肝硬変
はじめに
肝硬変の概要 肝硬変（肝硬化）は、1つまたは複数の原因の長期的または繰り返しの作用によって引き起こされるびまん性肝障害を伴う臨床的に一般的な慢性進行性肝疾患です。 病理組織学的には、広範な肝細胞壊死、残存肝細胞結節再生、結合組織過形成および線維性中隔形成があり、肝小葉の構造的破壊および偽小葉の形成に至る。肝臓は徐々に変形し硬くなり、肝硬変に発展する。 臨床的には、肝機能障害と門脈圧亢進が主な症状であり、複数のシステムが関与しますが、進行期には、上部消化管出血、肝性脳症、二次感染などの合併症がしばしば起こります。 基礎知識 病気の割合：0.007％ 感受性のある人：20から50歳の男性でより一般的 感染モード：非感染性 合併症：肝性脳症ショック黄und
病原体
肝硬変の原因
肝硬変の多くの原因があり、主な原因は地域によって異なります。ヨーロッパとアメリカでは、アルコール性肝硬変が主な原因です。中国では肝炎ウイルス肝硬変がより一般的で、その後住血吸虫症肝線維症が続き、アルコール性肝硬変は年々増加しています。この研究では、2つの原因が連続的または同時に肝臓に適用されており、住血吸虫症やB型肝炎の長期飲酒者などの肝硬変を引き起こす可能性が高いことが確認されました。
疾患因子（後部肝硬変）（20％）：
それは、肝硬変の後期までのウイルス性肝炎の発症を指します。肝炎ウイルスはA、B、C、D、Eなどのタイプを持っていることが知られています。近年、A型肝炎およびE型肝炎は、急性重症症例を除いて慢性ではなく、形成されないと考えられています。肝臓の肝硬変、B型およびC型肝炎は、慢性、すなわち慢性活動性肝炎および肝硬変に容易に変わります。
1974年、Shikatuは、HBsAg（B型肝炎表面抗原）が免疫蛍光によって表示できることを報告しました。顕微鏡下でHBsAgを含む細胞質はガラス状であり、HBsAgを含む肝細胞ペーストはオレセイン染色によって明るく染色できます。オレンジ赤、肝硬変標本の長年の保存後、この方法はHBsAgを含む肝細胞も表示できるため、B型肝炎ウイルス誘発性肝硬変の信頼できる基礎があり、B型肝炎患者の10％から20％は慢性です長期のHBsAg陽性、断続的または持続的な異常な肝機能、肝臓でのB型肝炎ウイルスの継続的な複製は、肝臓のリンパ球に浸潤し、多数のサイトカインおよび炎症性メディエーターを放出し、肝臓細胞の変性、壊死、ウイルスの除去中の病変を引き起こします繰り返し発生するなど、肝小葉に線維性中隔を形成し、結節を再生して肝硬変を形成し、C型肝炎の68％が慢性プロセスであり、C型慢性肝炎の30％が肝硬変、D型肝炎およびB型肝炎になります肝炎の同時感染または重複感染は、B型肝炎ウイルスの複製を遅らせることができますが、しばしば病変の活動を悪化させ、肝硬変の発生を加速します。
急性重篤なウイルス性肝炎、肝細胞塊壊死融合、小葉の中心から門脈領域まで延び、メッシュステントを崩壊させ、互いに接近させ、線維性隔膜を形成し、小葉の中心から門脈領域までの架橋現象を引き起こし、結節性肝硬変、慢性活動性肝炎の肝硬変、門脈領域の顕著な炎症および線維化、広く不規則な「活動性」線維性中隔を形成し、葉および葉の間を延び、隣接を可能にする個々のリーフレットは線維性中隔によって分離され、破壊されます。肝臓の構造は改造されますが、肝硬変ではなく、肝線維化の段階です。炎症が肝葉の端から中心に広がると、斑点状の壊死と単球が生じます。浸潤は、線維性中隔が中心まで拡大し続け、肝小葉を分割し、肝細胞の再生により結合組織に囲まれた再生結節を形成し、肝硬変になります。病変の終わりまでに、炎症および肝細胞壊死は完全に消失します。しかし、線維性中隔にはさまざまなサイズの結節が多くあり、結節は多小葉であり、軽度の肝炎病変などの大きな結節性肝硬変、および疾患の経過を形成します 遅い、小結節性肝硬変、混合肝硬変または肝硬変明らか再生結節（不完全肝硬変パーティション）を形成してもよいです。
ウイルス性肝炎から肝硬変まで、研究は感染性抗原の量とは何の関係もないが、ウイルスの病原性とヒトの免疫状態とは有意な関係があることを示しています。遺伝因子は慢性傾向とヒト白血球抗原HL-A1、HL-A8に関連しています不足は関連しているようですが、さらなる研究が必要です。
アルコール性肝硬変（15％）：
西洋諸国のアルコール性肝硬変の発生率は、アルコール乱用が原因で高くなっています。近年、中国ではアルコールの消費量が増加し、脂肪肝とアルコール性肝硬変の発生率も増加しています。統計によると、肝硬変の発生率は消費したアルコール量と時間の長さに比例します1日あたり80gのアルコールを飲むと、血清アラニンアミノトランスフェラーゼが増加する可能性があります。数週間から数か月間アルコールを飲んでいるほとんどの人は、脂肪肝またはアルコール性肝炎を発症する可能性があります.15年以上続けて飲むと、肝硬変の75％が起こる可能性があります。
アルコールは肝細胞に入った後、アルコールデヒドロゲナーゼとミクロソームアルコールオキシダーゼの作用によりアセトアルデヒドに変換され、アセトアルデヒドは酢酸に変換されます。酢酸は過剰量の補酵素I（NAD）を還元型補酵素I（NADH）に変換します。したがって、NADが減少し、NADHが増加すると、2つの比率が減少し、ミトコンドリアのカルボン酸サイクルが阻害され、脂肪酸のエステル化が増加し、トリグリセリドが増加し、肝臓でのトリアシルグリセロールの放出が減少し、肝臓でのNADHが過剰になります。また、脂肪酸の合成を促進し、体脂肪を強化して脂肪酸を形成し、肝臓で過剰なトリグリセリドを引き起こし、肝臓の処理能力を超え、脂肪肝を生成します。長期の大量飲酒はさらに変性、壊死、およびその後の肝細胞を引き起こす可能性があります。炎症、アルコール性肝炎は、脂肪肝、肝細胞および多形核白血球の顕微鏡的変性、およびマロリスアルコール性ヒアリンの門脈領域における単核細胞浸潤および胆管過形成に基づいて発生する線維性組織過形成、および最終的に小結節性肝硬変の形成、小葉中心静脈のアルコール性肝硬変は、急性硬化性硝子壊死が発生する可能性があります 線維症および管腔閉塞は門脈圧亢進症を悪化させ、中枢線維症は周辺部まで拡大し、門脈領域との「ブリッジ」現象を形成することもあります。
感染因子（寄生虫性肝硬変）（15％）：
たとえば、住血吸虫症または肝吸虫は門脈系に住んでおり、卵は門脈血流とともに肝臓に沈着し、門脈の小枝塞栓を引き起こします。卵は肝小葉門脈入力枝の直径よりも大きいため、塞栓症は門脈領域に炎症を引き起こします。 、肉芽腫および線維性組織過形成、門脈領域の拡大、肝小葉境界板の破壊、小葉の端の肝細胞への影響、および肝細胞再生結節は明らかではなく、これは門脈の小枝の閉塞および肝細胞の栄養不足に関連している可能性があります。門脈は塞がれ、門脈圧亢進症は明らかであり、食道静脈瘤と脾腫が顕著であり、成体細胞は細胞内免疫応答を引き起こし、肝内肉芽腫形成の原因である毒素を分泌します。卵は体液性免疫応答を引き起こし、抗原抗体複合体を産生します。これは、肝臓の門脈内および周囲の炎症および線維症の原因である可能性があります。
有毒な肝硬変（10％）：
