cáncer de vesícula biliar
Introducción
Introducción al cáncer de vesícula biliar. En los tumores malignos de la vesícula biliar, el carcinoma de la vesícula biliar es el primero, y otros sarcomas, carcinoides, melanoma maligno primario, adenocarcinoma de células gigantes. Debido a que estos últimos son poco frecuentes, este capítulo trata principalmente sobre el cáncer primario de vesícula biliar, que en el pasado se consideraba un tumor maligno poco frecuente. No importa cómo se trate con ningún método, el curso de la enfermedad progresa rápidamente y eventualmente conduce a la muerte. Las mujeres son 2 a 4 veces más propensas que los hombres. Más común en 50 a 70 años, el diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado son de gran importancia para el pronóstico de esta enfermedad. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.004% Personas susceptibles: no hay personas específicas Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: absceso hepático trombosis del absceso subgingival
Patógeno
Causas del cáncer de vesícula biliar.
Colelitiasis (25%):
Los pacientes con cáncer de vesícula biliar a menudo tienen cálculos biliares, la tasa combinada es del 70% al 80% en Europa y América, 58.8% en Japón y 80% en China.El cáncer de vesícula biliar ocurre en el cuello de la vesícula biliar, que es fácilmente golpeado por cálculos y a menudo es causado por cálculos. Más de 10 años, se considera que los cálculos biliares están estrechamente relacionados con el cáncer de vesícula biliar. Si el diámetro de los cálculos es superior a 3 cm, el riesgo de cáncer de vesícula biliar es 10 veces mayor que el de los pacientes con un diámetro inferior a 1 cm. Algunas personas piensan que el cálculo biliar contiene factores cancerígenos, pero no hay evidencia clara. Y la incidencia de cáncer de vesícula biliar en pacientes con colelitiasis es solo del 1% al 2%, por lo tanto, no existe una relación causal clara entre el cálculo de cálculos biliares y el de vesícula biliar, que aún no está claro.
Strauch cuenta la relación entre el cáncer de vesícula biliar y los cálculos biliares en 54 artículos del 54.3% al 96.9%, Jones informa que el cáncer de vesícula biliar 3/4 está asociado con cálculos biliares, Balaroutsos informa el 77% de los casos de cáncer de vesícula biliar con cálculos biliares, y Priehler y Crichlow revisan la literatura de 2000 casos. El cáncer de vesícula biliar se asocia con cálculos biliares, lo que representa el 73,9%. Los experimentos con animales han demostrado que el metilcolantreno preparado a partir de ácido cólico, ácido desoxicólico y colesterol se implanta en la vesícula biliar de un gato para formar cáncer de vesícula biliar. Lowenfels cree que La aparición de tumores en el tracto biliar está relacionada con la obstrucción y la infección de estos órganos, lo que resulta en la conversión de ácidos biliares en sustancias más activas. Hill et al encontraron Clostridium en 2/3 cálculos biliares, que pueden desoxidar los ácidos biliares. Convertido en ácido desoxicólico y ácido litocólico, que están relacionados con factores cancerígenos de los hidrocarburos aromáticos policíclicos, los cálculos biliares pueden causar inflamación crónica, calcificación de la vesícula biliar de porcelana (vesícula biliar) tasa maligna, pero cálculos biliares La estimulación crónica a largo plazo, ya sea que induzca cáncer de vesícula biliar, no se ha demostrado completamente, solo puede decir que los cálculos biliares pueden aumentar la incidencia de cáncer de vesícula biliar, colelitiasis en mujeres indias americanas durante 20 años, cáncer de vesícula biliar La tasa de incidencia aumentó de 0.13% a 1.5%. Nervi et al.utilizaron el modelo de regresión logística para calcular la incidencia de cáncer de vesícula biliar en pacientes con cálculos biliares 7 veces más altos que aquellos sin cálculos.
40% a 50% de los pacientes con cáncer de vesícula biliar tienen inflamación crónica de la vesícula biliar. Algunas personas han estudiado muestras de resección de vesícula biliar. La inflamación crónica del grupo de vesícula biliar tiene una proporción más alta de proliferación celular atípica y transformación maligna que el grupo no canceroso; Metaplasia epitelial; existe una estructura tumoral similar al epitelio intestinal en el cáncer, que se considera una lesión importante de carcinogénesis.El cáncer de vesícula biliar puede ser: mucosa normal de la vesícula biliar colecistitis crónica (incluidos cálculos) intestino El desarrollo y la progresión de la metaplasia epitelial carcinoma diferenciado de vesícula biliar (cáncer intestinal).
Adenoma de vesícula biliar (10%):
Sawyer informó 29 casos de tumores benignos de vesícula biliar, incluidos 4 casos de transformación maligna. Revisó la literatura durante casi 20 años. Cree que el adenoma de vesícula biliar es una lesión precancerosa. El adenoma de vesícula biliar es más común, pediculado, y la tasa de cáncer es de aproximadamente 10%. Los cálculos tienen un mayor riesgo de cáncer. Algunos estudios han encontrado que aquellos con un diámetro de menos de 12 mm son en su mayoría adenomas benignos. Aquellos con un diámetro de más de 12 mm son en su mayoría lesiones malignas. Todos los carcinomas in situ y el 19% de los carcinomas invasivos tienen adenomas. Los adenomas tienen el potencial de volverse cancerosos.
Yamagiwa y Tomiyama estudiaron 1000 casos de examen histológico de la vesícula biliar, incluido el 4% de metaplasia intestinal sin colelitiasis, incluidos los casos de cálculos biliares, la metaplasia intestinal representó el 30,6%, la displasia del 69,8%, el cáncer de vesícula representaron el 61,1%, 36 casos En los tejidos del carcinoma de vesícula biliar, la displasia y el adenoma son del 22,2% y del 8,3%, respectivamente, por lo tanto, se considera que la metaplasia intestinal por anomalías en el desarrollo del cáncer de vesícula biliar puede tener la importancia del orden de la enfermedad.
Adenomiosis de la vesícula biliar: en el pasado, la adenosis de la vesícula biliar no se consideraba maligna, pero en los últimos años ha habido informes de cáncer de vesícula biliar en pacientes con adenosis de la vesícula biliar, que se ha confirmado como lesiones precancerosas del cáncer de vesícula biliar.
