renale amyloïdose
Invoering
Inleiding tot nieramyloïdose Amyloïdose is een systemische ziekte waarbij amyloïde vezels extracellulair worden afgezet in een onoplosbare vorm vanwege verschillende oorzaken, resulterend in structurele en functionele schade aan meerdere organen. Nierlaesies veroorzaakt door afzetting van amyloïde in de nier worden nieramyloïdose genoemd. Nefrotisch syndroom is de belangrijkste klinische manifestatie die kan leiden tot nierfalen en de dood. Basiskennis Het aandeel van ziekte: 0,007% Gevoelige mensen: geen speciale mensen Wijze van infectie: niet-infectieus Complicaties: nefrotisch syndroom uremie nieradertrombose
Pathogeen
Oorzaak van nieramyloïdose
(1) Oorzaken van de ziekte
In de afgelopen jaren hebben wetenschappers gedetailleerde chemische analyse en onderzoek verricht naar sedimenten in zieke weefsels, en vonden dat 85% tot 95% van alle amyloïde afzettingen vezelcomponenten zijn, die voorlopereiwitten van amyloïde stoffen zijn. Wateroplosbare buffer met lage ionsterkte met een molecuulgewicht tussen 4000 en 25000 Da. Tot nu toe zijn meer dan 20 amyloïde voorlopereiwitten geïdentificeerd Deze eiwitten hebben verschillende primaire structuren en kunnen worden opgelost. Het kan ook bestaan in de vorm van vezels. Indien aanwezig in de vorm van vezels, kan röntgendiffractie zien dat deze amyloïde vezels een gemeenschappelijke kernstructuur hebben, dat wil zeggen een anti-parallelle -plaatachtige structuur loodrecht op de lange as van de amyloïde vezel, en daarom Sommige wetenschappers geloven dat amyloïdose een secundaire eiwitziekte is. Studies hebben ook aangetoond dat deze eiwitten niet alleen van etiologische betekenis zijn, maar ook direct verband houden met klinische manifestaties, gerelateerde ziekten, behandeling en prognose. Daarom wordt het aanbevolen dat artsen zetmeel vaststellen. Na de diagnose van degeneratie, verdere analyse van de chemische samenstelling van amyloïde afzettingen, introduceert het volgende kort enkele belangrijke zetmelen Afgeleide voorlopereiwit.
De afgeleide amyloïde-eiwit lichte keten (AL) is een abnormaal structureel eiwit afgeleid van de monoklonale immunoglobuline lichte keten of een gedeeltelijk fragment daarvan. Het molecuulgewicht is 5000 tot 16.000 Da, dat kan worden uitgescheiden met urine. De meest voorkomende lichte ketencomponent is licht. Het Lamada () -type van de ketting, waarvan enkele van het Kappa () -type zijn, de eerste is ongeveer twee keer zo groot als de laatste. Het blijkt dat niet alle fragmenten van de lichte keten dezelfde eigenschappen hebben als zetmeelvormende vezels, en de variabele daarvan De regio V is het meest nauw verwant aan amyloïdose en patiënten met V monoklonaal immunoglobuline hebben meer kans op nierbetrokkenheid en minder geassocieerd met myeloom, en 90% van de patiënten heeft een constante-ketensequentie in de lichte ketencomponent. Anti-lichte ketenserum dat specifiek bindt aan de constante regio kan klinisch worden gebruikt om de ziekte te detecteren.Voor patiënten met nog eens 10% van het sediment zonder constante regio, kan een anti-lambage-keten of anti-kappa-keten antiserum worden gebruikt voor detectie. Eiwit-geïnduceerde amyloïdose is de meest voorkomende systemische amyloïdose.Deze ziekte kan worden gecompliceerd door plasmacelziekte van B-celklonen, zoals multipel myeloom, lymfoom, macroglobulinemie, AL-type amyloïdose. Bijna 15% van de patiënten met myeloom, de meeste patiënten met AL-amyloïdose hebben een zeer lage graad van kwaadaardige immunoglobuline-ziekte, met behulp van gevoelige methoden zoals geconcentreerde urine-immunofixatie, kunnen worden gebruikt bij 86% van de patiënten met urine Er werd een monoklonale component gevonden.
Het AA-eiwit (amyloïde-eiwit A, AA) is afgeleid van het serum acute fase-reactie-eiwit serum amyloïde eiwit A (SAA), met een molecuulgewicht van 4500 tot 9200 Da en een vezelpeptide-subeenheid van 76. Het aminozuur N-terminale splitsingsfragment, SAA, is een lipoproteïne met hoge dichtheid, dat in de lever wordt gesynthetiseerd. 1 (IL-1), interleukine-6 (IL-6), tumornecrosefactor (TNF) en andere cytokineregulatie, Benditt et al. Rapporteerden dat de aminozuursamenstelling van het AA-eiwit en de volgorde van de aminozuurresidu-resten anders is dan het AL-eiwit. Gerangschikt in de volgorde van arginine-serine-fenylalanine-fenylalanine-serine-, of serine-fenylalanine-fenylalanine-serine-, mist dit AA-eiwit cysteïne en threonine De zuurcomponent, terwijl het gehalte aan proline en proline ook erg klein is, waarmee wordt bepaald dat het AA-eiwit niet gerelateerd is aan immunoglobuline en de amyloïdose geïnduceerd door het AA-eiwit kan worden gezien bij elke patiënt met aanhoudende serum acute fase-reactie, zoals Secundair amyloïd bij chronische ontsteking Seksueel overdraagbare aandoeningen, familiale mediterrane koorts, Muckle-Well syndroom.
