세뇨관 괴사
소개
소개 급성 관상 괴사 (ATN)는 가장 흔한 유형의 급성 신부전으로 75 % ~ 80 %를 차지합니다. 다양한 신기능의 원인 및 진행성 감소로 인한 신장 허혈 및 / 또는 신 독성으로 인해 발생하는 임상 증후군입니다. 주로 사구체 여과율의 현저한 감소로 인한 진행성 아 조트 혈증과 신장 관 재 흡수 및 배설로 인한 물, 전해질 및 산-염기 균형의 불균형으로 나타납니다. 소변량의 감소에 따라, 그것은 뇨증 (소변이없는) 유형과 비-올리고 릭 유형으로 나뉩니다.
병원균
원인
급성 관상 괴사의 주요 원인은 전통적으로 급성 신장 허혈과 급성 신장 독성의 두 가지 범주로 나뉩니다. 그러나 혈관 내 용혈 및 특정 감염은 드물지 않습니다. 때때로 신장 허혈과 신 독성 인자가 공존 할 수 있습니다.
(A) 급성 신장 허혈 : 급성 신장 허혈은 ATN의 가장 흔한 유형이며, 이는 부분적으로 상기 언급 된 신장 전 인자의 지속적인 작용 및 발달에 기인하여, 장기 신장 허혈, 저산소증 및 ATN의 원인이된다. 수술 중 또는 수술 후 흉부 또는 복부에 대량의 출혈 또는 수혈, 다양한 충격 및 충격 교정, 심폐 우회 및 신장 이식을 통한 신장 혈액 순환 및 심장 소생술은 신장 허혈 재관류 조건입니다. 따라서 허혈성 급성 신부전은 다른 신장 기능의 회복을 위해 다른 유형의 ATN보다 길다.
(B) 급성 신 독성 손상 : 신 독성 손상은 주로 약물, 중금속 및 화학 독 및 생물학적 독성과 같은 외인성 신 독성이다.
1, 약물 신 독성 손상 : 발생률은 증가하는 경향이 있으며, 전체 급성 신부 전율의 11 % 및 급성 신부전 원인의 17.1 %를 차지한다. ATN을 유발하는 일반적인 약물은 겐타 마이신, 카나 및 아 미카 신 폴리 믹신 B 토 브라 마이신, 설폰 아미드, 암포 테리 신 시클로 스포린 A 및 아빠 등등.
2. 독에 대한 독성 손상 :
(1) 중금속 신장 독 : 수은, 카드뮴, 비소, 우라늄, 크롬, 리튬, 안티몬, 납 및 백금과 같은;
(2) 산업 독 : 시안화물, 사염화탄소, 메탄올, 톨루엔, 에틸렌 글리콜 및 클로로포름;
(3) 소독제 : 예컨대 크레졸 레조 르시 놀, 포름 알데히드 등;
(4) 살충제 및 제초제 : 유기 인, 파라콰트 등과 같은 독 중독은 신체의 독을 제거하기위한 초기 조치에주의를 기울여야합니다.
3, 생물학적 독소 : 녹색 물고기 담즙, 뱀 물린, 독 바퀴벌레, 벌독 등이 있습니다. 이런 종류의 독소 중독은 종종 여러 기관의 부전을 유발하고 종종 폐, 신장, 간 및 심장 기능을 손상시킵니다.
4, 조영제 신장 손상 : 원래 신장 기능 장애, 당뇨병을 가진 노인 환자, 불충분 한 혈액량, 고요 산혈증 및 다발성 골수종 등은 급성 신장 장애가 발생하기 쉽다.
(3) 전염성 질환 : ATN으로 인한 전염성 출혈열, 렙토스피라증 등. 그 중에서도 출혈성 열이 가장 흔하며 급성 신부전의 총 발생률의 18.6 %와 내과의 원인의 29 %를 차지합니다. 출혈성 열병의 병리학 적 기초는 전신성 작은 혈관 출혈성 손상이며, 심한 경우 높은 사망률은 조기 진단 및 조기 투석 치료를 강조해야합니다.
(4) 급성 용혈 및 혈관 내 용혈 : 부적합한 이형 수혈, 체외 순환으로 인한 다양한 적혈구 파괴, 용혈성 빈혈 위기로 인한 면역 질환, 헤모글로빈의 다양한 원인, 요로 말라리아, 검은 소변 열, falciparum 말라리아 및 저항 프리마 퀸 및 퀴닌과 같은 말라리아 약물에 의한 용혈. 압박, 외상 및 비 외상성 줄무늬 근육 용해는 다량의 미오글로빈이 신장 세관을 침착시켜 용혈과 유사한 신장 손상을 유발합니다.
확인
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관련 검사
신장 기능 검사 신장도
(1) 빈혈의 정도와 그 정도를 이해하고, 채널 출혈 및 용혈성 빈혈의 징후가 있는지 여부를 판단하기 위해, 적혈구 형태가 변형되었는지, 적혈구가 부서 지거나, 적혈구가 핵화되어 있는지, 망상 적혈구 증가 및 / 또는 혈색소 혈증 등을 관찰하기위한 혈액 검사. 용혈성 빈혈을 암시하는 실험실 변경은 원인 진단에 도움이됩니다.
