kwasica metaboliczna
Wprowadzenie
Wprowadzenie do kwasicy metabolicznej Kwasica metaboliczna jest najczęstszym zaburzeniem równowagi kwasowo-zasadowej, które jest spowodowane wzrostem poziomu H + w płynie zewnątrzkomórkowym lub utratą HCO3- ze spadkiem pierwotnego HCO3- (<21 mmoli / l) i spadkiem pH (<7,35). Funkcje W ocenie klinicznej kwasicy metabolicznej szczelina anionowa (AG) ma istotną wartość kliniczną, zgodnie z różnymi wartościami AG, można ją podzielić na normalny typ chloru o wysokim AG i normalną kwasicę metaboliczną o wysokim chlorze AG. W płynach ustrojowych jest bardzo mało H, głównie z powodu endogennego metabolizmu. Korpus ma dość kompletny mechanizm regulacji obciążenia kwaśno-zasadowego, w tym buforowanie, kompensację i działanie korygujące. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,021% Wrażliwi ludzie: brak konkretnych ludzi Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: kwasica cewkowa nerkowa hiperkaliemia
Patogen
Przyczyny kwasicy metabolicznej
Niedotlenienie tkanek (30%):
W przypadku braku tlenu proces glikolizy jest wzmocniony, zwiększa się produkcja kwasu mlekowego, a akumulacja z powodu niewystarczającego procesu utleniania prowadzi do wzrostu poziomów mleczanu we krwi, co prowadzi do kwasicy. Ta kwasica występuje bardzo często i może powodować niedotlenienie tkanek spowodowane różnymi przyczynami.
Współczynnik cukrzycy (30%):
Kwasica ketonowa jest stanem, w którym stosuje się dużą ilość tkanki tłuszczowej, taką jak cukrzyca, głód, objawy wymiotów w długotrwałej reakcji ciążowej, alkoholizm i wymioty oraz spożywanie pokarmu w wątrobie przez kilka dni. Powstawanie ketonu wzrasta i przekracza stopień wykorzystania pozawątrobowego, co powoduje ketozę. Ciała ketonowe obejmują aceton, beta-hydroksymaślan, acetooctan, przy czym te dwa ostatnie są kwasami organicznymi, co prowadzi do kwasicy metabolicznej. Ta kwasica jest również wzrostem normalnej kwasicy metabolicznej chloru we krwi.
Ciężka biegunka (20%):
Ponieważ biegunka traci wiele substancji alkalicznych, powoduje zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej.
Patogeneza
1. Efekt buforujący krwi i kompensacja buforu wewnątrzkomórkowego
W kwasicy metabolicznej podwyższony poziom H + we krwi może być natychmiast buforowany przez układ buforowy w osoczu.W wyniku powyższej reakcji HCO3 w osoczu i baza buforowa są zużywane, a wytworzony H2CO3 może być wydalany przez płuca, a bufor wewnątrzkomórkowy jest głównie w kwasie. Po 2 do 4 godzinach zatrucia wzrost H + w płynie pozakomórkowym jest przenoszony do komórek, które są buforowane przez wewnątrzkomórkową bazę buforową, a wewnątrzkomórkowy K + jest przenoszony na zewnątrz komórki w celu utrzymania wewnętrznej i zewnętrznej równowagi elektrycznej, więc kwasica łatwo powoduje wysoką krew. Potas
2, regulacja płuc
Zwiększone stężenie H + we krwi stymuluje chemoreceptory w tętnicach szyjnych i aorcie Odruch powoduje podniecenie ośrodka oddechowego, znacznie zwiększa wentylację płuc i powoduje obniżenie wtórnej wartości PaCO 2 i utrzymanie stosunku HCO 3 - / H 2 CO 3 . Prawie normalna, wartość pH krwi dąży do normy, odpowiedź kompensacyjna oddechu jest bardzo szybka, zwykle po 10 minutach kwasicy, następuje wzmocnienie oddechowe, po 30 minutach zostanie wyrównane, 12 do 24 godzin osiągnie szczyt kompensacji, maksymalna granica kompensacji Jest to PaCO 2 do 10 mmHg (1,33 kPa).