Conducto colangiopancreático anormal (5%):
En el estudio de Kinoshita y Nagata, el canal común de la confluencia del conducto colangiopancreático es superior a 15 mm, y existe el reflujo pancreaticobiliar, que se denomina anormalidad colateral biliar-pancreática. Muchos autores señalan la convergencia anormal de los conductos biliares y pancreáticos, lo que aumenta la incidencia de cáncer de vesícula biliar y la unión del aparato pancreático. En el caso de malformación, el reflujo a largo plazo del jugo pancreático hace que la mucosa de la vesícula biliar se destruya de forma continua y se regenere repetidamente. En este proceso, puede ocurrir cáncer. Se ha informado que el examen CPRE encontró que el 16% de los pacientes con cáncer de vesícula biliar tienen malformación de confluencia pancreática-biliar, Kimura et al. La angiografía confirmó 65 casos de carcinoma de vesícula biliar, se observaron 65 casos de vías biliares y pancreáticas anormales, se observaron sesenta y seis casos de bilis y páncreas anormales, 16,7% tenían carcinoma de vesícula biliar y 641 casos de vías biliares normales y conducto pancreático se combinaron. La incidencia de cáncer de vesícula biliar fue del 8%. Un grupo informó conductos biliares y pancreáticos anormales, la incidencia de cáncer de vesícula biliar fue del 25% y el grupo de confluencia normal fue de 635. La incidencia de cáncer de vesícula biliar fue del 1,9%.
Otros factores (5%):
Además, Ritchie et al informaron que la colitis ulcerosa crónica a menudo se asocia con cáncer de vesícula biliar, y la incidencia de cáncer de vesícula biliar en pacientes con síndrome de Mirizzi puede ser una de las causas. Se informa que la incidencia de cáncer de vesícula biliar se asocia con un conducto quístico anormal o una dilatación congénita del conducto biliar.
La etiología del cáncer de vesícula biliar aún no está clara. La observación clínica del cáncer de vesícula biliar a menudo coincide con la enfermedad benigna de la vesícula biliar. La más común es la coexistencia con cálculos biliares. La mayoría de las personas piensan que la estimulación crónica de los cálculos biliares es una causa importante de la enfermedad. Moosa señala "cálculos ocultos". Después de 5 a 20 años, el cáncer de vesícula biliar ocurre en 3.3% a 50%, y los datos a granel domésticos informan que 20% a 82.6% de los cánceres de vesícula biliar tienen cálculos biliares, y los informes extranjeros son tan altos como 54.3% a 100%. El tamaño de la relación es cercano, el diámetro del cálculo es inferior a 10 mm, la probabilidad de cáncer es de 1.0, el diámetro del cálculo es de 20 ~ 22 mm, la probabilidad del cálculo es de 2.4, el diámetro del cálculo, la probabilidad de 30 mm o más puede llegar al 10%, hay personas que pueden tener cáncer de vesícula biliar Existe una malformación entre el extremo inferior del conducto biliar común y el conducto pancreático principal del paciente. Debido a esta malformación, el jugo pancreático ingresa al conducto biliar, lo que aumenta la concentración de jugo pancreático en la bilis, causando inflamación crónica de la vesícula biliar, cambios en la mucosa y finalmente la cancelación. La causa del cáncer de vesícula biliar no está clara.
Patogenia
Existen muchos tipos diferentes de cáncer de vesícula biliar, pero ninguno de ellos tiene sus patrones de crecimiento fijos y manifestaciones clínicas especiales. La mayoría de los cánceres de vesícula biliar son adenocarcinomas, que representan aproximadamente el 80%, de los cuales el 60% son adenocarcinomas duros, el 25%. Para el adenocarcinoma papilar, el 15% son adenocarcinomas mucinosos, el resto son carcinomas indiferenciados, 6%, carcinomas escamosos, 3%, tumores mixtos o acantomas, 1% y otros tumores raros, incluidos carcinoides, sarcoma, melanina Tumores y linfomas, etc.
Las observaciones macroscópicas se caracterizan por un engrosamiento difuso de la pared de la vesícula biliar y la invasión de órganos adyacentes. Ocasionalmente, las proyecciones papilares crecen en la cavidad de la vesícula biliar. La difusión del cáncer de vesícula biliar implica principalmente la infiltración local del hígado y los órganos circundantes, como el duodeno y el colon. Además de que la pared abdominal anterior es más común, como el cuello de la vesícula biliar o el tumor de bolsa de Hartmann directamente infiltrado en el conducto hepático común, es difícil distinguirlo con el colangiocarcinoma en las manifestaciones clínicas y el examen radiográfico, las lesiones tempranas pueden infiltrarse directamente en la fosa de la vesícula biliar, pero también a través de La diseminación transmitida por la sangre, que invade el lóbulo hepático a lo largo del cuello de la vesícula biliar a través de la vena de la vesícula biliar, la pared de la vesícula biliar es rica en vasos linfáticos, lo que es beneficioso para la diseminación temprana de los ganglios linfáticos al conducto cístico, el conducto biliar común y el área pancreaticoduodenal hasta el tumor En la etapa tardía del tumor, se puede observar metástasis a distancia y diseminación transabdominal. Solo el 10% de los pacientes en la clínica han encontrado que el tumor está confinado a la vesícula biliar debido a colecistectomía, y otro 15% ya ha invadido la fosa vesicular o los ganglios linfáticos circundantes. Si se realiza la operación radical radical, todavía existe la posibilidad de curación. Piehler et al. (1978) recolectaron 984 casos de carcinoma de vesícula biliar reportados en la literatura, 69% del hígado invasor y 45% de los ganglios linfáticos regionales.
El 75% del cáncer de vesícula biliar puede invadir directamente los órganos circundantes, y la frecuencia de aparición es hígado, conducto biliar, páncreas, estómago, duodeno, epiplón y colon, el 60% tiene metástasis linfática y la metástasis a distancia representa aproximadamente el 15%, el peritoneo Menos del 20% de las metástasis, la difusión a lo largo de la vaina nerviosa es una de las características del cáncer hepatobiliar, y casi el 90% de los pacientes con cáncer avanzado de vesícula biliar tienen invasión neurológica, que es la principal causa del dolor causado por esta enfermedad.
