allergische acute tubulo-interstitiële nefritis
Invoering
Inleiding tot allergische acute tubulointerstitiële nefritis Allergische tubulo-interstitiële nefritis (allergische tubulo-interstitiële nefritis), ook bekend als geneesmiddel-geïnduceerde acute tubulo-interstitiële nefritis of acute allergische tubulo-interstitiële nefritis, is een veel voorkomende immuun-gemedieerde nierbeschadiging Het is een niet-immuun-gemedieerde acute tubulo-interstitiële schade veroorzaakt door veel veel gebruikte medicijnen zoals antibiotica, diuretica, niet-steroïde ontstekingsremmende medicijnen (NSAID's). Basiskennis Het aandeel van de ziekte: 0,003% Gevoelige mensen: geen specifieke populatie Wijze van infectie: niet-infectieus Complicaties: metabole acidose, acuut nierfalen
Pathogeen
Oorzaken van allergische acute tubulointerstitiële nefritis
Geneesmiddelen (30%):
Momenteel zijn er veel soorten medicijnen die acute allergische interstitiële nefritis veroorzaken, die goed zijn voor 2/3 van antibiotica. Meestal worden echter slechts enkele medicijnen gemeld die AIN veroorzaken en methicilline wordt algemeen beschouwd als een veel voorkomend medicijn dat AIN veroorzaakt. Het is minder gebruikt en is sterk geassocieerd met acute interstitiële nefritis: methicilline (neopenicine I), penicilline, cefotaxime (cefalosporine I), niet-steroïde ontstekingsremmende geneesmiddelen en citaminidine , kan gerelateerd zijn aan: carbenicilline (carboxylin), cefalosporines, oxacilline (neopenicilline II), sulfonamiden, rifampicine, thiaziden, furosemide, interleukinen, benzoquinon Diketonen, zwak verwant zijn: fenytoïne, tetracycline, probenecide, acetophenric zuur, allopurinol, erytromycine, chlooramfenicol en yidulipid (antamine), die de afgelopen jaren zowel in binnen- als buitenland zijn gemeld. Acute allergische interstitiële nefritis veroorzaakt door Chinese kruidenallergieën moet worden opgemerkt.
Immuunmechanisme (30%):
Met inbegrip van humorale immuniteit en cellulaire immuniteit, wordt dergelijk acuut nierfalen over het algemeen veroorzaakt door allergische reacties en heeft het weinig te maken met de directe toxiciteit van het medicijn. Omdat acute interstitiële nefritis alleen voorkomt bij een klein aantal patiënten die het medicijn gebruiken, kan het de werking van het lichaam op het medicijn zijn. Zeer gevoelig, ongeacht de dosis, acute allergische interstitiële nefritis, naast II, type I overgevoeligheidsreactie, type III overgevoeligheid kan ook een rol spelen bij sommige geneesmiddelen allergische interstitiële nefritis.
Bewijs over de pathogenese van deze ziekte is afkomstig van studies bij mensen. Er is geen bevredigend experimenteel model. De serum-IgE-waarden in sommige gevallen van deze ziekte zijn verhoogd. Er is een groot aantal mononucleaire cellen, waaronder lymfocyten, monocyten en multinucleaire gigantische cellen in de interstitiële nier. Er werd gevonden dat er IgG en C3 werden afgezet langs de TBM-lijn.Deze bevindingen zijn de drie basisfactoren die de hypothese van de pathogenese van deze ziekte bevestigen.
De eerste stap van de pathogenese van deze ziekte kan de binding van het geneesmiddel hapteen aan de renale interstitiële en / of tubulosin basement membraan (TBM) structurele eiwitten zijn, waardoor een stabiel hapteen-eiwitcomplex wordt gevormd, dat antilichaambinding zou moeten kunnen initiëren. De geïnduceerde reactie, evenals vertraagde allergische reacties, veroorzaken vervolgens nierbeschadiging door humorale of cellulaire immuniteit.
