脳膿瘍
はじめに
脳膿瘍の紹介 脳膿瘍とは、化膿性細菌感染、慢性肉芽腫、脳膿瘍被膜の形成によって引き起こされる化膿性脳炎を指し、脳組織の真菌や原虫の侵入によっても小さな部分が引き起こされます。 脳膿瘍の臨床症状は、膿瘍形成の速度、大きさ、位置、病理学的発達段階によって異なる場合があります。 脳膿瘍はどの年齢でも発生する可能性があり、若い成人に最もよく見られます。 基礎知識 病気の割合：0.06％ 感受性のある人：幼児によく見られる 感染モード：非感染性 合併症：脳室炎髄膜炎肺炎敗血症性関節炎敗血症びまん性血管内凝固症候性てんかん症候群水頭症
病原体
脳膿瘍の原因
感染（60％）：
中耳炎、乳様突起炎、副鼻腔炎、頭蓋骨骨髄炎、頭蓋内副鼻腔炎、およびその他の化膿性感染症は、脳に直接広がり、脳膿瘍を形成しますが、その中で慢性中耳炎と乳様炎が原因の脳浮腫が最も一般的です。これは耳性脳膿瘍と呼ばれ、すべての脳膿瘍の約50％〜66％を占めますが、近年の多くの中耳炎のために、乳様突起炎はやがて治癒し、耳原性脳膿瘍の割合は著しく減少しました。大部分の脳膿瘍は慢性中耳炎です。乳様突起炎と真珠腫の急性増悪は脳膿瘍を引き起こします。感染経路は主に鼓膜キャップまたは副鼻腔と頭蓋内側頭葉の中部と後部を通り、耳原性脳膿瘍の約2％を占めます。 5、硬膜板の硬膜下側の他の部分と小脳の外側部分、特に子供の乳様突起骨は薄く、トラウトマン三角形に感染しています（すなわち、洞の下、顔面神経管の上、S字状洞の前、3つによって形成されます）三角）小脳を含むが、小児鼓室と乳様突起は十分に発達していないため、小児耳原性脳膿瘍はまれであり、小脳膿瘍は耳原性脳膿瘍の約1/3を占め、耳原性脳膿瘍は逆行して静脈に転移することもあります遠い部分、 量、上部、後頭葉、さらには対側脳に移行することさえあるなど、耳原性脳膿瘍は主に単一であり、一般的な病原菌は主にプロテウスと嫌気性細菌であり、嫌気性細菌は主に連鎖球菌であり、菌に続いて、混合感染することもできます。 副鼻腔炎によって引き起こされる脳膿瘍は鼻脳膿瘍と呼ばれ、まれであり、前頭葉の下部に主に発生します。大部分は単一、時には複数または複数の心房、大部分は混合細菌感染、頭皮痙攣、頭蓋内副鼻腔炎と頭蓋骨骨髄炎による脳膿瘍が原発巣、脳膿瘍および硬膜外、硬膜下または混合膿瘍、主に混合感染の近くで発生する場合もあります。真菌感染。
心血管疾患（10％）：
細菌性心内膜炎、先天性心疾患、特に心原性脳膿瘍と呼ばれるチアノーゼ性心疾患に起因する脳膿瘍、乳児および幼児の先天性心疾患、多くの場合赤血球増加症および血球凝集を伴う機能亢進は、病気の子供が動静脈の血液コミュニケーションを持っているため、膿性細菌感染がある場合、末梢静脈血が脳に直接伝達されて膿瘍を形成する可能性があります。動脈によって広がる膿瘍は、中大脳動脈の白質または白質と皮質にしばしば位置します接合部では、額、上部、および側頭葉に適していますが、顔面の感染は前頭葉で発生し、病原菌は主に溶血性黄色ブドウ球菌です。
外傷（8％）：
外傷または外科的デブリドマンは完全ではなく、タイムリーではなく、脳内に異物または骨折骨片が残っており、数週間以内に膿瘍を形成することがあり、損傷後数ヶ月または数年または数十年で膿瘍を形成することがあります。 1か月以内に引き起こされる膿瘍は早期膿瘍と呼ばれ、3ヶ月以上は進行性膿瘍と呼ばれ、ほとんどの場合、膿瘍は外傷部位またはその近くにあります。
その他の要因（5％）：