肝臓への化学的損傷は、2つのカテゴリに分類できます。1つは、四塩化炭素、メトトレキサートなどの肝臓への直接的な毒です。もう1つは、肝臓の間接的な毒です。このような毒は、投与量とは無関係です。イソニコチニル、イプロニアジド、ハロセンなどの肝硬変を引き起こす可能性のある少数の患者は、肝炎後の肝硬変に似ています。肝臓の直接的な毒、肝臓への損傷は薬物のサイズに直接比例し、肝臓のびまん性脂肪浸潤と小葉中心の壊死を引き起こします。四塩化炭素自体は毒性物質ではなく、P-450などの薬物代謝酵素として作用します。ミクロソーム酵素システムは、四塩化炭素から塩素原子を1つ除去し、クロロホルム、すなわちクロロホルムを形成します。これは、小胞体および肝細胞のミクロソームの薬物代謝酵素システム（トリクロロメチルフリーラジカルを生成）に対して非常に有毒になります。塩素フリーラジカルは、肝細胞バイオフィルムの脂質過酸化と肝細胞損傷を引き起こします肝細胞の微細構造の破壊により、薬物代謝酵素の減少は四塩化炭素の代謝を減少させます。 肝臓への継続的な弱い損傷は、患者が回復した後に、多能性肝機能は、大結節性肝硬変は時折起こる四塩化炭素に通常、唯一反復または長期暴露に戻します。
動物実験では、ラットに四塩化炭素を繰り返し投与するため、薬物の蓄積により肝硬変を引き起こす可能性があります。
メトトレキサートは、白血病、リンパ腫、乾癬（乾癬）などの治療に一般的に使用される葉酸拮抗薬です。小結節性肝硬変を引き起こすことが報告されています。
胆汁性肝硬変（15％）：
原発性胆汁性肝硬変（不明瞭な胆汁性肝硬変）の原因と病因は不明であり、自己免疫に関連している可能性があります。二次性胆汁性肝硬変は、結石、腫瘍、良性狭窄などの胆管閉塞のさまざまな原因によって引き起こされます。そして、さまざまな理由で外圧と先天性、後天性胆管閉塞は、主に患者が肝硬変を発症する前に悪性腫瘍が死ぬため、主に良性疾患によって引き起こされます。
さまざまな理由によって引き起こされる完全な胆管閉塞、病気の経過は3から12か月以内に肝硬変を形成できます、発生率はそのような患者の約10％です。
胆管閉塞の初期段階では、胆汁の色は暗くなりますが、すぐに白くなります。胆汁うっ滞および胆管拡張により、胆管内の圧力が増加し、胆汁分泌が抑制され、胆汁が緑から白に変化し、いわゆる「白胆汁」顕微鏡を形成します。門脈領域の小さな胆管は高度に拡張されており、胆管さえも破裂していることがわかります。 1つの特徴は、病変が進行し続け、周辺領域の壊死と炎症刺激が門脈領域の線維組織を増殖させ、小葉の間に線維性隔膜を形成することです。各門脈領域の線維性中隔は互いに接続され、肝小葉はセグメント化され不完全です。肝硬変および肝炎後の肝硬変、アルコール性肝硬変は中心から門脈領域の線維性中隔まで分離しますが、病変は進行し続け、後期には、線維性中隔および肝細胞再生小結節が小葉の中心部にある可能性がありますそして、その特徴的な性能を失い、病理学的および臨床的症状の他の肝硬変と見分けがつきません。 門脈圧亢と腹水が発生することがあります。
肝硬変を形成する胆管閉塞の原理は、肝臓の胆管の圧迫と胆汁の血管外遊出、肝細胞の虚血性壊死、胆管への線維組織の拡大、および葉の播種、および肝硬変の形成による可能性があります。不完全な胆管閉塞が胆汁性肝硬変に発展することはめったにありません。
胆管感染は肝硬変の形成に必要な条件ではないことが知られており、胆汁性肝硬変の患者では感染なしの完全な胆管閉塞の発症がより一般的であると報告されています。
循環障害（うっ血）肝硬変（10％）：
さまざまな心臓病、収縮性心膜炎などによって引き起こされる慢性うっ血性心不全、肝臓は長い間鬱血と低酸素状態にあり、最終的に肝硬変を形成します。バッドキアリ症候群は、長期の肝臓鬱血によって引き起こされる肝静脈の慢性閉塞によって引き起こされます。心原性と同じ肝硬変も発生します。
心臓の血液量が減少するために心臓が不十分になると、肝臓の血液灌流が減少し、肝小葉の縁の血中酸素含有量が高くなります。肝小葉の中心に流れると、酸素含有量は次第に減少し、心機能不全は中心静脈圧を伴います。増加した中心静脈とその周辺の肝洞拡張、鬱血、肝細胞の圧迫、肝細胞変性、萎縮、さらには出血性壊死、低酸素症および壊死でさえ、コラーゲン過形成、線維症、さらには中心静脈硬化症線維症を刺激することがあります中心から周辺まで、隣接するリーフレットのセルロース、つまり中心から中心への繊維バリアが相互に接続されており、門脈領域の侵害は比較的少なく、これは循環性肝硬変に特徴的であり、門脈線維症の進行は後期に続きます。肝実質の連続的な再生と胆管の再発は、うっ血性肝硬変の特徴を最終的に失います。このタイプの肝硬変は、病理学的形態における小さな結節性または不完全に分割された肝硬変です。
栄養失調性肝硬変は肝硬変を引き起こすと長い間考えられてきましたが、直接的な証拠はなく、動物実験ではタンパク質が不足し、コリンとビタミンの食事は肝硬変を引き起こす可能性がありますが、病変は可逆的です。また、肝硬変患者によく見られる血管の二次変化の欠如により、一部の著者は悪性栄養失調（クワシオルコル）の患者を観察し、肝障害は脂肪肝であり、肝硬変は発生せず、小児のみが時折拡散する肝硬変などの性線維症は、たんぱく質の豊富な食事を与えると、病変が元に戻り、肝臓が正常に戻ることがありますが、一部の場合にのみ軽度の線維症があり、栄養失調が肝硬変を直接引き起こす可能性がある確かに、栄養障害は、消化、吸収、栄養失調を引き起こすことに加えて、腸内の病原体によって生成された毒素が門脈を通って肝臓に侵入することに加えて、慢性特異的または非特異的な腸炎などの他の病原因子に対する肝臓の抵抗性を低下させると考えていますそれをクリアして、肝細胞の変性と壊死を引き起こして肝硬変を形成し、それが認識される 栄養失調は肝硬変の間接的な原因であり、小腸バイパス手術による肝硬変もあります。栄養失調、塩基性アミノ酸またはビタミンEの不足、食事中の糖分とタンパク質の不均衡、および食物からの吸収が原因であると考える人もいます。肝臓に有毒な多数の毒性ペプチドとコリン酸。
肝硬変の他の原因（5％）：
1、先天性酵素欠乏症：抗ɑ1-トリプシン欠乏症（ɑ1-アンチトリプシン欠乏症、ATɑ1-AT）、ɑ1-ATは糖タンパク質であり、ɑ1グロブリンの主成分であり、常染色体優性遺伝病正常なヒト血清put 1-ATは2.3mg / mlで、患者は（0.2-0.4）mg / mlしかありません。ɑ1-AT欠乏による肝硬変の原因は不明です。ɑ1-ATが肝細胞に毒性を及ぼす可能性があります肝細胞は毒に対する耐性が低く、肝臓病変は大きな結節または小さな結節性肝硬変であり、糖タンパク質の沈着は肝細胞の粗い小胞体（ɑ1-AT産生の部位）に見られます。 PAS染色に陽性の封入体は、診断に意味があります。
先天性ガラクトース-1-リン酸-ウリジルトランスフェラーゼ欠乏症は、小児にガラクトース血症を引き起こすまれな疾患です一般的な赤ちゃんは、生後数ヶ月で肝硬変を起こし、肝臓は重度の脂肪浸潤および活発な再生により、大きな結節性肝硬変および腹水および門脈圧亢進症が形成される場合がありますが、病因はまだ不明であり、肝臓での1-ガラクトサミンの蓄積に関連している可能性があります。
グリコーゲン蓄積症は、小結節性肝硬変、特にデンプン1,6-グリコシダーゼ欠乏症に関連するIII型で発生する可能性があります。
2、代謝性肝硬変：ウィルソン病としても知られる肝レンチキュラー変性（肝レンチキュラー変性）は、大量の銅塩による肝硬変および脳変性によって引き起こされる常染色体劣性銅代謝障害です肝臓での沈着は肝臓組織の損傷を引き起こし、肝臓は通常収縮し、テクスチャーは硬く、それは大きな結節性肝硬変です。
ヘモクロマトーシス：まれな代謝疾患、常染色体劣性疾患。遺伝的疾患に基づいて、鉄代謝障害があり、小腸が鉄を過剰に吸収します。鉄、肝臓、膵臓、心臓、腎臓、脾臓、皮膚などは、細胞の破壊、線維組織の過形成、臓器機能不全を引き起こし、皮膚の色素沈着、糖尿病、肝硬変を示します。
3、遺伝性出血性毛細血管拡張症（出血性毛細血管拡張症）：常染色体優性遺伝性疾患、この疾患の一部としての肝硬変、肝臓の線維性中隔に多数の拡張薄壁毛細血管が見られます。
