肺出血・腎炎症候群
はじめに
肺出血腎炎症候群の紹介 抗ベース糸球体腎炎、グッドパスチャー症候群またはグッドパスチャー病としても知られる肺出血性腎炎症候群は、ウイルス感染および/または特定の化学物質の吸入によって引き起こされる場合があります。 これは、抗基底膜抗体、肺出血の臨床症状、急速な糸球体腎炎および血清抗糸球体基底膜（GBM）抗体陽性トライアドによって引き起こされる、糸球体および肺胞壁の基底膜の深刻な損傷です。 ほとんどの患者は急速に進行し、予後は危険です。 基礎知識 病気の割合：0.0001％ 感受性のある人：特別な人はいません 感染モード：非感染性 合併症：高血圧、便中の血液
病原体
肺出血-腎炎症候群の原因
感染（30％）：
気道感染症とインフルエンザウイルス感染症は、この病気の最も一般的な原因です。最近の研究では、後天性免疫不全症の患者がニューモシスティスカリニ肺炎に感染し、体が抗GBM抗体を産生する傾向があることがわかりました。 HIV感染患者のうち3人は、抗IV型コラーゲンα3鎖抗体（抗GBM抗体）陽性であり、肺胞損傷がニューモシスティスカリニ肺炎で肺出血性腎炎症候群を誘発する可能性があることを示唆しています。
強皮症（5％）：
強皮症は、限局性またはびまん性の皮膚および結合組織の線維化、硬化および萎縮を特徴とする結合組織疾患であり、その主な特徴は、皮膚の線維化または硬化、滑膜、骨格筋、血管および食道です。強皮症は、限局性またはびまん性の皮膚および結合組織の線維化、硬化および萎縮を特徴とする結合組織疾患であり、その主な特徴は皮膚の線維化、滑膜、骨格筋、血管および食道です。または硬化します。
喫煙（3％）：
吸入コカインPerezらは、長期喫煙の患者が3週間のコカイン使用後に肺出血性腎炎症候群を発症したことを報告しました。 ガソリン蒸気のヒドロキシレート、テレビン油、およびさまざまな炭化水素の吸入との接触。
病因
いくつかの原因により、体が抗肺胞、糸球体基底膜抗体を産生し、糸球体および肺を攻撃するため、II型アレルギー反応、ならびに肺胞および糸球体への免疫複合体の沈着補体の活性化（III型アレルギー）の病因に関する明確な説明はありません。
1962年、Steblayらは、肺出血性腎炎症候群における糸球体基底膜（GBM）の損傷が抗GBM抗体によって媒介されていることを確認し、大量の研究が抗体の探索におけるGBM成分の分離と研究に焦点を当てました。対応する抗原と抗原の分子構造と特徴近年、分子生物学と生化学の急速な発展により、α4（IV）鎖のNC1ドメインがコラーゲンIVの新たに発見されたα3（IV）鎖で確認されました。 Goodpasture抗原としても知られるGoodpasture自身の抗原であり、2番目の染色体のq35-37領域にある抗原遺伝子Co14A3をクローニングしました。
間接免疫蛍光法および免疫電子顕微鏡法により、Goodpasture抗原はGBMだけでなく、腎尿細管基底膜（TBM）、肺胞毛細血管基底膜（ABM）、およびその他の組織基底膜（脈絡膜、角膜、水晶、網膜血管など）にも存在することが確認されました。基底膜などですが、病原性グッドパスチャー抗原は主にGBM、TBM、ABMに分布しています。抗原の潜在性は曝露プロセスの可逆性を引き起こします。α3NC1構造は、6molの塩酸グアニジンまたはpH3の強酸条件によってin vitroで曝露されます。ドメイン、しかし体の抗原がどのように露出され、GBMが免疫応答損傷を引き起こすかは完全には理解されていません。生理的条件下では、Goodpasture抗原はコラーゲンIVα3NC1ドメイン、さまざまな素因（毒素、ウイルス感染、細菌感染、腫瘍、免疫遺伝因子とエンドトキシンは、上皮、内皮、メサンギウム細胞の増殖を活性化し、細胞酵素、コラーゲンの作用下で炎症性メディエーター（IL-1、RDS、プロスタグランジン、中性プロテアーゼなど）、GBMなどを放出しますIV高レベル構造の解離、Goodpasture抗原決定基の露出、体全体の毛による免疫損傷をもたらす抗体の産生への体の刺激 血管内皮では、糸球体毛細血管の内皮層のみに窓があるため、抗体がGBM抗原と直接接触して疾患を引き起こす可能性がありますが、ABMは特定の外的要因（感染、喫煙、ガソリンや有機溶剤の吸入など）にのみさらされます。影響後、曝露後に基底膜抗原の完全性が肺に曝露されるため、腎臓が最も感受性が高く、関与の程度は抗体価と一致し、肺の関与の程度は抗体価と一致しません。