Amyloïde-transthyretine (A-TTR) is een familiale amyloïdische polyneuropathie (FAP), familiale amyloïdotische cardiomyopathie (FAC) en glasachtige amyloïdose. Van amyloïde fibrillen is op dit moment bekend dat ten minste 70 mutanten betrokken zijn bij amyloïdose op 127 plaatsen van TTR, en de meest voorkomende mutaties geassocieerd met FAP zijn de proline op positie 30 door methionine. Vervangen en gerelateerd aan FAC is dat proline 122 wordt vervangen door isoleucine Opgemerkt moet worden dat bij sommige ouderen systemische amyloïdose waarbij het hart betrokken is, te wijten is aan de normale intrinsieke schildkliertransporteur in het bloed. Gedurende een langere periode wordt het wildtype schildkliertransporteur afgezet als een amyloïde eiwit in het myocardium en andere weefsels, seniele systemische amyloïdose (SSA) genoemd.
Amyloïde-apolipoproteïne AI (AApoAI) is een belangrijke component van lipoproteïne met hoge dichtheid. Er zijn tien soorten voorlopereiwitten van amyloïdose van dit eiwit bekend, waarvan 7 enkelvoudige basissubstituties en andere mutaties. Er zijn inserties of deleties in de weg, de ziekte is een autosomaal dominante genetische ziekte en de klinische manifestaties van viscerale amyloïdose, voornamelijk myocardiale laesies en polyneuropathie, leverlaesies zijn ook uitgebreid maar leverfunctie is goed, nierbeschadiging is duidelijk De meeste van hen ontwikkelen zich uiteindelijk tot nierfalen.
De amyloïde-fibrinogeen-a-keten (AFib) -mutant codeert voor amyloïde fibrillen en van vier mutanten is bekend dat ze geassocieerd zijn met ziekte, waarvan er twee frameshift-mutaties zijn, waaronder het codon 524 3 basische deleties en 522 codondeleties, resulterend in 554 argininesubstitutie door leucine, andere mutaties 526 glutamaat vervangen door proline, klinische manifestaties van erfelijke nieramyloïdose, maar familie De geschiedenis is niet duidelijk. De meeste patiënten hebben proteïnurie of hypertensie op middelbare leeftijd en ontwikkelen zich tot chronisch nierfalen in 4 tot 10 jaar.
Amyloïde-2-microglobiline (A-2M) is een 2-microglobuline met een molecuulgewicht van ongeveer 12.000 Da. Het is een invariante keten van MHC-klasse I-moleculen en wordt tot expressie gebracht in alle cellen met kern. Het is vrij in de bloedsomloop en kan worden gefilterd door glomerulus en opnieuw worden geabsorbeerd en afgebroken door de proximale ingewikkelde tubulus.In 1980 werd eerst 2-microglobuline-amyloïdose gemeld, die optrad bij langdurige hemodialysepatiënten, langdurige dialyse, met name hemodialyse, resulterend in bloed. Bij de accumulatie van 2-microglobuline verwijdert de dialysator minder 2-microglobuline en wordt de geaccumuleerde 2-M afgezet op de pees nabij de ulnaire zenuw en polsgewricht. Het aangetaste bot heeft cystische veranderingen en de klinische manifestaties zijn voornamelijk dyskinesie van het polsgewricht. waarbij geleidelijk andere gewrichten betrokken zijn.
Naast de bovengenoemde eiwitfibrilcomponenten bevatten de weefselzetmeelafzettingen enkele niet-vezelachtige componenten, voornamelijk omvattende serumamyloïde P-component (SAP), apolipoproteïne E, heparinesulfaat proteoglycan en dergelijke.
SAP-eiwit is een cytoplasmatisch glycoproteïne, een niet-vezelachtig amyloïde met een molecuulgewicht van 23.500 Da. Het wordt geproduceerd door hepatocyten en wordt alleen afgebroken in hepatocyten. De circulerende halfwaardetijd is 24 uur. SAP heeft homologie met C-reactief eiwit. Structuur, maar SAP neemt niet toe in bloedconcentratie tijdens ontsteking Dit is anders dan SAA-eiwit SAP heeft een specifieke pentamere structuur, een kationische ligandbindingsplaats en een monomeerafhankelijke calciumafhankelijke manier. In combinatie met liganden, in de amyloïdose, bleef het serum-SAP in een hoge concentratie, wat suggereert dat het mogelijk betrokken is bij het pathogene proces van amyloïdose.De structuur van het SAP-pentameer kan binden aan amyloïde en de afbraak ervan remmen, met behulp van het SAP-gen. Knock-out muizen bevestigden de promotie van SAP tot amyloïdose, de afzettingssnelheid van amyloïde was aanzienlijk verminderd in afwezigheid van SAP en het intraveneus gezuiverde SAP was selectief gebonden aan amyloïde afzettingen. Het wordt klinisch gebruikt om amyloïdeafzettingen te lokaliseren en te kwantificeren bij amyloïdosepatiënten die radiogelabeld SAP gebruiken.
Apolipoproteïne E wordt aangetroffen in zetmeelafzettingen van alle amyloïdosepatiënten Apolipoproteïne E4 is nauw verwant aan de ziekte van Alzheimer en is ook een risicovolle genetische factor voor andere vormen van amyloïdose, maar de pathogenese ervan blijft onduidelijk. Heparinesulfaat proteoglycan Het is een basale membraancomponent die ook voorkomt in alle amyloïde afzettingen. Het pathologische effect ervan is nog onduidelijk. Een anionisch sulfaat dat eraan kan binden, kan de zetmeelachtige vezelafzetting van cavia's verkregen amyloïdose verminderen. Kom als een effectieve behandeling.