膵臓線維嚢胞性疾患は、全身性粘液分泌異常であり、肝臓の脂肪浸潤を引き起こし、異常な粘液が膵管を閉塞し、胆管閉塞を引き起こし、胆汁性肝硬変を形成します。さらに、先天性梅毒も肝臓を引き起こします。硬化しました。
病因
1、病理学的プロセス
肝硬変には多くの原因があり、その病因と病因も異なります。慢性肝炎（ウイルス性肝炎や中毒性肝炎など）を通る経路を持つものもあれば、大きな水疱性肝脂肪症経路（アルコール性肝疾患など）を持つものもあります。いくつか;長期肝内、胆汁うっ滞または肝静脈還流障害、原因に関係なく門脈領域または中心小葉の線維化に至る経路、肝細胞炎症性壊死が関与する経路、結節性肝細胞の再生や肝線維症など、3つの相互に関連する病理学的プロセス。
（1）肝細胞の炎症性壊死：肝臓は、長期または繰り返しの生物学的、物理的、化学的、代謝物または免疫損傷において、拡散肝細胞の変性および壊死を起こし、肝小葉構造は破壊され、炎症が起こると崩壊します壊死が続き、さまざまな炎症細胞が浸潤し、さまざまなサイトカインを放出し、細胞外マトリックス、特にコラーゲン産生の増加を促進するため、肝細胞炎症性壊死は肝硬変の発生および発症の開始因子だけではありません。そして、病気のプロセス全体を通して。
（2）肝細胞再生：肝細胞再生は、肝損傷後の代償修復のプロセスですが、肝小葉線維足場の破壊または崩壊により、再生肝細胞は、単一細胞ケーブルのような配置で元の足場に沿って成長できず、複数の層を形成します。相互に圧搾された細胞、結節の周囲に門脈領域がない、正常な血液循環供給の欠如、再生肝細胞の形態が変化する結節性肝細胞塊（再生肝結節）、しばしば脂肪変性または萎縮、再生結節圧迫、周囲の血管、胆管を引っ張って血流を遮断し、門脈圧を上昇させます。
（3）肝線維症および偽小葉形成：肝線維症とは、肝細胞の外側にある間質細胞（脂質細胞、線維芽細胞、炎症性免疫エフェクター細胞など）の増殖および細胞外間質成分の過剰産生を指します。分解が減少し、肝臓、コラーゲン（I、III、IV、V、VI）を含む細胞外マトリックス、糖タンパク質（フィブロネクチン、ラミニン）およびプロテオグリカン（コンドロイチン硫酸、硫酸化皮膚）エレメント、ヒアルロン酸）は、肝間質に分布する3種類の高分子で構成され、肝細胞と血管の基底膜、I型およびIIIコラーゲンは門脈領域に分布し、IV型は小葉脈管に位置し、胆管の基底膜はV型に位置します。肝類洞と門脈、フィブロネクチン、ラミニン、ヒアルロン酸は細胞外の非コラーゲン成分であり、結合および固定効果があり、コラーゲンと結合してネットワーク構造を形成し、肝臓細胞の組成に影響を与えます。遺伝子発現、肝炎ウイルスの肝臓、アルコールとその中間代謝物アセトアルデヒド、住血吸虫症の卵、低酸素症または免疫損傷、急性、慢性、炎症性壊死、単核マクロファージ系の活性化を引き起こす 血小板由来成長因子、形質転換成長因子、腫瘍壊死因子、IL-1などのさまざまなサイトカインは、脂肪蓄積細胞、線維芽細胞に作用し、分化と分泌を促進し、大量のコラーゲン線維、およびさまざまなタイプのコラーゲンの割合を生成します分布の変化に伴い、I / III型コラーゲンの比率が増加し、Disse腔に大量のI型およびIV型コラーゲンが沈着しました。これにより、洞様内皮細胞間の「窓」の数とサイズが減少または消失し、肝臓洞の「頸部形成」が形成されました。それは門脈圧を増加させ、同時に肝細胞と肝洞の間の栄養素の交換を妨げ、肝細胞の損傷をさらに悪化させます。増殖するコラーゲン線維組織は門脈領域-門脈領域または門脈領域-中心静脈から線維間隔を形成します。再生肝結節を囲むだけでなく、残りの肝小葉（1つまたは複数）を再セグメント化し、肝硬変の典型的な形態変化を形成するために偽葉に変化しました。偽葉の肝細胞には正常な血液循環供給システムがありません。炎症の継続的な作用の下で、それは肝細胞の再壊死とコラーゲン線維症を引き起こす可能性があるので、発達を繰り返し、偽リーフレットの形成はますます多くなります 病変は、肝臓、血液循環障害につながる、増加し続けると肝臓が悪化することができます。
2、病理学的分類
病因、炎症の程度および疾患の進行により、肝硬変はさまざまな病理学的タイプを呈する可能性があります。現在、1974年の国際肝胆道会議によって決定された病理学的分類が現在も使用されています。
（1）小結節性肝硬変：結節の大きさは比較的均一で、一般に3〜5 mm、最大は1 cm以下、繊維は細かく、偽小葉の大きさは同じです。このタイプの肝硬変は最も一般的です。
（2）大きな結節性硬化症：結節は粗くて不均一であり、直径は通常1〜3 cmです。主な結節は大きな結節です。最大直径は3〜5 cmに達します。結節は複数の小さな葉で構成されます。ギャップの幅は異なり、一般に広く、偽小葉のサイズは異なります。このタイプの肝硬変は、肝壊死の大きな破片によって引き起こされます。
（3）大小の結節性混合肝硬変：上記2種類の混合型では、大小結節と小結節の比率はほぼ等しく、このタイプの肝硬変も非常に一般的です。
（4）不完全に分割された肝硬変：線維形成を特徴とする再生結節性肝硬変としても知られ、葉に広がっていますが、肝葉は完全には分離されていません;線維組織は複数の肝臓を囲むことができます小葉は大きな多小葉結節を形成し、結節の再生は明らかではありませんが、このタイプの原因は主に中国の住血吸虫症です。
海外では520件の肝硬変があり、大結節の58.8％、大結節の12.2％、小結節の9.2％、小結節の6.7％があります。 、混合型の同じサイズの結節の12.2％、中国はまだ小結節性肝硬変でより一般的です、同済病院は肝硬変剖検の51例、小結節性肝硬変の32例、大結節性肝硬変の2例のみLiang Boqiangらは、肝硬変の剖検結果80例、小結節型58.75％、大結節型23.75％を報告しました。場合によっては、上記の分類は固定されておらず、小結節性肝硬変は再生によって変換できます大結節性または混合型肝硬変の場合、病因は、B型肝炎肝硬変の一般的な好酸球などの形態学的変化と特定の相関関係がありますが、アルコール性肝硬変でも同じです。ウィルソン病でも肝臓の肝硬変が見られ、胆汁性肝硬変では黄色の腫瘍のような変化が見られ、PA1-陽性体はɑ1-AT欠損症で見られます。
3.病態生理
肝硬変の病態生理学的変化は広範囲で複雑であり、体内のほぼすべての全身器官が関与していますが、ここでは肝硬変時の血液循環動態の変化のみが紹介されています。
（1）門脈静脈充血および肝内および外部シャント：上記のさまざまな病原因子の長期的な影響下で、肝実質およびその毛細血管網は完全に破壊および再構築され、再生肝結節は門脈とその周囲の肝静脈枝を圧迫し、血管を狭くしたり、遮断したり、塞いだり、線維性中隔の異常な増殖と瘢痕収縮、脂質貯蔵細胞のDisseの隙間での線維芽細胞への変換、大量のコラーゲン線維をもたらし、肝洞毛細血管を生じます脈管化は、門脈系抵抗の増加の重要な要因でもあり、門脈血流が肝洞に入ると停滞し、後洞の肝静脈流出も遮断され、門脈高血圧を徐々に形成します。
門脈血流閉塞性鬱血により、脾臓鬱血および腫脹、胃腸鬱血および浮腫、膵臓、胆嚢にも対応する変化があり、これらの器官の機能に深刻な影響を及ぼします。さまざまな程度の形態学的変化が起こる可能性があり、疾患が進行するにつれて、門脈閉塞性充血は門脈血流の方向を変え、逆肝血流があります。肝臓も門脈血供給から肝動脈血供給に変化します。主に、肝臓の血流は依然として正常な心拍出量の25％から13％に減少しています。
