部分浸透角膜形成術

1.角膜変性または栄養失調。 2.さまざまな理由による角膜白板症。 3.制御不能の角膜炎または潰瘍形成による感染症（ウイルス、細菌、真菌、アメーバ）。 4.角膜実質、先天性角膜混濁後の乱れ。 5.円錐角膜（変性相）。 6.角膜の血液染色。 7.重度の角膜外傷、裂傷、化学的損傷。 8.弾性層が膨らんだ後、角膜が麻痺します。 9.角膜内皮の代償不全、角膜水疱性病変。 最高の治療時間： 1.火傷後の角膜全体の白板症または血管痙攣性白板症は、修正ベースの層状角膜移植の2年後に全層角膜移植が行われる場合があります。 adhesionの癒着分離後、少なくとも6か月から1年の層状または全層角膜移植。 2.角膜炎症性病変は手術後に制御する必要がありますが、深層角膜潰瘍などの進行性の活動性病変は、穿孔の予防に間に合うように治療する必要があります。 3.アルカリ火傷は少なくとも1年後に手術する必要がありますが、傷害は深刻であり、弾力性のある膜の膨らみや穿孔に近いものは、層状角膜移植の治療に間に合うように治療する必要があります。 疾患の治療：角膜疾患 徴候 1.角膜変性または栄養失調。 2.さまざまな理由による角膜白板症。 3.制御不能の角膜炎または潰瘍形成による感染症（ウイルス、細菌、真菌、アメーバ）。 4.角膜実質、先天性角膜混濁後の乱れ。 5.円錐角膜（変性相）。 6.角膜の血液染色。 7.重度の角膜外傷、裂傷、化学的損傷。 8.弾性層が膨らんだ後、角膜が麻痺します。 9.角膜内皮の代償不全、角膜水疱性病変。 禁忌 1.緑内障、複数の角膜移植が失敗しました。 2.重度の化学火傷、放射性火傷。 3.活発な眼内炎症または炎症が3ヶ月以内に鎮静した患者。 4.眼振、弱視、重度の先天性眼底疾患があります。 5.神経麻痺性角膜症、中等度から重度のドライアイ、眼窩欠損。 6.心臓と肺の機能障害、重度の肝臓と腎臓の機能障害のある患者。 術前の準備 1.患者は、手術の1〜2日前に0.3％のノルフロキサシン点眼液を使用しています。 2.手術前夜の0.25％のエクシグミン眼軟膏、または手術前に2％のピロカルピン点眼液1％。 3.病原体検査としての感染性角膜症（塗抹検査+培養）。 4.涙液層の破裂時間および涙液分泌テストについて、化学熱傷を検査しました。 5. b-超音波またはx線フィルムを行うために、怪我を通して着用します。 6.手術の1時間前に、小児に0.5 gのアセタゾラミドと5 mgのジアゼパム、20％のマンニトール（4 ml / kg）。 手術手順 1.縫合糸またはオープナーの開口部。 上下の直筋を縫合で固定します。 角膜f、穿孔、無水晶体眼、および小児患者は、フライリンガリングを縫合します。 2.角膜病変の範囲に応じて、一般に7-7.5mmのリングドリルを使用してベッドを穿孔するトレフィンを選択します。 成人は通常、移植片よりも0.25mmのトレフィンドリルを選択し、インプラントベッドに穴を開け、病気の角膜を切断します。 3.移植片を上皮表面からドリルし、左手で角膜の周りに包まれたガーゼを保持し、ドナー角膜の中心に右手持ちトレフィンを垂直に置きます。 内皮から強膜弁を持つ角膜を除去する必要があります。 角膜内皮を切断枕の上に表向きに置き、角膜移植片を鋭い膝で切断します。 4.移植片を固定し、移植片を移植片の穴に置きます10-0ナイロン縫合糸は、12、6、3、および9に固定されます。 断続縫合、通常16針、連続縫合22〜24針、手術後の乱視を減らすために縫合糸を調整しやすい断続縫合、連続縫合刺激、厳格な創傷閉鎖、手術時間の短縮。 ステッチは、角膜の厚さの4/5に達する必要があります。 5.前房を再構成して、グラフトの縁から生理食塩水または消毒用空気を注入し、前部虹彩の付着とグラフトの濁度を減らして、水密性を実現します。 6.乱視検査。顕微鏡下で角膜散乱ディスクを使用して、縫合の締め具合を調整します。 7.ゲンタマイシン20,000ユニットの結膜下注射後、両眼を含むデキサメタゾン2.5mg。 合併症 術中合併症 （1）麻酔不足：レシピエントの眼窩の前に注意を払う必要があります。眼球の回転、まぶたの緊張、眼圧が十分に低下しない場合は、補助麻酔、眼球マッサージ、全身マンニトールなどの措置を積極的に講じる必要があります。