Studies hebben aangetoond dat antilichamen in situ binden aan tubulo-interstitieel antigeen, mogelijk door ontsteking te induceren door activering van complement, of door chemokines te leiden tot ontsteking, of directe toxische effecten op buisvormige cellen, of in antigeen- en antilichaamafhankelijke cellen. Het leidende cytotoxische effect fungeert als een brug.
In enkele gevallen produceren humorale immuunresponsen IgE-antilichamen en de resulterende IgE-antilichamen binden rechtstreeks aan weefsel-eosinofielen, basofielen en mestcel-specifieke receptoren, waardoor deze cellen degranuleren, waarbij proteasen, histamine, PAF en wit vrijkomen. Trienen, prostaglandinen en peroxidasen veroorzaken direct lokale weefselschade.
Waarnemingen suggereren dat er een celgemedieerd immuunmechanisme is in de pathogenese van geneesmiddel-geïnduceerd ATIN. In de meeste gevallen is celinfiltratie met mononucleaire cellen dominant en zijn epitheelcellen en multinucleaire gigantische cellen aanwezig. Deze laesie is niet geassocieerd met immunoglobuline. .
Volgens de resultaten van het onderzoek wordt gespeculeerd dat het mechanisme van nierbeschadiging bij deze ziekte meerdere links van het pathogene medicijn langs het buisvormige basaalmembraan (TBM) en / of interstitiële afzetting tot de sensibilisatie van lymfocyten voor geneesmiddelen omvat. Lymfocyteninfiltratie van nierweefsel leidt tot het vrijkomen van verschillende lymfokinen en andere mediatoren die weefselschade veroorzaken.De resultaten suggereren dat geneesmiddel-haptenen kunnen binden aan het oppervlak van buisjescellen, zodat ze ook kunnen fungeren als door T-cellen gemedieerde cytolyse of antilichaamafhankelijke Door cellen gemedieerde cellysis (ADCC).
Immunohistochemische onderzoeken hebben aangetoond dat T-lymfocyten in sommige gevallen domineren in infiltrerende cellen, en subsets van CD4 + en CD8 + T-lymfocyten komen vaak voor bij acute interstitiële infiltratie, vooral in gevallen van door geneesmiddelen geïnduceerde acute tubulo-interstitiële nefritis veroorzaakt door antibiotica en NSAID's. CD8 + -celinfiltratie is overwegend, terwijl CD4 + -celinfiltratie overwegend is in gevallen van door geneesmiddelen geïnduceerde acute tubulo-interstitiële nefritis veroorzaakt door andere geneesmiddelen.
Het bovenstaande bewijs ondersteunt de immunologische basis van de pathogenese van geneesmiddel-geïnduceerd ATIN, maar kan de specifieke link niet verklaren en of deze wordt gemedieerd door humorale of cellulaire immuniteit.
Van Ypersele combineert de verschillende conclusies over de pathogenese van deze ziekte en de verschillende immuunaandoeningen die in het verleden zijn waargenomen, en voert de hypothese aan dat deze geneesmiddelen die zich in het interstitiële verband hebben verzameld, mogelijk via gebroken TBM zijn. Dispersie kan enerzijds de concentratie van het medicijn in de capillairen rond de buisjes zijn en anderzijds kan het worden gecombineerd met de TBM-hapteen.
Principes van immunologie (30%):
Humorale immuniteit kan systemisch zijn, gemanifesteerd als de vorming van circulerende antilichamen tegen het overeenkomstige medicijn of TBM, of gelokaliseerd, gemanifesteerd als interstitiële infiltratie van monocyten, lymfocyten en plasmacellen, die lokaal immunoglobulinen kunnen synthetiseren. Eiwitten vormen in situ-complexen en vertraagde allergische reacties kunnen leiden tot interstitiële infiltratie van lymfocyten die worden geactiveerd door macrofagen. Daarom is een acceptabel beeld dat hetzelfde medicijn hetzelfde tubulo-interstitiële kan veroorzaken via verschillende immuunmechanismen. Schade en het type respons worden bepaald door de aangeboren immuunrespons van de patiënt, de omvang en kenmerken van de immuunstimulus en de hoeveelheid veroorzaker.