近年、免疫機能不全に起因する脳膿瘍の報告が増えており、未だ説明されていない脳膿瘍がいくつかあります。
病因
細菌が脳実質に入った後、病理学的プロセスは大きく3つの段階に分けられますが、3つの段階の間には継続的な変化プロセスがあり、段階間に明らかな境界はありません。発生プロセスは病原体、種および個々の条件によるものです違いは違います。
1.急性脳炎（感染後1〜3日）
初期の病原体が脳実質に24時間侵入した後、局所炎症細胞浸潤、病変中心部の壊死、病変周囲の外膜鞘の炎症細胞滲出、局所脳組織の破壊、それに続く液化ストーブが形成される可能性がありました。病変の周囲の白質は浮腫に見え、脳膜にも炎症反応がある場合がありますが、部位は必ずしも病変部位に対応するわけではありません。この段階では、局所症状、全身性炎症反応に加えて、髄膜刺激もあり、脳脊髄液が発生する可能性があります。炎症が変化するなど。
2、化膿
脳実質の炎症性病変はさらに壊死し、液化し、融合して膿を形成し、病変の範囲に応じて徐々に拡大して膿瘍を形成し、この段階で膿瘍の周囲にグリア細胞過形成または炎症があります肉芽組織が形成され、周囲の脳組織に浮腫反応がある場合がありますが、膿瘍壁はまだ完全には形成されていません。炎症が制限され始めると、全身感染の症状は改善する傾向がありますが、病巣占有効果も明白になる傾向があります。
3、膿瘍エンベロープ形成期間
この段階では、炎症はさらに局所化されます。つまり、膿瘍の周囲のカプセルが形成されます。カプセルの内層は主に膿細胞と変性白血球であり、中間層は線維組織過形成の肉芽組織であり、外層はグリア細胞とグリア繊維です。カプセルの薄い層では、透明な膿瘍カプセルが徐々に形成されます。膿瘍はほとんど単一ですが、複数の部屋になることもあります。異なる部分に散在する複数の膿瘍はまれです。カプセル形成の速度は病因などのさまざまな要因に依存します。細菌の種類、毒性、抗生物質への反応、個人の体の強さ、耳原性脳膿瘍などの膿瘍の位置、病原菌は主にプロテウス、黄色ブドウ球菌であり、カプセルを形成しやすく、時間を形成しますまた、病原性細菌が嫌気性細菌の場合、カプセルの形成は困難です。さらに、病変が脳室または脳幹の近くにある場合、病気は急速に進行し、性能も重くなります、つまり、カプセルはうまく形成されず、状態は重大です。 。
膿瘍が形成されると、それはスペースを占める病変です。膿瘍の周囲に脳浮腫があります。質量効果により、頭蓋内圧が増加し、脳組織が移動します。病気の発症に伴い、治療が間に合わない場合、小脳切開または後頭孔が生じる可能性があります。疝、脳幹の圧迫と頭蓋内圧のさらなる増加は、病気の急激な悪化につながり、膿の増加に加えて、膿瘍の圧力の増加、膿瘍の潰瘍化、膿の広がり、膿性髄膜炎の原因となる死さえもまたは化膿性脳室炎は、疾患の増加、治療の困難性の増加、脳膿瘍も局所髄膜反応と組み合わせることができ、漿液性髄膜炎、クモ膜炎、個々の脳膿瘍を硬膜下膿瘍および/または硬膜と組み合わせることができます外部膿瘍など。
防止
脳膿瘍の予防