(B) 소변 검사 ATN 환자의 붓글씨 체액 검사는 진단 및 감별 진단에 매우 중요하지만 결과의 임상 종합 판단과 결합되어야합니다. 1 소변량 변화 : oliguria 기간의 일일 소변 부피는 400ml 미만, 비 과립 식 소변 양은 정상이거나 증가 할 수 있습니다 .2 소변 정기 검사 : 외모가 탁하고 소변 색이 깊으며 때로는 간장 색입니다. 소변 단백질은 대부분 (+) ~ (++), 때로는 최대 (+++) ~ (+++ +), 종종 중간, 소분자 단백질에서 단백뇨 수준은 원인의 진단에 도움이되지 않으며, 소변 침전물 검사는 종종 다른 정도의 혈뇨, 미세한 혈뇨가 더 일반적이지만 중금속 중독에서는 종종 많은 양의 단백뇨와 육안이 있습니다 혈뇨는 또한 신장 관 상피 세포, 상피 세포 캐스트 및 과립 및 다른 백혈구 등이 분리되어 있으며 세련된 비 착색 캐스트 또는 백혈구 캐스트가 있으며, 3 개의 소변 비중이 감소하고 대부분 1.015 미만으로 고정됩니다. 신장 관 재 흡수 기능 손상으로 인해 소변을 농축 할 수 없으며 4 소변 삼투 농도가 350mOsm / kg보다 낮으며 소변 대 혈액 삼투 농도 비율이 1.1보다 낮습니다 .5 소변 나트륨 함량은 주로 40 ~ 60mmol / L에서 증가하기 때문에 신장 세뇨관은 나트륨 재 흡수, 6 소변을 줄입니다 혈액 우레아와의 비율은 소변 우레아 배출 감소로 인해 종종 10보다 낮습니다. 혈액 우레아, 소변 크레아티닌 대 혈청 크레아티닌의 7 비율, 종종 10,8 미만의 신부전 지수는 종종 2보다 큽니다. 소변 중 나트륨 배설, 소변 중 크레아티닌 분비 감소 및 혈청 크레아티닌 증가로 인한 소변 크레아티닌 및 혈청 크레아티닌 비율에 대한 소변 나트륨 농도의 비율이 증가하여 지수가 증가했습니다 .9 여과 된 나트륨 배설 분율 (FeNa)은 나트륨을 제거하는 신장의 능력을 나타냅니다. 사구체 여과율, 즉 (소듐 나트륨, 혈액 나트륨 비율 / 소변 크레아티닌 비율, 혈청 크레아티닌 비율) × 100으로 표현 :
FeNa (%) = UNaV ÷ GRF × 100 PNa = UNa · V ÷ UCr · V × 100 PNa PCr = UNa × PCr × 100PNaUCr
UNa는 소변 나트륨, PNa는 혈액 나트륨, V는 소변 부피, UCr은 소변 크레아티닌, PCr은 혈청 크레아티닌, GFR은 사구체 여과율, AT는 종종> 1이며, 신장 전 올리구 리아는 종종 <1 .
상기 5-9 소변 검사 지수는 종종 신장 전 올리고 구리 아 및 ATN의 확인으로 사용되지만, 실제 적용에서,이 지수는 이뇨제 및 고혈압 약물로 치료 한 후에 신뢰할 수없고 모순되므로 보조제로만 사용됩니다. 진단 참조.
(C) 사구체 여과 기능 검사 혈청 크레아티닌 (Scr) 및 혈액 우레아 질소 (BUN) 농도 및 매일 증가하여 기능적 손상의 정도와 높은 대사 작용의 존재 또는 부재를 이해하기 위해 일반적으로 복잡하지 않은 의학적 원인 ATN 일일 Scr 농도는 40.2-88.4 μmol / L (0.5-1.0 mg / dl)만큼 증가하였고, 올리고 구리 아상은 대부분 353.6-884 μmol / L (4-10 mg / dl) 이상; BUN은 매일 약 3.6 ~ 증가했습니다 10.7mmol / L (10 ~ 30mg / dl), 대부분 21.4 ~ 35.7mmol / L (60 ~ 100mg / dl); 상태가 높고 분해 상태가 높은 올리고 구리 아인 경우 일일 Scr은 176.8μmol / L (2mg / dl) 이상에서 BUN은 하루 7mmol / L 이상 증가 할 수 있습니다.
(4) 혈액 가스 분석은 주로 산증의 유무와 그 정도 및 성질을 이해하며 저산소 혈증, 혈액 pH, 알칼리 저장 및 중탄산염은 종종 정상보다 낮으며, 대사 산증, 동맥 산소 분압이 중요, 8.0kPa (60mmHg) 미만에서는 특수 산소를 교정 할 수없고, 폐를 검사해야하며, 폐 염증 및 성인 호흡 곤란 증후군 (ARDS)을 배제해야합니다. 중병이 심한 경우 혈액 가스 분석을 확인하는 것이 매우 중요합니다.