この疾患を有する患者におけるHLA-DR2および他の抗原の頻度は有意に増加し（最大89％、正常対照はわずか32％）、遺伝子DNA制限断片長多型分析の使用も、疾患およびHLA-DR4、HLA-DQβ鎖遺伝子DQWLbおよびDQW3に関連し、HLAクラスII抗原関連リンパ球がこの疾患に関与していることを示しています。いくつかの実験では、試験動物に抗GBM抗体のみを投与すると、GBMは線状の沈着を形成することができますが、発生しないのは疾患動物のみです。 T細胞の後、試験動物は疾患を発症しただけであり、T細胞がこの疾患の病因に重要な役割を果たすことを確認しました。最近の研究では、腫瘍壊死因子やIL-1などの特定のサイトカインがこの疾患の発症を悪化させることも発見されました。
肺病変は肺の膨満と腫脹を示し、表面に多くの出血スポットがありました。光学顕微鏡下では、肺胞腔に多くの赤血球があり、ヘモシデリンを含む多くのマクロファージがありました。肺胞壁は局所的に肥厚し、線維症でした。肺胞細胞は肥大している。電子顕微鏡下では、肺胞基底膜が肥厚して破壊されている。内皮下の電子密度の高い物質が点在し、内皮細胞は正常である。免疫蛍光は、毛細血管壁にIgGがあり、C3が連続的または不連続であることを示す。堆積。
腎病変は、灰色がかった白色の柔らかい腎臓に見られ、表面に多くの小さな出血点があります。ほとんどの光学顕微鏡病変は三日月型腎炎を特徴としていますが、内皮細胞とメサンギウム細胞の増殖は一般に重くなく、毛細血管フィブリノイド壊死が見られます。後期糸球体線維症、腎間質性炎症細胞浸潤および間質性動脈炎、尿細管変性、萎縮および壊死、電子顕微鏡で見えるバルーン上皮細胞過形成、三日月、メサンギウム基質過形成、基底部の形成膜破裂、糸球体毛細血管壁は一般に密な沈着物ではなく、内皮の下に電子密度の高い物質の濃い沈着物が時々ある、免疫蛍光検査では糸球体に沿ってIgG（100％）、C3（60％〜70％）が示される毛細血管壁は直線的に沈着しており、一部の患者は遠位回旋尿細管の基底膜上の抗体IgG陽性です。
以前は、この症状は主に基底膜（GBM）抗体の脱着が原因でした。免疫蛍光法では、IgGが糸球体基底膜に沿って沈着していることが示されました。この疾患の一部のみが肺出血性腎炎症候群と診断されます。臨床は肺出血性腎炎症候群に似ていますが、その免疫蛍光はIgGがGMBに沿って顆粒状に沈着し、抗GBM抗体が血液中に陰性であることを示しています。実際、症例のこの部分は免疫複合腎炎（ICGN）であり、自己免疫機構はこの病気から始まります。 ICGNとして現れる重要な役割は、糸球体と肺胞の対応する部分に免疫複合体が沈着することによって引き起こされます。臨床的には、肺病変は腎病変の前に現れ、腎機能は急速に悪化し、数週間から数ヶ月かかることがあります。死。
防止
肺出血-腎炎症候群の予防
肺出血-腎炎症候群はすぐに死に至ります。 多くの場合、死因は肺出血と呼吸不全であり、急性期では、気管挿管が必要になることが多く、換気と血液透析が補助されます。 その後の治療は、高用量コルチコステロイド（メチルプレドニゾロンを毎日7-15 mg / kg、静脈内に分割）の使用、免疫抑制性シクロホスファミド、および抗糸球体ベースを除外するための反復血液透析に依存しています膜抗体。 免疫抑制療法のコースは大きく変わりました。
合併症
