalorraquídeo fluye. 5. Inmediatamente después de la salida del líquido cefalorraquídeo, conecte el piezómetro para medir la presión y registre la presión del líquido cefalorraquídeo, es decir, la presión inicial del líquido cefalorraquídeo. En circunstancias normales, la presión del líquido cefalorraquídeo en el costado es de 70-180 mm de columna de agua o de 40 a 50 gotas por minuto. 6. Retire el tubo de presión, recoja de 2 a 5 ml de líquido cefalorraquídeo y envíelo a equipos de examen de rutina, bioquímicos y citológicos, y envíe un examen bacteriológico y serológico si es necesario. Luego conecte el tubo de presión y mida la presión final del líquido cefalorraquídeo. 7. Para comprender el grado de obstrucción y obstrucción en el espacio subaracnoideo, se puede realizar una prueba dinámica. El método es: después de medir la presión inicial, el asistente presiona la vena yugular del paciente durante 10 segundos. En circunstancias normales, la presión del líquido cefalorraquídeo se eleva inmediatamente a aproximadamente el doble del original.Después de que se alivia la presión, la presión del líquido cefalorraquídeo cae al nivel original en 20 segundos, lo que se denomina prueba positiva de la fuerza de prueba, lo que sugiere que el espacio subaracnoideo no está obstruido. Si la presión del líquido cefalorraquídeo no aumenta después de la compresión de una de las venas yugulares, se denomina prueba dinámica negativa, lo que sugiere que el espacio subaracnoideo está completamente bloqueado. Si la presión del líquido cefalorraquídeo aumenta lentamente después de la compresión de la vena yugular y disminuye lentamente o no disminuye después de la relajación de la compresión, la prueba dinámica lateral es negativa, lo que indica que hay una obstrucción incompleta en el costado (como un tumor en la fosa cerebelosa o una trombosis en el seno transverso). Los pacientes con hemorragia cerebral o pacientes con aumento de la presión intracraneal no realizan esta prueba. 8. Administración subaracnoidea: el fármaco más utilizado es el metotrexato (MTX), que se usa para la prevención de la leucemia del sistema nervioso central y la quimioterapia para la leucemia meníngea. (1) dosis y uso del medicamento: generalmente MTX 0.25 ~ 0.5mg / kg / tiempo o 12mg / m2 / tiempo (cantidad extrema 20mg) inyección intratecal, dos veces por semana, hasta que los síntomas se alivien. Posteriormente, se realizó una inyección intratecal del mismo fármaco a la misma dosis entre 6 y 8 semanas para prevenir la recurrencia. (2) Método de operación específico: libere alrededor de 5 a 10 ml de líquido cefalorraquídeo (tenga en cuenta que la cantidad de liberación es la misma que la cantidad de inyección) e inyecte lentamente la solución de metotrexato diluida con solución salina fisiológica (aproximadamente 5 a 10 ml) en la vaina. Cavidad 9. Al final de la operación, vuelva a insertar el núcleo de la aguja, extraiga la aguja de punción, cubra la gasa estéril y fíjela con cinta adhesiva. 10. 嘱 los pacientes van a la almohada durante 4 a 6 horas, para evitar dolores de cabeza y otros síntomas después de la cintura.