Hepatite viral tipo D
Introdução
Introdução ao vírus da hepatite D A hepatite viral (hepatite viral tipo D) é uma lesão inflamatória hepática aguda e crônica causada por hepadnavírus, como o vírus da hepatite D (VHD) e o vírus da hepatite B. O VHD é um vírus defeituoso, com poucas infecções pelo VHD e só pode ser encontrado em indivíduos infectados pelo VHB e certos animais positivos para antígenos positivos para o hepadnavírus. As manifestações clínicas da hepatite D dependem, em certa medida, do estado concomitante da infecção pelo VHB. HDV e + HBV se sobrepõem a infecção, podem promover danos ao fígado, e fácil de desenvolver hepatite crônica ativa, cirrose e hepatite grave. A hepatite D é transmitida principalmente através de transfusões de sangue e hemoderivados, semelhante ao modo de transmissão da hepatite B. Conhecimento básico A proporção de doença: esta doença é rara, deve ser anexada à base de pacientes com hepatite B, a taxa de infecção combinada de pacientes com hepatite B é de cerca de 0,04% -0,05% Pessoas suscetíveis: nenhuma população específica Modo de infecção: transmissão sangüínea Complicações: cirrose
Patógeno
Causa do vírus da hepatite D
(1) Causas da doença
As partículas intactas de HDV são esféricas, com 35-37 nm de diâmetro, contendo HDV RNA e HDAg, e o escudo externo é HBsAg. O HDV RNA é o genoma do HDV, consistindo de 1679-1683 nucleotídeos, que é de cadeia simples, circular e Dobrado em uma estrutura não ramificada, o RNA-HDV tem 9 regiões codificantes (ORF), ORF5 codifica HDAg, HDAg é uma proteína nuclear que permite ao organismo induzir anti-HDIgM e anti-HDIgG, anti-HDIgM Anteriormente, geralmente é positivo no estágio inicial da infecção aguda pelo VHD, e o período de recuperação gradualmente desaparece.O título elevado de anti-HDIgM indica doença crônica, e IgG anti-HD aparece mais tarde e pode ser mantido por muitos anos após 3 a 8 semanas após o início. Baixo título positivo, anti-HDIgG aumentou quando a atividade da doença, a infecção atual frequentemente mostrou anti-HDIgM positivo, a infecção anterior foi anti-HDIgM negativo, e anti-HDIgG positivo, anti-HD não é anticorpo neutralizante, ainda positivo Pode ser contagioso.
A infecção por HDV pode inibir significativamente a síntese de DNA de HBV.Testes sorológicos mostram que HDAg é consistente com a diminuição do DNA de HBV no soro.Quando a expressão de HDAg é aumentada, DNA de HBV é diminuído.Quando a expressão de HDAg está em um pico, o DNA de HBV desaparece freqüentemente, mas com Com o surgimento do HDAg-negativo e anti-HD, o DNA do HBV retornou ao seu nível original, pois acreditava-se que a montagem do HDV dependia da síntese do HBsAg e sua replicação e expressão também requeriam o auxílio do HBV ou outros hepadnavírus. A replicação do RNA-HDV e a expressão do HDAg não requerem a ajuda do hepadnavírus, que pode ser feito independentemente, mas na formação do HDV intacto, deve ser provido por um vírus hepadna.
(dois) patogênese
Experiências clínicas e animais mostraram que após a infecção pelo VHD, o dano na função hepática foi diretamente proporcional ao soro e ao título de HDAg intra-hepático, e a hibridização in situ foi usada para detectar a distribuição do RNA do VHD nas células hepáticas em áreas com danos óbvios às células do fígado. Causada por lesão de hepatócitos, alguns estudiosos também descobriram que portadores crônicos de hepatite B ou HBsAg se sobrepõem à infecção por HDV após manifestações clínicas de gravidade, tecido hepático normal, inflamação leve a necrose hepática grave, acompanhada por células inflamatórias mais pesadas na área do portal Infiltração, sugerindo que a incidência da hepatite D está relacionada à resposta imune do hospedeiro, além da citotoxicidade direta do VHD.
Prevenção
Prevenção de hepatite viral tipo D
1. O rastreio rigoroso dos dadores de sangue para garantir a qualidade do sangue e dos produtos sanguíneos é uma forma eficaz de reduzir a incidência de hepatite D após a transfusão.
2. Para pessoas com suscetibilidade ao VHB, a vacinação extensa com a vacina contra hepatite B é uma medida poderosa para finalmente eliminar o status de portador do HBsAg, e também é um método viável para controlar a infecção pelo VHD.
Complicação
Complicações da hepatite viral tipo D Complicações cirrose
Fácil de desenvolver hepatite crônica ativa, cirrose e hepatite grave.