門脈が充血すると、肝内洞圧が上昇するため、肝洞内の液体成分が副鼻腔に入り、大量のリンパ液が形成されます。肝門部リンパ節、乳頭プール、および胸管ドレナージ量が大きすぎるため、リンパが発生します。チューブは破裂して乳lot胸水腹水を形成します;肝臓被膜リンパ管吻合枝は、肝臓被膜の表面から腹腔内に漏れて腹水を形成します;横隔膜リンパ管を介して、縦隔または胸膜を通って胸膜リンパ還流に影響し、胸膜腔を形成します液体。
門脈圧亢進症が一定期間後に一定のレベルに達すると、肝内および外部のシャントがあります。このシャントは、身体の代償メカニズムであり、シャントポータルシステムの反射性鬱血です。肝内シャントは、線維性中隔の門脈です。肝静脈間の交通分岐は、門脈血流を肝小葉を迂回させ、交通分岐を通って肝静脈に入ります。肝外シャントは、通常閉じている門脈系コミュニケーション分岐にあります。これらの交通分岐は徐々に拡大して開きます。側副血行路が形成され、門脈血の一部が交通分岐を通って大静脈に流れ込み、心臓に戻ります。
1大静脈系の門脈と食道静脈の門脈、奇静脈、and間静脈の交通分岐が開いて拡大し、眼底と食道静脈瘤を形成します。
2門脈圧が高すぎると、出生後に閉じた臍静脈と傍臍静脈が再び開き、腹部静脈が上大静脈に入り、臍静脈と腹部静脈瘤を形成します。
門脈の上腸骨静脈と大静脈の腸骨静脈と眼窩下静脈は拡張静脈を形成します。
4後腹膜門脈と下大静脈（レツィウス静脈）の間に多くの小さな枝があります。
5門脈は、脾静脈、胃静脈、膵臓静脈、左副腎静脈を介して左腎静脈と通信できます。
さらに、腹膜を覆わない肝臓には多くの門脈と大動脈静脈があります。近年、文献では、食道に加えて、十二指腸、空腸などの異所性静脈瘤と呼ばれる眼底外の腸静脈瘤が報告されています回腸、結腸、直腸、さらには腹腔、骨盤、膀胱、膣も静脈瘤に分けることができます。臨床的に最も重要なのは食道静脈瘤と胃静脈瘤です。出血の破裂は肝硬変門脈圧亢進症の最も一般的な合併症です。そして、死の原因である異所性静脈瘤は比較的まれであり、その破裂と出血は十二指腸、結腸、そして時には腹腔内出血で見られ、臨床診断の困難を引き起こす可能性があります。
肝硬変の肝臓では、門脈血流の肝内および肝外シャントであるため、さまざまな細胞の取り込み、利用、代謝、およびクッパー細胞の取り込み、分解、遮断が明らかに弱まり、それにより大量の有害物質または毒素が発生します。特に、肝臓の取り込み率が高く、全身循環に入らない、またはめったに入らない物質は通常、全身循環に入り、内毒素血症、高アンモニア血症、高コレステロール血症、アミノ酸不均衡などの一連の病態生理学的現象を引き起こし、菌血症および自発性腹膜炎、グルカゴン血症、腸内ペプチドの血中濃度の増加により、特定の薬物（プロプラノロールなど）の一連の二次的な病態生理学的変化と半減期の延長をもたらします。
（2）活発な内臓充血および高出力循環：動物実験は、体液が内臓の多動性循環のメカニズムに重要な役割を果たすことを示しました。このため、ブノワは、胃、腸、および膵臓に由来するシャント血管作用物質シャント仮説を提案しました。血管作動性物質は多くありますが、正常な肝臓への取り込み率が高いため、これらの血管作動性物質は肝臓病変および門脈シャント中に肝臓で減少し、大量に全身循環に入ります。 、胆汁酸、カルシトニン遺伝子関連ペプチド、血管作用性腸管ペプチド、副甲状腺ホルモン、プロスタサイクリン、イソロイシン、ヒスチジンペプチド、サブスタンスPなど、トーマスと他の研究は肝硬変を示しています門脈圧亢進症の高強度の内臓過循環では、グルカゴンの役割は30％です。また、胆汁酸は腸の血管系に強力な拡張効果があることが示されています。近年、同済病院は肝硬変の一酸化窒素の強力な循環に役割を果たしました。系統的研究により、ラットの肝硬変は一酸化窒素の増加、血漿一酸化窒素レベルの上昇を引き起こし、高出力サイクリングに関連していることが確認されています。 また、一酸化窒素合成酵素阻害剤は高い動的循環状態を改善することができ、一酸化窒素合成酵素の合成を誘導し、一酸化窒素の生成と放出を増加させることにより、エンドトキシンが肝臓に関与する可能性も示唆されています。強化された門脈圧亢進症、内臓過循環、血管作動性物質に対する内臓血管床の感受性の低下、および血管作動性物質の血管作動性物質への拮抗作用は、内臓充血および高出力循環にも関与していると報告されていますグルカゴンには、ノルエピネフリン、アンジオテンシン、およびバソプレシンに拮抗する効果があります。
早期の肝硬変にはナトリウム貯留があり、その結果、血漿量が増加し、内臓充血および高出力循環に関与することが観察されています。ナトリウム水分貯留は、以下のメカニズムに関連している可能性があります。
1肝機能の低下、抗利尿ホルモン、アルドステロン、エストロゲンおよび肝臓における他の不活性化が弱められます。
静脈うっ血の2つのケースでは、有効な血液量が不十分であるため、心房ペプチドの分泌が減少し、肝臓での心房ペプチドの合成が減少します。
3肝臓の合成と放出が遅くなり、血管の拡張と腎血流を調節するブラジキニンの産生の減少を引き起こしました。
プロスタグランジン（拡張期血管）欠乏症および腎ナトリウム障害に関連する他の4腎臓合成。
アロヨの研究では、血管拡張薬は腎機能障害の引き金として小さな動脈拡張を引き起こすと考えられています。抵抗血管の相対的な充満のために、腎代償性ナトリウム水分保持により血漿量が増加します。血液循環が安定すると、内因性神経ホルモン血管収縮システムが継続的に活性化されて血圧が維持されますが、システムの活性化は腎灌流および濾過速度に有害であり、ナトリウム水分保持はさらに悪化し、内臓の活発なうっ血および高出力です循環は、肝硬変における門脈圧亢進症の結果であり、門脈圧亢進症が持続する理由の1つでもあり、肝内シャントを悪化させます。
（3）動静脈短絡と効果的な血漿量の減少：血管拡張剤の作用により、内臓動脈が拡張するだけでなく、末梢皮膚と筋肉の細動脈も拡張するため、末梢血管抵抗が減少し、血液量が比較的不十分になり、肝臓硬化すると、血漿量は増加しますが、内臓血管床から隔離されるため、有効な血漿量が減少します。さらに、毛細血管の前毛細血管は、血管作用物質の作用下で開き、動静脈の短絡を形成します。動力学が変わります。
1心拍出量の増加：末梢血管抵抗の減少により、有効な血液量は比較的不十分であり、この血行動態障害を補うために、中心静脈と平均動脈圧が低下し、心拍出量と心拍数の増加、サイクルタイム頻脈、収縮期雑音、心筋肥大の短縮された臨床症状、しかしまれに心不全。
2肺動静脈シャントと低酸素血症：非代償性肝硬変患者の血液ガス分析では、多くの場合、動脈酸素飽和度と動脈酸素圧が低下し、高換気が過換気によって引き起こされることがわかりましたこれらは主に肝硬変の肺循環運動障害に関連しています。放射線と剖検により、肝硬変中に肺にしばしば動静脈fが形成されることが示されており、循環異常を伴う肝硬変患者にヒスタミンの静脈内注入を続けています。低酸素血症は、主に肺および/または末梢血管の動静脈シャントに関連していると考えられています;その他の原因は、肺静脈内の静脈流量が大幅に増加し、肺胞動脈の酸素差が増加していることがわかりました。好気性解離曲線は右にシフトし、肺拡散灌流比は不均衡であり、肺換気灌流比は異常であった。
肝硬変の肺循環異常には、肺高血圧が含まれます。原因は、門脈と肺動脈の短絡であり、エンドトキシン、ヒスタミンなどの腸毒素が肺動脈に入り、肺動脈収縮と高圧門脈を引き起こします。肺動脈および他の関連する動脈への血流。
3腎血行動態の変化：腎機能障害は肝硬変の程度に関連し、腎静脈流量（RPF）および糸球体濾過率（GFR）は正常であり、腹水、特に頑固性を伴う腹水および同時肝腎症候群の両方で、RPFおよびGFRの両方が中程度および重度に減少した。腎機能は重度に損なわれたが、病理学的形態は変化しなかった。
