uchyłki okrężnicy
Wprowadzenie
Wprowadzenie Uchyłek okrężnicy jest ścianą jelita grubego, która wystaje na zewnątrz, tworząc kieszeń. Może to być pojedyncza, ale bardziej seria workowatych wypukłości, które są na zewnątrz światła jelita. Uchyłki okrężnicy można podzielić na dwie kategorie: prawdziwe i nabyte. Prawdziwe uchyłek to wrodzona pełnej grubości ściana jelita grubego, a uchyłek zawiera warstwy ściany jelita. Nabytym uchyłkiem jest błona śluzowa, która jest wydalana przez słabe punkty warstwy mięśniowej ściany jelita, więc jest wtórna do wzrostu ciśnienia w świetle jelita, zmuszając błonę śluzową do wystawania na zewnątrz przez słaby obszar mięśnia ściany jelita.
Patogen
Przyczyna
1. Czynniki wrodzone. Evans zasugerował, że wrodzone zapalenie uchyłków prawej okrężnicy może wynikać z nieprawidłowego rozwoju embrionalnego ściany jelita. Waugh uważa, że uchyłek jelita ślepego jest spowodowany przerostem jelita ślepego po 7-10 tygodniach rozwoju zarodkowego, zwykle rozwój tej części powinien być zanikowy. Niektórzy pacjenci z uchyłkiem jelita grubego mają wywiad rodzinny. Większość uchyłkowatości jest spowodowana nabytymi chorobami. Badanie histologiczne nie wykazało wrodzonych nieprawidłowości w ścianie mięśniowej ściany jelita grubego. Wzrost częstości występowania uchyłkowatości z wiekiem również dostarcza mocnych dowodów na to. Wrodzony uchyłek jelita grubego jest rzadki.
2. Nabyte czynniki. Niektórzy uczeni uważają, że dieta uboga w błonnik w zachodnich krajach rozwiniętych jest główną przyczyną uchyłkowatości. Potwierdzają to następujące wyniki kliniczne:
1 Wskaźnik zapadalności ma oczywiste cechy rozkładu geograficznego;
Wskaźnik zapadalności stopniowo wzrastał po latach pięćdziesiątych;
3 Częstość zmian uchyłka po zmianach diety w populacji mobilnej;
4 Zapadalność wzrasta z wiekiem;
5 dieta bogata w błonnik może zapobiec uchyłkowatości.
(1) Czynniki wpływające na tworzenie uchyłka: jednym z nich jest napięcie ściany jelita grubego, a drugim różnica ciśnień między jamą okrężnicy a jamą brzuszną. Ciśnienie wewnątrzwłasne w dowolnym miejscu można określić na podstawie prawa ciśnienia Laplace'a. Prawo Laplace'a (P = kT / R, P to ciśnienie w jamie okrężnicy, T to napięcie ściany jelita, R to promień jelita grubego, k jest stały) Opis: Ciśnienie w świetle jelita jest proporcjonalne do napięcia ściany jelita i promienia ściany jelita W odwrotnej proporcji. Ostatnio badania manometrów wykazały, że okrężnica, a zwłaszcza okrężnica esicy, może wytwarzać wysokie ciśnienie śródgałkowe podczas ciągłego ruchu segmentowego. Największe ciśnienie w świetle jelita grubego znajduje się w okrężnicy zstępującej i esicy, co powoduje, że błona śluzowa wystaje z mięśnia okrężnicy tworząc uchyłek.
(2) Cechy strukturalne ściany jelita grubego: może również być czynnikiem wpływającym na występowanie uchyłka. Włókna kolagenowe w mięśniu okrężnicy są rozmieszczone krzyżowo, co utrzymuje napięcie ściany jelita grubego. Wraz z wiekiem włókna kolagenu wewnątrz jamy okrężnicy stają się cieńsze, działanie włókien elastyny maleje, a elastyczność i napięcie ściany okrężnicy maleje. Dlatego najwęższy i najbardziej przerośnięty esicy okrężnica jest miejscem uprzywilejowanym dla uchyłka. Mięśnie okrężnicy są w stanie skurczonym, więc uchyłek jest mniej prawdopodobny. Potwierdzono, że sigmoidalna wiązka mięśni gładkich pacjenta uchyłka jest grubsza niż normalnie. Nawet bez tworzenia przerośniętego pakietu mięśni gładkich, nienormalny pakiet mięśni gładkich jest przejawem wczesnego uchyłka. Nieprawidłowe wiązki mięśni gładkich nie ograniczają się do esicy, ale można je również znaleźć w innych częściach jelita grubego, takich jak górna część odbytnicy. Jest to bardziej wyraźne po resekcji esicy. We wczesnych stadiach choroby wykazano słabe punkty ściany jelita grubego. Ponadto zaburzenia tkanki łącznej spowodowane strukturalnymi zmianami białek odgrywają rolę we wczesnych stadiach uchyłkowatości.