(twee) pathogenese
1. Amyloïdose kan verband houden met een abnormale immuunfunctie, abnormaal eiwitmetabolisme en degeneratie van bindweefsel, maar er wordt gedacht dat dit te wijten is aan een familie van eiwitafzetting. Deze groep eiwitten heeft gemeenschappelijke kenmerken. Helpt de afzetting, vooral bij patiënten met multipel myeloom geassocieerd met AL-amyloïdose.
2. Bij de secundaire amyloïdose en familiale mediterrane koorts kan serum AA-apolipoproteïne, dat gedeeltelijk in de acute fase wordt gesynthetiseerd, worden gedeponeerd als AA-amyloïde; amyloïdose veroorzaakt door 2-M, 2- Verhoogde serumspiegels van M zijn te wijten aan overmatige productie of verminderde secretie of afbraak, maar depositie is niet gerelateerd aan serumspiegels, terwijl sommigen geloven dat serumspiegels van 2-M voldoende stijgen om amyloïdose in weefsels, langdurige hemodialyse te veroorzaken De mogelijke pathogenese van A2-M-depositie bij patiënten is als volgt:
(1) Verlies van nierfunctie bij patiënten met uremische hemodialyse, verminderde 2-M in glomerulaire filtratie, verhoogde accumulatie van 2-M in bloed, langdurig gebruik van algemene dialysator voor hemodialyse, vanwege koperimitatiemembraan en cellulosemembraan Er is zeer weinig verwijdering van 2-M. Bijvoorbeeld, overschakelen naar PAN-membraan, polysulfonmembraan of methylcarbonaatmembraandialysator, Aß2-M wordt verhoogd vanwege convectieve verwijdering van Aß2-M, en adsorptie van 2-M op het membraanoppervlak wordt verhoogd. De toename in M-klaring verhoogt het niveau van 2-M in het bloed.
(2) Endotoxineverontreiniging en dialysemembraanfunctie in dialysaat kunnen mononucleaire macrofagen en lymfocyten activeren, resulterend in de productie van cytokines zoals interleukine-1 (IL-1), tumornecrosefactor (TNF) en transformerende groeifactor (TGF). Het wordt verhoogd en vrijgegeven in de botmatrix en kraakbeen, waardoor A2-M ziekte veroorzaakt in botafzetting, die botresorptie meer bevordert dan bijschildklierhormoon.
3. In sommige amyloïde eiwitten, in het bijzonder ASC-eiwitten of AE-eiwitten, verschilt het gedeponeerde eiwit vanwege de vervanging van een enkel aminozuur van het normale analoog, dus wordt aangenomen dat de depositie direct kan veranderen met de veranderingen in moleculaire biochemische kenmerken die worden veroorzaakt door de verandering van de peptidesequentie. Gerelateerd aan, in het AL-type amyloïdose, is de afgezette lichte keten vaak een gehydrolyseerd fragment van de oorspronkelijke lichte keten, soms de oorspronkelijke lichte keten.
4. Vanwege gedeeltelijke mutatie en ontleding van de mogelijke mediatoren van amyloïde depositie zijn de betrokken eiwitten in de 2-M-afzetting zuurder en hoger geglycosyleerd dan normale 2-M, en geglycosyleerde 2-M kan Het veroorzaakt een tijdelijke toename van chemokines in TNF-, IL-1 en monocyten.
5. Het is waar dat alle amyloïde-eiwitten vaak worden afgezet met aminopolysachariden en amyloïde P-stoffen (dwz SAP-eiwitten), en het moleculaire mechanisme van amyloïde-afzetting wordt nog onderzocht.
Het voorkomen
Preventie van nieramyloïdose
De preventie van deze ziekte moet gebaseerd zijn op een actieve behandeling van de primaire ziekte die de ziekte kan veroorzaken. Tuberculose en empyeem zijn de afgelopen jaren zeldzaam geweest, wat aangeeft dat preventie een effectieve maatregel is en dat een beperkt type soms operatief kan worden verwijderd; AL met myeloom 50% tot 60% alkyleringsmiddelen en prednison kunnen worden verlicht Primair AL kan ook worden behandeld met de bovenstaande behandeling of met dimethylsulfoxide en alkyleringsmiddel, colchicine voor familiale mediterrane koorts. De geïnduceerde AA-amyloïdose heeft een positief preventief effect, maar het effect van andere AL, AA-behandelingen is inconsistent, ondersteunende therapie helpt om de overleving te verlengen, inclusief het rationele gebruik van diuretica kan de hart- en nierfunctie verbeteren, antibioticagebruik kan de infectie verbeteren De gevolgen enzovoort.
Complicatie
Nieramyloïdose complicaties Complicaties nefrotisch syndroom uremie nieradertrombose
Amyloïdose is een systemische ziekte. Naast nierbetrokkenheid zijn er andere organen bij betrokken. Het duurt 1 tot 3 jaar voordat nierbetrokkenheid zich ontwikkelt van nefrotisch syndroom tot uremie. De gemeenschappelijke complicatie is nieradertrombose. De mate van amyloïde afzetting van glomeruli is slecht gecorreleerd met de nierfunctie.
Symptoom
Symptomen van nieramyloïdose Vaak voorkomende symptomen met hypertensie, plotselinge dood, hartuitbreiding, hematurie, gewrichtszwelling, polyurie, concentratiestoornis van de nier, hepatosplenomegalie, geleidingsblok, knobbeltjes
Amyloïdose is een systemische ziekte. Naast nierbetrokkenheid zijn er andere organen bij betrokken. Vanwege de verschillende organen, de ernst van de ziekte en de locatie van de laesie, zijn de klinische manifestaties verschillend. Secundair is te wijten aan de stichting. Verschillende ziekten hebben verschillende klinische manifestaties, en er is ook geen duidelijke systemische betrokkenheid, en nierbetrokkenheid is de eerste manifestatie.