脳膿瘍の発生率と死亡率は依然として高く、抗生物質を適用する前の死亡率は60〜80％でした。40代と70年代では、抗生物質の適用と診断と治療の増加により、死亡率は25〜40％に減少しました。死亡率は有意ではなく、まだ15〜30％であり、この病気の初期段階（特に血液由来）で見つけるのは困難です。患者が診療所に来ると、膿瘍が進行し、一般的な手術死亡率は術前の患者の意識に関連します。覚醒状態の人は10〜20％、com睡は60〜80％であり、さまざまな治療法では、片麻痺、てんかん、視野欠損、失語症、精神意識の変化、水頭症など、程度の異なる後遺症があります。治療は治療よりも重要であり、問題を未然に防ぐために、中耳炎、肺感染症、および他の原発性病変の治癒に焦点を当てるなど、早期診断と治療に注意を払う必要があります。
合併症
脳膿瘍の合併症 合併症脳室炎髄膜炎肺炎敗血症性関節炎敗血症びまん性血管内凝固症候群症候性てんかん症候群水頭症
合併症には、化膿性脳炎、脳室炎、髄膜炎、硬膜下滲出液、膿胸、感染性頭蓋内静脈洞血栓症、細菌性心内膜炎、肺炎、敗血症性関節炎、敗血症、びまん性が含まれます血管内凝固症候群（DIC）および多臓器不全など、一般的な後遺症は、症候性てんかん、水頭症、四肢麻痺、失語症などのさまざまな神経系障害です。
症状
脳膿瘍の症状一般的な 症状無気力、悪心、新生児好中球減少、敗血症、疲労、中毒、新生児の視線
脳膿瘍の臨床症状は、膿瘍の速度、大きさ、場所、病理学的発達段階によって異なり、通常次の4つの側面があります。
1、急性感染症と全身中毒の症状
一般的に、患者には原発巣の感染歴があります。さまざまな潜伏期間の後、脳の症状と全身症状が現れます。一般的な発症は、急性、発熱、悪寒、頭痛、悪心、嘔吐、疲労、嗜眠または興奮、筋肉痛などです。首の抵抗、KlinefelterおよびBrineの徴候が陽性であること、周囲の血液像が増加していることを確認します。これらの症状は1〜2週間続きますが、2〜3か月まで続くこともあり、症状はさまざまです。一部の患者は治癒でき、一部の感染症は限局性であり、全身感染症の症状は徐々に緩和され、限局性局在化および頭蓋内圧亢進の症状は徐々に明らかになる。この群の症状が明らかでない場合、潜伏期間と見なすことができ、期間は長くなり得る。数週間または数か月、さらには数年。
2、頭蓋内圧亢進症状
頭蓋内圧亢進の症状は、急性脳炎の段階で発生する可能性があります。膿瘍が進行して徐々に増加するにつれて、症状はさらに悪化します。頭痛、嘔吐、視神経乳頭浮腫が3つの主な徴候です。後頭部と額の痛みが主に関与し、首の痛みを伴います。痛みはほとんど持続し、発作性の悪化があります。朝または力を加えたときに悪化することがよくあります。嘔吐が噴出することがあります。小脳膿瘍はより明らかです。嘔吐も悪化します。眼底にはさまざまな程度の視神経乳頭浮腫があります。重症の場合、網膜出血と滲出があります。視神経乳頭浮腫の発生率は、検査方法の改善により、CT検査前に50％〜80％です。早期の診断、治療、視神経乳頭浮腫も減少しました。他の人は、脈拍が遅い、高血圧、呼吸が遅いことを補償しており、患者は無関心、無反応、嗜眠、過敏性などのさまざまなレベルの精神的および意識的障害を持っている可能性があります。 com睡が遅れると不安など。
3、焦点位置標識
膿瘍病変の位置、大きさ、および性質に応じて、対応する神経学的局在兆候が現れる場合があります。たとえば、主半球が関与している場合、運動、感覚中枢、伝導ビームなどのさまざまな失語症が起こり、中枢性麻痺の程度が異なることがあります。そして、片側性感覚障害だけでなく、スポーツエリアや他のさまざまな発作の刺激により、視覚経路に影響を与えることは、反対側の半盲の同じ方向の異なる程度で現れる場合があり、前頭葉は、しばしば性格の変化、感情的および記憶障害、小脳膿瘍は、しばしば水平眼振、運動失調、強制頭位、ロンベルグ徴候陽性およびその他の限局性徴候を呈し、脳幹膿瘍はさまざまな脳神経損傷および脳幹損傷の長いビーム徴候を示すことがあり、特定の複雑な徴候、まれ下垂体膿瘍は下垂体機能障害、側頭葉および前頭葉の非主要半球を変化させる可能性があり、膿瘍は明らかではありません。