3, regulacja nerek
Oprócz kwasicy metabolicznej spowodowanej nieprawidłową czynnością nerek, kwasicy metabolicznej spowodowanej innymi przyczynami, nerka pełni ważną funkcję kompensacyjną poprzez zatrzymywanie kwasu i zasad, a aktywność anhydrazy węglanowej w komórkach nabłonkowych kanalików nerkowych wzrasta podczas kwasicy, promując nerkę Małe wydzielanie rurek H + i reabsorpcja HCO3 - zwiększone, zwiększenie zakwaszenia fosforanów, ale najważniejszym mechanizmem kompensacji jest nerkowe wydzielanie NH4 +, kompensacja przez nerki wywiera maksymalny efekt w ciągu 3 do 5 dni, równowaga potasu często występuje w kwasicy Im większy efekt, tym wczesniejsze zmniejszenie kwasicy nerkowej wydalania K +, ale następnie znaczne zwiększenie, wynika to z kwasicy, wzrostu potasu we krwi, stymuluje wydzielanie aldosteronu i hamuje resorpcję HCO 3 - w kanalikach proksymalnych, tak że dochodzi do dystalnego końca Wzrost filtratu kanalikowego zwiększa wydalanie potasu z moczem.
Zapobieganie
Zapobieganie kwasicy metabolicznej
Leczenie kwasicy metabolicznej, usunięcie przyczyny jest lekarstwem, suplementacja jest paliatywna, więc powinna aktywnie leczyć pierwotną chorobę, łagodną kwasicę, może poprawić się po skorygowaniu niedoboru wody i nierównowagi elektrolitowej, nie trzeba nadrabiać, ciężkie przypadki powinny być na czas Prawidłowa kwasica. Podczas leczenia flegmy i zastoju krwi należy zwrócić uwagę na obserwację objawów klinicznych i przegląd biochemii krwi. Gdy objawy ulegną poprawie, objętość moczu jest wystarczająca, CO 2 CP18 mmol / l lub więcej, nie trzeba stosować leków alkalicznych, kwasicy metabolicznej, Poziom K + w surowicy może być wysoki. Po skorygowaniu kwasicy i niedoboru wody należy odnotować hipokaliemię K +, drgawki dłoni i stóp oraz K +.
Powikłanie
Powikłania kwasicy metabolicznej Powikłania, kwasica kanalików nerkowych, hiperkaliemia
1. Kwasica może zmniejszać wiązanie Ca2 z białkiem, zwiększając w ten sposób poziom wolnego Ca 2. Podczas korygowania kwasicy czasami można wytworzyć plwocinę dłoni i stóp z powodu zmniejszenia wolnego Ca2, a spadek pH krwi może hamować hydroksylację 1α nerki. Enzymy zmniejszają produkcję aktywnej witaminy D 3. Przewlekła kwasica może powodować metaboliczną chorobę kości z powodu długotrwałej mobilizacji soli wapnia w kościach, co jest dość powszechne u pacjentów z kwasicą cewkową nerek.
2, kwasica może zwiększyć rozkład białka, przewlekła kwasica może powodować niedożywienie.
3, kwasicę metaboliczną w połączeniu z zasadowicą metaboliczną można zaobserwować u pacjentów z niewydolnością nerek z powodu częstych wymiotów i dużej liczby utraty kwasu; ciężkie wymioty z ciężką biegunką, czynniki metaboliczne takie jak pH, HCO3- i PaCO2 Przeciwny kierunek przesuwa się, więc ostateczna zmiana tych trzech wskaźników zależy od tego, które zaburzenie dominuje, i mogą one wzrosnąć, spaść lub spaść w normalnym zakresie.