1. Classificatie: Er zijn verschillende soorten amyloïdose, die elk kunnen worden onderscheiden door de immunochemische eigenschappen van amyloïde fibrillen.Deze basiskenmerken zijn: bètabladstructuur onderzocht met röntgendiffractie; elektronenmicroscopie Fijne vezel niet-vertakte prestaties; na Congo-rode kleuring, appelgroene dubbele breking onder gepolariseerd lichtmicroscoop, volgens deze biochemische kenmerken, gecombineerd met pathologische kenmerken en klinische manifestaties zijn verdeeld in 6 soorten.
(1) AL-type (dwz primaire amyloïdose): primaire amyloïdose verwijst naar een amyloïdose die optreedt wanneer de oorzaak onbekend is en er geen andere ziekten zijn, die voornamelijk het hart, het spijsverteringskanaal, de tong en de huid treffen. En het zenuwstelsel, de nierbetrokkenheid was goed voor 40%.
(2) AA-type (dwz secundaire amyloïdose): secundaire amyloïdose verwijst naar het optreden van andere ziekten, de meest voorkomende oorzaken zijn:
1 chronische infectie was goed voor 50%, meestal recidiverende chronische suppuratieve infecties, zoals longabces, empyeem, bronchiëctasis, osteomyelitis, enz .; bovendien kan het ook worden gezien bij tuberculose, syfilis, lepra en andere infectieziekten.
2 kwaadaardige tumoren, zoals medullair schildkliercarcinoom, eilandceltumoren, enz.
3 soorten reumatoïde artritis met amyloïdose waren goed voor 20% tot 60%.
4 diabetes.
5 pemphigus.
6 colitis ulcerosa.
Het belangrijkste aangetaste orgaan van secundaire amyloïdose is de nier, goed voor 25%. Daarnaast zijn ook de lever, de milt en de bijnier gemeenschappelijke organen.
(3) plasmacelziekte met amyloïdose: multipel myeloom en andere plasmacelziekte geassocieerd met amyloïdose waren goed voor 6% tot 15%.
(4) erfelijke familiale amyloïdose: erfelijke familiale amyloïdosesyndroom is zeldzaam, waaronder een verscheidenheid aan ziekten, meestal familiale mediterrane koorts FMF, is een autosomaal recessieve genetische ziekte, Nieramyloïdose komt vaak voor bij proteïnurie (meestal nefrotisch syndroom) en progressieve nierinsufficiëntie, vaak met terugkerende urticaria en doofheidssymptomen, en andere Finse amyloïdose, erfelijke familiale amyloïdose Kan worden onderverdeeld in nefropathie type, neuropathisch type en gemengd type.
(5) Gelokaliseerde amyloïdose: Gelokaliseerde amyloïdose verwijst naar amyloïde laesies die alleen worden aangetroffen in afzonderlijke organen of weefsels, zoals de hersenen, cardiovasculair, huid en urethra. De eerste twee komen vaker voor bij oudere patiënten.
(6) dialyse-geassocieerde amyloïdose (of 2-microglobuline-amyloïdose): langdurige hemodialysepatiënten vanwege 2-M-accumulatie, vaak afgezet in het synoviale membraan en lang bot, waardoor cystische botziekte, letsel wordt veroorzaakt Artropathie en carpaal tunnelsyndroom, maar zelden afgezet in de interne organen.
2. Nierprestaties: Meer dan 3/4 van de patiënten met amyloïdose heeft een nierziekte en de klinische manifestaties van nierbetrokkenheid zijn verdeeld in 4 fasen.
(1) Preklinische fase (fase I): er zijn geen symptomen en tekenen van symptomen en er is geen afwijking in de test. Alleen een nierbiopsie kan een diagnose stellen. Deze periode kan 5 tot 6 jaar duren.
(2) proteïnurie (stadium II): gevonden bij 76% van de patiënten, proteïnurie is de vroegste manifestatie, meer dan de helft van de patiënten bestaat voornamelijk uit groot moleculair gewicht, lage selectieve proteïnurie, verschillende gradaties, de mate van proteïnurie en amyloïde in de nier De plaats van afzetting en de omvang van de kleine bal kan worden uitgedrukt als asymptomatische proteïnurie, die meerdere jaren duurt.De microscopische hematurie en celafgifte zijn zeldzaam en die met hypertensie zijn goed voor 20% tot 50%. De orthostatische hypotensie is onafhankelijk. Karakteristieke manifestaties van neuropathie.
(3) stadium van nefrotisch syndroom (stadium III): een groot aantal proteïnurie, hypoalbuminemie en oedeem, hyperlipidemie is zeldzaam, een klein aantal slechts een kleine hoeveelheid proteïnurie, nieradertrombose is het meest voorkomende gelijktijdig nefrotisch syndroom Symptomen, meestal sluipend begin, gemanifesteerd als refractair nefrotisch syndroom, een klein aantal gevallen van acuut begin, buikpijn, hematurie, verhoogde proteïnurie en verslechtering van de nierfunctie, gewone buikfilm of B-echografie bleek dat de nier aanzienlijk groter is dan voorheen Het nefrotisch syndroom wordt veroorzaakt door AA-eiwit, goed voor 30% tot 40%, en AL-eiwit is 35%. Zodra het nefrotisch syndroom optreedt, vordert de ziekte snel en is de prognose slecht. Het overlevingspercentage is minder dan 10% in 3 jaar.