腎血流量の減少は、RPFおよびGFRの異常の病態生理学的基礎である。腎血流量減少のメカニズムは、循環血液量の不足、腎血管収縮、皮質から髄質への腎血流としてまとめることができる。
防止
肝硬変の予防
肝硬変の原因は複雑で、最も一般的なのはウイルス性肝炎です。中国ではウイルス性肝炎の発生率が高いため、ウイルス性肝炎の予防が非常に重要です。衛生、機器の厳密な消毒、献血者の厳格なスクリーニング、肝炎ワクチンに対する予防接種に注意してください。すべては、飲酒、合理的な栄養を管理し、肝臓に損傷を与える薬物の使用を避けるための重要な手段です。また、発見された肝硬変患者には、労働強度の適切な低下、合併症の予防、健康の維持などの適切な保護手段が与えられるべきであることに注意してくださいそして寿命を延ばします。
合併症
肝硬変の合併症 合併症、肝性脳症、ショック、黄und
肝硬変はしばしば合併症により死亡します。
1.肝性脳症。
2、上部消化管出血：肝硬変上部消化管出血、ほとんどが食道、胃静脈瘤破裂によるものですが、消化性潰瘍、急性出血性びらん性胃炎、噴門裂症候群、その他の胃粘膜病変を伴うかどうかを考慮する必要があります、静脈瘤の静脈瘤出血は、主に粗くて硬いまたは角質の食傷によって引き起こされます。食道は、酸逆流、激しい嘔吐などによって浸食され、吐血と黒い便が発生します。出血量が少ない場合は、黒い便のみ大量の出血はショックを引き起こす可能性があります。肝虚血や低酸素症の場合、肝機能はしばしば悪化します。出血は血漿タンパク質の損失を引き起こし、腹水の形成につながります。血液は細菌の分解により腸内に誘導され、アンモニアは腸粘膜に吸収されます。性的脳症は死に至ることさえあり得、元の腫れた脾臓は減少したり、出血後にアクセスできなくなったりすることさえあります。
3、感染：体の免疫機能の低下、脾機能亢進および門脈間の側副循環の確立により、病原性微生物が体に侵入する可能性が増加し、気管支炎、肺炎、結核性腹膜炎などのさまざまな感染症と同時発生しやすくなります、原発性腹膜炎、胆道感染症およびグラム陰性菌敗血症、原発性腹膜炎は、肝硬変患者の腹膜腔の急性腹膜炎症を指し、3％から10％の発生率は、多くの場合に発生します腹水症の患者は主に大腸菌によって引き起こされます。その理由は、肝硬変中に食細胞の食作用が弱まり、腸内の細菌が異常に増殖し、腸壁を通って腹腔に入り、肝臓の内側と外側の血管の構造の変化により細菌が変化する可能性があるためです。側副血行または嚢下または肝門部リンパ節から腹腔への細菌性リンパ漏出、発熱の臨床症状、腹痛、腹部膨満、腹壁の圧痛およびリバウンド圧痛、腹水の増加、白血球増加による感染腹水は混濁しており、滲出液または滲出液と漏出の間にあります。腹水培養は細菌を増殖させることがあり、腹痛や発熱のない患者もいます。 低血圧やショック、難治性腹水症及び進行性肝障害として現れます。
4、肝臓および腎臓症候群：難治性腹水を伴う肝硬変が適切に治療できなかった、または効き目が乏しい、肝臓および腎臓症候群を起こしやすい、尿が少ないまたは尿が少ない、低ナトリウム血症および低ナトリウム、腎臓、デバイスなし定性的変化は機能性腎不全とも呼ばれ、その病因は完全には明らかではありません。
（1）糸球体ろ過率と腎血流量は、それぞれ20〜50ml /分（通常120ml /分）と250〜500ml /分（通常600ml〜800ml /分）減少しました。
（2）肝腎症候群患者の腎臓の血流は再分布されました。p-アミノ馬尿酸（PAH）のテストは、腎髄質の血流が腎皮質の血流よりも大きいことを示しました。肝臓と腎臓は133Xe溶出技術によって証明されました。シンドロームの腎皮質血流は減少し、小葉間動脈および近位弓動脈は血管攣縮であり、同じ患者が死亡した後、血管造影血管は完全に正常です。
（3）腎移植は、肝腎症候群患者の腎臓で行うことができ、移植後の腎機能は完全に回復します;肝腎症候群患者の腎機能は、肝移植後に完全に回復し、腎病変が機能していることを示します。リバーシブルです。
近年、肝腎症候群のさらなる研究により、そのメカニズムは、主に肝硬変腹水、腎血流量の減少、糸球体濾過率の低下、および腎機能腎不全に起因する有効血液量の減少によることがわかっています。腎血流の減少に関与する要因には、以下が含まれます：1レニン-アンジオテンシン系：効果的な血液量減少および腎灌流の減少による、非代償性肝硬変期、レニン-アンジオテンシン系の活性化、インロゲン不活性化の低下、血漿アンジオテンシンレベルの上昇、腎血管収縮、糸球体ろ過率の低下、2カリクレイン-キニン系：シンターゼの低下と腎臓合成の合成ペプチドは腎血流と腎機能の調節に関与する可能性があります。肝硬変では、キニンが形成できないために腎皮質血管収縮が起こります。3プロスタグランジンとトロンボキサン：腎臓によって合成されたプロスタグランジンは、ナトリウム貯留と窒素血を減らすことができます。腎虚血を伴う肝硬変では、トロンボキサンは血管収縮を伴うプロスタグランジンとは反対の症状ですが、腎臓でのプロスタグランジンの合成が低下し、トロンボキサンと最前線を形成します E2の異常な比率、腎臓の異常な血行動態、腎血流の減少、腎機能の低下、4ロイコトリエン：肝硬変、ロイコトリエンは胆汁排泄によって排泄され、腎臓によって排泄されます。エンドトキシン血症は、腫瘍壊死因子のマクロファージ放出を引き起こし、ロイコトリエン産生を増加させますこれらのロイコトリエンシステイニル製品は、腎血管収縮、腎血流および糸球体濾過率を低下させます。
臨床症状：肝腎症候群は非代償性肝硬変で発生し、しばしば低タンパク血症、門脈圧亢進症および高腹水、重度のナトリウム貯留、しばしば黄undを伴い、多くの利尿薬または胃腸管で発生します出血および腹水後、低ナトリウム、低カリウム血症、および肝性脳症の患者が発生する可能性が高くなります。腎炎または腎lone腎炎がない場合、乏尿または無尿が発生し、尿ルーチン検査はほぼ異常であり、尿濃度は正常です。尿にはナトリウムが含まれていないため、水分負荷試験では排尿が困難な場合が多く、尿不足により窒素血症が起こり、最終的に尿毒症が引き起こされます。
5、腹水：普通の人は腹腔に少量の液体を持ち、約50ml、液体の量が200mlを超えると腹水と呼ばれ、腹水は代償性肝硬変の一般的な合併症であり、そのメカニズムには古典的な理論、オーバーフロー理論、末梢血管拡張理論。
（1）古典的理論：主に血漿と腹水のコロイド浸透圧差および門脈毛細血管と腹腔内静水圧差のバランスが崩れるため、不十分な充填理論としても知られ、メカニズムは次のとおりです。
1血液循環で血液量が減少し、レニン、アルドステロンの過剰産生、水分およびナトリウムの貯留を引き起こしました。
2硬化はアルブミン合成を低下させ、低タンパク血症を引き起こします。
3門脈と正弦波圧が増加し、静水圧が増加しました。
4肝洞間の圧力差が大きくなると、液体が肝洞からディスゼの隙間に流れ込み、過剰なリンパ液が形成されます。
5腹水の形成後、有効血液量の減少により、レニン、アンジオテンシンII、およびアルドステロンが過剰に生成され、水とナトリウムが保持されます。
6圧受容器が興奮、ノルエピネフリンが増加、交感神経、バソプレッシンが増加、ナトリウム保持が増加。
（2）オーバーフロー理論：主に門脈圧亢進症が洞様筋周辺の豊富な神経線維と圧受容器を活性化し、腎および腎神経反射、ナトリウム貯留、全身血液量の増加、腹部を形成するための内臓循環からの体液漏出を促進するため。