4、危機
膿瘍がある程度発達すると、特に側頭葉では、小脳膿瘍が脳性麻痺になりやすくなります。脳性麻痺が現れたら、早急に治療する必要があります。これは、脳神経外科の一般的な緊急問題の1つです。すなわち、膿瘍が破裂し、破裂した膿が心室またはくも膜下腔に入り、急性化膿性心室炎および髄膜炎を形成することがあります。患者は、突然の発熱、com睡、髄膜刺激または発作、白血球の血液ルーチン検査、好中球は上昇しており、脳脊髄液検査は化膿性脳脊髄液である場合があり、取り扱いが複雑です。
調べる
脳膿瘍チェック
検査室検査
1.末梢血
膿瘍の形成後、末梢血はより正常またはわずかに上昇し、脳膿瘍の患者の70％〜90％の赤血球沈降速度が加速され、C反応性タンパク質が増加し、脳腫瘍と区別することができます。
2、膿検査と細菌培養
膿の検査と培養により、感染の種類をさらに理解することができます。薬剤感受性試験は抗生物質の選択にガイド効果があります。したがって、膿を穿刺したり、膿瘍を外科的に除去した後、直ちに検査のために送る必要があります。器具は密封され、検査のために空中に送られる必要があります。また、細菌塗抹標本染色や顕微鏡検査にも使用できます。特に膿が脳や脳室に侵入し、脳脊髄液が化膿しているためです。顕微鏡検査では、病原菌の種類をすぐに理解できます。薬を導くため。
膿の性質に応じて、細菌の種類も大まかに判断できます。たとえば、黄色ブドウ球菌の膿は黄色くて粘着性があり、連鎖球菌は黄色がかった白くて薄く、プロテウスは灰色がかって薄くて悪臭があり、大腸菌は糞のような悪臭、緑です。シュードモナスは緑色で臭い。菌はクリプトコッカスや放線菌によく見られる。インドのインクで染めることができる。パラゴニミア症は米のような膿またはチーズのようである。膿の中に卵がある。アメーバの膿はチョコレート色でべとつく。無臭の原生動物の栄養型が膿に見られます。
3、腰椎穿刺および脳脊髄液検査
腰椎穿刺により、頭蓋内圧が増加するか増加するかを知ることができますが、頭蓋内圧が増加する患者、特に状態が重大な場合、腰椎穿刺は「危険な」手術と見なされるべきであり、一般的には確認する必要がある場合は行われません。手術は非常に注意する必要があります。穿刺が成功した後、圧力測定装置をすぐにオンにする必要があります。圧力測定後、液体を非常にゆっくりと排出し、検査のために少量の脳脊髄液を残します。手術後、患者は6時間仰suし、脱水と低血圧を与える必要があります。脳脊髄液検査では白血球が増加している可能性があります。一般に、（50-100）×106 / L（50-100 / mm3）では、タンパク質も上昇することが多く、糖と塩化物はほとんどまたはわずかに変化します。初期の脳の膿瘍または膿瘍が脳の表面または脳室に近づくと、脳脊髄液は著しく変化しますが、化膿性の変化がある場合、膿瘍が崩壊することを意味します。
画像検査