(4) uremieperiode (stadium IV): na nefrotisch syndroom treedt progressieve nierfunctiestoornis op, zoveel als de helft van hen heeft azotemie, ernstige sterfte aan uremie, niertubuli en renale interstitiële paren kunnen worden beïnvloed. De laatste manifesteerde zich als polyurie en vertoonde zelfs diabetes insipidus.In een paar gevallen waren er elektrolytenstoornissen zoals nierglucosurie, renale tubulaire acidose en hypokaliëmie.Het duurde 1 tot 3 jaar voordat het nefrotisch syndroom uremie ontwikkelde. De mate van amyloïde afzetting van glomeruli is slecht gecorreleerd met de nierfunctie.
3. Prestaties van extrarenale organen:
(1) Primaire amyloïdose: vaak gewichtsverlies, zwakte en vermoeidheid, gemeenschappelijke betrokkenheid van meerdere organen.
1 De nier is de meest voorkomende, goed voor 50%.
2 hart (40%) is geschonden, waardoor myocardiale laesies, hartvergroting, aritmie en geleidingsblok, ernstige gevallen kunnen plotselinge dood zijn, 50% stierf aan congestief hartfalen en aritmie, de meest voorkomende voor het primaire AL-eiwittype Veel voorkomende doodsoorzaken.
3 gastro-intestinale mucosale betrokkenheid kan constipatie, diarree, malabsorptie en darmobstructie en andere symptomen veroorzaken, submucosale vasculaire betrokkenheid kan worden geassocieerd met gastro-intestinale bloedingen, of zelfs massale bloeding, tongbetrokkenheid, reuzentong, spraak van de patiënt, slikproblemen, rugligging De gigantische tong hangt naar beneden en maakt een luid snurken. Wanneer de maag is aangetast, zijn symptomen zoals maagkanker, herhaaldelijk braken moeilijk om te eten.
4 autonome of perifere zenuwbetrokkenheid (19%) gemanifesteerd als meervoudige perifere neuritis, abnormaal acraal gevoel (gevoelloosheid in handschoenen of sokkenachtige distributie) en hypotonie en hypotone reflexen; schade aan de zenuwen en perifere pees als gevolg van zetmeel De afzetting van het monster manifesteert zich als carpaal tunnelsyndroom; het kan leiden tot autonome disfunctie, gemanifesteerd als orthostatische hypotensie, gastro-intestinale disfunctie, blaasdisfunctie of impotentie, en dementie bij oudere patiënten met betrokkenheid van het centrale zenuwstelsel.
5 beenmergbetrokkenheid kan compenserende polycytemie, gladde spieren en skeletspierbetrokkenheid veroorzaken die zich manifesteert als spierzwakte.
6 gewrichtsbetrokkenheid gemanifesteerd als multiple gewrichtszwelling, pijn of botcystische veranderingen als gevolg van botbetrokkenheid.
7 leverschade is 16%, huidpurpura is 5% tot 15%.
(2) secundaire nieramyloïdose: de symptomen van nierziekte worden vaak verborgen door de symptomen van primaire ziekte, lever en milt zijn ook de belangrijkste aangetaste organen, lever, splenomegalie, leverpijn, ernstige achteruitgang van de leverfunctie Portaaldruk is verhoogd, ascites kunnen optreden, geelzucht is zeldzaam en komt vaker voor in de late fase van de ziekte. Bovendien is de bijnier vaak betrokken. De laesie is het ernstigst in de cortex in de buurt van de medulla. De bijnierschors is vergroot, vaak als gevolg van bijnieradertrombose. Veroorzaakt weefselnecrose, disfunctie, gemanifesteerd als de ziekte van Edison.
(3) Renale amyloïdose geassocieerd met multipel myeloom: de belangrijkste symptomen zijn ondraaglijke botpijn, röntgenfilm ziet botvernietiging of breukverschijnsel, botvernietiging veroorzaakt vaak verhoogde bloedcalcium, secundaire high Urinezuuremie, abnormale toename van serum globuline en stolling van eiwitten in de urine.
(4) seniele amyloïdose: komt voor in de hersenen, het hart, de alvleesklier, aorta, zaadblaasjes en bot- en gewrichtsweefsels. Door amyloïde depositie worden de celdisfunctie en de dood van de depositieorganen veroorzaakt en is de bloedvatwand van de laesie zichtbaar. Congo rood gekleurde amyloïde fibrine-afzetting veroorzaakt door vasculitis, betrokkenheid van de vaatwand is kenmerkend voor amyloïdose bij ouderen, dus er wordt aangenomen dat dit amyloïde-eiwit is afgeleid van de bloedsomloop, en de chemische structuur van amyloïde is anders vanwege verschillende onderliggende ziekten. .
(5) Hemodialyse-gerelateerde amyloïdose: het amyloïde-eiwit (A2-M) in het bloed 2-microglobuline multimeer bij patiënten met langdurige hemodialyse is abnormaal verhoogd, wat nauw verwant is aan de bot- en gewrichtscomplicaties van patiënten. De uitvoering is als volgt:
1 carpaal tunnelsyndroom (CTS): 1 patiënt of beide handen met pijn, gevoelloosheid en dyskinesie, de incidentie van dialyse minder dan 5 jaar is laag, de incidentie van dialyse gedurende 9 jaar is 13 keer die van 5 jaar, dialyse overschrijdt Het incidentiepercentage was 100% in 17 jaar en Aß2-M-afzetting werd gevonden in carpaal tunnelweefsel, ulnaire zenuw en perifere peesmantel.
2 amyloïde artritis: schouder, heup, knie, pols, borstvergrendeling, interphalangeale, sacrale, elleboog, cervicale en lumbale gewrichten kunnen worden beïnvloed bij langdurige dialysepatiënten, de eerste vier meest getroffen, gewrichtszwelling en pijn, beperkte functie, Tonic, röntgenfilm laat zien dat de gewrichtsholte smal is, botvernietiging, botschade in het cystische lichtdoorlatende gebied kan worden gezien in de buurt van het gewricht.