(V) 혈액 전해질 검사 oliguria 및 polyuria는 혈청 칼륨, 나트륨, 칼슘, 마그네슘, 염화물 및 인 농도 등을 포함하여 혈액 전해질 농도 결정, oliguria 기간, 고 칼륨 혈증에 대한 특별 경고, 낮음 Calcemia, hyperphosphatemia 및 hypermagnesemia; polyuria 기간 동안 높은 칼륨 또는 저칼륨 혈증, 낮은 나트륨 및 저 염소 혈증 및 낮은 칼륨, 낮은 염화물 알칼리증에주의를 기울여야합니다.
(6) 간 기능 검사 간 손상 정도를 이해하는 것 외에도 응고 기능, 간세포 괴사 및 트랜스 아미나 제, 혈액 빌리루빈, 혈액 글로불린 등을 포함한 기타 기능 장애 이외에, 간부전은 급성 신부전을 유발합니다.
(7) 출혈 경향 검사 출혈 경향 또는 중대한 위험이있는 환자의 경우, 혈소판 응집의 증가 또는 감소를 이해하기위한 DIC 실험실 테스트, 혈소판 기능 시험과 관련이 있어야하며, 감소 또는 유무에 관계없이 동적 혈소판 수 1 감소. 또는 장기간; 3 트롬 보 플라 스틴 생산 또는 나쁘지 않음; 4 섬유소원 감소 또는 증가; 5 섬유소 절단 제품 (FDP) 증가, ATN 올리고에 출혈 경향이있는 경우, DIC는 의심되어야합니다. 현재 혈소판 수와 기능 장애 및 응고 병증의 수가 감소 할 수 있으며, 이는 신체의 저혈압 병증으로 특징 지어집니다. 후자는 혈관 내 확산 응고에 의해 발생하며, 이는 많은 양의 응고 인자와 2 차 섬유소 분해를 소비하며 이는 낮은 섬유소원으로 나타납니다. 혈액, 혈액 FDP 농도가 크게 증가했습니다.
진단
차별 진단
차별 진단
감별 진단에서, 신장 전 올리구 리아 및 신장 후 요로 폐쇄는 배제되어야한다. 신장이 실질적인 것으로 판단되면, 다른 원인과 다른 병리학 적 변화로 인한 사구체, 신장 혈관 또는 신장 간질 병변으로 식별되어야하며 초기 단계에서 완전히 다른 치료 방법이 있습니다. 더 많은 글루코 코르티코이드 치료로 인한 알레르기 성 신장 간질 병변 및 사구체 신염과 같은 신장 관 괴사와 같은.
(1) 신장 전 올리 고교 증으로 식별 : 환자는 용량이 부족하거나 심혈관 질환이 있으며, 단순한 신장 전 실패에서 빈혈증의 정도는 심각하지 않으며, 혈액량이 증가하면 소변의 양이 증가하고 혈액 Cr이 정상으로 돌아옵니다. 소변의 일상적인 변화는 분명하지 않았으며, 소변 비중이 1.020 이상, 소변 삼투압 농도가 550mOsm / kg 이상, 소변 나트륨 농도가 15mmol / L 미만이며, 소변, 혈청 크레아티닌 및 요소 질소 비율이 각각 40 : 1 및 20 : 1을 초과했습니다. 그러나 임신 전 장애가있는 노인 환자에서 이미 신장 손상이있는 경우 신장 실질 장애의 변화도 반영합니다.
(B) 신장 후 요로 폐쇄의 식별 : 요로 골반 장기 종양 또는 수술 병력, 갑작스런 완전 원뇨 또는 간헐적 원뇨 (요관 폐쇄의 한 쪽 및 반대쪽 신장 부전은 올리구 리아로 표현 될 수 있음) 또는 신장 부위의 비 -oliguric), 신장 산통 및 가래 통증, 소변 루틴의 큰 변화가 없음, B 형 초음파 비뇨기 시스템 검사 및 비뇨기 X 선 검사는 종종 감별 진단을 할 수 있습니다.
(C) 중증 급성 사구체 신염 또는 급속 사구체 신염 식별 : 중증 신장염은 종종 명백한 부종, 고혈압, 명백한 현미경 또는 심한 혈뇨 및 다양한 유형의 관상 사구체 염을 동반 한 다량의 단백뇨를 나타냄 난이 진단의 변화, 면역 억제 요법의 사용은 신장 생검의 진단을 확인하기 위해 수행되어야합니다.
(D) 급성 신장 간질 병변과의 분화 : 주로 약물 알레르기 또는 감염 병력과 같은 급성 간질 신염의 원인, 발열, 발진, 관절통, 혈액 호산구로 인한 명백한 신장 진통제 등을 증가 시키십시오. 급성 관상 괴사 및 ATN 식별이 어려운 경우도 있지만 신장 생검도 먼저 수행해야하며 대부분의 급성 신장 간질 신염은 글루코 코르티코이드로 치료해야합니다. 신장 생검은 급성 신부전의 원인을 식별하는 데 중요하며 때로는 신장 생검이 식별 대상으로 고려되지 않은 일부 질병을 나타낼 수 있습니다.