(3) Ruch okrężnicy: podzielony na dwa typy: skurcz rytmiczny i skurcz napędzany. Ten pierwszy miesza głównie zawartość prawej okrężnicy do przodu i do tyłu, aby promować wchłanianie wody i soli. Ten ostatni transportuje odchody dystalnie. Masowa perystaltyka może powodować wypychanie kału bezpośrednio z prawej okrężnicy do esicy i górnej odbytnicy. Uchyłek okrężnicy ma skłonność do występowania na słabej ścianie jelita między pasmami okrężnicy. Kiedy ciśnienie śródrdzeniowe wzrasta podczas ruchu segmentowego, te potencjalnie słabe miejsca mają tendencję do tworzenia uchyłka, w którym naczynia krwionośne wchodzą do ściany okrężnicy.
(4) Zgodność ściany jelita: Nieprawidłowość ściany jelita może być również przyczyną uchyłka. Badanie dynamiki okrężnicy w stanach spoczynkowych i stymulujących potwierdza ten pogląd. Eastwood i wsp. Stwierdzili, że objawowi pacjenci z uchyłkiem okrężnicy wykazywali nadmierne nieprawidłowe reakcje stresu okrężnicy na niektóre leki, jedzenie i rozszerzone balony. Zwykle ciśnienie i objętość wewnątrzczaszkowa są liniowe (ryc. 5). Jednak ciśnienie u uchyłka szybko osiągnęło stabilny okres, a ciśnienie pozostało stabilne, nawet gdy objętość wzrosła. Próg reakcji na stres u pacjentów z uchyłkiem jest znacznie niższy niż u zdrowych osób. Przyczyna zmniejszonej podatności ściany jelita grubego może być związana z przerostowymi mięśniami gładkimi i strukturalnie nieuporządkowanymi włóknami kolagenowymi.
(5) Ciśnienie w jamie okrężnicy: Stwierdzono, że wyjściowe ciśnienie u uchyłka było znacznie wyższe niż u normalnej osoby. Kiedy ciśnienie w esicy jest nienormalnie zwiększone, pacjent może odczuwać ból i dyskomfort w lewej pachie i opóźniony ruch jelit. Częstotliwość mioelektryczna pacjentów z uchyłkiem wynosi od 12 do 18 Hz, co jest wartością wyższą niż u normalnych osób (od 6 do 10 Hz). EMG okrężnicy pacjenta uchyłka różni się od zespołu jelita drażliwego, a związek między nimi nadal nie jest oczywisty. Pacjenci z uchyłkiem z bólem często mają zespół podrażnienia jelit, a ciśnienie u takich pacjentów zwykle rośnie. Po nakarmieniu uchyłka pacjentowi, któremu podano neostygminę lub morfinę, wskaźnik motoryczny jelita grubego był znacznie wyższy niż normalnie. Dingding nie zwiększa ciśnienia wewnętrznego esicy, a prufenina i otręby mogą obniżać ciśnienie wewnątrzkolonowe. Nieprawidłowe ciśnienie w warunkach spoczynkowych i stymulujących nie poprawia się po resekcji esicy, sugerując całkowitą dysfunkcję okrężnicy.
Krótko mówiąc, przyczyna uchyłka pozostaje do wyjaśnienia, co może być wynikiem nieprawidłowości mięśni gładkich jelita grubego, zwiększonego ciśnienia wewnątrzgałkowego podczas skurczu segmentowego, zmniejszonej podatności ściany jelita i diety o niskiej zawartości błonnika.
3. Istotne czynniki
(1) Otyłość: W przeszłości uważano, że otyłość jest związana z uchyłkowatością, ale badania potwierdziły, że tak nie jest. Hugh i wsp. Stwierdzili, że grubość podskórnej tkanki tłuszczowej nie była związana z występowaniem uchyłka.
(2) Choroba sercowo-naczyniowa: Nie ma korelacji między nadciśnieniem tętniczym a uchyłkiem, ale częstość występowania uchyłka u pacjentów z miażdżycą tętnic jest zwiększona, co, jak się przypuszcza, jest związane z niedokrwieniem dolnej tętnicy krezkowej. U mężczyzn z wcześniejszym zawałem mięśnia sercowego częstość uchyłka wynosiła 57%, czyli znacznie więcej niż u mężczyzn w tej samej grupie wiekowej (25%). Częstość uchyłka była znacznie wyższa u pacjentów w wieku 65 lat i starszych z wypadkami mózgowo-naczyniowymi niż w grupie kontrolnej.