3 pathologische fracturen: cystische botbeschadiging treedt op in de femurkop, pathologische fracturen kunnen optreden in de femurhals of het acetabulum.
4A2-M extra botafzetting: zeldzaam, A2-M kan worden afgezet in het maagdarmkanaal, hart, lever, milt, long, bijnier, prostaat, testiculaire en andere extra botweefsels, A2-M amyloïde afzettingen kunnen worden gezien in de vaatwand van de getroffen plaats. De omstandigheden veroorzaakt door verschillende depositieplaatsen zijn ook verschillend.
Onderzoeken
Onderzoek van nieramyloïdose
1. Urine-onderzoek: urine-eiwit kan worden waargenomen Patiënten met M-eiwit in de urine hebben ook een grote hoeveelheid proteïnurie. De urinetest resulteert in een positief percentage van 86% monoklonale abnormale proteïnen. Soms heeft microscopische hematurie, urinesediment deeltjes of Type vetbuis.
2. Bloed biochemisch onderzoek: zichtbare fibrinogeenreductie, fibrinolyse en gebrek aan stollingsfactoren, Howell-Jolly lichaam werd gevonden in perifeer bloed, wat suggereert dat de milt betrokken was, en ernstige leverfunctieafwijkingen werden waargenomen en geelzucht was zeldzaam.
3. Ongeveer 2/3 van de serumelektroforese of immuno-elektroforese van de patiënt kan monoklonale abnormale eiwitten detecteren Immuno-elektroforese en immunofixatie worden soms gebruikt om sporeneiwitten in bloed of urine te bepalen. De bepaling van de immunoglobulineconcentratie is nuttig voor multipel myeloom. In de classificatiediagnose heeft de patiënt een peri-bank eiwit in de urine, dat kan reageren met het anti-serum van de kappa-keten en de lambda-keten, maar niet kan reageren met de zware keten van een immunoglobuline.
4. Bepaling van het SAA-eiwitgehalte in het bloed, AA-eiwit ontwikkeld uit zijn voorganger SAA-eiwit, verhoogde SAA-concentratie in het bloed suggereert secundaire amyloïdose veroorzaakt door AA-eiwit, bij reumatoïde artritis, colitis ulcerosa, In de acute fase van tuberculose, tumor en chronische infectie is SAA verhoogd en vergezeld van verhoogd C-reactief eiwit, dus SAA kan worden gebruikt om te onderscheiden of de infectie actief is, SAA> 0,2 g / ml wordt gezien bij actieve ontsteking, SAA na infectiecontrole Het niveau is verlaagd Als bij langdurige dialysepatiënten manifestaties van botziekten optreden, kan de abnormale toename van 2-M in het bloed de diagnose osteomyelitis helpen.
5. Pathologisch onderzoek: pathologisch onderzoek is de meest betrouwbare methode voor diagnose. De viscerale biopsie maakt de prenatale diagnostiek sterk verbeterd en de proteïnurie is duidelijk. De positieve snelheid van nierbiopsie is bijna 100%. Het is gemakkelijk te bloeden na nierbiopsie, maar niet zo goed als lever. Leverbiopsie wordt als ernstiger beschouwd dan leverbiopsie. Het is de belangrijkste methode voor de diagnose van nieramyloïdose geworden. De positieve snelheid van leverbiopsie is laag, slechts 50%, wat ernstige bloedingen kan veroorzaken. Het moet voorzichtig zijn en beenmergbiopsie. Het positieve percentage is ongeveer 50%. De biopsie van het rectale slijmvlies moet diep zijn. Het moet de lamina propria van het slijmvlies omvatten. Het positieve percentage is 73%. In AL of AA amyloïdose kan de amyloïde-afzetting ook worden gezien in de ascites. Het positieve diagnosepercentage is 70% -80%. Andere mogelijke weefselonderzoeksplaatsen zijn tandvlees, huid (lage gevoeligheid), maagslijmvlies en dunne darm. Door endoscopische poetscytologie en biopsie kan de positieve snelheid van maagonderzoek worden verbeterd. Het synoviale weefsel dat is verwijderd nadat de carpale tunnel is ontspannen, is absoluut positief, maar meestal worden deze weefsels niet gediagnosticeerd.
De biopsiemonsters werden behandeld met 5% kaliumpermanganaat en vervolgens gekleurd met Congo-rood. Het AA-eiwit was gevoelig voor kaliumpermanganaat en had een lage affiniteit met Congo-rood. De kleurproef was negatief, terwijl de affiniteit tussen AL-eiwit en Congo-rood groot was. Het is positief, dus deze methode kan worden gebruikt om de laesies te identificeren die worden veroorzaakt door AA-eiwit of AL-eiwit, dus het is nuttig om onderscheid te maken tussen primaire en secundaire amyloïdose.
Botbiopsie is de beste methode voor vroege diagnose van A2-M-depositie in bot Kaliumpermanganaat-Congo rode kleuring is positief, terwijl kleuring negatief in AA- of AF-amyloïde-eiwit nuttig is voor differentiële diagnose. Onregelmatig gebogen, amyloïde vezels met een diameter van 8 tot 10 nm kunnen worden gediagnosticeerd.