（3）末梢血管拡張理論：肝硬変の患者は、重度の門脈、洞様高血圧、および高動的状態を有し、血圧の低下、高血液量、高心拍出量および血管抵抗の減少、末梢血管拡張、小動静脈短絡を特徴とする血液量と血管量の不均衡、レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系の反射的活性化、交感神経興奮、ADHの産生増加、水とナトリウムの保持、肝臓と内臓でのリンパの過剰産生を引き起こし、体液は腹腔に流れ込みます。
6、原発性肝癌：肝硬変は、特に肝炎後の肝硬変において、肝癌によって複雑になりやすい。近年、B型肝炎ウイルスは、直接肝臓癌の原因の1つであることが証明されており、発生率は9.9％〜39.2％、約2/3です肝癌は、臨床的に進行性の肝拡大などの肝硬変に基づいて発生し、特に局所的な増加と大量の腹水の急速な出現または腹水が血であり、状態が急激に悪化し、黄undが悪化し、肝臓領域の激しい痛みを行う必要があります。アルファフェトプロテイン（ɑ-FP）、> 200ng / mlは肝癌の疑いがあり、徐々に増加するなど、動的に観察する必要があり、状態の改善は診断できません。ɑ-FPは活動性肝炎でも増加しますが、状態は改善および減少し、肝臓放射性核種のスキャン、超音波、CTなどが肝臓癌の診断に貢献し、肝臓癌細胞を見つけるための肝臓生検病理学は診断の最も信頼できる基礎です。
症状
肝硬変の 症状 一般的な 症状肝疾患にきび肝不全顔面の肝臓および腎臓症候群難治性腹水肝疾患カプセル微小循環障害黄und
中国では、20〜50歳の男性がより一般的であり、若年成人の発生率は、ウイルス性肝炎（B型、C型）および特定の寄生虫感染に関連しています。
肝硬変の発症と経過は一般に遅く、数年（平均2〜5年）隠れる場合があります多くの患者は、食道静脈瘤または他の疾患のための開腹により身体診察または突然の止血を受けています。剖検が診断された場合でも。
1、一般的な症状
疲労は、肝臓病の活動度に関連する初期症状の1つであり、疲労の原因は弱く、食欲不振やカロリーの不足、砂糖、タンパク質、脂肪などの中間代謝障害、熱エネルギーの不足などです。胆汁排泄がスムーズでない場合、血中コリンエステラーゼが低下し、神経筋の正常な生理機能と乳酸の肝臓グリコーゲンへの変換、および筋肉活動後の乳酸の蓄積に影響します。体重減少は、主に食欲不振による一般的な症状でもあります胃腸の消化および吸収障害と体内のアルブミン合成の減少;肝細胞の壊死、炎症活動、または腸内細菌が副血循環を介して全身循環に産生するエンドトキシンにより、肝臓が絶滅せずに低熱が生じることがあります生活に加えて、肝臓に加えて、尿中テストステロンを減らすなど、熱誘発性ホルモンを不活性化することはできません。
2、消化器症状
常有食欲不振或伴有恶心，呕吐，腹胀，腹泻等症状，与肝功能障碍和门静脉高压，使胃肠道阻性充血而分泌与吸收功能发生紊乱所致，晚期出现腹水或消化道出血。
(1)食管胃底静脉曲张，痔静脉曲张：均可引起大量出血，其中食管静脉曲张破裂大出血多见，表现为呕吐大量鲜红色血并有黑便，出血常迅猛，病人可陷入休克甚至死亡，大量出血时可排出血便，痔静脉出血为鲜血便，但较少见。
(2)胃黏膜病变：常为肝硬化的并发症，由门脉高压引起的称为门脉高压性胃病，门脉高压引起胃黏膜和黏膜下血管(包括毛细血管，小动脉和小静脉)普遍扩张，扭曲，形成动静脉短路和血管瘤，黏膜下静脉动脉化所致，内镜下的特征性表现为充血性红斑，“马赛克征”或“蛇皮征”，一般在弥漫性充血，水肿的基础上出现散在的红斑，中央明显发红，周边渐淡，红白区对比显著，界限清楚，有的呈明显的蜘蛛痣样改变，常可伴有散在的甚至弥漫性的糜烂，出血或小的溃疡，可引起上消化道出血，其出血较食管静脉曲张破裂出血缓和，可有呕咖啡色物和黑便。
(3)消化性溃疡：在肝硬化病人比正常人发病多，据报道其发病率在临床尸解中分别为18.6%和17.7%，十二指肠溃疡多于胃溃疡，其发病原理可能为：
①食物中的组氨酸经脱羧后形成组胺，在肝脏内解毒，肝硬化时解毒功能低下，侧支循环形成后存在于门静脉的促胃液分泌的物质组胺，5-羟色胺均不经肝灭活直接入体循环而使胃酸分泌增加。
②门脉高压时，上消化道黏膜下静脉及毛细血管扩张，淤血引起黏膜微循环障碍，代谢紊乱，黏膜细胞坏死，形成糜烂，出血，严重时发生溃疡。
③肝硬化时常伴有内毒素血症，肠道吸收内毒素经侧支循环入体循环，加重黏膜屏障的破坏而发生溃疡及消化道出血。
④肝肾综合征时有毒物质的贮留直接破坏黏膜屏障。
⑤感染作为应激因素而发生溃疡，急诊内镜检查报道肝硬化病人上消化道出血由食管静脉曲张破裂引起者占24%～41%，而非静脉曲张破裂出血者占45%～76%。
(4)反流性食管炎：腹水病人由于腹压增高，引起胃液反流入食管，侵蚀食管黏膜发生炎症而致食管静脉破裂大出血。
(5)腹泻：相当多见，多为大便不成形，由于肠壁水肿，吸收不良(脂肪为主)，烟酸缺乏等。
(6)胆系感染，胆结石：肝硬化合并此症均高于非肝硬化者，胆系感染多为慢性病毒性感染，胆结石的原因系由于慢性溶血，巨脾分泌溶血素及胆系感染而形成胆红素钙结石。
3、营养不良的表现
消瘦，贫血，有各种维生素缺乏症，如夜盲，皮肤粗糙，毛囊角化，舌光滑，口角炎，阴囊炎，脂溢性皮炎，指甲苍白或呈匙状，多发性神经炎等。
4、血液系统表现
出血倾向多见，由凝血因子缺乏及脾功能亢进血小板减少而引起皮肤黏膜出现出血点或淤斑，鼻出血，牙龈出血，女性常有月经过多，脾功能亢进时，对血细胞的生成产生抑制作用及对血细胞的破坏增加，使红，白细胞和血小板减少，贫血可因铁，叶酸和维生素B12缺乏引起，溶血性贫血可因脾功能亢进引起，病情较轻，临床不易辨认，肝炎后肝硬化还可合并再生障碍性贫血以及血液病(血小板增多症，急粒白血病，慢粒白血症，慢性淋巴性白血症及Evans综合征)。
骨髓检查有助于各种贫血的鉴别，高球蛋白血症时可能有浆细胞的增生，慢性肝功能衰竭时骨髓增生活跃，血色病病人骨髓中可有过量的含铁血黄素，罕见的病例可出现有棘红细胞贫血。
5、呼吸系统表现
血气分析表明失代偿期肝硬化病人中约半数血氧饱和度降低，氧分压下降，不合并原发性心肺疾病的肝硬化病人由于肺血管异常而出现的动脉氧合不足，动脉低氧血症，发绀，杵状指等症候群称为肝肺综合征，临床上主要表现肝硬化伴发发绀，杵状指，发生机制主要是右向左分流所致，肝硬化时可并发肺动静脉瘘和胸膜蜘蛛痣，可使静脉血未经气体交换而直接分流入肺静脉，病人出现明显的发绀，低氧血症，而且吸氧难以纠正，本病可以用二维超声心动图诊断，采用靛氰绿(ICG)为显影药，与生理盐水适当搅拌可产生微气泡，当从外周静脉注入后，在正常人仅右心显影，气泡不会出现于左心，当存在肺内动静脉分流，则表现为左房延迟显影，99mTc-MAA核素扫描对肺内分流的诊断也有意义，因白蛋白聚合物平均直径为20～60µm，注射后被肺泡毛细血管捕捉而不能在肺外出现，当在肺外扫描发现99mTc-MAA蓄积，则可以认为存在动静脉分流，另外，肺内动静脉的功能性分流也与肝肺综合征存在密切的关系，造成功能性分流的因素可能为心输出量的增加和血管容积的扩张;肺内扩血管物质与缩血管物质比例失常;低氧性肺血管收缩等，同时，门静脉至肺静脉的侧支血管形成以及大量腹水使横膈抬高而减少肺活量也是血氧饱和度降低的原因。
6、皮肤表现
可有黄疸，血胆红素多在17.1～51.3µmol/L以下，可能由于溶血引起，但多数因肝细胞功能障碍对胆红素不能摄取或不能结合，排泌等所致，若肝细胞有炎症坏死，黄疸加深，可达68.4～85.5µmol/L以上，甚至达342.0µmol/L。
(1)胡萝卜素血症(carotinemia)：正常时肝细胞能将胡萝卜素转为维生素A，由于肝功能减退，在食用大量胡萝卜素的水果或蔬菜时，出现胡萝卜素血症，皮肤，手掌，足心呈黄色。