(3) Czynniki emocjonalne i zespół jelita drażliwego: Nie stwierdzono czynników psychologicznych i emocjonalnych związanych z uchyłkiem, który różni się od zespołu jelita drażliwego. Istnieje wiele podobieństw między zespołem jelita drażliwego a uchyłkowatością (np. Masa kału, kwas żółciowy w kale i zawartość elektrolitu w kale). Zwiększone jest także ciśnienie podstawowe w jelicie i oba często występują jednocześnie. Badanie EMG ma zarówno szybki wygląd fali, nadmierną reakcję stresową na stymulację pokarmową, jak i stymulację neostygminy, a dieta bogata w błonnik może skorygować nieprawidłowy czas porodu, zwiększyć masę stolca i zmniejszyć ciśnienie jelitowe. . Ogólnie uważa się, że hamowanie odpowietrzania i wypróżniania zwiększa ciśnienie wewnątrz jelitowe i sprzyja tworzeniu uchyłka, ale tak nie jest. Ponieważ funkcja zwieracza młodych ludzi jest bardzo silna, częstość uchyłka nie jest wysoka. Osoby starsze z relaksacją zwieracza odbytu są częstsze. Ponadto u pacjentów z megakolonem i zaparciami stwierdzono uchyłek.
(4) Choroby zapalne jelit: Związek między chorobami zapalnymi jelit a uchyłkiem jest skomplikowany. Pacjenci z uchyłkiem mają podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. Około 2/3 pacjentów z uchyłkiem i chorobą Leśniowskiego-Crohna rozwinęło objawy okołoodbytnicze, takie jak wrzody i przetoki dolnej. Częstość występowania choroby Leśniowskiego-Crohna powikłanej uchyłkiem jest pięciokrotnie wyższa niż u zdrowych osób, a głównymi cechami klinicznymi są ból, niepełna niedrożność jelit, masa brzucha, krwawienie z odbytu, gorączka i leukocytoza. Berridge i Dick wykorzystali radiologię do zbadania związku między chorobą Leśniowskiego-Crohna a uchyłkowatością okrężnicy i stwierdzili, że gdy choroba Leśniowskiego-Crohna stopniowo się rozwijała, uchyłkowatość stopniowo „znikała”; i odwrotnie, gdy choroba Leśniowskiego-Crohna stopniowo ustępowała, uchyłkowatość pojawiła się ponownie. To szczególne zjawisko jest podatne na masy zapalne, ropnie i przetoki oraz inne powikłania, szczególnie u osób starszych bardziej prawdopodobne jest powstanie ziarniniaka. Badanie radiologiczne wykazało, że błona śluzowa uchyłka była nienaruszona, z wyjątkiem ropni i zwężeń oraz owrzodzeń błony śluzowej i obrzęku choroby Leśniowskiego-Crohna (ryc. 7). Fabriaus i wsp. Stwierdzili, że choroba Leśniowskiego-Crohna po lewej stronie często zbiegała się z chorobą uchyłkową.
(5) Inne: uchyłkowatość wiąże się z chorobami dróg żółciowych, przepukliną rozworu przełykowego, wrzodem dwunastnicy, zapaleniem wyrostka robaczkowego i cukrzycą, często towarzyszą im hemoroidy, żylaki, przepuklina ściany brzucha, kamienie żółciowe i przepuklina rozworu przełykowego. W niewielkich próbkach nie stwierdzono istotnego związku między uchyłkiem a wrzodami dwunastnicy i chorobą tętnic. Badania kontrolne wykazały, że przyjmowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych jest podatne na ciężkie powikłania uchyłka.
(6) Guzki i złośliwe guzy odbytnicy: Związek między uchyłkiem a węzłami, polipami odbytnicy i guzami pozostaje niejasny. Edwards stwierdził, że u pacjentów z uchyłkiem występowanie nowotworów złośliwych i łagodnych gruczolaków było niższe niż w populacji ogólnej i rzadko miało polipy i raka jelita grubego.