肺出血-腎炎症候群の合併症 合併症、高血圧、便中の血液
患者の大多数は貧血であり、多数または致命的な肺出血が発生する可能性があり、呼吸不全が発生する可能性があります;ネフローゼ症候群の存在下では、腎機能障害が急速に発症し、症例の約81％が腎不全を発症し、高血圧が発生する可能性があります肝脾腫、心臓肥大、眼底の異常な変化、紫斑、便中の血液など
症状
肺出血-腎炎症候群の症状一般的な 症状咳を伴う呼吸困難熱、わずかに...肺出血タンパク質尿短short血
この病気はどの年齢でも発生する可能性がありますが、20歳から30歳までの若い男性のほとんどは、風邪、発熱、疲労、脱力、体重減少などがない限り、患者の一般的なパフォーマンスです。その臨床的特徴は3つです：肺出血、急速な糸球体腎炎および血清抗GBM抗体陽性。
1、肺出血
肺の最も重要な症状はhemo血です。患者の約49％がfirst血からmassive血に至るまでの最初の症状としてhemo血を患っています。重度の停滞（特に喫煙者）はhemo血や窒息以上です。複数の息切れ、咳、喘息、呼吸困難、時には胸痛の症状、肺のパーカッションが発声し、聴診は湿った声を嗅ぐことがあり、肺のCO摂取率（Kco）は肺機能変化の早期かつ敏感な兆候である患者、腎臓この値は、加齢と肺水腫の患者では減少し、肺出血が増加します。
一般的な肺の症状は、腎臓の数日、数週間、または数年前に発生する可能性があります。肺出血は軽度または重度、または重度の生命を脅かす可能性があります。鉄欠乏性貧血は大出血または持続性出血で発生する可能性があります。全身性エリテマトーデス、血管炎または肺塞栓症およびその他の病変の除外に注意を払う必要があり、肺X線はびまん性点状浸潤陰影を示し、肺門から末梢への散乱、肺先端はしばしば明確であり、hemo血および肺浸潤は肺病変である機能。
2、腎臓病
腎病変の臨床症状は多様である。軽度の糸球体損傷、尿分析および腎機能を有する患者は正常であり得る。主な臨床症状はare血の繰り返しである。腎生検は依然として線形抗基底膜抗体沈着の典型的な免疫学的特徴を示し得る。腎機能障害のある典型的な患者はより早く発達し、乏尿または尿なしで、血清クレアチニン濃度は日ごとに増加し、3〜4日以内に尿毒症レベルに達します;乏尿、腎臓損傷はしばしば急速な発達、血清クレアチニン濃度統計によると、患者の81％が1年以内に腎不全を発症し、血圧は正常またはわずかに上昇します。尿分析では、血尿とタンパク尿がみられ、多くの場合、赤血球キャストを伴い、少数の患者は多数のタンパク尿とネフローゼ症候群を患っていました。
3、特別なパフォーマンス
（1）肺出血腎炎症候群は、他の病理学的タイプの糸球体疾患に変換されます：Elder et alは、1人の患者が典型的な肺腎病理学的症状と臨床症状を示し、腎機能が良好であり、血清および組織の抗GBM抗体が存在したことを報告しました。陽性の有意な鉄欠乏性貧血、免疫抑制療法後に貧血が改善し、血清抗GBM抗体が消失し、9ヵ月後にネフローゼ症候群が発生し、腎生検は抗GBM抗体腎内沈着のない膜性腎症を示した。
（2）肺出血性腎炎症候群に対する糸球体疾患の他の病理学的タイプ：チチアーチャクルは、特発性膜性腎症、disease血、重度の高血圧および血清抗GBMを伴う疾患経過中の腎機能の急性悪化の症例を報告した抗体は陽性であり、腎組織検査は典型的な抗GBM免疫病理学的症状を示したが、大量のホルモン、CTXおよび血漿交換の使用は効果がなかった。
（3）肺出血-腎炎症候群は1つの肺または腎臓に限られる：パトロンらが単純な肺出血性腎炎症候群の1例を報告し、ペレスらがコカイン誘発性肺出血性腎炎症候群の1例を報告し、典型的な腎臓のみ変更、IgGおよびC3線状沈着のない肺胞基底膜、脈絡膜、眼、耳に結合する他の抗基底膜抗体は、眼底出血や滲出などの対応するパフォーマンスを引き起こす可能性があり、発生率は11％高血圧の急速な発達が原因である可能性があります。