自然や場所に脳膿瘍や膿瘍があるかどうかをさらに明確にするためには、補助検査が不可欠です。診断および治療技術の開発に伴い、EEG、脳超音波検査、脳室造影、およびpyographyなどの検査方法も絶えず更新されます。脳血管造影、放射性核種、および脳膿瘍の他の診断はほとんど使用されておらず、現在は主にCTスキャンまたはMRIスキャンに依存していますが、病変のいくつかの領域の検査での腰椎穿刺およびX線フィルムは依然として重要な診断上の重要性を持っています。
1、X線フィルム
耳原性膿瘍などは、脛骨の骨の破壊、鼓膜のキャップ、乳様突起の小さな部屋で見られることがありますが、鼻の脳膿瘍は、前頭洞、篩骨洞、上顎洞、その他の不十分な膨張または液体ガス表面、さらには骨大量破壊、外傷性脳膿瘍は頭蓋骨骨折断片に見られ、頭蓋内金属異物、頭蓋骨骨髄炎に起因する脳膿瘍、骨髄炎を伴う頭蓋骨に見られ、個々の症例は膿瘍の石灰化、慢性脳膿瘍の子供には頭蓋骨があります骨の骨折は分割され、骨板は薄くなり、成人は時折、sell骨、後部ベッド、およびサドルバックの吸収、および頭蓋内圧の他の変化を起こします。
2、脳CTスキャン
CT前の脳膿瘍の早期診断は困難でしたが、CT検査の臨床応用以来、脳膿瘍の診断が容易かつ正確になり、死亡率も大幅に減少しました。
脳膿瘍のCT所見は、病変の発達段階によって異なります。急性脳炎の段階では、病変のエッジがぼやけた低密度領域があり、質量効果があります。スキャンの強化された低密度領域は強化されず、膿瘍形成の初期段階は依然として低密度を示します。スペースを占有する病変ですが、強化されたスキャンは低密度周辺でわずかに強化され、完全な不規則な浅いリングの強化を示します。膿瘍壁が完全に形成された後、低密度のエッジ密度が高くなり、いくつかは膿瘍壁を示すことができます。強化されたスキャンは、明らかな不規則な脳浮腫と質量効果に囲まれた環状の強化の完全で均一な厚さとして見ることができ、低密度領域はガス産生gas菌感染などの壊死性脳組織および膿であり、ガスおよび液体レベルを提示できます多心房の場合、低密度領域に1つ以上の間隔がある可能性があります。臨床および実験研究によると、CTで示される膿瘍のリングの兆候は、病理学的膿瘍嚢を必ずしも示すものではなく、脳炎を発見した研究もあります。 3日後、炎症関連の血液脳脊髄液関門、炎症の周りの新しい血管の形成、および血管の周りの炎症細胞の浸潤に関連するリングが強調された兆候が現れることがあります。 腫瘍の初期形成には10〜14日かかり、完全に成熟するのに6週間かかります。いくつかの膿瘍も脳炎期間と混同される可能性があります。したがって、脳膿瘍の診断は盲目的にCTに依存するべきではありません。また、病歴と他の検査を組み合わせる必要があります。正確な客観的診断を行うために、大部分の脳膿瘍はCTスキャンに基づいて位置、サイズ、形状、単一または複数の部屋の膿瘍、単一または複数の膿瘍の性質を決定することができ、CTスキャンは診断に役立つだけでなく、また、治療の効果を追跡しながら、手術のタイミングを選択し、治療計画を決定するのにも役立ちます。
3、脳MRI検査
CTスキャン後の別の新しい検査方法であり、脳膿瘍形成の時期に応じてパフォーマンスも異なります。急性脳炎期間では、脳内の長い不規則な境界を持つ長いT1のみを示し、長いT2信号は職業徴候、この期間は神経膠腫および転移と区別する必要があります。強化スキャンはCTスキャンよりも早期に脳炎の段階を示します。エンベロープが無傷で形成されると、T1は高い信号影を示し、円形ポイントへのファッションポイントがあります。 Gd-DTPAの注入後通常5〜15分で血管の流れが空になり、異常なコントラストの強化、遅延スキャンの強化がさらに外側に拡大する可能性があり、膿瘍周辺の血液脳脊髄液バリアが破壊されます。