Zbadać
Sprawdź
Powiązana kontrola
Kolonoskopia
Prawidłowa diagnoza jest niezwykle ważną częścią oceny stanu i ustalenia polityki leczenia. Niektórzy pacjenci z łagodnymi objawami i oznakami zapalenia uchyłka mogą być skutecznie leczeni w warunkach ambulatoryjnych, podczas gdy inni z ostrymi stanami zagrażającymi życiu wymagają natychmiastowej resuscytacji i operacji ratujących życie. Dlatego najważniejszą oceną jest badanie kliniczne i częste powtarzane badanie pacjentów. Obejmuje to nie tylko wywiad lekarski i badanie fizykalne, puls i temperaturę ciała, ale także ciągłe badanie krwi, pionową pozycję brzucha i płasko leżące zdjęcie rentgenowskie. Rozpoznanie zapalenia uchyłków lewej okrężnicy jest proste, gdy występują wszystkie typowe objawy i oznaki. W takich przypadkach nie jest wymagane dodatkowe badanie, a leczenie powinno opierać się na diagnozie, niestety większość przypadków jest często niejasna, a nasilenie diagnozy i napadu może nie być jasne po wstępnym badaniu klinicznym. Tylko 7% pacjentów z ostrym prawym zapaleniem uchyłków okrężnicy, u których przed operacją postawiono prawidłową diagnozę. Badania przedoperacyjne są na ogół bezużyteczne i mogą jedynie opóźnić właściwe leczenie.
Trzy testy okazały się pomocne w ustaleniu rozpoznania klinicznego ostrego zapalenia uchyłków jelita grubego i obecności znacznych powikłań zapalnych: endoskopowej, wypełnionej gazem lewatywy z podwójnym kontrastem oraz tomografii komputerowej jamy brzusznej i miednicy. Zasadniczo należy unikać endoskopii w ostrych sytuacjach, ponieważ perforacja może powodować perforację lub pogorszenie istniejących perforacji. Jeśli weźmie się pod uwagę inne proste zmiany esicy, a choroba zmieni leczenie, można go zastosować do endoskopii, ale nie należy go napompowywać.
Lewatywę barową można zastosować do zdiagnozowania zapalenia uchyłka, ale istnieje ryzyko rozlania wykrztuśnego do jamy brzusznej, co spowoduje ciężkie zapaść naczyń i śmierć. Hackford i wsp. Zalecili lewatywę baru 7 do 10 dni po ustąpieniu procesu zapalnego w celu potwierdzenia diagnozy. Jeśli potrzebna jest pilniejsza diagnoza w celu przeprowadzenia leczenia, do lewatywy można zastosować rozpuszczalny w wodzie środek kontrastowy, dzięki czemu nawet jeśli środek kontrastowy przeleje się do jamy brzusznej, nie spowoduje poważnej reakcji.
Skany CT są nieinwazyjnymi testami, które ogólnie potwierdzają klinicznie podejrzane zapalenie uchyłka. Wzmocnienie odbytnicy podczas skanowania może sprawić, że ropień ucha lub przetoka będą bardziej wrażliwe niż promieniowanie rentgenowskie. Labs i wsp. Donosili, że skany CT były bardziej skuteczne w diagnozowaniu powikłań uchyłka: skany TK zdiagnozowały 10 z 10 ropni i 11 z 12 przetok, a w angiografii rentgenowskiej zdiagnozowano 2 z 8 ropni I 3 z 8 przypadków przetoki. Kolejną zaletą tomografii komputerowej jest to, że może ona kierować przezskórnym drenażem ropni.
Przetokę pęcherza moczowego uchyłka najlepiej rozpoznać za pomocą tomografii komputerowej. Ponad 90% pacjentów można jednoznacznie zdiagnozować. Może to wymagać cystoskopii i wykazać ogniskowy proces zapalny w przetoce. Lewatywa baru i sigmoidoskopia włókien nie są. Bardzo skuteczny, tylko około 30% do 40% wyników testu jest pozytywnych. Zwykłe filmy na brzuchu mogą wykazywać niedrożność okrężnicy wtórną do esicy zmian okrężnicy. Rozpuszczalny w wodzie środek kontrastowy może potwierdzić diagnozę.
Diagnoza
Diagnostyka różnicowa
Uchyłka jelita grubego należy odróżnić od nieprawidłowości w ruchu ściany jelita, takich jak zespół jelita drażliwego, guz, zapalenie wyrostka robaczkowego i zapalenie jelita grubego.