そうでなければ、手術に急ぐことはお勧めできません。 水晶体虹彩コンパートメントが突出している場合、または硝子体が脱出する傾向がある場合は、眼球の余分な圧力の要因を慎重に確認する必要があります（たとえば、麻酔が不十分なため、麻酔を補充して縫合する必要があります）。 （2）開いたopenと眼球固定不良：不十分な回旋麻酔と小さな口蓋裂は、開くのが困難になる可能性があります。これは、補助麻酔と外solvedで解決できます。 上部および下部の直筋固定ラインは、アバットメントの2mm後に筋肉を通過する必要があります。 必要に応じて、固定された鉗子を使用して内側直筋または外側直筋支台をつかみ、眼球の固定を支援します。 広々とした手術野を作成する必要があることを心に留めておく必要があります。そうしないと、手術を正常に完了することが困難になります。 （3）不適切な穴あけおよび切断操作：1位置偏差。 克服する方法には、角膜の中心をマークし、監視を支援することが含まれます。 2病変角膜の切除が大きすぎるか不十分である場合、トレフィンの適切な直径を選択するために、トレフィンの前にノギスで病変のサイズを測定する必要があります。 3捻りドリルを回転させると、リレー中に割礼が元のカットを残すため、ダブルカットまたはマルチカットが発生します。 したがって、ホイストは常に一定の下向きの力を維持する必要がありますので、一度にそれを行うことができます。 二重または複数の切開が発生する場合、難治性の合併症です。 状況が複雑で、移植された組織に欠陥がある可能性がある場合は、手術を終了し、組織が治癒した後に手術を行う必要があります。 それでも修復の可能性がある場合は、選択したトレフィンのカットが初期位置の最初に最適である必要があります.2つ目は明らかな逸脱のないより深いカットを選択することです。最後は遊離組織欠損の原理に基づいています。 。 特に病気の角膜を切るとき、はさみが切開によって引き起こされた組織欠損に誤って入った場合、結果は非常に深刻です。 特に、切開​​が視線と重なったときに、このような回復不能な過失が発生するように注意する必要があります。 4切開の傾きは、トレフィンの不適切な把持または力の不均一によって引き起こされます。 創傷縁の不十分なインターフェースは、最近のインプラントの浮腫、長期移植後の膜増殖、または角膜内皮の喪失を引き起こす可能性があります。 5内縁が完全ではありません。 これは、ハサミが垂直状態を維持できず、前房に繰り返しアクセスすることが原因であるため、この場合は、ハサミを細い湾曲したハサミで切り取ってから縫合します。 （4）ポストエラスティックフィルムの一部またはすべてが残っている：小さな穴が開いているため、はさみを実質から分離することによって生じます。 フィルムは透明なので、見過ごされやすいです。 しかし、はさみが進むと抵抗があり、はさみが行くと角膜が沈むので、見つけるのは難しくありません。 発生したら、グラフトを縫合する必要があります。 （5）虹彩-レンズ閉塞：主に強膜硬度が低いため、小児または円錐角膜で多く発生します。 移植片が鍼に移動した後、4本針の基本縫合糸をできるだけ早く縫い付ける必要があります。これは、この合併症を解消する最も効果的な方法です。 末梢虹彩切開術は時々機能します。 たとえば、水晶体なしで後部硝子体切除が可能です。 （6）切開出血：高度に血管が発達したレシピエント角膜で発生します。 予防措置：手術前に、角膜栄養点眼薬を投与して血管の変性または閉塞を引き起こし、角膜を移植しました。手術中に角膜輪部血管がやけどを負いました;術前のレーザー光凝固は効果がないことが判明しました。 創傷部位の虹彩前癒着血管は、水中電気凝固により焼canすることができます。 前房の血餅は洗い流す必要があります。 止血の最も効果的な方法は、移植片とインプラント床の間にぴったり合うものでなければならず、これを達成するには、より大きな移植片が適切であることを強調する必要があります。 火傷や傷口での出血を止めることは禁じられており、これにより組織が収縮し、傷口の密閉が不十分になり、漏れが生じます。 （7）レンズの損傷：術前の収縮が不十分で、振戦が強すぎ、浅い前房、前房の先端、はさみの下のページ、フラッシング針がレンズを損傷する可能性があります。 