(1) Lichtmicroscopie: de histologische manifestaties van primaire en secundaire amyloïdose zijn vergelijkbaar. De veranderingen van vroege glomeruli zijn niet duidelijk. Alleen de speciale kleuring wordt gebruikt om een juiste diagnose in het glomerulaire membraan te stellen. Perifere capillaire wand en bloedvatafzettingen werden gekleurd met Congo-rood als steenrood.Onder de polariserende microscoop vertoonden appelgroen dubbel geëmitteerd fenomeen, hematoxyline-violet-kleuring en was thioflavine-T-kleuring zichtbaar onder ultraviolet licht. Fluorescentie, in het rectum, interlobulaire vaten, kleine slagaders, verzamelbuizen en intercellulaire substantie, vergelijkbare amyloïde afzettingen kunnen worden waargenomen met dikke plakjes en interstitiële afzettingen kunnen worden geassocieerd met tubulaire disfunctie, zoals nierdiabetes of Beschadiging van de buisjes neemt HCO3- weer op.
Op het HE-gekleurde vel verschijnt het mesangiale membraan als een gestolde eosine-achtige stof. Naarmate de toestand verslechtert, worden de glomerulus minder cellen en wordt deze vervangen door amyloïde afzettingen. In dit stadium standaard optische microscopie Onder de voorwaarde is het moeilijk om onderscheid te maken tussen diabetische glomerulosclerose, lichte ketenafzettingsziekte en niet-specifieke chronische glomerulonefritis. Bij sommige patiënten is de capillaire wand duidelijk verdikt en is de zilverkleuring positief en nagelachtig, wat pseudo-eibuleuze membraneuze nefropathie is. In familiale Ostertaag-varianten zijn er gigantische cellen rond de amyloïde afzettingen en amyloïde afgietsels in de niertubuli.
(2) Fluorescerende immunoassay: de prestaties variëren, maar de meest voorkomende is de amorfe massa van Ig, lichte keten en C3 zwak gekleurd in capillairen en mesangiaal membraan Gallo et al. Pasten fluorescentie-immunoassay en anti- Ig-serum, anti-lichte keten eiwitserum en anti-AA-eiwitserum werden gebruikt om AA- en AL-typen te identificeren. Andere eiwitten, waaronder albumine en fibrinogeen, werden ook gevonden in sedimenten. De prestaties van fluorescente immunoassays waren niet voldoende specifiek voor diagnose. In de sedimenten van primaire amyloïdose kan de overeenkomstige lichte keten worden gevonden.
(3) Elektronenmicroscopie: de prestaties van ultrastructuur zijn van grote waarde bij de diagnose van amyloïdose. Het kenmerkende letsel is dat de fijne vezels met een diameter van 8-10 nm verstoord of gebundeld zijn. Vanwege het gebrek aan periodiciteit is het zeer Gemakkelijk te onderscheiden van collageenvezels, die kunnen voorkomen in het basale membraan van het mesangiale, subepitheliale of subendotheliale. Bij milde laesies is alleen het mesangiale membraan betrokken. Naarmate de toestand verslechtert, slaat het capillair van de amyloïde fibrillen af. De vaatwand is ook betrokken, met af en toe naaldachtige afzettingen onder het endotheel.Een groep studies suggereert dat vezelachtige amyloïde afzettingen waarschijnlijk zijn samengesteld uit AA-type amyloïdose en korrelige amyloïde afzettingen waarschijnlijk AL type samenstelling.
6. Congo-rode test: deze methode kan worden gebruikt om indirect onderscheid te maken tussen amyloïde AA-eiwit en AL-eiwit. Het is een eenvoudige en handige diagnostische aanvullende test. Amyloïde-eiwit wordt geoxideerd met 5% kaliumpermanganaat en vervolgens Congo-rood gekleurd. Het eiwit heeft een sterke affiniteit met Congo-rood, dus Congo-rood is gekleurd en niet gemakkelijk te vervagen, maar het AA-eiwit heeft een slechte affiniteit met Congo-rood, dus het is niet gemakkelijk om met Congo-rood te kleuren.Na injectie van een bepaalde hoeveelheid Congo-rood is de normale absorptie bij de mens 10%. Glomerulonefritis 1 uur absorptiesnelheid is 20%, 40% in nefropathie en renale amyloïdose, 20 minuten absorptiesnelheid is 30%, zoals 1 uur absorptiesnelheid is hoger dan 60% positief, voor vroege primaire amyloïdose De diagnose is van weinig betekenis: omdat de amyloïde-afzettingen in de vroeg aangetaste organen minder zijn, is de absorptie van Congo-rood minder, dus het is vaak een negatief resultaat. Bovendien, wanneer het serumalbumine laag is, wordt de absorptiesnelheid beïnvloed. Wanneer de hoeveelheid proteïnurie wordt berekend, wordt de absorptiesnelheid berekend. De hoeveelheid Congo-rood die in de urine wordt opgenomen, moet worden uitgesloten.Deze methode is minder betrouwbaar en wordt zelden gebruikt.
7. Aminozuursequentieanalyse van amyloïde: de aminozuursamenstelling van amyloïde en de volgorde van de residuen helpen bij het identificeren van het AL-eiwit en het AA-eiwit.
8. Andere inspecties:
(1) X-ray abdominale film, echografie of intraveneuze pyelografie: als u een vergrote nierschaduw ziet (vooral met nieradertrombose), kan dit de diagnose helpen, maar de grootte van de nierschaduw is normaal of de late nierschaduw is kleiner en de diagnose kan niet worden uitgesloten. .
(2) Renale venografie is nuttig bij het diagnosticeren van nieradertrombose.
