Verhoogde aldosteronsecretie
Invoering
introductie Hyperaldosteronisme (afgekort als primair aldosteronisme) is hypertensie en hypokaliëmiesyndroom veroorzaakt door overmatige secretie van aldosteron vanuit de bijnierschors. Conn wees er in 1955 voor het eerst op dat de overmatige secretie van aldosteron door bijnieradenomen de oorzaak is van deze ziekte, dus het wordt ook het Conn-syndroom genoemd. Deze ziekte is verantwoordelijk voor 1-2% van de gevallen van hypertensie in het ziekenhuis en is een secundaire hypertensie die kan worden genezen. Als het verloop van de ziekte echter te lang is, kunnen langdurige hoge bloeddruk en ernstige hypokaliëmie ook ernstige schade veroorzaken. Verhoogde aldosteronsecretie heeft primaire en secundaire punten. Primair hyperaldosteronisme wordt veroorzaakt door overmatige secretie van aldosteron door bijnierletsels en secundair aldosteronisme wordt veroorzaakt door overmatige aldosteron-secretie van andere bijnieren dan ziekten van de bijnier, zoals cirrose, congestief hartfalen, nefrotisch syndroom, Nierhypertensie enzovoort.
Pathogeen
Oorzaak van de ziekte
Overmatige aldosteronsecretie door bijnieradenomen is de oorzaak van deze ziekte.
(1) Oorzaken van de ziekte
De oorzaak is nog onduidelijk. Volgens de pathologische veranderingen en biochemische kenmerken van de oorzaak zijn er vijf soorten primaire aldosteres:
1. Aldosteron-producerend adenoom (APA): een goedaardige tumor die voorkomt in de sferoïdale band van de bijnierschors en aldosteron afscheidt, het klassieke Conn-syndroom. Is de belangrijkste oorzaak van primair hyperaldosteronisme, het meest voorkomende type klinische, goed voor 65% tot 80%, de meest voorkomende bij een enkel adenoom, de linkerkant meer dan de rechterkant; bilaterale of meerdere adenomen zijn slechts 10%; individuele patiënten kunnen één kant Het is een adenoom en de andere kant is hyperplasie. De tumor heeft een diameter tussen 1 en 2 cm met een gemiddelde van 1,8 cm. Het gewicht is tussen 3 en 6 g, en het is zeldzaam om 10 g te overschrijden. De meeste tumoren zijn rond of ovaal, de capsule is intact en er is een duidelijke grens met het omringende weefsel. Het snijoppervlak is goudgeel. Het adenoom bestaat voornamelijk uit grote transparante cellen, die 2 tot 3 keer groter zijn dan de normale gebundelde cellen.
Onder de lichtmicroscoop worden bijnierschorsferoïde cellen, reticulaire banden of dichte cellen en "hybride cellen" van verschillende grootte weergegeven. "Hybride cellen" worden gekenmerkt door bolvormige banden en bundels cellen, en sommige adenoomcellen kunnen tegelijkertijd diffuse proliferatie van sferoïde cellen hebben. Onder de elektronenmicroscoop vertoonden de mitochondriën van de tumorcellen een kleine plaatvorm, die de kenmerken van de bolvormige bandcellen vertoonde. De oorzaak van aldosteronoom is onbekend.De plasmaconcentratie van aldosteron bij patiënten is parallel aan het circadiane ritme van plasma-ACTH, maar er is geen significante verandering in plasma-renineveranderingen. Dit type patiënt heeft duidelijke biochemische afwijkingen en klinische symptomen in vergelijking met andere soorten primair aldosteronisme.