De pathogenese van ATIN veroorzaakt door niet-steroïde ontstekingsremmende geneesmiddelen verschilt van de bovengenoemde mechanismen van ATIN veroorzaakt door andere geneesmiddelen, die worden gemedieerd door mechanismen zoals remming van prostaglandinesynthese.
Het voorkomen
Allergische acute tubulo-interstitiële nefritispreventie
Het is vooral het gebruik van allerlei verwante medicijnen die gemakkelijk deze ziekte kunnen veroorzaken.Voor mensen met allergische aandoeningen moeten ze de ziekte actief behandelen en het voorkomen van interstitiële nefritis voorkomen.
Complicatie
Allergische acute tubulo-interstitiële nefritis complicaties Complicaties metabole acidose acuut nierfalen
Voornamelijk gecompliceerd door metabole acidose, hartfalen en acuut nierfalen.
Symptoom
Allergische acute tubulointerstitiële neuritis symptomen Vaak voorkomende symptomen Systemische allergie en koorts ... Koorts met uitslag hematurie proteïnurie
Door geneesmiddelen veroorzaakte acute interstitiële nefritis kan op verschillende leeftijden voorkomen, maar ATIN veroorzaakt door NSAID komt vooral voor bij ouderen (64,6 jaar ± 2,1 jaar).
De duur van blootstelling aan geneesmiddelen vóór het begin van allergische ATIN varieert, meestal rond de 15 dagen ATIN veroorzaakt door NSAID treedt vaak op na enkele maanden.
De klinische symptomen van het begin van de ziekte zijn vaak koorts, uitslag en hematurie. Ongeveer 1/3 van de door het geneesmiddel geïnduceerde ATIN-gevallen, uitslag, koorts en gewrichtspijn kunnen tegelijkertijd optreden. In een paar gevallen kan er duidelijke lage rugpijn zijn. In dit geval kan het ATIN veroorzaakt door de NSAID Minder vaak, 95% van de patiënten heeft hematurie, 1/3 van de gevallen heeft grove hematurie, ongeveer 86% van de patiënten heeft meer dan 30% eosinofielen bij leukocytose, maar slechts 5% van ATIN-geïnduceerde ATIN-patiënten heeft eosinofielen Urine; de meeste patiënten hebben over het algemeen alleen milde proteïnurie, 24 uur kwantitatief minder dan 1,5 g, proteïnurie in het bereik van nefrotisch syndroom is niet gebruikelijk, behalve ATIN veroorzaakt door kleine laesienefritis veroorzaakt door NSAID, experimenteel onderzoek met of zonder serum IgE ( Nierbiopsie bevestigde dat slechts de helft van de patiënten met verhoogde serum-IgE-waarden is gediagnosticeerd, dus de negatieve resultaten kunnen de diagnose van de ziekte niet uitsluiten), 60% tot 80% van de gevallen kan een korte periode van eosinofilie hebben, de diagnose van deze ziekte is groter helpen.
Acuut nierfalen komt vaak voor bij deze ziekte en 20% tot 50% van de gevallen zijn oligurie of urine. In veel gevallen zijn de urinetestresultaten vergelijkbaar met acute tubulaire necrose (ATN) en varieert de mate van nierfalen. Meer dan 30% van deze patiënten heeft dialyse nodig.
In de meeste van de eerder gemelde gevallen van geneesmiddel-geïnduceerde ATIN, kan het verband tussen acute nierbeschadiging en de klinische manifestaties van acute allergische reacties een diagnose van deze ziekte suggereren.Een multicenter prospectieve studie evalueerde de waarde van snelle allergische symptomen bij het voorspellen van ATIN. Onder hen heeft bloed-eosinofilie de grootste betekenis voor het voorspellen van ATIN.