調べる
肺出血腎炎症候群
1、尿検査：顕微鏡血尿、赤血球キャスト、顆粒キャスト、白血球増加症、ほとんど中程度の尿タンパク質、少数のタンパク尿が見られます。
2、の検査： microscopy顕微鏡検査は、ヘモシデリンを含むマクロファージと血yで見ることができます。
3、血液検査：肺内出血が重度または長期にわたる場合、より深刻な小細胞、低色素性貧血、櫛検査が陰性、白血球の患者の半分が10×109 / Lを超える可能性があります。
4、血液生化学 ：初期のBUN、Scr、Ccrは正常ですが、病気の進行とBUNおよびScrの進行性の増加、Ccrの進行性の減少、重度の腎機能低下GFR <5ml /分。
5.特異性検査 ：疾患の初期段階では、間接免疫蛍光法とラジオイムノアッセイを使用して血中の循環抗基底膜抗体を測定しましたが、血清抗GBM抗体はほとんど陽性で、間接免疫蛍光法の感度は80％でした。アッセイの感度は95％以上で、両方の特異性は最大99％イムノブロッティングとELISAにより抗NC1抗体を測定し、肺出血性腎炎症候群を特異的に診断することができます。
6、画像検査：肺X線はびまん性の点状浸潤陰影を示し、肺門から末梢への散乱、肺先端はしばしば明瞭であり、肺浸潤は肺病変の特徴であり、肺X線は早期に変化し、肺水腫に類似p血は、停止後短期間で吸収されます。
7、電子顕微鏡検査：
（1）典型的な肺病変は肺胞出血、ヘモシデリン沈着および線維症であり、電子顕微鏡検査により肺胞壁毛細血管基底膜変性、骨折および限局性過形成、可視電子密度沈着、免疫蛍光がIgGおよびCを示した線形堆積。
（2）典型的な腎病変、まず、びまん性糸球体損傷、腎臓の増加および多くの三日月形成、三日月体は末梢型（血管外増殖性腎炎）であり、毛細血管壊死と関連している可能性があり、 GBMにはIgG沈着があり、2番目はびまん性糸球体線維症および間質性線維症を伴う重度の糸球体萎縮であり、電子顕微鏡検査では糸球体基底膜の変性、収縮またはびまん性肥厚が示されます。
8.光学顕微鏡検査 ：可視性の焦点または拡散壊死、糸球体抗糸球体基底膜抗体沈着、三日月を形成する上皮細胞増殖は50％以上を占めた。
9.免疫蛍光 ：糸球体基底膜内皮沈着物（主にIgG、IgA、IgM、C3およびフィブリノーゲン）に沿って見える。沈殿物が粗い粒子である場合、それは他の疾患によって引き起こされた肺である、腎症候群。
診断
肺出血性腎炎症候群の診断と診断
診断
1.肺出血性腎炎症候群の診断の鍵は、体に抗GBM肺胞基底膜自己免疫プロセスがあるかどうかを判断することであり、このプロセスの特徴的なパフォーマンスが存在します。
（1）血清抗GBM抗体は陽性です。
（2）IgGは肺胞および腎基底膜に沈着しました。
2、典型的な患者の診断は、次のトライアドを完全に満たしています
（1）肺出血、肺胞基底膜IgGは直線的に沈着します。
（2）急速な進行性腎炎症候群、多数の腎臓の三日月形成（血管外増殖性腎炎）は、毛細血管壊死と関連している可能性があり、GBMにはIgG沈着があります。
（3）血清抗GBM抗体は陽性です。
3、肺出血-腎炎症候群の診断
（1）一部の患者は、肺および/または腎臓の軽度の症状を呈しているか、2つの臓器が同期しておらず、肺または腎臓のいずれかの臓器でのみ抗基底自己免疫プロセスが発生する場合があります。
（2）抗GBM腎炎は、他のタイプの糸球体疾患（主に膜性腎症）で変化することがあります（臨床症状を参照）。
（3）時折、自己免疫機能不全は非特異的な基底膜抗体を産生し、肺と腎臓以外の臓器障害を引き起こす可能性があります。
（4）場合によっては、自己免疫が非常に活発な場合、大量の抗GBM抗体沈着が起こり、一過性の血清抗GBM抗体が陰性になることがあります。典型的な肺出血性腎炎症候群の臨床的および病理学的所見の患者1人が報告されています。同時に、肺の損傷により、血清抗GBM抗体は陰性であり、これは、高活性時の標的器官における大量の抗体沈着によるものであると考えています。