2. Idiopathisch hyperaldosteronisme (IHA) wordt afgekort als aldosteronisme, d.w.z. idiopathische bijnierhyperplasie, goed voor 10% tot 30% van het primaire primaire aldosteronisme bij volwassenen, en goed voor de eerste plaats bij kinderen met primair hyperaldosteronisme. De incidentie is de afgelopen jaren toegenomen. De pathologische verandering is celproliferatie van de bilaterale bijnierbolzone, die diffuus of focaal kan zijn. De hyperplastische cortex vertoont microknobbeltjes en grote knobbeltjes. De hyperplastische bijnier is groter in volume, gewicht en gewichtstoename. De grote nodulaire hyperplasie is te zien aan het oppervlak van de bijnier. De gouden knobbeltjes zijn uitpuilend, zo klein als sesamzaadjes, zo groot als sojabonen, geen knobbeltjes in knobbeltjes. Dit is het fundamentele verschil tussen pathologie en adenoom. . Met licht gevulde cellen kunnen worden gezien onder lichtmicroscopie, vergelijkbaar met normale gebundelde cellen. De meeste knobbeltjes zijn verspreid of geclusterd. De oorzaak van het aldosteronisme is nog onduidelijk. Het aldosteronisme heeft histologisch gestimuleerde expressie van de bijnier, terwijl het aldosteronsynthase-gen geen mutatie heeft, maar de expressie van het gen is toegenomen en de enzymactiviteit is toegenomen. Sommige wetenschappers zijn van mening dat de sferoïdale band van patiënten met aldosteronisme te gevoelig is voor ATII, en het gebruik van ACEI-medicijnen kan de secretie van aldosteron verminderen.
Andere wetenschappers hebben de hypothese van de pathogenese van aldosteronisme voorgesteld: abnormale activiteit van bepaalde serotonerge neuronen in het centrale zenuwstelsel, stimulatie van hypofyse-aldosteron stimulerende factor (ASF), -endopeptide (- Endorfine, -END) en -melanocyten stimulerend hormoon (-MSH) zijn overmatig, waardoor de bijnierschors sferoïdale zone prolifereert en een grote hoeveelheid aldosteron afscheidt. De studie vond ook dat de serotonine-antagonist cyproheptadine het niveau van aldosteron in het bloed van dit type patiënt aanzienlijk kan verlagen, wat suggereert dat de serotonine-activiteit is verbeterd, wat mogelijk verband houdt met de pathogenese van deze ziekte. Er is echter geen bewijs dat een van de bovengenoemde pro-opiomelanocortin (POMC) -producten een concentratie bereikt die sferoïdale celfunctie in de bloedcirculatie van patiënten met aldosteronisme stimuleert. De biochemische afwijkingen en klinische symptomen van patiënten met aldosteronisme waren niet zo duidelijk als die van APA-patiënten, en de concentratie van aldosteron in het bloed was niet parallel met het circadiane ritme van ACTH.
3. Met glucocorticoïden te verhelpen aldosteronisme (GRA) Ook bekend als dexamethason-onderdrukbaar hyperaldosteronisme (DSH). Sinds het eerste geval van Suther-land DJA en andere rapporten in 1966, zijn in 1990 meer dan 50 gevallen gerapporteerd in buitenlandse literatuur. Er zijn ook gevallen en familierapporten in China, een speciaal type primaire aldosteron, goed voor ongeveer 1%. Meer dan het ontstaan van adolescenten, kan familiaal of sporadisch zijn, familiaal wordt op autosomaal dominante wijze geërfd. De bijnier vertoonde grote en kleine nodulaire hyperplasie en de plasma-aldosteronconcentratie was parallel aan het circadiane ritme van ACTH.
Het kenmerk van deze ziekte is dat exogene ACTH de secretie van aldosteron kan stimuleren, terwijl dexamethason in lage doses de overmatige secretie van aldosteron kan remmen en de normale bloeddruk, serumkalium en renineactiviteit kan herstellen. Het moleculair biologische mechanisme van zijn pathogenese onthulde dat het gen dat codeert voor aldosteronsynthase en het gen dat codeert voor 11p-hydroxylase niet-equivalente uitwisseling waren, en een nieuw chimeer gen werd gegenereerd. Het 5'-uiteinde van het chimere gen was 11p. Het hydroxylase wordt gereguleerd door ACTH en het 3'-uiteinde is de coderende sequentie van aldosteronsynthase. Het chimere gentranscriptionele translatieproduct heeft aldosteronsynthase-activiteit, maar het 5'-uiteinde ervan bevat een ACTH-gereguleerde sequentie, die resulteert in de synthese en secretie van aldosteron gereguleerd door ACTH en voornamelijk tot expressie gebracht in het ligament. Wanneer exogene corticosteroïden worden gebruikt, wordt de secretie van hypofyse ACTH geremd door feedback, wordt het expressieniveau van het chimere gen verlaagd en wordt de secretie van aldosteron ook verlaagd.