Estadificación patológica del carcinoma de vesícula biliar: en 1976, Nevin et al propusieron por primera vez el esquema de clasificación y clasificación patológica clínica del carcinoma primario de vesícula biliar, que se basa en el grado de infiltración y proliferación del tejido del carcinoma de vesícula biliar y el grado de diferenciación de las células. Es rápidamente reconocido y ampliamente adoptado por la mayoría de los especialistas en cirugía. Se divide en 5 etapas y 3 niveles. El plan es el siguiente: etapa: etapa I, el tejido canceroso se limita a la mucosa de la vesícula biliar; etapa II, el tejido canceroso invade la mucosa y la capa muscular de la vesícula biliar; etapa III, cáncer El tejido invade toda la capa de la pared de la vesícula biliar, es decir, la mucosa, la capa muscular y la capa serosa; en el estadio IV, el tejido canceroso invade toda la capa de la pared de la vesícula biliar y tiene metástasis en los ganglios linfáticos; en el estadio V, el tejido canceroso invade directamente el hígado o tiene metástasis hepáticas, o tiene algún órgano. Metástasis, grado: grado I, carcinoma bien diferenciado; grado II, carcinoma moderadamente diferenciado; grado III, carcinoma poco diferenciado, estadio y grado se asocian con el pronóstico solo, y el valor aditivo de estadio y grado tiene una correlación significativa con el pronóstico. Cuanto mayor es el pronóstico, peor.
La Unión Internacional contra el Cáncer (UICC) publicó los criterios unificados de estadificación TNM para el cáncer de vesícula biliar en 1995, que se convirtió en una referencia importante para medir exhaustivamente la afección, determinar estrategias de tratamiento y evaluar el pronóstico.Los estudios han demostrado que después de la cirugía radical para el cáncer de vesícula biliar, estadios I y II No hubo diferencias significativas en la curva de supervivencia del tumor. El tiempo de supervivencia acumulado fue significativamente mayor que el de los pacientes III y IV. Hubo muchos factores que afectaron el pronóstico del cáncer de vesícula biliar, como la clasificación del tejido y el tipo patológico, pero la etapa patológica fue la más importante. Además, se realizó el diagnóstico correcto del cáncer de vesícula biliar. La estadificación TNM es necesaria en el desarrollo de procedimientos quirúrgicos y planes de tratamiento adyuvante.
Prevención
Prevención del cáncer de vesícula biliar
El diagnóstico temprano de esta enfermedad no es fácil, por lo que el pronóstico es malo. La tasa de supervivencia a 5 años después de la cirugía es de 0-7%. Ocasionalmente, más del 10% informa que el 80% de los pacientes mueren dentro de 1 año después del diagnóstico.
En 1992, Heason recolectó datos sobre 3038 casos de cáncer de vesícula biliar y descubrió que la edad, el sexo, el peso, el origen étnico, el entorno geográfico y la dieta de los pacientes estaban relacionados con la incidencia del cáncer de vesícula biliar. La edad de aparición del cáncer de vesícula biliar se concentró en 40-60 años. Las mujeres son altas; la obesidad es un factor de riesgo importante para la colelitiasis; la ingesta excesiva de alimentos grasos, monosacáridos y disacáridos aumenta el riesgo de cáncer de vesícula biliar, y estos hallazgos tienen implicaciones para la prevención del cáncer de vesícula biliar.
Para personas de mediana edad y mayores, especialmente mujeres con colecistitis atrófica crónica, colecistitis calcificada crónica, tratamiento a largo plazo de cálculos en la vesícula biliar, pólipos adenomatosos de la vesícula biliar, especialmente pólipos> 10 mm, base ancha, pólipos con cálculos, inflamación, deben La colecistectomía temprana, en vista de la relación entre la enfermedad benigna de la vesícula biliar y el cáncer de vesícula biliar, generalmente se considera que toma medidas preventivas contra los grupos de alto riesgo de cáncer de vesícula biliar:
La colecistitis con síntomas obvios mayores de 140 años, los cálculos biliares, especialmente los cálculos con un diámetro mayor de 3 cm, la pared de la vesícula biliar engrosada y atrofiada, o "porcelana" se deben extraer de la vesícula biliar.
2 pacientes con colecistitis aguda, cálculos biliares, necrosis y ostomía de la vesícula biliar, si no hay contraindicaciones, deben luchar por la extracción temprana de la vesícula biliar.
3 tumores benignos de la vesícula biliar, como los adenomas, el adenomioma se debe controlar o extirpar regularmente a tiempo.
4 Para la malformación del conducto cístico, la confluencia pancreatobiliar anormal, la expansión congénita del conducto biliar, la colitis ulcerosa a largo plazo y la exposición a largo plazo a carcinógenos químicos, los cambios de la vesícula biliar deben observarse regularmente.
Complicación
Complicaciones del cáncer de vesícula biliar Complicaciones Absceso hepático trombosis del absceso subfrénico
Las complicaciones incluyen infección de la vesícula biliar, empiema, perforación y absceso hepático, absceso de las axilas, pancreatitis, trombosis de la vena porta, obstrucción intestinal, hemorragia gastrointestinal e intraabdominal, etc., y también pueden formar fístulas con el tracto gastrointestinal cercano.
1. La mayoría de los casos muestran signos de pérdida de peso, pérdida de peso, fatiga y una constitución viciosa.
2. En algunos casos, los ganglios linfáticos se pueden tocar en la clavícula y puede haber masas metastásicas en el seno y similares.
3. En casos avanzados, puede producirse sangrado gastrointestinal, ascitis e insuficiencia hepática debido a la presión portal.
4. La obstrucción del absceso del conducto biliar común puede causar múltiples abscesos hepáticos, y es común formar un absceso en o alrededor de la cavidad de la vesícula biliar donde se produce el tumor.