前嚢が損傷している場合はすぐに除去し、状態が許せば眼内レンズを同時に埋め込む必要があります。 手術中にレンズの損傷が見つからない場合は、白内障摘出手術の少なくとも1年後に白内障手術を行う必要があります。 （8）縫合中によく発生する問題：1移植されたベッドの組織レベルが一致していない縫合糸が後部弾性膜の浅い層を通過する限り、特に最初の4本の針を避けることができます。 2創傷縁の内縁が開かれ、術後合併症および長期合併症は上記のとおりです。 主な理由は、縫合糸が浅すぎるか小さすぎるためです。 針に入るとき、インプラントベッドの側面で弾性膜のレベルが比較的簡単にできることを確認する必要がありますが、困難は移植片の側面にあります。 主に上皮表面から傷口から針まで、正確さをつかむのは簡単ではなく、操作の鍵はスコーピオンの適切な使用と針ホルダーとの緊密な連携です。スコーピオンの正しい使用は移植片をあまり引っ張ることができません。または反射だけでなく、傷口が視野に完全に露出することを保証するために、針先はニッパーのクランプ点の後でなければなりません、押しピンのフォースアークは針の固有の曲率に一致する必要があり、針に入るときの本質をつかむのは簡単です。 3連続縫合（またはタイトライン）では、縫合が切断されます：関節が終了した後、結び目を組織に埋めてから、他の部分を縫合する必要があります;ラインを締めるときは、関節部分から開始し、次に、最初の結び目を他の方向で関節部分から最初の結び目まで締めて、関節が組織に確実に埋まるようにします。 4虹彩の置き忘れ：角膜が切断されると、ハサミが虹彩を乱しすぎて虹彩が弱くなります。後房の圧力が高くなり、収縮が不十分になり、気泡や粘着性物質が追加されません。 手術の終了時に前房が完全に形成されている場合、瞳孔が丸くない場合、前房はまだ浅く、復元器を使用したプッシャーの失敗は誤解の兆候です。 縫合糸が中断されている場合は、線を取り外して再縫合する必要があります。連続縫合糸の場合は、縫合糸を切断し、関節を修復する必要があります。 5内皮損傷：手術のどの段階でも注意を払わずに損傷する可能性がありますが、縫合後の前房のすすぎ、血栓の除去、虹彩の修復、および前房の濃度の低下により、無視するのは簡単です。それは真剣に受け止められるべきです。 6硝子体の不適切な治療：硝子体が前房内に形成される原因は、二次緑内障、虹彩前癒着などの移植片に対する脅威となります。 前房のガラスを乾いた綿棒で優しく取り除き、硝子体が虹彩面より下になるまで虹彩面で切断します。 硝子体を過度に引っ張らないでください。そうしないと、術後の網膜剥離や嚢胞性黄斑変性を引き起こします。 硝子体カッターで硝子体を切断すると、より効果的かつ安全になります。 手術の前房では、空気を仰pine位に注入して硝子体を戻します。 2.術後合併症 （1）移植片の破損：術後の移植片は引き続き混濁して悪化し、明らかな後部弾性層のしわが生じ、移植片の破損を示しています。 原因は、過剰な術中内皮損傷、ドナー角膜保存不良、またはドナー角膜内皮ジストロフィーでした。 ドナーの角膜組織が早期の再移植を必要とする場合。 数ヶ月後に再移植を提唱する人もいますが、最近の拒絶反応の発生率は、新しい血管が認められた後に著しく増加します。 （2）感染：細菌または真菌が原因。 角膜感染は、目の痛み、激しいうっ血、角膜浸潤、前房膿瘍、ゆるい縫合を示しました。 いったん発生すると、すぐに感染源を見つけ、細菌培養と薬剤感受性テストを行い、抗生物質と点眼薬の複数の全身、局所注射をすぐに含める必要があります。 薬剤の選択は、広域スペクトル、抗共通細菌、抗ピシウム化膿菌、および抗真菌薬の原則に基づいています。 細菌を培養し、結果を選択的に投与します。 眼内炎の発生については、ドナーの角膜を積極的に検索し、開眼硝子体手術のために元の移植片を除去する必要があります（レンズ状のレンズ除去がある場合）。膿瘍の硝子体を完全に除去して培養する必要があります。 断続的な縫合で新しい移植片を移植しました。 手術後の抗生物質の厳格な使用。 眼内炎が診断されたら、すぐに手術を決定する必要があります。 （3）前房出血：主に重度の血管新生のベッドから。 有効な術中止血と良好な吻合は、術後出血を防ぐための最も効果的な手段です。 