4. Primaire bijnierhyperplasie (PAH) is goed voor ongeveer 1% van primair aldosteronisme. Kater et al. Vonden vier gevallen tussen APA en IHA in 1982. De pathologische morfologie was vergelijkbaar met die van IHA.Het kan eenzijdige of bilaterale bijnier bolvormige hyperplasie zijn, maar de biochemische veranderingen zijn vergelijkbaar met APA. Deze ziekte reageert goed op de behandeling met spironolacton, eenzijdige of subtotale resectie van de bijnier kan de symptomen en biochemische afwijkingen van aldosteron corrigeren.
5. Aldosteron-producerend carcinoom (APC) Het is een type bijnierschorscarcinoom dat ongeveer 1% tot 2% van het primaire aldosteronisme voor zijn rekening neemt. Kan worden gezien in elke leeftijdsgroep, maar meer dan 30 tot 50 jaar oud.
Er is ook een type in de literatuur dat ectopisch aldosteron dat adenoom en carcinoom produceert, classificeert in primair aldosteronisme, wat uiterst zeldzaam is en kan voorkomen in de nier, het bijnierweefsel of de eierstok.
Onderzoeken
inspectie
Gerelateerde inspectie
Urine routine biochemisch onderzoek van speeksel natrium / kalium ratio serum aldosteron (ALD, ALS) zoutoplossing infusietest
(1) Bloed biochemisch onderzoek
1, bloed kalium: bepalen of er hypokaliëmie is belangrijk voor de diagnose van deze ziekte. Omdat de bepaling van de resultaten betrouwbaarder is, moet het diureticum 3 tot 4 weken vóór het onderzoek worden gestopt. Er is beweerd dat tijdens het onderzoek dagelijks 6 g natriumchloride (driemaal oraal) oraal wordt toegediend gedurende 5 tot 7 dagen, en het is betrouwbaarder om meerdere metingen uit te voeren. Kalium in het bloed kan worden verlaagd tot 2,0 tot 3,0 mmol / L. De klinische symptomen van hypokaliëmie in het vroege stadium van de ziekte bestaan echter vaak niet en zelfs het kalium in het bloed bevindt zich ook in het normale bereik. Op dit moment wordt alleen de aldosteronsecretiesnelheid verhoogd, de plasma-renineactiviteit laag en vermoed wordt hypertensie. Na enkele jaren ontwikkelde het zich tot intermitterende hypokaliëmie, met paroxismale myasthenie en verlamming na stress. Het werd later ontwikkeld om hardnekkige hypokaliëmie te ontwikkelen met paroxismale verlamming. In het bijzonder zijn veranderingen in de tubulaire nierziekte het gevolg van langdurige hypokaliëmie. Daarom wordt hypokaliëmie geleidelijk duidelijk naarmate de toestand verslechtert.
2, bloedchloride: vaak lager dan de normale waarde.
3, natrium natrium: er is een lichte toename.
4, kooldioxide-bindende snelheid: vaak stijgend, hetgeen metabole alkalose suggereert.
5, de plasma-pH is vaak hoog, tot 7,6.
6, calcium, fosfor zijn meestal normaal. Het vrije calcium is vaak laag.
7, magnesium normaal bloed magnesium 0,85 ± 0,15 mmol / L. De patiënt kan enigszins worden verminderd.
8, glucosetolerantietest: als gevolg van kaliumverlies, remming van insulinesecretie, kan orale glucosetolerantietest tolerantie vertonen.
9. Bepaling van aldosteron in veneus plasma: de normale liggende positie van de persoon is 5,2 ± 2 g / dl. De ziekte van de patiënt is aanzienlijk verhoogd, vooral bij bijnierschorsentumoren.
(twee) urine
1, verhoogde urineproductie: urine routinematige gewichtsvermindering, en hebben de neiging om te worden vastgesteld. Alkalisch of neutraal, soms met urineweginfecties.
2, urine kalium: Hoewel er hypokaliëmie is in het gewone dieet, maar urine kalium is nog steeds meer dan 30 mmol / 24 uur, zijn de kenmerken van deze ziekte.