Sommige gevallen kunnen dergelijke allergische symptomen niet hebben en nierfalen kan alleen optreden, vooral in 30% tot 40% van de gevallen zijn niet-oligurische nierfalen. In deze gevallen is de diagnose van deze ziekte nog steeds moeilijk, daarom is allergische interstitiële Nefritis wordt vaak klinisch gemist, tenzij een nierbiopsie wordt uitgevoerd voor alle onverklaarde acute nierdisfunctie.
Onderzoeken
Onderzoek van allergische acute tubulointerstitiële nefritis
1. Bloedroutine eosinofilie.
2. Urineroutine of microscopische hematurie; leukocytenurine, zoals Wright-kleuring, voornamelijk eosinofielen; zichtbaar licht, matige proteïnurie, zoals glomerulaire schade, kan een grote hoeveelheid proteïnurie veroorzaken.
3. Bloed biochemisch BUN, Sc3 verhoogd, bloed immunoglobuline IgE gehalte verhoogd, anti-TBM antilichamen werden gedetecteerd in het bloed en sommige patiënten vertoonden een acute verhoging van serumcreatinine.
1. Nierbiopsie gevalonderzoek De pathologische veranderingen van deze ziekte zijn diffuse laesies van bilaterale nieren, diffuse of multifocale inflammatoire celinfiltratie van nierinterstitium, resulterend in interstitieel oedeem, niertubuli met verschillende gradaties van degeneratieve veranderingen en zelfs necrose; De bolletjes zijn normaler en sommige patiënten kunnen de afzetting van immunoglobuline IgG zien en C3 aanvullen.
(1) Lichtmicroscopie: nierbiopsie kan worden gezien bij diffuus interstitieel oedeem waarbij de gehele cortex betrokken is, matige tot ernstige interstitiële infiltratie, voornamelijk samengesteld uit lymfocyten, plasmacellen en eosinofielen, eosinofielen in het algemeen op een eerder tijdstip Het verschijnt en verdwijnt snel, omdat de nierbiopsie van deze ziekte vaak laat wordt uitgevoerd, is de eosinofilie in het weefsel misschien niet duidelijk.De tubuleveranderingen omvatten infiltratie van leukocyten, die wordt gekenmerkt door een kleine laag die de kleine buis nauw omringt. , lymfocyten infiltreren en andere lymfocyten die zich in de tegenovergestelde positie van het basale membraan van de tubulus en nauw verbonden tubulaire epitheelcellen bevinden, met of zonder schade aan de tubulaire basale membraan, beschreven Ooi et al als tubulitis, De aanwezigheid van granuloma met megakaryocyten wordt beschouwd als een specifieke manifestatie van overgevoeligheid voor geneesmiddelen In sommige rapporten wordt renale interstitiële epitheliale granuloma aangetroffen in 25% tot 50% van door geneesmiddelen geïnduceerde ATIN, glomeruli en bloedvaten. Over het algemeen normaal, zijn er ook meldingen van glomerulaire en vasculaire laesies.
(2) Immunofluorescentie: in sommige gevallen werd IgG-achtige afzetting waargenomen en C3-afzetting werd waargenomen langs het basaalmembraan van de tubulus. Deze manifestaties werden voornamelijk gevonden in methicilline, penicilline of fenytoïne-geïnduceerde ATIN, in 3 gevallen met overeenkomstige antilichamen. De patiënt detecteerde een lineaire afzetting van methicilline-dimethicilline langs TBM, wat suggereert dat het hapteen. Het vectormechanisme kan in deze gevallen verband houden met de inductie van anti-TBM-antilichamen, veroorzaakt door een geval van fenytoïne-natrium. Anti-TBM-antilichamen werden gedetecteerd bij patiënten met ATIN, en fenytoïne-natrium dat werd afgezet langs TBM werd ook gevonden, maar in de meeste van de gemelde gevallen vertoonde immunofluorescentie geen afzetting van immunoglobuline, complement en cellulose in nierweefsel.
