アルドステロン分泌の増加
はじめに
はじめに 高アルドステロン症（原発性アルドステロン症と略される）は、副腎皮質からのアルドステロンの過剰分泌により引き起こされる高血圧症および低カリウム血症症候群です。 Connは、1955年に副腎腺腫からのアルドステロンの過剰な分泌がこの病気の原因であると最初に指摘したため、Conn症候群とも呼ばれます。 この病気は、入院した高血圧症例の1〜2％を占め、治癒可能な二次性高血圧症です。 しかし、病気の経過が長すぎる場合、長期の高血圧と重度の低カリウム血症も深刻な害を引き起こす可能性があります。 アルドステロン分泌の増加には、一次的および二次的なポイントがあります。 原発性アルドステロン症は、副腎病変からのアルドステロンの過剰分泌によって引き起こされ、二次アルドステロン症は、肝硬変、うっ血性心不全、ネフローゼ症候群などの副腎の疾患以外の副腎からのアルドステロン分泌の過剰によって引き起こされます。腎性高血圧など。
病原体
原因
副腎腺腫からのアルドステロンの過剰な分泌がこの病気の原因です。
（1）病気の原因
原因の病理学的変化と生化学的特徴によると、一次アルドスターには次の5種類があります。
1.アルドステロン産生腺腫（APA）：副腎皮質の回転楕円体帯に発生し、古典的なConn症候群であるアルドステロンを分泌する良性腫瘍。 原発性アルドステロン症の主な原因は、最も一般的なタイプの臨床であり、65％から80％を占め、単一の腺腫で最も一般的であり、右側が左側より多い;両側性または多発性腺腫は10％のみを占める;個々の患者は片側のみそれは腺腫であり、反対側は過形成です。 腫瘍の直径は1〜2 cmで、平均は1.8 cmです。 重量は3〜6 gで、10 gを超えることはまれです。 腫瘍のほとんどは円形または楕円形で、カプセルは無傷で、周囲の組織と明確な境界があります。切断面は金黄色です。腺腫は主に通常の束ねられた細胞の2〜3倍の大きな透明な細胞で構成されています。
光学顕微鏡の下では、副腎皮質スフェロイド細胞、網状帯または高密度細胞、および異なるサイズの「ハイブリッド細胞」が表示されます。 「ハイブリッド細胞」は、球状のバンドと細胞の束によって特徴付けられ、いくつかの腺腫細胞は、スフェロイド細胞の拡散増殖を同時に持つことができます。 電子顕微鏡下で、腫瘍細胞のミトコンドリアは小さなプレート形状を示し、球状バンド細胞の特徴を示した。 アルドステロン腫の原因は不明であり、患者の血漿アルドステロン濃度は、血漿ACTHの概日リズムと平行していますが、血漿レニンの変化に有意な変化はありません。 このタイプの患者には、他のタイプの原発性アルドステロン症と比較して明らかな生化学的異常と臨床症状があります。
2.特発性高アルドステロン症（IHA）は、アルドステロン症、すなわち特発性副腎過形成と略され、成人原発性アルドステロン症の10％から30％を占め、原発性アルドステロン症の子供の第一位を占めています。 発生率は近年増加しています。 病理学的変化は、両側副腎球状帯の細胞増殖であり、拡散または限局性である可能性があります。 過形成皮質は、微小結節と大きな結節を示します。 過形成副腎の体積、重量、重量の増加が大きくなります。大きな結節性過形成が副腎の表面に見られます。金色の結節は、ごまのように小さく、大豆のように大きく、結節の結節はありません。これが病理と腺腫の根本的な違いです。 。 光に満ちた細胞は、通常の束になった細胞と同様に、光学顕微鏡で見ることができます。 ほとんどの結節は散在しているか、クラスター化されています。 アルドステロン症の原因はまだ不明です。 アルドステロン症は組織学的に副腎の発現を刺激し、アルドステロンシンターゼ遺伝子には変異はありませんが、遺伝子の発現は増加し、酵素活性は増加します。 一部の学者は、アルドステロン症の患者の回転楕円体帯はATIIに過度に敏感であり、ACEI薬の使用はアルドステロン分泌を減らすことができると信じています。