(2)蜘蛛痣：典型蜘蛛痣的形状是中央隆起3～5mm，周围直径2～3mm，称体部，该部体温较周围高3℃;周围呈血管网，称为爪，每个爪的分支如放大20倍，可以看出有6～7个小分支，蜘蛛痣大小不等，多种多样，初发者可仅1mm大小，特点是鲜红色，血流方向为自中央流向四周，用大头针尖压体部，周围血管网即消失，较大的蜘蛛痣中央可有搏动，望诊，触诊均能证实。
蜘蛛痣的好发部位是面，颈，手各部，其次为胸，臂，背等处，极少见于口唇，耳，甲床，黏膜;脐以下更少见，原因尚不清楚，蜘蛛痣在正常女性可以发生，但如大而典型则多为肝病引起，男性病人出现蜘蛛痣对肝病更有诊断意义。
(3)肝掌：一般在大小鱼际，该处皮肤发红，重者各指尖端甚至掌心部均发红，因这些部位动，静脉吻合支比较集中，同样表现也可以出现在类风湿性关节炎及妊娠。
(4)毛细血管扩张：原理同蜘蛛痣，多发生于面部及下肢，呈细分支状，色鲜红。
(5)指甲：可有白色横纹(Muehrcke line)，Terry曾描述肝硬化的白指甲。
(6)肝病面容：面色多黝黑污秽样无光泽，可能由于继发性肾上腺皮质功能减退，或肝脏不能代谢黑色素细胞刺激素所致，除面部外，手掌纹理及皮肤皱褶处也可有色素沉着。
7、内分泌系统
女性月经紊乱，男性性欲减退，阳痿，睾丸萎缩及男乳女化。
8、糖代谢
肝硬化合并糖尿病比非肝硬化者为高，肝功能损害严重时还可出现低血糖，进食可缓解。
9、电解质代谢
(1)低钾：是肝硬化常见的现象，醛固酮增多，易引起排钾，利尿药的应用，常造成电解质紊乱而产生低血钾，若有呕吐，腹泻可致大量失钾，肾小管回吸收钾的功能较差，而回吸收钠的能力较强，有碱中毒时，已处于严重缺钾状态，肾小管仍可排除大量钾，使细胞内外的pH梯度增加，细胞内的K 与细胞外的H 交换，使细胞内的pH降低，易引起氨的吸收而诱发肝性脑病。
(2)低钠：水肿和腹水可引起稀释性低钠血症;利尿药的应用可引起缺钠性低钠血症，是肝硬化常见的现象。
10、肝脾情况
肝硬化时肝脾的大小，硬度和平滑度，随病情的早晚而不同，肝脏性质与肝内脂肪浸润多少，肝细胞再生与结缔组织增生和收缩的程度有关，早期肝大，表面光滑，中等硬度，肋下1～3cm，晚期缩小，坚硬，表面结节状不平，边锐利，肋下不能触及时，剑突下多可触到，一般无压痛，如有炎症存在可有压痛，大部分病人有脾大，可在肋下触及，一般2cm以上，晚期可肿大平脐，有时为巨脾，无压痛，表面光滑，若伴脾周围炎或脾栓塞时可有压痛。
11、腹水
腹水的出现常提示肝硬化已进入晚期，是失代偿的表现，在出现腹水前，常有腹胀，其后腹水逐渐出现，短期出现较多量腹水者常有诱因可寻，如上消化道出血，感染，门静脉血栓，外科手术等等。
12、胸腔积液
腹水病人伴胸腔积液者不少见，约5%～10%，多为右侧，双侧者较少，单纯左侧胸腔积液者少见，胸腔积液发生的原因，可能有低蛋白血症;奇静脉半奇静脉开放，压力增高;肝淋巴流增加导致胸膜淋巴管扩张，淤积，破裂，使淋巴液外溢;腹腔压力增高，膈肌腱索变薄形成孔道，则腹水流入胸腔，但因肝硬化时抵抗力下降，应警惕结核性感染导致的胸膜炎。
13、神经精神症状
如出现嗜睡，兴奋和木僵等症状，应警惕肝性脑病的发生。
根据临床表现和肝功能情况可将肝硬化分为代偿期与失代偿期。
肝硬化的形成和发展过程多数是缓慢的(除急性重症型，亚重症型肝炎短期内即发生肝硬化外)，肝脏再生能力很强，有较大的代偿能力，也往往有一个相当长的代偿期，如及时发现代偿期的肝硬化，控制病程的进展，有可能使病人长期处于代偿阶段。
(1)代偿期(早期或隐性期)：临床无明显表现，甚至无任何不适，如常人，在健康检查或因其他疾病行剖腹手术时偶被发现，或因突然消化道出血以及腹腔检查，死后尸解被发现，此期可有不甚明显的食欲不振，恶心，腹胀，大便不成形等消化系统症状，也可有肝区痛，消瘦，乏力等一般症状，体格检查可发现蜘蛛痣，肝掌，肝脾大，且质较硬，一般无压痛，肝功检查可在正常范围内或仅有轻度异常，多见于小结节性肝硬化，进展缓慢，最后进入失代偿期出现呕血或腹水等并发症。
(2)失代偿期(晚期)：表现肝硬化的各种症状及体征，常有各种并发症出现，如腹水，呕血，黄疸，肝性脑病等，肝功能检查呈现明显异常，多见于大结节性肝硬化，病变持续进展，而因肝功能衰竭告终。
調べる
肝硬化的检查
検査室検査
1、血常规：在脾功能亢进时，全血细胞减少，白细胞减少，常在4.0×109/L(4000)以下，血小板多在50×109/L(50000)以下，多数病例呈正常细胞性贫血，少数病例可为大细胞性贫血。
2、尿检查：有黄疸时尿胆红素/尿胆原阳性。
3、腹水常规检查：腹水为漏出液，密度1.018以下，李氏反应阴性，细胞数100/mm3以下，蛋白定量少于25g/L。
4、肝功能试验：肝脏功能很复杂，临床检验方法很多，但还难以反映全部功能状态，各种化验结果需结合临床表现及其他检查综合分析。
(1)反映蛋白代谢的试验：
①血浆蛋白测定：白蛋白可<30g/L以下，正常(40～50)g/L，球蛋白可>40g/L(正常20～30g/L)，白蛋白和球蛋白的比例倒置，比值一般为0.5～0.7，多小于1(正常1.3～2.5∶1)。
②絮状试验：肝硬化时血浆蛋白的异常，可使病人血清和某些试药混合时发生比正常更显著的沉淀，呈混浊或絮状物而析出，称为絮状试验阳性，γ球蛋白增加可引起阳性;白蛋白，ɑ1球蛋白及β球蛋白可抑制此反应，絮状试验主要反映炎症程度，并不反映肝细胞破坏的程度，在肝功能代偿期，絮状及浊度试验可正常或轻度异常，而在失代偿期，均不正常，其中以锌浊度试验最灵敏(正常12单位以下)，脑磷脂絮状试验次之(正常以下)，麝香草酚浊度试验最不敏感(正常6单位以下)，目前已很少应用。
③蛋白电泳：肝硬化时可呈白蛋白降低(正常54%～61%)，ɑ球蛋白增高(正常ɑ1 4%～6%，ɑ2 7%～9%)，β球蛋白变化不大(正常10%～13%)，γ球蛋白常有增高(正常17%～22%)，蛋白电泳中各种蛋白成分，除免疫球蛋白外，皆由肝实质细胞合成，γ球蛋白由网状内皮细胞所合成，白蛋白明显低下，γ球蛋白明显升高，常反映慢性进行性的肝脏病变，在各种肝硬化中常有此种表现，持续性的γ球蛋白升高，而白蛋白正常，可见于代偿性肝硬化，慢性肝病进入肝硬化时可有ɑ1球蛋白减少，β球蛋白增高，常反映有胆管梗阻。
④血氨测定：肝性脑病时，血氨可以升高，正常血氨为34～100µmol/L。
(2)胆红素代谢试验：肝功能代偿期多不出现黄疸，失代偿期约半数以上病人出现黄疸，有活动性肝炎存在或胆管梗阻时，一分钟胆红素增高及总胆红素增高。
(3)血清酶学检查：肝硬化时，常有ALT和AST(GPT，GOT)升高，反映肝细胞损害的程度，代偿期肝硬化或不伴有活动性炎症的肝硬化可不升高。
单胺氧化酶(MAO)与胶原代谢有关，其活性可以反映肝纤维化形成过程及程度，如肝内轻度纤维化，其活性大致正常，若肝内有明显的纤维形成，MAO活性升高，肝硬化约80%以上升高，亚急性重症肝炎及慢性肝炎活动期MAO亦增高，肝脏以外的疾病如糖尿病，甲状腺功能亢进，肢端肥大症，进行性硬皮病，心力衰竭，肝淤血以及小儿骨组织增生，老年动脉硬化症时也可以升高，肝硬化病人纤维化形成过程已处于静止或瘢痕期，由于成纤维活力不明显，MAO可以正常。
血清胆碱酯酶(ChE)：肝硬化失代偿期ChE活力常明显下降，其下降程度与血清白蛋白相平行，此酶反映肝脏贮备能力，若明显降低提示预后不良。
(4)凝血酶原时间测定：早期肝硬化的血浆凝血酶原多正常，而晚期活动性肝硬化和肝细胞严重损害时，则明显延长，若经维生素K治疗不能纠正者，提示预后欠佳。
(5)血清腺苷脱氨酶(ADA)测定：ADA是肝损害的一个良好指标，大体与ALT一致，反映肝病的残存病变较ALT为优，诸多报道证明ADA活性与肝纤维化程度有关，肝纤维化时突出特征是成纤维细胞数增加及细胞合成胶原的能力增强，核酸代谢加速而引起ADA(核酸分解酶)活性增加，因此ADA测定对肝纤维化的诊断有价值。