4, kwasicy często towarzyszy hiperkaliemia, gdy kwas jest korygowany pod kątem kwasicy, H + jest stale buforowany z wnętrza komórki na zewnątrz komórki, a K + jest migrowany ponownie z zewnątrz komórki do komórki, tak że potas krwi spada, ale Należy zauważyć, że niektórzy pacjenci z kwasicą metaboliczną cierpią na utratę potasu Chociaż wprawdzie występuje kwasica, ale towarzyszy jej hipokaliemia, stężenie potasu w surowicy ulegnie dalszemu zmniejszeniu po skorygowaniu kwasicy, powodując ciężką, a nawet śmiertelną hipokaliemię. Sytuacja występuje u pacjentów z cukrzycą z osmotycznym diuretykiem i utratą potasu, pacjenci z biegunką tracą potas itp. Aby skorygować jego kwasicę, konieczne jest odpowiednie uzupełnienie potasu zgodnie ze stopniem zmniejszenia potasu w surowicy.
Objaw
Objawy kwasicy metabolicznej Częste objawy Niewydolność serca nudności kwasica ketonowa biegunka zatok częstość akcji serca płód niewydolność nerek ból brzucha bradykardia metabolizm niski
1. Układ sercowo-naczyniowy
Wpływ samej kwasicy na częstość akcji serca jest dwukierunkowy. Gdy pH krwi spada z 7,40 do 7,0, częstość akcji serca jest generalnie zbyt duża. Jest to spowodowane głównie wydzielaniem większej ilości adrenaliny podczas kwasicy. Kiedy wartość pH nadal spada, Tętno stopniowo zwalnia, głównie dlatego, że acetylocholinoesteraza jest w tym czasie hamowana, co powoduje nadmierne gromadzenie się acetylocholiny. Wpływ tego ostatniego na serce przewyższa działanie adrenaliny. Jeśli stosowane są β-blokery, bradykardia może być bardziej oczywista. Ciężkiej kwasicy może towarzyszyć arytmia. Niektórzy uważają, że jest to spowodowane samą kwasicą, ale większość ludzi uważa, że jest to spowodowane brakiem równowagi elektrolitowej spowodowanym kwasicą. Ponadto łagodna kwasica może zwiększyć kurczliwość mięśnia sercowego, ponieważ katecholamina może promować Ca 2 dostaje się do komórki i tym samym częściowo kompensuje. Kiedy dochodzi do ciężkiej kwasicy, H gromadzi się dużo, zapobiegając przedostawaniu się Ca2 do komórki spoza komórki, a wewnątrzkomórkowy wolny [Ca 2 ] zmniejsza się, a kurczliwość mięśnia sercowego zmniejsza się; jeśli stosuje się go jednocześnie Blokery kanału wapniowego, bradykardia może być bardziej oczywista, kwasica ma wpływ na małe tętnice i żyły, ale żyły są bardziej oczywiste, główny stół Jest to z jednej strony ciągły skurcz żylny, który jest spowodowany wzrostem wydzielania katecholaminy, z drugiej strony sam H powoduje rozluźnienie małej tętnicy, aw ciężkiej kwasicy efekt ten przewyższa poprzednią.
Dlatego ogólna skuteczność polega na tym, że perfuzja każdej tkanki jest zmniejszona, zwiększa się ilość krwi wracającej do serca, a obciążenie serca pogarsza się. Jeśli podstawowa choroba powodująca kwasicę ma wpływ na serce w tym samym czasie, powyższe czynniki mogą powodować niewydolność serca.