1. Rak jelita grubego. Rak jelita grubego i uchyłkowatość mają więcej podobieństw: zapadalność wzrasta z wiekiem; może wystąpić w dowolnej okrężnicy, esicy, jelita grubego; objawy kliniczne są podobne, takie jak zmiany nawyków jelitowych, ból w dolnej części brzucha; może powodować niedrożność lub perforację; Przebieg kliniczny jest stosunkowo podstępny; oba mogą powodować krwawienie. Jednak zapalenie uchyłka jest bardziej nasilone z bólem brzucha, któremu towarzyszy gorączka i leukocytoza; krwotok z raka jelita grubego jest utajony we krwi utajonej lub niewielka ilość krwawienia, podczas gdy krwotok z uchyłka może być niewielki, umiarkowany lub masywny. Około 20% pacjentów z uchyłkiem ma polipy lub guzy. Boulos i wsp. Poinformowali, że 23% pacjentów z uchyłkiem miało polipy okrężnicy, 8% pacjentów z uchyłkiem miało złośliwe guzy okrężnicy, a lewatywa z baru miała wyższy odsetek fałszywie dodatnich wyników dla obu. Forde poinformował, że 11 z 12 pacjentów było podejrzewanych o guzy. Nowotwory złośliwe wykluczono metodą sigmoidoskopii. Fałszywie dodatni wskaźnik diagnozy lewatywy baru wynosi od 10% do 20%. Fałszywie dodatni wskaźnik diagnozy polipów wynosi 22% do 35%. Dlatego w przypadku zmian w lewej okrężnicy preferowaną metodą badania jest sigmoidoskopia.
2. Zapalenie wyrostka robaczkowego. Kiedy zapalenie uchyłka lub zapalenie uchyłków jelita grubego znajduje się w prawej dolnej części brzucha, mogą występować objawy podobne do zapalenia wyrostka robaczkowego, ale zapalenie wyrostka robaczkowego występuje częściej niż zapalenie uchyłków i charakteryzuje się przerzutowym bólem brzucha. Wczesny ból uchyłkowego zapalenia uchyłka jest utrwalony w prawym dole pachowym, a nie w pępku lub w górnej części brzucha. Ból nie zaczyna się od pępka lub górnej części brzucha. Jest dłuższy od początku objawów do przyjęcia (3 do 4 dni), wymioty występują rzadko, nudności i Biegunka występuje częściej. Jeśli nie jest wykluczone zapalenie wyrostka robaczkowego, konieczna jest eksploracja chirurgiczna, a jeśli zapalenie uchyłka zostanie wykryte, zwykle jest usuwane. Dlatego, gdy napotyka się ból dolnej prawej ćwiartki, a przyczyna nie jest jasna, można wykonać tomografię komputerową, aby wykluczyć zapalenie uchyłka.
3. Zapalna choroba jelit. Zarówno choroba zapalna okrężnicy, jak i zapalenie uchyłków może mieć ból brzucha, zmiany w nawykach jelit, krew w kale i gorączkę. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego jest łatwe do odróżnienia od zapalenia uchyłków, wrzodziejące zapalenie jelita grubego prawie w całości wpływa na odbytnicę, więc mikroskopia doodbytnicza może łatwo i dokładnie wykluczyć wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Zarówno zapalenie zatok, niedrożność, jak i ropień mogą powstawać zarówno w zapaleniu uchyłka, jak i chorobie Leśniowskiego-Crohna, a gdy angiografia wykryje wiele zmian w obrębie światła i podłużnych przetok podśluzówkowych, choroba Leśniowskiego-Crohna. U starszych pacjentów z uchyłkiem i chorobą Leśniowskiego-Crohna trudno jest zidentyfikować, lewatywę lub endoskopię w celu prawidłowego rozpoznania.
4. Krwawienie z przewodu pokarmowego. Gdy uchyłek ucha i krew są emitowane, objawy są podobne do krwawienia z wrzodu dwunastnicy, na przykład duża ilość jasnoczerwonej krwi jest odprowadzana przez odbyt, często towarzyszy temu wstrząs hipowolemiczny, który należy dokładnie zidentyfikować. Pytanie o wywiad, badanie fizykalne, umieszczenie rurki żołądka i gastroskopię może wykluczyć krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Wrodzona dysplazja naczyniowa, wada tętniczo-żylna, teleangiektazja, choroba naczyniowa itp. Są przyczyną krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Uchyłkowica z masywnym krwotokiem, skanowanie radionuklidów i kolonoskopia są pomocne w diagnozie, ale selektywna angiografia krezkowa jest najbardziej niezawodnym i najbardziej diagnostycznym testem na ostre krwawienie, w zależności od angiografii, rozmieszczenia, rozlania środka kontrastowego i Wizualizacja rurki jelitowej określa lokalizację zmiany i rozróżnia uchyłek, guz i wady naczyniowe.