(6)血清Ⅲ型前胶原肽(P-Ⅲ-P)测定：近年来认为测定血清P-Ⅲ-P是目前诊断肝纤维化最好的指标，其水平与肝组织病理所见纤维化程度呈正相关，其正常值为(0.64±0.11)U/ml。
(7)血清透明质酸(HA)测定：HA是近年受注意的较好反映肝内间质细胞合成HA增加的标志，在肝脏受损后，在严重肝纤维化时，影响门腔静脉分流，使带入肝内需清除的HA减少，更增加了血中HA浓度，HA测定反映了肝纤维化的不同环节。
(8)β脯氨酸羟化酶(IRβ-pH)测定：肝病慢性化时，主要先导致肝纤维化进而肝硬化，研究证明，羟脯氨酸仅存于胶原中，为胶原组成部分，并在维持胶原空间结构上有重要作用，它源于脯氨酸羟化，而IRβ-pH则为胶原合成的关键酶，肝纤维化时其活性及含量均明显升高，故对诊断肝纤维化是一个较好的指标。
(9)色素排泄试验：
①磺溴酞钠(BSP)留滞试验：磺溴酞钠为一种染料，静脉注射5mg/kg，45min后体内潴留量应<5%，潴留量>10%为异常，肝硬化时可滞留10%以上，本试验偶可出现严重的过敏反应，现已废用。
②吲哚青绿(ICG)：是一种色素，注入人体后迅速与血浆白蛋白结合，由肝细胞摄取排入胆汁，不经肾排出，不参与肠肝循环，静脉注射0.5mg/kg，15min后取血测定其潴留率，正常值为(7.83±4.31)%，肝硬化时潴留率明显增高可达20%以上，本试验比BSP更敏感，副作用有恶心，呕吐，头痛或荨麻疹等占1.68%。
(10)血清胆固醇，胆固醇酯及胆酸测定：肝硬化严重时胆固醇酯减少，代偿期或病变不重时，血清胆固醇正常或偏低，少数增高，同时空腹或餐后血清结合胆酸均高于正常值，由于肝病时胆酸代谢紊乱，肝细胞不能有效地摄取经肠肝循环而重吸收的胆酸，从而血中胆酸增高;或因门-腔分流，从小肠吸收的胆盐，一过性地溢入体循环，而使血清内结合胆酸升高，有作者认为此试验诊断肝硬化较为敏感。
(11)甲胎蛋白(AFP)：肝硬化时，由于肝细胞坏死和再生，从而AFP可以增高，用放射免疫法测定，一般在300ng/ml以下，当肝功能好转后，AFP逐渐下降至正常，若继续升高，应警惕有无肝癌的可能。
(12)免疫学检查：
①肝炎抗原及抗体测定：乙型肝炎抗原抗体系统以及丙型，丁型肝炎抗体检测对病因诊断很重要，在我国肝硬化病人中约70%乙型肝炎病毒表面抗原阳性，约80%乙型肝炎病毒抗体阳性。
②细胞免疫：E玫瑰花结形成率，淋巴细胞转化率，在肝硬化时均降低，可能因T细胞内源性功能缺陷或血清抑制因子有关。
③体液免疫：
A.免疫球蛋白：肝硬化时往往丙种球蛋白升高，尤其IgG增高明显，高球蛋白血症与肝脏受损，吞噬细胞清除能力减低，T细胞功能缺陷，B细胞功能亢进等有关。
B.非特异性自身抗体：在部分慢性活动性肝炎肝硬化病例出现某些自身抗体，如抗平滑肌抗体，抗核抗体以及抗线粒体抗体等。
C.免疫复合物：由于肝脏的单核-吞噬细胞系统的吞噬功能减低，不能迅速清除免疫复合物，则肝硬化血清免疫复合物明显升高。
画像検査
1、超声波检查：肝硬化时由于纤维组织增生，超声显示均匀的，弥漫的密集点状回声，晚期回声增强，肝体积可能缩小，如有门静脉高压存在，则门静脉增宽，脾脏增厚。
2、肝穿刺活组织检查：用此法可以确定诊断同时可了解肝硬化的组织学类型及肝细胞受损和结缔组织形成的程度，但如果取材过少，可有假阴性，目前多采用快速穿刺法，操作简单，并发症少而安全。
3、腹腔镜检查：是诊断肝硬化的可靠方法之一，可直接观察肝表面，典型者可见肝表面结节状，腹壁静脉曲张及脾大，还可以在直视下行肝穿刺取活组织检查，对于临床不能确诊的病例经此项检查可确诊，并可以发现早期病变。
4、食管X线钡餐检查：食管静脉曲张时，曲张静脉高出黏膜，钡药于黏膜上分布不均出现虫蚀样或蚯蚓样充盈缺损，纵行黏膜皱襞增宽，胃底静脉曲张时，钡药呈菊花样充盈缺损。
5、食管镜或胃镜检查：可直接观察食管，胃有无静脉曲张，并了解其曲张程度和范围，有助于对上消化道出血的鉴别诊断，通过胃镜检查静脉曲张的正确率较食管X线钡餐检查为高。
6、放射性核素扫描：用胶体198金或其他核素作肝扫描，肝硬化病人肝区可见放射性普遍稀疏，不均匀或斑点状放射减低区，用99m锝和113m铟的扫描可见脾脏大小及形态，肝硬化时，代偿期可见肝影增大，晚期肝影缩小，脾影增大。
7、计算机X线断层扫描(CT)：对肝硬化诊断价值较小，早期呈肝大，密度低，晚期肝缩小，密度多增高，伴脾大和腹水，有人认为可用舌叶与右叶宽度比值来诊断肝硬化，二者比值>65%，肝硬化可能性极大;<6%可能性较小。
8、选择性肝动脉造影术：可反映肝硬化的程度，范围和类型，对与原发性肝癌的鉴别有一定意义。
9、经皮脾静脉造影：可观察脾静脉，门静脉及侧支静脉的影像，鉴别门静脉高血压系肝内抑或肝外梗阻引起，并能了解侧支循环的程度和血流方向，为分流术提供资料。
10、肝静脉导管术：可以测肝静脉压，以了解门静脉压的改变。
診断
肝硬化诊断鉴别
診断
非代償性肝硬変の診断は難しくなく、肝硬変の早期診断は困難です。
1、代偿期：慢性肝炎病史及症状可供参考，如有典型蜘蛛痣，肝掌应高度怀疑，肝质地较硬或不平滑及(或)脾大>2cm，质硬，而无其他原因解释，是诊断早期肝硬化的依据，肝功能可以正常，蛋白电泳或可异常，单氨氧化酶，血清P-Ⅲ-P升高有助诊断，必要时肝穿病理检查或腹腔镜检查以利确诊。
2、失代偿期：症状，体征，化验皆有较显著的表现，如腹水，食管静脉曲张，明显脾肿大有脾功能亢进及各项肝功能检查异常等，不难诊断，但有时需与其他疾病鉴别。
鑑別診断
1、肝硬化的临床表现比较复杂，需与有类似表现的疾病相鉴别，腹水需与下列疾病鉴别：
(1)结核性腹膜炎：肝硬化腹水初起，且进展较快时，可有腹部胀痛，触诊有压痛，需与结核性腹膜炎鉴别，后者有结核中毒症状，腹部可有柔韧感，压痛及反跳痛，症状及体征持续不退，腹水性质为渗出液，极少数可为血性腹水。
(2)癌性腹膜炎：腹腔脏器的癌瘤可转移至腹膜而产生腹水，年龄在40岁以上，起病快发展迅速，腹水可呈血性，腹水中可找到癌细胞。
（3）卵巣癌：特に臨床症状として慢性腹水を伴う偽粘液性嚢胞癌、疾患の進行が遅い、腹水が漏れている、診断が困難な場合がある、婦人科および腹腔鏡検査が診断に役立つ
(4)缩窄性心包炎：可有大量腹水，易误诊为肝硬化，但静脉压升高，颈静脉怒张，肝大明显，有奇脉，心音强，脉压小等表现可资鉴别。
（5）巨大な水腎症と卵巣嚢胞：あまり一般的ではなく、動くくすみがない、肝疾患がない、前の腎py造影、後者の婦人科検査は診断に役立ちます。
2、上消化道出血需与消化性溃疡，出血性胃炎，胃黏膜脱垂，胆道出血等相鉴别：
(1)消化性溃疡出血：常有溃疡病史，脾不大，无脾功能亢进表现，但与肝硬化同时存在，则鉴别困难，急诊内镜有助诊断，肝硬化病人因食管静脉曲张破裂出血者占53%，其余为溃疡病或胃黏膜病变。
(2)出血性胃炎：可有诱因如酗酒，药物等引起，可有胃痛，与肝硬化合并存在胃黏膜病变时，鉴别困难，可靠的诊断法是急诊内镜检查。
(3)胆道出血：较少见，常有上腹剧痛，发热，黄疸，胆囊肿大压痛等，呕血常在腹部剧痛后发生，胃镜检查，或止血后作逆行胰胆管造影或经皮经肝胆管造影，可发现胆道系统病变。
以上各种出血均可在必要时选择腹腔动脉造影法进行鉴别诊断，造影药在出血部位逸出而显影，根据解剖部位可以推断出血的来源。
(4)脾大：需与其他原因所致的疾病鉴别，如疟疾，白血病，霍奇金病，血吸虫及黑热病等，疟疾有反复发作史，血中可查到疟原虫，慢性粒细胞性白血病末梢血白细胞可达10×109/L以上，分类中有幼稚粒细胞，骨髓检查可确诊，霍奇金病常伴淋巴结肿大，依靠淋巴结活检可确诊，黑热病在我国已少见，偶有个别病例，不规则发热，鼻出血，牙龈出血，贫血及末梢血白细胞显著减少(3.0×109/L以下)，骨髓检查或脾穿刺可找到利杜体，血吸虫病有反复疫水接触史，血吸虫环卵试验，血吸虫补体结合试验及皮肤试验等检查为阳性，直肠黏膜活检可找到血吸虫卵，可做粪便孵化试验。