Síntoma
Síntomas del cáncer de la vesícula biliar Síntomas comunes Cálculos biliares de helio Cálculos de la vesícula biliar caquexia dolor persistente Piedras comunes del conducto biliar Empiema de la vesícula biliar Pared de la vesícula biliar áspero adelgazamiento de la pared de la vesícula biliar
Manifestaciones clínicas tempranas de carcinoma de vesícula biliar, o solo los síntomas de colecistitis crónica, el diagnóstico temprano es muy difícil, una vez que hay dolor persistente en la parte superior del abdomen, masa, ictericia, etc., la lesión ha alcanzado la etapa tardía y sus diversos exámenes también son anormales. Por lo tanto, para los pacientes con molestias o dolor en el área de la vesícula biliar, especialmente en pacientes de mediana edad y ancianos mayores de 50 años, los cálculos en la vesícula biliar, la inflamación y los pólipos deben realizarse regularmente una ecografía B para aclarar el diagnóstico.
Primero, los síntomas
1. Dolor en el cuadrante superior derecho: la mayoría de ellos son dolores persistentes en la parte superior derecha del abdomen y pueden tener un agravamiento paroxístico. Se irradia hacia el hombro derecho y la espalda baja. Este síntoma representa el 84%. Debido a que el cáncer de vesícula biliar se complica con cálculos biliares e inflamación, la inflamación coexiste. La naturaleza del dolor es similar a la de la colecistitis calculosa, que comienza con molestias en el cuadrante superior derecho, seguida de dolor sordo o sordo persistente, a veces con dolor paroxístico intenso y radiación en el hombro derecho.
2. Síntomas gastrointestinales:
La gran mayoría (90%) desarrolló indigestión, irritabilidad, asfixia y disminución del apetito. Esto se debe a la función de reemplazo de la vesícula biliar, que no puede ser digerida por sustancias grasas. Las náuseas y los vómitos también son comunes, y a menudo hay pérdida de apetito.
3. Astrágalo: debido a la propagación del cáncer, aproximadamente un tercio a la mitad de los pacientes tienen ictericia. Algunos pacientes tienen ictericia como primer síntoma. La mayor parte de la ictericia aparece después del dolor. La ictericia es persistente, progresiva y algunos pacientes. Para la ictericia intermitente, la ictericia a menudo aparece en la etapa tardía de la enfermedad, representando el 36.5%, principalmente debido a la invasión del tejido canceroso del conducto biliar, causando obstrucción maligna, acompañada de pérdida de peso, fatiga e incluso caquexia, piel y pigmentación amarilla, con piel difícil de tratar. Picazón
4. escalofríos, fiebre: más en la etapa tardía del cáncer, el 25.9% de los pacientes con fiebre, y puede tener fiebre alta continua.
5. Masa del abdomen superior derecho: la lesión progresa a la etapa avanzada, y el abdomen superior derecho o el abdomen superior tiene una masa, que representa el 54.5%. Uno es que el tumor crece rápidamente, el conducto biliar está bloqueado y la vesícula biliar se agranda; el segundo es la obstrucción causada por el duodeno, y al mismo tiempo Aparecen síntomas obstructivos; además de la invasión del hígado, el estómago, el páncreas, etc., también puede aparecer la parte correspondiente de la masa.
Segundo, signos físicos.
1. Astrágalo: manifestado en membranas mucosas, piel amarillenta, las manchas amarillas son pesadas, principalmente obstructivas, una vez que aparece la ictericia, las lesiones han alcanzado la etapa tardía.
2. Masa del abdomen superior derecho: el abdomen superior derecho puede tocar la vesícula biliar lisa y agrandada. Cuando no hay adherencia al tejido circundante, la movilidad es excelente. Cuando hay adherencia al tejido circundante, se pueden tocar varias masas, a veces tocando el hígado inflamado. Los tumores de obstrucción duodenal, masas abdominales, casi la mitad de los casos en el cuadrante superior derecho del área de la vesícula biliar se pueden encontrar en el diagnóstico inicial, parte de la textura es dura y puede tener sensación nodular, este bloqueo es Para la vesícula biliar, accidentalmente debido a la obstrucción del conducto cístico, la vesícula biliar puede tener formación de agua o abscesos, sensibilidad en el área de la vesícula biliar y dolor de rebote, los signos son muy similares a la colecistitis aguda o la colangitis obstructiva.
3. Pérdida de peso: la mayoría de los casos muestran signos de pérdida de peso, pérdida de peso, fatiga y una constitución viciosa.
4. Signos causados por metástasis: en algunos casos, los ganglios linfáticos pueden tocarse en la clavícula y puede haber masas metastásicas en el seno. En casos avanzados, puede producirse sangrado gastrointestinal, ascitis e insuficiencia hepática debido a la presión portal. .
Las manifestaciones integrales de cinco enfermedades principales: el cáncer de vesícula biliar es insidioso, no tiene un rendimiento específico, pero no es irregular. Las manifestaciones clínicas de mayor a menor son dolor abdominal, náuseas y vómitos, ictericia y pérdida de peso. El grupo de síndrome se clasifica en cinco categorías de enfermedades: 1 colecistitis aguda: algunos casos tienen dolor transitorio del abdomen superior derecho, náuseas, vómitos, fiebre y palpitaciones, lo que sugiere colecistitis aguda, alrededor del 1% debido a cirugía de colecistitis aguda Existen casos de cáncer de vesícula biliar, en este momento las lesiones son a menudo tempranas, alta tasa de resección, larga supervivencia, 2 colecistitis crónica: muchos pacientes con síntomas primarios de cáncer de vesícula biliar similares a la colecistitis crónica, difíciles de distinguir, están muy vigilantes lesiones benignas En combinación con el cáncer de vesícula biliar, o las lesiones benignas se convierten en cáncer de vesícula biliar, 3 tumores malignos biliares: algunos pacientes pueden tener ictericia, pérdida de peso, mal estado general, dolor abdominal superior derecho, etc., las lesiones tumorales a menudo son tardías, poca eficacia, 4 signos de tumores malignos extrabiliares: Un pequeño número de casos puede tener náuseas, pérdida de peso, debilidad general y síntomas de formación de fístulas internas o invasión de órganos adyacentes. Este tipo de tumor a menudo no se puede extirpar. manifestaciones externas benignas biliares: raras, como el sangrado gastrointestinal, u otra obstrucción gastrointestinal superior.