2, układ oddechowy
Wydajność jest przyspieszana przez pogłębienie oddychania. Typowe zjawisko nazywa się oddychaniem Kussmaula. Ponieważ kwasemia stymuluje ośrodek oddechowy poprzez stymulację chemoreceptorów centralnego i obwodowego, wydychanie CO 2 wzrasta, PCO 2 maleje, a kwasica zyskuje pewien stopień kompensacji. Kwasica może zmniejszać zdolność O2 do wiązania się z hemoglobiną, zwiększać uwalnianie O2 przenoszonego do tkanek i mieć pewne korzyści w zakresie poprawy metabolizmu tkanek, jednak długotrwała kwasica może powodować 2,3-difosforan glicerolu w czerwonych krwinkach. Zawartość (2,3-DPG) jest zmniejszona, a zdolność czerwonych krwinek do przenoszenia O 2 jest zmniejszona, co ostatecznie równoważy to pierwsze.
3. Układ żołądkowo-jelitowy
Mogą występować łagodny ból brzucha, biegunka, nudności, wymioty, zmniejszenie apetytu itp., Częściowo z powodu podstawowej przyczyny kwasicy i innych zaburzeń równowagi elektrolitowej w wodzie i kwasie; ponadto autonomiczna dysfunkcja spowodowana samą kwasicą ( Takie jak zmiany reakcji na stymulację acetylocholiną itp.) Są często bezpośrednią przyczyną.
4, inne
Kiedy pH krwi spada, K łatwo ucieka z komórki na zewnątrz komórki, co może powodować nieznaczny wzrost krwi K, ale w rzeczywistości wiele przypadków kwasicy metabolicznej często ma niedobór K, więc poziom K krwi niekoniecznie wzrasta. Katecholamina jest nadmiernie wydzielana podczas kwasicy, stymulując receptory beta-adrenergiczne, umożliwiając przeniesienie K z komórki do komórki; stymulowanie receptorów alfa-adrenergicznych ma przeciwny efekt, niską poziom HCO3 i wysokie ciśnienie osmotyczne Sama krew może hamować pobieranie K przez komórki. Dlatego poziom potasu we krwi należy określać zgodnie z ogólną sytuacją. Ogólnie uważa się, że wartość pH krwi spada o 0,1, a krew K wzrasta o 0,6 mmol / L, ale z powodu wpływu wielu czynników wymienionych powyżej, Dlatego często nie jest tak dokładny.
Zbadać
Badanie kwasicy metabolicznej
1, analiza i wykrywanie gazu we krwi, ciśnienie parcjalne tlenu, wykrywanie nasycenia tlenem.
2, elektrolit sodu we krwi, potas, wapń, magnez, wykrywanie fosforu.
3, rutynowe badanie moczu może pojawić się na ciele ketonowym.
4, badanie czynności wątroby, nerek.
5, w zależności od przyczyny, objawy kliniczne wybrane do USG B, badania rentgenowskiego.
Diagnoza
Diagnoza i identyfikacja kwasicy metabolicznej
[diagnoza]
Kwasica metaboliczna musi zostać w pełni zdiagnozowana na podstawie wywiadu i badań laboratoryjnych, ogólnie w następujących etapach:
1. Ustal obecność kwasicy metabolicznej
Jednoczesne oznaczanie gazometrii krwi i wskaźników biochemicznych krwi, jeśli wartość pH jest obniżona, [HCO 3-] jest zbyt niskie, [H] jest zbyt wysokie lub AG AG jest szczególnie wysokie, wskazując na obecność kwasicy metabolicznej, zgodnie ze wzorem Hendersona-Hasselbalcha ( H = 24 × PaCO 2 / HCO 3 ), aby ocenić, czy zmierzone dane laboratoryjne są wiarygodne, ponieważ zmierzona wartość pH ma bezpośredni związek z obliczonym H, gdy pH jest normalne, tj. 7,4, H jest 40 nmol / l, jeśli zmiana przekracza powyższy zakres, w danych występuje błąd laboratoryjny lub powyższe wskaźniki nie są mierzone jednocześnie. Obszerny zbiór historii i badanie fizykalne mogą pomóc zidentyfikować potencjalne zaburzenia kwasowo-zasadowe, takie jak wymioty, ciężka biegunka, niewydolność nerek, niedotlenienie, wstrząs itp., Co sugeruje, że może wystąpić kwasica metaboliczna.