他の学者は、アルドステロン症の病因の仮説を提案しています：中枢神経系における特定のセロトニン作動性ニューロンの異常な活動、下垂体アルドステロン刺激因子（ASF）の刺激、β-エンドペプチド（β-エンドルフィン、β-END）およびα-メラニン細胞刺激ホルモン（α-MSH）は過剰であり、副腎皮質回転楕円体ゾーンが増殖し、大量のアルドステロンを分泌します。 この研究では、セロトニン拮抗薬のシプロヘプタジンがこのタイプの患者の血液中のアルドステロンのレベルを大幅に下げることができることも発見されました。これは、セロトニン活性が増強されることを示唆しています。 ただし、前述のプロオピオメラノコルチン（POMC）製品のいずれかが、アルドステロン症の患者の血液循環におけるスフェロイド細胞機能を刺激する濃度に達するという証拠はありません。 アルドステロン症の患者の生化学的異常と臨床症状はAPA患者のそれほど明白ではなく、血中アルドステロンの濃度はACTHの概日リズムと平行していませんでした。
3.グルココルチコイド治療可能アルドステロン症（GRA）デキサメタゾン抑制性アルドステロン症（DSH）としても知られています。 Suther-land DJAの最初の症例および1966年のその他の報告以来、1990年には50以上の症例が外国の文献で報告されています。中国では、約1％を占める特殊な主要アルドステロンの症例と家族の報告もあります。 思春期以降の発症は、家族性または散発性である可能性があり、家族性は常染色体優性遺伝です。 副腎は大小の結節性過形成を示し、その血漿アルドステロン濃度はACTHの概日リズムと平行でした。
この疾患の特徴は、外因性ACTHがアルドステロンの分泌を刺激し、低用量のデキサメタゾンがアルドステロンの過剰な分泌を抑制し、正常な血圧、血清カリウム、レニン活性を回復できることです。 その病因の分子生物学的メカニズムは、アルドステロンシンターゼをコードする遺伝子と11β-ヒドロキシラーゼをコードする遺伝子が非等価交換であり、新しいキメラ遺伝子が生成されることを明らかにした。ヒドロキシラーゼはACTHによって調節されており、3 '末端はアルドステロンシンターゼのコード配列です。 キメラ遺伝子転写翻訳産物はアルドステロン合成酵素活性を持っていますが、その5 '末端にはACTH調節配列が含まれており、ACTHによって調節され、主に靭帯で発現するアルドステロンの合成と分泌をもたらします。 外因性コルチコステロイドを使用すると、下垂体ACTHの分泌がフィードバックによって阻害され、キメラ遺伝子の発現レベルが低下し、アルドステロンの分泌も低下します。したがって、外因性デキサメタゾンが患者に投与され、状態を十分に制御できます。
4.原発性副腎過形成（PAH）は、原発性アルドステロン症の約1％を占めます。 Kater et al。は1982年にAPAとIHAの間で4つの症例を発見した。病理学的形態はIHAと類似しており、片側性または両側性副腎スフェロイド過形成である可能性があるが、その生化学的変化はAPAに類似している。 この疾患は、スピロノラクトン治療に対して良好な反応を示し、副腎の片側または亜全切除は、アルドステロンの症状と生化学的異常を修正できます。
5.アルドステロン産生癌（APC）原発性アルドステロン症の約1％〜2％を占める副腎皮質癌の一種です。 どの年齢層でも見られますが、30〜50歳以上です。
文献には、異所性アルドステロン産生腺腫および癌腫を原発性アルドステロン症に分類するタイプもあり、これは非常にまれであり、腎臓、副腎残留組織または卵巣で発生する可能性があります。
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関連検査
唾液ナトリウム/カリウム比血清アルドステロン（ALD、ALS）生理食塩水注入試験の尿ルーチンの生化学的検査
（1）血液生化学検査