(3) Elektronenmicroscopie: er zijn enkele rapporten over de door medicijn geïnduceerde ATIN-elektronenmicroscopie Ooi et al. Vonden dat de mitochondriën van de tubuli gezwollen waren, het ruwe endoplasmatische reticulum aanzienlijk was verwijd, de distale tubuluslaesies ernstiger waren dan de proximale tubuli en het perivasculaire basaalmembraan van de corticale tubuli was toegenomen. Dik en verdeeld in meerdere lagen, kan de reden voor verdikking de proliferatie van het basaalmembraanmateriaal zijn.Vanwege de vernietiging van de interstitiële structuur worden de laesies in het interstitiële gebied beschreven door Galpin et al. Als chaotische laesies en zijn de ontstekingsinfiltrerende cellen samengesteld uit lymfocyten. Plasmacellen en eosinofielen, een klein aantal neutrofielen, glomeruli zijn over het algemeen normaal, alleen in het geval van door geneesmiddelen geïnduceerd ATIN gecompliceerd met nefrotisch syndroom, significante voetprocesfusie.
(4) Pathologische veranderingen van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen nefropathie: de pathologische veranderingen van ATIN veroorzaakt door niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen verschillen van ATIN veroorzaakt door andere hierboven genoemde geneesmiddelen, vaak gepaard met betrokkenheid van kleine ballen, zie niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen Nierziekte
2. Anderen: B-echografie om het volume van beide nieren te controleren nam toe.
Diagnose
Diagnose en diagnose van allergische acute tubulointerstitiële nefritis
Diagnostische criteria
Volgens klinische manifestaties, medische geschiedenis en laboratoriumtests kunnen een diagnose worden gesteld, de belangrijkste klinische kenmerken van deze ziekte: de meeste patiënten in de tweede week na toediening van de ziekte manifesteerden zich als een acute toename van serumcreatinine na het gebruik van een nefrotoxisch medicijn; Koorts (75% van de patiënten, meestal nadat het begin van de koorts onder controle is of na het begin van de medicamenteuze behandeling); uitslag (minder dan 50%); gewrichtspijn (15% tot 20%); verhoogde eosinofielen (80%; maar Soms bij AIN) veroorzaakt door NSAID-geneesmiddelen; urine-analyse: milde tot matige proteïnurie; rode bloedcellen en witte bloedcellen, witte bloedcelwormen; bloed-eosinofilie (gezien in 86% van de gevallen; AIN veroorzaakt door NSAID-geneesmiddelen komt niet vaak voor) Verhoogde eosinofielen in urine is een belangrijke aanwijzing voor de diagnose van allergische interstitiële nefritis, maar de positieve snelheid is vaak niet hoog, alkalisatie van urine helpt om eosinofielen, bilaterale of unilaterale pijn in de taille van de rib te detecteren Soms komt dit door de diffuse vergroting van de nier om de niercapsule te trekken; bij interstitiële nefritis geïnfiltreerd door ontstekingscellen is beeldvorming van radioactieve galliumcitraat vaak positief, vooral in de vroege stadia van de ziekte, Deze controle lijkt zinvoller te zijn omdat deze zich in de acute nier bevindt De positieve snelheid van necrose is erg laag, wat zeer waardevol is voor identificatie met AIN. B-echografie vindt vaak dat de nierpiramide vergroot is, wat suggereert renaal interstitieel oedeem. Volgens de bovenstaande kenmerken zijn de factoren van pre-renaal en post-renaal uitgesloten. Kortom, de klinische diagnostische criteria voor acute allergische interstitiële nefritis zijn nog niet uniform. Het wordt algemeen erkend dat:
1. Een recente geschiedenis van allergische medicijnen.
2. Systemische allergische reactie: AIN veroorzaakt door NSAID-medicijnen komt niet vaak voor; verhoogde eosinofielen in urine is een belangrijke aanwijzing voor de diagnose van allergische interstitiële nefritis, maar de positieve snelheid is vaak niet hoog, alkalisatie van urine helpt Er werd vastgesteld dat eosinofielen, bilaterale of unilaterale lumbale pijn in de ribben niet gebruikelijk zijn, wat kan worden veroorzaakt door diffuse vergroting van de nier om de niercapsule te trekken; radioactief citraat in interstitiële nefritis die ontstekingscellen infiltreert Gallium-beeldvorming is vaak positief, vooral in de vroege stadia van de ziekte, en deze controle lijkt zinvoller te zijn.