(3) Radionuclidescanning: het is toegepast om amyloïdose te bepalen. 99mTc-dimercaptosuccinaat (9mTc-DMSA) kan opnieuw worden geabsorbeerd door proximale tubuli. Wanneer het gaat om niertubuli en renale interstitiële, neemt de proximale tubulusreabsorptie af. De inname van 99mTc-DMSA is verminderd, maar de gevoeligheid van de analyse is niet gebruikt.Het gebruik van 123I-gelabelde serumamyloïde P-stof om AA en AL amyloidosis te diagnosticeren heeft een goed vooruitzicht. Er is gemeld dat intraveneuze 2 intraveneus wordt geïnjecteerd. -M om amyloïdose te detecteren die 2-M bevat.
(4) Tweedimensionale echocardiografie heeft een hoge gevoeligheid bij het bepalen van amyloïdose in het hart.
Diagnose
Diagnose en differentiatie van nieramyloïdose
diagnose
Vanwege het gebrek aan begrip van de diversiteit van de symptomen van deze ziekte, moeten clinici altijd aandacht besteden aan de mogelijkheid van de ziekte, vooral voor myeloom of andere plasmacelziekten en ontstekingen die niet kunnen worden genezen na langdurige behandeling. Een biopsie moet op tijd worden uitgevoerd om de diagnose te vermoeden om de diagnose te bevestigen.
De nier is het meest voorkomende en vroeg getroffen orgaan van amyloïdose en moet verder worden onderzocht om te bepalen of er sprake is van nieramyloïdose:
1. Patiënten met multipel myeloom of patiënten met M-eiwit in serum of urine om onbekende redenen, gepaard gaande met massieve proteïnurie, nierinsufficiëntie, congestief hartfalen, perifere zenuwsensatie of bewegingsstoornis, carpaal tunnelsyndroom of lever milt uitbreiding.
2. Patiënten van middelbare leeftijd en ouderen hebben onverklaarbare proteïnurie, nefrotisch syndroom, chronisch nierfalen en het niervolume is niet verminderd.
3. Er zijn duidelijke reumatoïde artritis, seronegatieve spondyloartropathie of chronische infectieziekten of ontsteking (zoals tuberculose, bronchiectasis, osteomyelitis, chronische pyelonefritis, nodulaire polyarteritis, enz.), Proteïnurie of nefropathie Tekenen en andere klinische manifestaties gerelateerd aan amyloïdose.
4. Patiënten met langdurige dialyse hebben carpaal tunnelsyndroom, artropathie of osteolytisch letsel.
Pathologisch onderzoek is de meest betrouwbare methode voor diagnose: 85% - 95% is positief voor nierbiopsie, het positieve percentage leverbiopsie is laag en er bestaat gevaar voor ernstige bloedingen.Daarom moet het voorzichtig zijn, rectaal slijmvlies, tandvlees, tong, mondslijmvlies, huid en pees. Specimens zoals buikwandvet worden gemakkelijk verkregen, en het positieve percentage kan 90% bereiken.Het kan ook worden geprioriteerd.Het biopsieweefsel is positief voor Congo-rode kleuring en het heeft kenmerkende rood-groene dubbele breking onder gepolariseerd lichtmicroscoop. Dit is de sleutel om deze ziekte te diagnosticeren. Index, weefselelektronenmicroscopie toonde aan dat de onvertakte fijne vezel filamentachtige structuur bepaalde kenmerken heeft en tegelijkertijd moet worden onderzocht.Door de verschillende mate en omvang van weefsellaesies, kan een negatieve biopsie de ziekte niet uitsluiten.
SAP radiografische beeldvorming begon in 1988 om de aanwezigheid, gevoeligheid, specificiteit, volledigheid, niet-invasiviteit en kwantificering van systemische amyloïde afzettingen te detecteren. Het 123I-gelabelde hoogzuivere SAP werd intraveneus geïnjecteerd om specifiek amyloïde weer te geven. De depositieplaats heeft een gevoeligheid van 100% voor AA-eiwit en 90% voor AL-eiwit, vertoont geen bijwerkingen binnen het toegestane bereik van de stralingsdosis en is een ideale screeningstest voor amyloïdose.
Verdere verduidelijking van de chemische samenstelling en eigenschappen van weefselsedimenten is een belangrijk onderdeel van de diagnose, die helpt bij het bepalen van de relevante behandelingsopties en het oordeel over de prognose. Als de weefselspecimens worden behandeld met 5% kaliumpermanganaat en vervolgens Congo-rode kleuring, is deze methode Het kan worden gebruikt om indirect onderscheid te maken tussen amyloïde AA-eiwit en AL-eiwit, dat eenvoudig en gemakkelijk uit te voeren is.Al-eiwit Congo-rood is niet gemakkelijk te vervagen, terwijl AA-eiwit een slechte affiniteit heeft met Congo-rood, dus het is niet gemakkelijk te kleuren. De nauwkeurigere methode is immunohistochemie en betrouwbaar. , die specifiek verschillende amyloïde voorlopereiwitten tonen, zijn de meeste monoklonale antilichamen van de bovengenoemde amyloïde eiwitten (zoals AL, AA, TTR, 2-M, kappa lichte keten, lambda lichte keten, Alys, Afib, enz.) gecommercialiseerd. van.
Differentiële diagnose
1. AL-type amyloïdose en multipel myeloom: Beenmergonderzoek van AL-type amyloïdose laat vaak een toename van het aantal plasmacellen zien, en beide amyloïde-eiwitten zijn AL-type, waardoor het voor meerdere gelegenheden moeilijk is. Myeloma-identificatie, als het aantal beenmergplasmacellen minder dan 25% is, is er een kleine hoeveelheid monoklonaal eiwit in bloed of urine, geen bijbehorende bloedarmoede, hypercalciëmie en osteolytische schade, de kans op AL amyloïdose is groter .
2. AA-type amyloïdose en de verschillende oorzaken ervan moeten worden opgemerkt.