1、血中カリウム：低カリウム血症があるかどうかを判断し、この病気の診断に重要です。 結果の判定の信頼性を高めるため、利尿薬は検査前に3〜4週間停止する必要があります。 検査中、6 gの塩化ナトリウム（経口で3回）が5〜7日間毎日経口投与され、複数の測定を行う方が信頼性が高いと言われています。 血中カリウムは2.0〜3.0 mmol / Lに減らすことができます。 しかし、病気の初期段階での低カリウム血症の臨床症状はしばしば存在せず、血中カリウムも正常範囲にあります。この時点では、アルドステロン分泌速度のみが増加し、血漿レニン活性が低く、高血圧が疑われます。 数年後、発作性筋無力症とストレス後の麻痺を伴う断続的な低カリウム血症に発展しました。 その後、発作性麻痺を伴う持続的な低カリウム血症を発症するように開発されました。 特に、腎尿細管疾患の変化は、長期の低カリウム血症の結果です。 したがって、状態が悪化すると、低カリウム血症が徐々に明らかになります。
2、血中塩化物：しばしば通常の値よりも低い。
3、血中ナトリウム：わずかな増加があります。
4、二酸化炭素結合率：しばしば上昇し、代謝性アルカローシスを示唆します。
5、血漿pHはしばしば7.6まで高くなります。
6、カルシウム、リンはほとんど正常です。 遊離カルシウムはしばしば低いです。
7、マグネシウム正常血マグネシウム0.85±0.15mmol / L 患者を少し減らすことができます。
8、耐糖能試験：カリウム損失、インスリン分泌の阻害、経口耐糖能試験により耐性を示すことができます。
9.静脈血漿中のアルドステロンの測定：正常な人の横たわっている位置は5.2±2μg/ dlです。 患者の病気は、特に副腎皮質腫瘍で著しく上昇しています。
（2）尿
1、増加した尿量：尿の定期的な体重減少、および固定される傾向があります。 アルカリ性または中性、ときに尿路感染症。
2、尿中カリウム：通常の食事には低カリウム血症がありますが、尿中カリウムはまだ多く、30mmol / 24時間以上、この病気の特徴です。
3、尿中アルドステロン：通常よりも高いことが多い（10μg/ 24時間）。 ただし、尿中のアルドステロン排泄は多くの要因の影響を受けるため、測定中はナトリウムとカリウムの摂取量（ナトリウム160 mmol / d、カリウム60 mmol / d）を固定する必要があります。 そして、繰り返し測定は信頼できます。 血中カリウム濃度が著しく低下した場合、尿中のアルドステロン排泄の増加は有意ではありません。 尿中アルドステロン放出量が正常な場合は、カリウム補充後の尿中アルドステロン、アルドステロン分泌速度、または静脈血漿アルドステロンを測定する必要があります。
（3）唾液中のナトリウム/カリウム比
正常な<2.0、<1.0は原発性アルドステロン症の疑いがあります。
（4）いくつかの特別なテスト
1.カリウム負荷試験：通常の食事条件（毎日のナトリウム160ミリモル、カリウム60ミリモル）で、1週間の観察後、カリウム代謝は負のバランスが取れていることがわかりました。 1週間のカリウムの補給後、カリウム100mmolの毎日の増加が、それでも低カリウム血症を修正することはできません。 しかし、低カリウム血症の他の原因である血中カリウムは大幅に増加します。
2、カリウム代謝に及ぼす食品中のナトリウム含有量の変化の影響低ナトリウム試験：食品中の塩化ナトリウムの摂取量が20〜40mmol / d未満の通常の人、1週間後、尿中アルドステロンが増加、尿中ナトリウムが減少、尿中カリウムはそうではない下。 しかし、高アルドステロン症の患者では、ナトリウムとカリウムの継続的な貯蔵により尿中ナトリウムが低下し、すでに増加したアルドステロンはそれ以上増加せず、尿中カリウムも低下します。 尿中カリウムが減少する理由は、カリウムとの交換を制限する尿中ナトリウムの減少によるものです。 高ナトリウム検査：軽度の疾患で血清カリウムの有意な減少がないアルドステロン症が疑われる患者の場合、高ナトリウム検査を行うことができます。 毎日240ミリモルのナトリウムを1週間服用します。 軽度のアルドステロン症の場合、大量のナトリウムが遠位回旋尿細管に入り、イオン交換を受けるため、尿中カリウム排泄が増加し、血中カリウムが低下します。 重度の低カリウム血症の典型的なケースでは、状態の悪化を避けるために高ナトリウムを検査すべきではありません。 レニンとアルドステロンに対するナトリウム摂取の効果。