3. Abnormale urinetest: aseptische leukocytenurine (inclusief eosinofiele urine) kan worden geassocieerd met leukocytencast, microscopische hematurie of grove hematurie, milde tot ernstige proteïnurie (vaak milde proteïnurie, maar niet-steroïde weerstand) Ontstekingsmedicijnen veroorzaken proteïnurie ernstig).
4. Progressieve nierfunctiestoornis op korte termijn: gedeeltelijke en / of distale tubulaire functionele schade en glomerulaire disfunctie.
B-echografie laat zien dat de grootte van de nieren normaal of groot is.Als alle bovenstaande 1, 2 en 3 en / of 4 beschikbaar zijn, kan de klinische diagnose worden gesteld, maar atypische gevallen (vooral die veroorzaakt door niet-steroïde ontstekingsremmende medicijnen) Vaak nr. 2, moet vertrouwen op nierbiopsie pathologisch onderzoek om de diagnose te bevestigen, nierbiopsie zie pathologische veranderingen voor bilaterale nierdiffuse laesies, renale interstitiële diffuse of multifocale inflammatoire celinfiltratie, resulterend in interstitieel oedeem, niertubuli hebben verschillende graden Degeneratieve veranderingen en zelfs necrose; glomerulair normaler, sommige patiënten zien de afzetting van immunoglobuline IgG en complement C3, of anti-TBM-antilichamen kunnen in het bloed worden gemeten.
Indicaties voor nierbiopsie zijn onder meer het niet spontaan herstellen na stopzetting en / of progressieve achteruitgang van de nierfunctie Renale biopsie draagt bij aan de identificatie van acute tubulaire necrose, die wordt gekenmerkt door uitgebreide tubulaire schade en gebrek aan ontsteking. In veel gevallen is nierbiopsie noodzakelijk voor ARF-patiënten omdat histologische diagnose van speciale betekenis is voor sommige behandelingen.
Differentiële diagnose
1. Identificatie van acute tubulaire necrose: Er is geen geschiedenis van toepassing van allergische geneesmiddelen bij acute tubulaire necrose, er treedt geen allergische reactie (of uitslag) op, eosinofielen in urine nemen niet toe, bloed IgE is niet hoog of normaal kan zijn Identificatie van de ziekte, als er problemen zijn, kan worden geïdentificeerd door nierbiopsie.
2. Identificatie met acuut nierfalen: acute glomerulonefritis, acute glomerulonefritis, primair nefrotisch syndroom, lupus nefritis en acuut nierfalen veroorzaakt door acute tubulaire necrose, allemaal met acuut nierfalen Prestaties en specifieke manifestaties van hun primaire ziekte, maar geen systemische allergie en eosinofiele urineprestaties, galliumscanonderzoek bij acute interstitiële nefritis verhoogde nierdichtheid en acute tubulaire necrose wordt niet ingenomen, kan ook Help differentiële diagnose.
3. Identificatie van nierfalen bij de oorspronkelijke chronische glomerulaire ziekte: wanneer er onverklaarbaar acuut nierfalen of progressief nierfalen is, is nierfunctievermindering moeilijk uit te leggen, moet alert zijn op de mogelijkheid van acute allergische interstitiële nefritis, op zoek naar het hele lichaam Allergische manifestaties zoals uitslag, verhoogde IgE in het bloed, eosinofiele urine, enz. Zijn nuttig bij de diagnose, indien nodig, nierbiopsie om de diagnose te bevestigen.
4. Identificatie met eosinofiele urine: Eosinofiele urine kan ook worden gezien bij bovenste en onderste urineweginfecties, acute nefritis, IgA-nefropathie, obstructieve nefropathie, chronisch nierfalen, nierpapillaire necrose, prostatitis, acute niertransplantatie Latere heteroseksuele atherosclerotische ziekte moet worden geïdentificeerd door hun verschillende klinische kenmerken.