3, urine-aldosteron: vaak hoger dan normaal (10g / 24h). De uitscheiding van aldosteron in de urine wordt echter beïnvloed door vele factoren en de natrium- en kaliuminname (natrium 160 mmol / d, kalium 60 mmol / d) moet tijdens de meting worden vastgesteld. En herhaalde metingen zijn betrouwbaar. Wanneer de bloedkaliumspiegels sterk worden verlaagd, is de toename van de uitscheiding van aldosteron in de urine niet significant. Voor mensen met normale aldosteronemissie in urine is het noodzakelijk om de aldosteron urine, aldosteron secretiesnelheid of veneus plasma aldosteron na kaliumsuppletie te meten. Als het toeneemt, heeft het een diagnostische waarde.
(3) Natrium / kaliumverhouding in speeksel
Normaal <2.0, <1.0 moet worden verdacht van primair aldosteronisme.
(4) Enkele speciale tests
1. Kaliumbelastingstest: onder normale voedingsomstandigheden (dagelijks natrium 160 mmol, kalium 60 mmol), na 1 week observatie, bleek het kaliummetabolisme negatief in balans te zijn. Na de suppletie van kalium gedurende 1 week, kan de dagelijkse toename van kalium 100 mmol, maar kan hypokaliëmie nog steeds niet corrigeren. Andere oorzaken van hypokaliëmie, kalium in het bloed, neemt echter aanzienlijk toe.
2, het effect van veranderingen in natriumgehalte in voedsel op kaliummetabolisme Lage natriumtest: normale mensen wanneer de inname van natriumchloride in voedsel minder is dan 20 ~ 40 mmol / d, na 1 week, urine aldosteron verhoogd, urine natrium verlaagd, maar urine kalium is niet verminderd. Bij patiënten met hyperaldosteronisme wordt het natriumgehalte in de urine verlaagd als gevolg van voortdurende opslag van natrium en kalium, en het reeds verhoogde aldosteron wordt niet verder verhoogd en het kalium in de urine wordt ook verlaagd. De reden voor de afname van kalium in urine is te wijten aan de verlaging van natrium in urine, die de uitwisseling met kalium beperkt. Hoge natriumtest: voor patiënten met een vermoeden van aldosteronisme die een milde ziekte hebben en geen significante vermindering van serumkalium, kunnen ze worden getest op hoog natrium. Neem dagelijks 240 mmol natrium gedurende 1 week. In het geval van mild aldosteronisme komt een grote hoeveelheid natrium de distale ingewikkelde buis binnen en ondergaat ionenuitwisseling, die de uitscheiding van kalium in de urine verhoogt en het kalium in het bloed verlaagt. In het typische geval van ernstige hypokaliëmie, mag hoog natrium niet worden getest om verergering van de aandoening te voorkomen. Het effect van natriuminname op renine en aldosteron.
3, behandeling met spiraalvormige lacton (antisulfon, Spironolactonum): dit medicijn kan het effect van aldosteron op de elektrolyt in de niertubuli tegenwerken om de symptomen te verbeteren, maar de urinaire aldosteronverplaatsing is nog steeds aanzienlijk toegenomen. De methode is om 300 tot 400 mg diazepam oraal in te nemen gedurende 3 tot 4 keer per dag gedurende 1 tot 2 weken. Na inname van het medicijn keerde het kaliumgehalte in het bloed terug naar normaal en daalde de bloeddruk naar normaal. Patiënten met secundair hyperaldosteronisme hebben dezelfde resultaten als aldosteronisme.
4. Bepaling van de plasma-renine-activiteit: normale humane plasma-renine-activiteit (wanneer de dagelijkse natriuminname 200 mmol is, gedurende 3 uur) is 3,2 ± 0,5 mg / ml, de dagelijkse natriuminname is 10 mmol, gedurende 3 uur Het was 17,6 ± 0,9 ng / ml. Bij aldosteronisme is er een significante afname van zowel hoge natrium- als lage natriumomstandigheden. Het secundaire aldosteronisme was aanzienlijk toegenomen. Daarom kan het worden gebruikt om hyperaldosteronisme en secundair aldosteronisme te identificeren. Normaal plasma angiotensine II heeft dezelfde betekenis. De normale waarde was gemiddeld 26 ± 10 pg / ml en de staande positie versnelde de gemiddelde toename van 45 ± 38 na urinestimulatie. Het is verminderd in hyperaldosteronisme en neemt toe in secundair aldosteronisme.