少量の血液は特別な治療をしなくても自然に吸収されますが、大量の出血は適切に拡張する必要があり、眼圧を上げることは連続的な出血を防ぐのに効果的です。 続発性緑内障が発生した場合、前房穿刺を時間内に行う必要があり、縫合糸の破損を防ぐために出血ブロックを穿孔する必要があります。 （4）前房消失または虹彩脱出：局所的要因には、吻合部の漏出または組織欠損、縫合糸の緩みまたは破損、後房への気泡の侵入、ウレット・タヴァリア症候群が含まれる;全身的要因には、尿閉、便秘、咳、過度の分離が含まれるベッドアクティビティなど 組織欠損は絹糸で補強する必要があります。 縫合糸のゆるい縫合糸を取り外して再縫い付け、縫合後、前房を完全に形成し、密着性を厳密に確認する必要があります。 全身性因子を有する患者は、カテーテル挿入、下剤投与、鎮咳、および制限された活動で治療されるべきです。 後房に入る気泡はしばしば吻合漏出を伴い、これは前房の漏出により維持することが困難であり、それにより後房に気泡を押し込む。 レンズの存在下で、虹彩の剥離またはクリップイン創傷がある場合、気泡が虹彩とレンズの間に存在する可能性があります。虹彩に虹彩の問題が伴わない場合、気泡はレンズに押し込まれ、患者が仰su位にあるときに気泡が虹彩結晶を前方に押します。前房の消失をより促進する 緑内障の発生前の癒着は、タイムリーに対処する必要があります。 まず、吻合部の漏れの有無を見つけて補強するように注意してください。虹彩を修復した後、前房をバランスのとれた生理食塩水で深めます。手術後、座位または側方位置は、レンズを出た後に気泡が自己吸収することを可能にします このため、前房を形成するために気泡を使用する必要はありません。 Uretts-Tavalia症候群が発生すると、一般に全身鎮静剤、仰pine位、および眼圧降下剤が作用し、必要に応じて水晶体が除去されます。 脈絡膜剥離も浅い前房の原因の1つです。緑内障と無水晶体眼による角膜移植後によく発生します。水漏れのないフルオレセイン染色でも検出されますが、眼圧は低く、前房は浅く、間接検眼鏡が使用されることもあります。周辺に茶色の膨らみがあります。 高張剤であるカルシウム剤の早期使用は、一般にセルフレベリングになります。 5日後に前房が形成されない場合は、脈絡膜液を時間内に配置し、前房を注入して前房を形成する必要があります。そうでない場合は、前房癒着、虹彩吻合癒着、および続発性緑内障が発生します。 （5）虹彩前癒着：主な理由は、手術後に縫合が前房または浅い前房に効果的に形成されないことです。 危険は、近い将来、弾性膜後、内皮の治癒不良、移植片の浮腫、透明輸血、続発性緑内障、癒着部位での長期拒絶にあります。 白板症における円錐角膜膣癒着のいくつかのケース、周囲の白い斑点の一部は虹彩にまだしっかりと付着しています、手術中に虹彩は角膜瘢痕から分離されるべきです（虹彩は内皮を傷つけません）、そして虹彩は粘着性の物質によって角から分離されます。手術後、この粘着性物質を急いで短期的なサポートにしないでください。 そうでなければ、治癒過程が進むにつれて、この部分から癒着が拡大し始めますが、実際には、手術後の癒着の一部が最終的に広範な癒着に発展することがよく見られます。 （6）移植片の浮腫：主に後部弾性層のしわとして現れ、を植え付け、移植片の失敗と区別する必要があります。 一般に、手術の時間とともに徐々に改善します。 （7）変性脈絡膜出血：無水晶体眼ではまれ。 それが起こると、眼圧が急激に上昇し、患者は激しい痛みと嘔吐を起こします。重症の場合、縫合糸が破れて内容物が脱出します。優れた脈絡膜ドレナージを緊急に行う必要があります。 （8）瞳孔ブロック：水晶体手術がない場合、前房を形成するために気泡を使用し、気泡は房水の循環によって引き起こされる瞳孔を遮断します。 予防：術中の気泡は大きすぎてはならず、前房内の硝子体細胞の半分がこの合併症を起こしやすい傾向があります。 それが発生すると、気泡が瞳孔から出るように、瞳孔を散乱させて頭を高くする必要があります。 （9）角膜上皮欠損：一般的にドライアイと火傷、または多数のホルモンの長期使用で発生します。 人工涙、ソフトコンタクトレンズ、包帯、グルココルチコイド点眼薬の減少は、上皮の成長を助けます。