(1) Inflamación crónica de la vesícula biliar: 30% a 50% de los casos tienen dolor abdominal superior derecho a largo plazo y otros síntomas de colecistitis crónica o cálculos biliares, que es difícil de diferenciar, colecistitis crónica o pacientes con cálculos, mayores de 40 años, Recientemente, el dolor en el cuadrante superior derecho se ha vuelto persistente o progresivo y tiene síntomas obvios de trastornos digestivos; cálculos biliares asintomáticos mayores de 40 años, especialmente en pacientes con cálculos individuales más grandes, dolor reciente persistente en el abdomen superior derecho o dolor sordo La colecistitis crónica tiene una historia corta, el dolor local y los cambios sistémicos tienen cambios obvios; los pacientes con cálculos en la vesícula biliar o colecistitis crónica recientemente con ictericia obstructiva o esputo y masa en el cuadrante superior derecho, deben ser altamente sospechosos de la posibilidad de cáncer de vesícula biliar. Haga más exámenes para confirmar el diagnóstico.
(2) síntomas agudos de la vesícula biliar: del 10% al 16% del cáncer de vesícula biliar, tales pacientes con tumores múltiples en el cuello de la vesícula biliar o encarcelamiento de cálculos causados por colecistitis aguda o empiema de vesícula biliar, la tasa de resección y la tasa de supervivencia de dichos pacientes son Más alto, la tasa de resección es del 70%, pero es casi imposible de diagnosticar antes de la cirugía. Algunos pacientes son diagnosticados erróneamente de acuerdo con la medicación para la colecistitis aguda o la ostomía simple de la vesícula biliar, por lo que la colecistitis aguda ocurre repentinamente en los ancianos, especialmente en el pasado sin vías biliares. Los pacientes con enfermedades sistémicas deben prestar especial atención a la posibilidad de cáncer de vesícula biliar para el tratamiento quirúrgico temprano. Debido a la necesidad de una fístula de vesícula biliar, la cavidad de la vesícula biliar debe examinarse cuidadosamente para excluir el cáncer de vesícula biliar.
(3) Síntomas de ictericia obstructiva: algunos pacientes son tratados con ictericia como síntoma principal. Entre los pacientes con cáncer de vesícula biliar, la ictericia representa alrededor del 40%. La aparición de ictericia sugiere que el tumor ha invadido el conducto biliar o acompañado de cálculos en el conducto biliar común. La situación se puede encontrar en casos de resección del cáncer de vesícula biliar.
(4) masa del abdomen superior derecho: la obstrucción tumoral o de piedra o el cuello de la vesícula biliar, puede causar derrame de la vesícula biliar, empiema, hacer que la vesícula se hinche, esta masa lisa y elástica se puede eliminar, y el pronóstico es bueno, pero difícil La masa nodular es un cáncer en etapa tardía que no se puede curar.
(5) Otros: el hígado, el desgaste, la ascitis y la anemia pueden ser signos tardíos de cáncer de vesícula biliar, lo que indica que hay metástasis hepáticas o invasión gastroduodenal, que no se pueden extirpar quirúrgicamente.
Las manifestaciones clínicas del carcinoma de vesícula biliar son la falta de especificidad, y sus primeros signos a menudo se ven oscurecidos por la colelitiasis y sus complicaciones. Además del diagnóstico del primer episodio de colecistitis aguda, es difícil hacer un diagnóstico clínico temprano basado en manifestaciones clínicas. La tasa de diagnóstico preoperatorio es del 29,6%, y la mayoría de ellos son avanzados, por lo tanto, para ser asintomático y diagnóstico temprano, se debe realizar un seguimiento minucioso para los grupos de alto riesgo, como los pacientes con cálculos biliares en reposo, pólipos vesiculares e hiperplasia de la glándula vesicular. Tratamiento activo para prevenir el cáncer de vesícula biliar si es necesario. En los últimos años, con el desarrollo de técnicas de diagnóstico por imagen, el diagnóstico temprano del cáncer de vesícula biliar tiene una tendencia creciente. Cualquier persona con el siguiente rendimiento debe considerar la posibilidad de cáncer de vesícula biliar:
1. Paciente femenina de más de 40 años, tiene antecedentes de colecistitis crónica o enfermedad de cálculos biliares, y los síntomas se repiten.
2. Astrágalo, pérdida de apetito, debilidad general, pérdida de peso, el abdomen superior derecho toca la masa.
3. Dolor en la parte superior derecha del abdomen o la cavidad cardíaca, de acuerdo con el hígado en general, el tratamiento de la enfermedad gástrica no es válido.
4. Trastornos digestivos, como náuseas, vómitos, anorexia, anestesia, heces blandas, etc., generalmente el tratamiento sintomático no es válido.
Examinar
Examen de cáncer de vesícula biliar
Inspección de laboratorio:
1. Examen de sangre: más anemia y aumento del recuento de glóbulos blancos y neutrófilos, algunos casos pueden tener reacciones similares a la leucemia.
2. Examen bioquímico en suero: aumento de bilirrubina total en suero, aumento de bilirrubina en suero en un minuto, fosfatasa alcalina, colesterol también puede elevarse, aumento de -glutamil transpeptidasa y otros resultados de ictericia obstructiva, su aumento Alto es proporcional al grado de obstrucción biliar y se acelera la velocidad de sedimentación globular.
3. Radioinmunoensayo en suero: no se han encontrado marcadores tumorales específicos para el cáncer de vesícula biliar. El antígeno carcinoembrionario sérico (CEA) más utilizado, la determinación de varios antígenos de la cadena de azúcar (CA19-9), ácido siálico (SA) y El aumento de la ADN polimerasa (DNA-Plca) es útil para el diagnóstico. La tasa positiva de CA19-9 es mayor, que se informa que es del 81,3%. El cáncer temprano también puede ser positivo, y la profundidad de la pared invasiva de la vesícula biliar aumenta. Por lo tanto, el aumento tiene un cierto valor de referencia para el diagnóstico temprano y las opciones de tratamiento del cáncer de vesícula biliar. Recientemente, se ha descubierto que el contenido de CEA y CA19-9 en la bilis es significativamente mayor que el suero, se especula que la determinación de este marcador en la bilis será más significativa, pero aún así Es necesario explorarlo más a fondo, es un indicador de monitoreo postoperatorio para pacientes con CEA preoperatorio.