3、スパイラルラクトン（antisulphon、Spironolactonum）治療テスト：この薬は腎尿細管の電解質に対するアルドステロンの効果に拮抗して症状を改善することができますが、尿中のアルドステロン置換は依然として大幅に増加します。 この方法は、1日2〜3週間、1日3〜4回、300〜400mgのジアゼパムを経口摂取することです。 薬を服用した後、血中カリウム濃度は正常に戻り、血圧は正常に低下しました。 二次アルドステロン症の患者は、アルドステロン症と同じ結果をもたらします。
4.血漿レニン活性の測定：通常のヒト血漿レニン活性（1日のナトリウム摂取量が200ミリモルの場合、3時間放置）は3.2±0.5mμg/ ml、1日のナトリウム摂取量は10ミリモル、3時間放置17.6±0.9 ng / mlでした。 アルドステロン症では、高ナトリウム状態と低ナトリウム状態の両方で有意な減少があります。 二次アルドステロン症は著しく増加した。 したがって、それは高アルドステロン症と二次アルドステロン症を識別するために使用できます。 通常の血漿アンジオテンシンIIにも同じ意味があります。 その正常値は平均26±10pg / mlであり、立位は尿刺激後の45±38の平均増加を加速した。 高アルドステロン症では減少し、二次アルドステロン症では増加します。
診断
鑑別診断
本態性高血圧
この疾患はカリウム節約性利尿薬を使用しますが、カリウムの迅速な追加も行いません。また、下痢、嘔吐、その他の低カリウム血症の原因、特に低レニン型の患者を特定する必要があります。 しかし、本態性高血圧、血液および尿アルドステロンの患者は高くなく、一般的な抗高血圧薬の治療は有効であり、低カリウム血症に起因する利尿薬が原因で、必要に応じて上記のテストのいくつかと組み合わせて、血中カリウムは薬物を停止した後に正常に回復する可能性があります。
2.二次アルドステロン症
レニン・アンジオテンシン系の活性化と低カリウム血症によるアルドステロンの増加を指します。 2つの間の主な違いを特定する必要があります。
（1）腎動脈狭窄と悪性高血圧：これらの患者は一般に元のアルドステロン症よりも血圧が高く、病気は急速に進行し、しばしば明らかな網膜損傷を伴います。 悪性高血圧症の患者は、しばしば短期間で腎不全を発症します。 腎動脈狭窄の患者の約1/3は、上腹部の中央、臍の両側、またはor骨の角に見られます。腎血管雑音、放射性腎臓図、静脈腎py造影および側副腎機能検査が見られます。腎臓が収縮します。 腎血管造影により、狭窄の位置、範囲、性質が確認されます。 さらに、患者のレニン-アンジオテンシン系の活動が増加し、元のアルドステロン症と区別することができます。
（2）塩性腎炎または腎lone腎炎の喪失：低カリウム血症を伴う高血圧は、しばしばこの疾患、特に原発性アルドステロン症の後期に上記の合併症を伴うものと見分けがつかないことがあります。 しかし、腎炎または腎ye腎炎の後期段階では、腎機能障害はしばしば重度であり、アシドーシスと低ナトリウム血症を伴います。 低ナトリウム検査は尿中カリウムを減らすことができず、血中カリウムは上昇せず、血圧は低下しません。 スピロノラクトンテストでは、カリウムの損失と高血圧は修正されませんでした。 血漿レニン活性の増加は、二次アルドステロン症として確認されました。
3.その他の副腎疾患
（1）副腎皮質機能亢進症：特に腺癌または異所性ACTH症候群によって引き起こされますが、原発疾患の症状、兆候、悪液質を特定できます。
（2）先天性副腎過形成：11β-ヒドロキシラーゼや17α-ヒドロキシラーゼ欠乏症などは高血圧と低カリウム血症を起こします。 前者は、大量のデオキシコルチコステロンによって引き起こされる高血圧と低カリウム血症によって引き起こされます。女性では男性的であり、男性では思春期早発を引き起こします。識別するのは難しくありません。
4.その他
偽性高アルドステロン症（リドル症候群）、レニン分泌腫瘍、バッター症候群、甘草製剤、カルベノキソロン（トコフェロール）および避妊薬は、高血圧と低カリウム血症を引き起こす可能性があります。 血漿レニン-アンジオテンシンII-アルドステロン系検査、現在の病歴および家族歴は、同定に役立ちます。