2. Ustal, czy układ kompensacji oddechowej reaguje prawidłowo
Ogólnie zakres kompensacji PaCO 2 spowodowany kwasicą metaboliczną można oszacować za pomocą prostej formuły: 1PaCO 2 = 1,5 [HCO 3 -] 8; 2 △ PaCO 2 = 1,2 △ [HCO 3 - Jeśli przekracza ten zakres, oznacza to mieszane zaburzenie równowagi kwasowo-zasadowej.
3. Obliczanie luki anionowej (AG) Obliczanie AG w kwasicy metabolicznej pomaga określić rodzaj kwasicy metabolicznej.
(1) Jeśli podwyższenie AG wskazuje na kwasicę mleczanową, kwasicę ketonową, zatrucie lekami lub toksyczne lub niewydolność nerek, w kwasicy metabolicznej o wysokiej AG, obliczenie △ AG pomaga ustalić, czy istnieją inne rodzaje kwasu i zasady Istnienie nierównowagi, △ AG jest stosunkiem podwyższonego AG do zredukowanego HCO 3 -, △ AG = (AG-10) / (24-HCO 3 -) (normalna wartość to 1 ~ 1,6), △ AG <1 Spadek HCO 3 - przewyższa wzrost AG, co sugeruje obecność kwasicy metabolicznej z przerwą anionową. △ AG> 1,6 sugeruje jednocześnie zasadowicę metaboliczną. Jeśli podejrzewa się kwasicę metaboliczną spowodowaną przez leki lub trucizny, luka ciśnienia osmotycznego Pomiar jest pomocny w diagnozie. Substancje o niskiej masie cząsteczkowej, które łatwo tworzą wysokie stężenia w surowicy (takie jak metanol, etanol, izopropanol itp.), Łatwo zwiększają ciśnienie osmotyczne w surowicy, co może prowadzić do podwyższonej kwasicy metabolicznej z AG. Jeśli różnica ciśnienia osmotycznego jest normalna, a różnica ciśnienia osmotycznego we krwi jest normalna, najprawdopodobniej jest to spowodowane chorobą wątroby, nagromadzeniem kwasu mlekowego typu L we krwi lub nagromadzeniem kwasu mlekowego typu D z powodu problemów żołądkowo-jelitowych.
(2) Jeśli AG nie wzrośnie, po pierwsze, należy wykluczyć wzrost AG spowodowany hipoalbuminemią. Jeśli nie ma hipoproteinemii, kwasica może być spowodowana utratą HCO 3 i nadmierną produkcją niektórych kwasów, ale towarzyszy im Aniony nie są obecne w normalnej krwi lub aniony te nie są wydalane z H lub NH4, co jest zdefiniowane jako różnica między nieokreślonymi anionami w moczu i kationach nie oznaczonych (mocz AG = Na K-Cl-), W wykrywaniu ilości NH4 wydalanego z moczem, na ogół, jeśli funkcja zakwaszenia nerek jest prawidłowa, nerka nieuchronnie zrzuci dużą ilość NH4 podczas obciążenia kwasem lub utraty alkaliów, a także kwasicy metabolicznej, takiej jak normalne zakwaszenie nerek ( Takie jak biegunka, tak że AG w moczu jest znacznie podwyższone (takie jak -20 ~ -50mEq / L), wręcz przeciwnie, jeśli zakwaszenie nerek jest upośledzone (takie jak kwasica cewkowa nerek), wydzielanie NH4 w moczu musi być znacznie zmniejszone, AG w moczu jest Wartość dodatnia.
W diagnostyce różnicowej kwasicy metabolicznej warto wspomnieć, że kwasica kanalików nerkowych jest spowodowana głównie przez diagnostykę różnicową kwasicy cewkowej nerki typu I i II.