Inspección de imagen:
1. Ultrasonido: el ultrasonido es la primera línea de diagnóstico para el diagnóstico de la enfermedad de la vesícula biliar. Debido a sus ventajas no invasivas, reproducibles y económicas, se ha utilizado ampliamente en la práctica clínica. Se puede utilizar un equipo de diagnóstico ultrasónico de alta sensibilidad. Discriminando las lesiones de 0.2 cm en la pared de la vesícula biliar, se puede encontrar en el cáncer de vesícula biliar temprano. Muchas ecografías de cáncer de vesícula biliar temprana son solo una descripción radiológica de "lesiones polipoides cacerosas" o lesiones abultadas, y el verdadero diagnóstico del cáncer de vesícula biliar es No es fácil, el examen de ultrasonido tiene un gran instrumento y factores de dependencia del operador, como un operador experimentado que usa instrumentos de alta resolución, la tasa de diagnóstico correcta puede alcanzar el 80% o más, y en condiciones generales de consulta externa, el ultrasonido La tasa de diagnóstico correcta puede ser muy baja, la ecografía B es simple y no invasiva, y se puede usar repetidamente. La tasa de precisión diagnóstica es del 75% -82,1%, que debería ser el método preferido de examen, pero la ecografía B (EE. UU.) Es susceptible a la hipertrofia de la pared abdominal, acumulación de tubo intestinal. La influencia del gas, y no es fácil determinar la condición del relleno de cálculos y la pared de la vesícula atrófica. En los últimos años, las personas han adoptado el método EUS (ultrasonido endoscópico) para resolver mejor los problemas anteriores de los Estados Unidos. El EUS usa una sonda de alta frecuencia para escanear la vesícula biliar solo desde el estómago o la pared duodenal, lo que mejora en gran medida la tasa de detección del cáncer de vesícula biliar y puede determinar aún más la extensión de la capa tumoral que se infiltra en las capas de la pared de la vesícula biliar. Por lo tanto, las personas usarán EUS. Como un método más preciso después del examen de EE. UU., Ya sea EE. UU. O EUS, las imágenes de ultrasonido del cáncer de vesícula biliar temprana se caracterizan principalmente por lesiones elevadas e hipertrofia de pared localizada, y también hay tipos mixtos.
La ecografía del cáncer de vesícula biliar se puede dividir en 5 tipos.
(1) Tipo nodular pequeño: la lesión es generalmente pequeña, de aproximadamente 1 cm ~ 2.5 cm, mostrando un eco medio de la forma papilar. La masa sobresale de la pared de la cápsula hacia la cavidad. La base es ancha, la superficie es irregular y el pequeño nódulo generalmente se expresa. Para las lesiones abultadas, en su mayoría pertenecen al cáncer de vesícula biliar temprano, en el caso de la bilis que llena la vesícula biliar, el ultrasonido encontró que la pared de la vesícula biliar es más sensible a las lesiones; pero cuando la vesícula biliar se atrofia, los cálculos están llenos, no es fácil juzgar, al mismo tiempo, el ultrasonido El examen es susceptible a flatulencia y grasa de la pared abdominal.
(2) type tipo de paraguas: la masa en forma de paraguas con una base ancha y bordes irregulares sobresale en la cavidad de la vesícula biliar, mostrando eco débil o medio, a menudo múltiple.
(3) Tipo de pared gruesa: la pared de la vesícula biliar está engrosada de manera desigual, limitada o difusa.
(4) Tipo de bloque real: es una masa sólida con eco débil o irregularidad del eco, o llena de eco irregular manchado en la cavidad de la vesícula biliar.
(5) Tipo mixto: presentado como engrosamiento de la pared de la vesícula biliar, acompañado de una masa papilar o sacra que sobresale en la cavidad de la vesícula biliar.
Las características de estos sonogramas proporcionan una base sólida para la detección del cáncer de vesícula biliar. La pared de la vesícula biliar está engrosada de manera desigual. La masa ecogénica con y sin sonido y sombra en la cavidad es la característica básica del cáncer de vesícula biliar, y el hígado se ve afectado. Los ganglios linfáticos metastásicos periféricos, así como los cálculos coexistentes, son diagnósticos auxiliares. En el caso de casos sospechosos, la citología de masas de vesícula biliar con aguja fina guiada por ultrasonido B, que es útil para el diagnóstico temprano del cáncer de vesícula biliar.
Con el rápido desarrollo de la tecnología de diagnóstico ultrasónico, las cámaras de imágenes de ultrasonido en tiempo real de alta resolución se utilizan ampliamente en la práctica clínica. Con una sonda de exploración de alta frecuencia de 5MHz, se puede observar el eco de estructura de tres capas de la pared de la vesícula biliar (es decir, mucosa, capa muscular, capa serosa). ) y las lesiones microscópicas de elevación en la vesícula biliar, el examen Doppler color puede determinar la relación entre la masa y los principales vasos sanguíneos del hilio y el suministro de sangre de la masa, lo que conduce a la evaluación de la viabilidad de la resección antes de la cirugía y mejora la precisión del diagnóstico por ultrasonido, por lo que En general, también se usa como un examen de rutina antes de la cirugía. La ecografía Doppler a color puede detectar el flujo sanguíneo arterial en el cáncer de vesícula biliar y la pared de la vesícula biliar, y es más rápido y tiene una diferencia obvia con respecto al tumor benigno. Tiene cierta importancia diagnóstica diferencial.
2. Inspección de rayos X:
(1) Película de rayos X abdominal: algunos pacientes pueden ver sombras calcificadas de la vesícula biliar, o sombras de masas de tejidos blandos, u obstrucción intestinal en la parte superior derecha del abdomen.
(2) Colecistografía oral: la vesícula biliar no se desarrolla en la mayoría de los casos de cáncer de vesícula biliar. En casos raros, el defecto de llenado en la vesícula biliar se ve debido al cáncer pequeño. Por lo tanto, este método tiene poco valor en el diagnóstico del cáncer de vesícula biliar.
(3) colangiografía venosa: en la angiografía de doble dosis, algunos pacientes pueden mostrar sombra en la vesícula biliar, que puede verse como imagen de defecto de llenado.