診断
脳膿瘍の診断と分化
診断
病歴、臨床症状、必要な補助検査、包括的な分析によると、一般的に診断することができ、特にCT検査は決定的な役割を果たします。なぜなら、脳膿瘍の大部分は体の他の部分に続発する化膿性病変であるため、患者はしばしば慢性中耳炎がある乳腺炎の急性増悪、副鼻腔炎、胸部および肺の化膿性感染症、細菌性心内膜炎、先天性心疾患、肥厚した皮膚および、骨髄炎、頭蓋骨骨髄炎、敗血症および敗血症炎症性疾患の歴史、または特に脳に骨折や異物が残っている患者の頭部外傷。これに基づいて、一定期間のインキュベーション後、患者は化膿性脳炎の症状と徴候を持ち、抗生物質などで治療されます。疾患が緩和された後、頭蓋内圧亢進の兆候と局所的な再発の兆候が再び現れます、つまり、脳膿瘍の可能性を最初に考慮する必要があります。さらに、補助検査の後、病変のほとんどを特定し、定性的に診断できます。
鑑別診断
1、化膿性髄膜炎
より多くの発症、急性全身症状および髄膜刺激はより深刻であり、神経学的な徴候は明らかではなく、脳脊髄液は化膿性であり得、白血球増加は明らかであり、膿瘍細胞は主に脳膿瘍脳炎と区別され、一部の患者は初期段階ではほとんど区別がつかず、脳のCTスキャンは識別に役立ちます。
2、硬膜下および硬膜外膿瘍
両方とも脳膿瘍と組み合わせることができ、病気の経過は脳膿瘍に似ています。硬膜外膿瘍のX線フィルムは頭蓋骨骨髄炎で見つかり、CTスキャンまたはMRIスキャンで確認できます。
3、耳原性水頭症
慢性中耳炎のため、乳様突起によって引き起こされる横静脈洞塞栓症は水頭症につながります。臨床症状は頭痛や嘔吐などの頭蓋内圧亢進の兆候ですが、病気の一般的な経過はより長く、全身症状は軽度で、神経系の明らかな兆候はありません。 CTスキャンまたはMRIスキャンでは、心室の拡大のみが示されます。
4、頭蓋内静脈洞塞栓術
慢性中耳炎、乳房炎およびその他の副鼻腔炎症性副鼻腔塞栓症、全身感染症状および頭蓋内圧亢進でより一般的であるが、神経学的な徴候はなく、この疾患、腰椎穿刺圧、片側圧迫テスト中は病気の側で反応はなく、診断には役立ちますが、頭蓋内圧が高い場合は慎重に行う必要があり、CTスキャンとMRIスキャンで識別できます。
5、化膿性迷路炎
めまい、嘔吐、眼振、運動失調、強制的な頭位などの小脳膿瘍などの臨床徴候が、小脳膿瘍とは異なり、軽度または頭痛なし、頭蓋内圧亢進および髄膜刺激、CTスキャンおよびMRIスキャンはすべて否定的でした。
6、結核性髄膜炎
非定型結核性髄膜炎には、結核、結核、結核の明らかな病歴がなく、脳膿瘍と鑑別する必要があり、疾患の長期経過と軽度の症状を伴うことがあります。糖と塩化物の両方を大幅に減らすことができ、結核治療が効果的であり、CTおよびMRIスキャンが特定に役立ちます。
7、脳腫瘍
一部の原因不明の脳膿瘍または慢性脳膿瘍は、クリニックでの全身感染および髄膜刺激の症状のために明らかではないため、脳腫瘍と区別するのは容易ではありません。また、脳転移、神経膠芽腫、および慢性の拡張性脳内血腫にも認められることがありますが、手術まで確認できないため、さまざまな臨床検査と組み合わせて慎重に分析し、さまざまな検査を行う必要があります。コントラスト、CTおよびMRIスキャンがさらに特定されました。