（5）肺出血腎炎症候群と血管炎の共存、Rydelらは18歳の男性肺出血性腎炎症候群の症例を報告し、血漿交換と細胞毒性薬の投与中に難治性てんかんが発生した、MRIは示した複数のラクナ梗塞、脳脊髄生検は血管炎を示したが、高用量コルチコステロイドおよび細胞毒性薬の投与後、血清ANCAは陰性であり続け、抗てんかん薬は症候管理に使用できる、Kalluri et al。結節性肺浸潤および急性腎不全、c-ANCA陽性、腎組織検査により、糸球体様の沈着物に三日月型および壊死性腎炎、IgGおよびC3、高力価抗GBMの血清を認めた患者1人-IgG。
鑑別診断
1.肺および腎症候群：肺出血性腎炎症候群の他に、ANCA関連の全身性血管炎、SLEおよび感染による腎炎、さらに腎静脈血栓症などの肺および腎症候群を引き起こす可能性のある疾患肺塞栓症によって引き起こされ、末期腎不全によって引き起こされるうっ血性心不全もhemo血を引き起こす可能性があり、Entらは小児の2症例を報告し、免疫複合体の沈着も肺出血および糸球体腎炎を引き起こした、ヘルナンデスは特殊な髪の症例を報告した特発性閉塞性細気管支炎の患者に急性糸球体腎炎が発生し、肺と腎臓の両方に大量のIgA沈着物の組織学的検査が発生します。
免疫複合体腎炎では、糸球体毛細血管に顆粒沈着があります。電子顕微鏡検査では電子密度の高い物質が示され、血清抗GBM抗体は陰性であり、循環免疫複合体は陽性である可能性があります。
2、ループス腎炎：急性腎炎のこの患者、肺出血症状を伴う急性腎不全、肺出血性腎炎症候群と混同されやすいが、この疾患は若い女性でより一般的であり、一般に皮膚、関節などを有する全身の多系統損傷、血清免疫学的検査は診断に役立ちます。
3、小さな血管炎腎炎：このような病気は肺出血パフォーマンスと近似の肺出血を伴う可能性があります-腎炎症候群、しかし、病気は疲労、低熱、体重減少、その他の全身症状、血液を伴う50〜70歳の高齢者でより一般的です抗好中球細胞質抗原（ANCA）は陽性であり、Wegener肉芽腫症は間質性炎症である可能性があり、両方が同時に存在する可能性があります。
多くの血管炎には、Wegener肉芽腫症と顕微鏡的血管炎の2種類の小さな血管炎があり、これら2つの小さな血管炎の標的抗原は、それぞれプロテイナーゼ3とミエロペルオキシダーゼです。抗体（c-ANCAおよびp-ANCA）は、小さな血管の損傷を引き起こす元のsin抗原であり、小さな血管炎の重要な診断価値があります。Wegener肉芽腫症および顕微鏡的血管炎では、上気道および下気道と腎臓が最も頻繁に影響を受けます。腫脹の形態学的変化は様々であり、潰瘍形成は主に中咽頭、副鼻腔、気管などで変化し、肉芽腫性変化は任意であるため、組織学的検査、特に小さな生検Wegener肉芽腫症の診断を簡単に除外できない場合、Wegener肉芽腫症と顕微鏡的血管炎は、しばしば三日月形成、糸球体を伴う腎臓の限局性壊死性糸球体腎炎として特徴付けられます免疫沈降はまれです。
4、左心不全を伴う急性腎炎：この疾患は、肺出血性腎炎症候群と同様に、うっ血と呼吸困難のパフォーマンスを持っている可能性がありますが、この疾患は青年患者、より頻繁に重度の高血圧、水による連鎖球菌感染症のより多くの病歴ナトリウム浮腫および浮腫、うっ血性心不全、腎生検を特定できます。
5、急速進行性腎炎：抗GBM腎炎、免疫複合体腎炎、細胞性免疫血管炎に加えて、急速発症性腎炎（三日月型腎炎）免疫病態も典型的な三日月型腎炎と急性腎不全を引き起こす可能性があります。
6.特発性肺ヘモジデローシス：この疾患のhemo血、s中のヘモシデリン細胞、および肺のX線所見は、肺出血性腎炎症候群と非常に類似していますが、この疾患はほとんど16歳で発生します次の青年期では、疾患の進行はゆっくりであり、予後は良好であり、肺生検および腎生検で特定することができます。