(4) Colangiografía directa (PTC, CPRE): es raro tener una imagen completa de la vesícula biliar, especialmente en PTC, pero se puede ver que el tracto biliar extrahepático se aprieta y se estrecha, ocluye, etc., combinado con PTC y CPRE. Puede determinar con precisión la ubicación del tumor, el cáncer de vesícula biliar con un examen de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), la pared de la vesícula biliar más común con defectos en la sombra, protuberancia irregular o papilar, etc., informó CPRE por la capacidad de mostrar la vesícula biliar La tasa de diagnóstico del cáncer de vesícula biliar puede alcanzar el 70% -90%, pero más de la mitad de ellos no puede mostrar vesícula biliar. Este método se utiliza principalmente para el diagnóstico de un conducto biliar anormal y del conducto pancreático, y también se puede utilizar para diagnosticar la participación del conducto biliar común. Algunos académicos informan que de acuerdo con el tracto biliar directo. Según la angiografía, el 79% de los pacientes pueden ser diagnosticados antes de la cirugía. Algunos estudiosos han descubierto que se pueden eliminar todos los tipos de oclusión del conducto cístico, pero no se puede eliminar toda la oclusión biliar. No hay posibilidad de resección paliativa de la obstrucción biliar hiliar.
(5) Harina de bario del tracto digestivo superior: el duodeno se puede encontrar en casos avanzados y existe un defecto de presión externa en el estómago o la flexión hepática del colon. En algunos casos, se puede encontrar la fístula duodenal de la vesícula biliar o la fístula del colon de la vesícula biliar.
(6) Angiografía selectiva: la angiografía selectiva a través de la arteria celíaca o la arteria mesentérica superior es un método muy útil para el diagnóstico del cáncer de vesícula biliar, con una tasa de diagnóstico del 72% o 100%.
Las manifestaciones características del carcinoma de vesícula biliar en la angiografía son:
1 dilatación de la arteria vesicular.
2 La arteria de la vesícula biliar no es lisa.
3 fractura de la arteria vesicular.
4 "tinción tumoral" del área de la vesícula biliar.
5 La vesícula biliar en la fase venosa "no es una pared lisa y gruesa".
6 signos de compresión de las ramas de la arteria hepática interna.
7 signos de compresión de la arteria gastroduodenal y la arteria hepática adecuada.
8 estenosis y oclusión de la rama derecha de la arteria hepática.
9 estenosis de la arteria gastroduodenal, la arteria hepática común, la arteria esplénica y la arteria pancreática de la cabeza.
10 imagen concentrada de la cabeza del páncreas.
11 Flujo sanguíneo anormal desde la rama de la arteria gastroduodenal.
12 flujo sanguíneo anormal desde la rama de la arteria cerebral media. En la angiografía, la identificación del cáncer de vesícula biliar y la enfermedad inflamatoria de la vesícula biliar es difícil. En términos generales, en el cáncer de vesícula biliar, la mayoría de las características anteriores coexisten con 3-4, o Las imágenes invasivas y las interrupciones del cáncer, y la mayoría de las características anteriores son menos de 2 a 3 en la colecistitis. La combinación es la más común en el absceso de la vesícula biliar, y la extensión de la imagen y la extensión de la arteria de la vesícula biliar es la más común. En la colecistitis crónica, la distorsión arterial o la esclerosis es más común.
Además, la angiografía no solo contribuye al diagnóstico de cáncer de vesícula biliar, sino que también comprende la anatomía del tumor y la morfología de las arterias circundantes. Proporciona información indispensable para juzgar si el tumor puede resecarse. Algunas personas han propuesto la resección radical. Las características angiográficas del carcinoma de vesícula biliar son: 1 dilatación de la arteria vesicular, el diámetro interno de la arteria vesicular alcanza 1/3 a 1/2 del diámetro interno de la arteria hepática derecha; 2 el diámetro de la rama primaria de la arteria vesicular no es liso; 3 la pared de la vesícula biliar en el área de proliferación neovascular Es gruesa y gruesa, con una sombra de cáscara de huevo, o una pequeña gama de manchas en forma de placa de menos de 1,5 cm.
3. CT: la ecografía es superior a la CT para encontrar la sensibilidad de los nódulos pequeños y las lesiones pequeñas y abultadas de la vesícula biliar, pero la CT es superior a la ecografía en el diagnóstico del cáncer de vesícula biliar. La CT no solo puede mostrar la vesícula sin superponerse, el tracto biliar Relación anatómica local, y puede mostrar claramente la relación entre el hígado, el hilio y el hilio hepático y los órganos adyacentes. Puede determinar con precisión el tamaño, la forma y la posición de la vesícula biliar, especialmente la pared de la vesícula biliar. La precisión de la vesícula biliar y el hígado es plana. La exploración mejorada y poco clara puede mostrar el verdadero grosor de la pared de la vesícula biliar, puede identificar la colecistitis crónica y el cáncer de vesícula de paredes gruesas, la TC puede proporcionar pistas importantes en la visualización del cáncer nodular de la vesícula biliar, los ganglios linfáticos metastásicos locales y la infiltración de órganos adyacentes, la TC no solo se usa En el diagnóstico del cáncer de vesícula biliar, la elección de la cirugía también es útil.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de cáncer de vesícula biliar.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial del cáncer de vesícula presenta requisitos diferentes según el curso del tumor.
1. Lesiones polipoideas de la vesícula biliar: el cáncer de vesícula biliar temprano se diferencia principalmente de las lesiones polipoideas de la vesícula biliar.El diámetro del carcinoma de la vesícula biliar es mayor de 1.2 cm, ancho del pedículo, engrosamiento de la pared de la vesícula biliar, como para la poliposis adenomatosa de la vesícula biliar y el adenoma benigno La identificación es muy difícil, ya que considerar el adenoma de la vesícula biliar es una lesión precancerosa, una vez diagnosticada, debe extirparse quirúrgicamente, por lo que no afecta la decisión del tratamiento quirúrgico.