Diagnose
Differentiële diagnose
Essentiële hypertensie
De ziekte maakt gebruik van kaliumsparende diuretica, maar voegt ook niet onmiddellijk kalium toe, of vanwege diarree, braken en andere oorzaken van hypokaliëmie, vooral bij patiënten met een laag renine-type, moeten worden geïdentificeerd. Patiënten met essentiële hypertensie, bloed en urine-aldosteron zijn echter niet hoog, de behandeling van veel voorkomende antihypertensiva is effectief, veroorzaakt door diuretica veroorzaakt door hypokaliëmie, bloedkalium kan worden hersteld naar normaal na het stoppen van het medicijn, indien nodig gecombineerd met enkele van de bovenstaande tests is niet moeilijk te identificeren.
2. Secundair hyperaldosteronisme
Het verwijst naar een toename van aldosteron als gevolg van activering van het renine-angiotensinesysteem en hypokaliëmie. De belangrijkste verschillen tussen de twee moeten worden geïdentificeerd:
(1) stenose van de nierslagader en kwaadaardige hypertensie: deze patiënten hebben over het algemeen een hogere bloeddruk dan het oorspronkelijke aldosteronisme en de ziekte vordert snel, vaak vergezeld van duidelijke retinale schade. Patiënten met maligne hypertensie ontwikkelen vaak nierinsufficiëntie in een korte periode van tijd. Ongeveer 1/3 van de patiënten met stenose van de nierslagader kan worden gezien in het midden van de bovenbuik, aan beide zijden van de navel of in de hoeken van de ribben Renaal vaatgeruis, radioactief nierdiagram, veneuze pyelografie en collaterale nierfunctietesten kunnen worden gezien. De nieren krimpen. Nierangiografie bevestigt de locatie, omvang en aard van de stenose. Bovendien neemt de activiteit van het renine-angiotensinesysteem van de patiënt toe en kan deze worden onderscheiden van het oorspronkelijke aldosteronisme.
(2) Verlies van zoutnefritis of pyelonefritis: vaak is hoge bloeddruk met hypokaliëmie soms niet te onderscheiden van deze ziekte, vooral die met de bovengenoemde complicaties in de late fase van primair hyperaldosteronisme. In het late stadium van nefritis of pyelonefritis is nierfunctiestoornissen echter vaak ernstig, gepaard met acidose en hyponatriëmie. Een lage natriumtest kan de kalium in de urine niet verminderen, het kalium in het bloed stijgt niet, de bloeddruk daalt niet. De spironolactontest corrigeerde kaliumverlies en hypertensie niet. Verhoogde plasma-renineactiviteit werd bevestigd als secundair aldosteronisme.
3. Andere bijnierziekten
(1) hypercortisolisme: vooral veroorzaakt door adenocarcinoom of ectopisch ACTH-syndroom, maar de symptomen, tekenen en cachexie van de primaire ziekte kunnen worden geïdentificeerd.
(2) Congenitale bijnierhyperplasie: zoals 11-hydroxylase en 17-hydroxylase-deficiëntie hebben hoge bloeddruk en hypokaliëmie. De eerste wordt veroorzaakt door hoge bloeddruk en hypokaliëmie veroorzaakt door een grote hoeveelheid deoxycorticosteron. Het is mannelijk bij vrouwen en veroorzaakt vroegtijdige puberteit bij mannen. De laatste heeft oestrogeen en cortisol, vrouwelijke seksuele insufficiëntie en mannelijke pseudohermaphroditisme verminderd. Klinisch, Niet moeilijk te identificeren.
4. Anders
Pseudohyperaldosteronisme (Liddle-syndroom), renine secretoire tumor, Batter syndroom, zoethoutbereiding, carbenoxolon (tocoferol) en voorbehoedsmiddelen kunnen hoge bloeddruk en hypokaliëmie veroorzaken. Plasma renine-angiotensine II-aldosteron systeemonderzoek, huidige medische geschiedenis en familiegeschiedenis zijn nuttig bij de identificatie.