2. Cálculos de la vesícula biliar: alrededor del 57% de los pacientes con cáncer de vesícula biliar en China tienen cálculos biliares. Los pacientes a menudo tienen síntomas a largo plazo de la enfermedad del tracto biliar. Es más probable que estos pacientes sean ignorados o que los síntomas causados por el cáncer de vesícula biliar sean tratados con cálculos biliares. Explique que en el diagnóstico diferencial es principalmente para las personas de edad avanzada, las mujeres, que sufren a largo plazo de cálculos biliares, atrofia de la vesícula biliar o cálculos llenos, síntomas de dolor abdominal y aumento, deben considerar la posibilidad de cáncer de vesícula biliar, debe hacerse un examen en profundidad.
3. Invasión del cáncer primario de hígado a la vesícula biliar: el cáncer de vesícula biliar avanzado debe diferenciarse del cáncer primario de hígado a la vesícula biliar, una masa en la vesícula biliar y un bloqueo de la salida de la vesícula biliar. El carcinoma hepatocelular que invade la vesícula biliar puede estar en el hilio y La metástasis de los ganglios linfáticos grandes en el ligamento duodenal, similar a la metástasis de los ganglios linfáticos en el cáncer de vesícula biliar avanzada, el cáncer de cuello de la vesícula biliar puede invadir directamente o a través de metástasis linfáticas, obstrucción biliar alta, manifestaciones clínicas similares al colangiocarcinoma hiliar, a veces La vesícula biliar con cáncer se extirpó quirúrgicamente, pero el diagnóstico patológico no se obtuvo por varias razones: la recurrencia local postoperatoria del tumor y la obstrucción del conducto biliar hilar pueden dificultar el diagnóstico diferencial.
Identificación de cáncer de vesícula biliar que invade el hígado y cáncer de hígado que invade la vesícula biliar:
(1) La incidencia de cáncer de vesícula biliar con expansión del conducto biliar es mayor que la del cáncer de hígado.
(2) El carcinoma de vesícula biliar es evidente después de la exploración mejorada con CT y dura mucho tiempo.
(3) Si hay una sombra de piedra en la masa de tejidos blandos, respalde el diagnóstico de cáncer de vesícula biliar.
(4) La incidencia de cáncer de vesícula biliar que invade la vena porta para formar un trombo tumoral es significativamente menor que la del cáncer de hígado.
(5) Los datos clínicos como hepatitis, antecedentes de cirrosis, detección de AFP, etc. también contribuyen a la identificación de ambos.
4. Colecistitis atrófica: cuando el ultrasonido determina que la vesícula biliar es pequeña, la cavidad quística es estrecha, la mucosa es áspera y la emergencia no se diagnostica como colecistitis atrófica, es necesario considerar la posibilidad de cáncer invasivo de la vesícula biliar, como el engrosamiento de la pared. La destrucción irregular de la línea mucosa, la interrupción, el área hipoecoica de infiltración tumoral fuera de la pared de la vesícula biliar se puede diagnosticar como cáncer de vesícula biliar y, por el contrario, se debe considerar el diagnóstico de colecistitis atrófica.
La identificación del carcinoma de vesícula biliar y la colecistitis se puede expresar como un engrosamiento difuso de la pared de la vesícula biliar, lo que dificulta el diagnóstico diferencial. Smathens et al creen que los siguientes signos de TC pueden usarse como referencia para el diagnóstico de cáncer de vesícula biliar:
(1) No uniformidad de la pared de la vesícula biliar, especialmente engrosamiento nodular.
(2) La pared de la vesícula biliar se mejora significativamente.
(3) Obstrucción del conducto biliar.
(4) Invasión directa del hígado, manifestada como un área de baja densidad con bordes poco claros de tejido hepático.
(5) Metástasis nodulares en el hígado: los siguientes signos apoyan el diagnóstico de colecistitis:
1 Curva clara de baja densidad de la circunferencia de la vesícula biliar, causada por edema de la pared de la vesícula biliar o exudación de líquido alrededor de la vesícula biliar causada por colecistitis.
2 La pared de la vesícula biliar está engrosada y la superficie interna de la cavidad es lisa.
5. Colesterol monocristalino, tejido de granulación inflamatoria, pólipos y adenoma: cáncer de vesícula biliar exógeno temprano, cuando la lesión es limitada, a menudo es necesario identificarla. Los cristales de colesterol se adhieren a la superficie de la mucosa y el eco es más uniforme, principalmente granular. La acumulación, el tejido de granulación inflamatoria a menudo tiene ecografía de colecistitis crónica, la lesión de la mucosa a la cavidad de la vesícula biliar, el contorno es más liso, la mucosa y la pared de la vesícula biliar no están dañadas, el pólipo es papilar, eco medio uniforme, pedículo y mucosa Las líneas están conectadas, el cáncer de vesícula biliar es de infrarrojo bajo, la distribución no es uniforme, la forma es irregular, la mucosa y la capa de la pared se destruyen e interrumpen.
6. La adenomiosis segmentaria o localizada con frecuencia se identifica cáncer de vesícula biliar en las etapas temprana y media. El tipo de ecografía segmentaria muestra un engrosamiento de la pared de la vesícula biliar y una estenosis en forma de anillo en el medio de la vesícula biliar; El eco de la lesión a menudo se detecta en la parte inferior de la vesícula biliar. A menudo se ve un cóncavo poco profundo en el medio de la superficie. La pared de la vesícula biliar se invade y se engrosa irregularmente en la etapa tardía del cáncer de vesícula biliar. A menudo se diferencia de la adenomiosis difusa, y la pared de esta última obviamente está engrosada. El eco es desigual y no hay área de eco en el tamaño de la aguja.
7. Área portal hepática linfadenopatía metastásica y parénquima hepático lesiones del parénquima hepático: el cáncer de cuello de la vesícula biliar a menudo necesita diferenciarse, lesiones hipoecoicas de los ganglios linfáticos metastásicos fuera del contorno del hígado, redondo, ovalado, vesícula biliar No hay anomalías en el eco, y la mucosa y la pared del tubo no están dañadas. Sin embargo, el conducto biliar hepático puede ensancharse y expandirse por encima de la lesión. El eco de la lesión que ocupa espacio hepático en el hilio hepático está dentro del contorno del hígado. El cuello de la vesícula biliar y el conducto biliar adyacente están ambos Obviamente está estresado y el conducto biliar hepático se expande por encima de la presión.