Sintoma
Sintomas de hepatite viral tipo D Sintomas comuns Fígado Apenas HDAg ... Lesões hepáticas difusa icterícia e falta de apetite
1. Infecção por VHD e VHB ao mesmo tempo, observada na ausência de infecção por VHD, infecção por VHD e VHB, mostrando hepatite D aguda. O período de incubação é de 4 a 20 semanas. As manifestações clínicas e as características bioquímicas são semelhantes às da hepatite B aguda, que pode incluir fadiga, perda de apetite, icterícia e inchaço do fígado e dor. Alguns pacientes apresentam dois picos de transaminases. Dois aumentos de bilirrubina e ALT foram observados durante o curso da doença. O HBsAg no soro apareceu pela primeira vez, depois o HDAg positivo no fígado. Em pacientes com fase aguda, o HDAg positivo no soro persiste por vários dias, então é negativo para anti-HD IgM, com curta duração e baixo título. Anti-HD IgG foi negativo. A maioria das infecções por VHD / VHB tem um bom prognóstico, o risco de desenvolver hepatite crônica não é maior do que o da infecção pelo VHB por si só, e alguns pacientes podem desenvolver hepatite grave.
2. Infecção por sobreposição de HDV e HBV, hepatite D crônica: refere-se à infecção por HDV sobreposta com base na infecção crônica original por HBV, e seu curso clínico depende principalmente do status da infecção pelo HBV e do grau de dano hepático durante a infecção pelo VHD. Mais comum na infecção crônica pelo VHB, os sintomas são determinados principalmente por portadores crônicos de HBsAg antes da infecção pelo VHD ou da hepatopatia crônica do HB. No caso de portadores de HBsAg, a hepatite aguda positiva para HBsAg aparece após a infecção por HDV, mas a IgM anti-HBV é negativa, que é mais pesada que a infecção por HBV isolada. No caso da hepatopatia crônica pelo VHB, devido à infecção persistente do VHB, o VHD é continuamente replicado, o que piora as lesões existentes no tecido hepático, que podem se manifestar como exacerbação aguda da hepatite, ou acelerar o desenvolvimento de fígado e cirrose de vida lenta. Portanto, no caso da hepatite B crônica, a condição original é estável, os sintomas súbitos se agravam, e até mesmo a insuficiência hepática, semelhante à hepatite grave, deve ser considerada como a possibilidade de infecção sobreposta do VHD. Pode ter o seguinte desempenho.
(1) Hepatite D autolimitada: O curso da doença é curto, os sintomas clínicos gerais não são graves e há uma tendência de recuperação autolimitada, podendo também ser expressa como hepatite aguda típica do HBsAg. Depois que os portadores de HBV foram infectados com HDV, o HDAg apareceu pela primeira vez no fígado, seguido pela HDAgemia, e anti-HDIgM e IgG séricos foram convertidos positivamente. Uma vez eliminado o HDV, o anti-HDIgM diminui, enquanto o anti-HD IgG mantém níveis elevados durante vários anos. A maioria dos pacientes com infecções sobrepostas é propensa a desenvolver hepatite crônica, e apenas pacientes com essa doença autolimitada foram curados.
(2) Hepatite D progressiva crônica: Quando os portadores crônicos de hepatite B ou HBsAg estão infectados com o HDV, as manifestações clínicas são piores ou semelhantes aos ataques de hepatite aguda no processo crônico. O HDAg no núcleo das células do fígado continuou a ser positivo, mas o HDAg sérico apareceu apenas transitoriamente e o anti-HDIgM e o anti-HD IgG apresentaram títulos elevados e não diminuíram. A alteração histológica mais comum é a hepatite crônica ou a cirrose. A idade do grupo com cirrose positiva para HDV era muito mais jovem que a do grupo negativo para HDV, indicando que a hepatite positiva para HDV tem maior probabilidade de evoluir para cirrose.
(3) HDV e hepatite grave: Li Qifen relatou que 34 casos de infecção dupla HDV / HBV em 105 casos de hepatite grave correspondiam a 34,3% dos pacientes. Govindarajan relatou que de 71 casos de hepatite grave aguda, 24 casos correspondiam a 33,8% dos pacientes com marcadores séricos de HDV, enquanto no grupo controle de 118 casos de hepatite B aguda tipo icterícia, apenas 5 casos correspondiam a 4,2% dos pacientes com marcadores HDV. Outros autores encontraram situações semelhantes, e esses relatórios sugerem que uma ênfase considerável deve ser colocada na sobreposição de infecções por VHD na hepatite grave.
No caso de portadores de HBsAg, pacientes com hepatite B e pacientes com hepatite grave com flutuações óbvias ou deterioração progressiva, a possibilidade de infecção simultânea ou sobreposta de VHD deve ser considerada e confirmada por testes laboratoriais.
Infecção aguda por HDV / HBV: Pacientes com hepatite aguda, exceto para marcadores de infecção aguda por HBV, foram positivos para anti-HDIgM sérico, positivos para títulos baixos anti-HDIgG ou positivos para HDAg sérico e / ou intra-hepático e RNA-HDV.
Infecção por sobreposição de HDV / HBV: pacientes com hepatite B crônica ou portadores de HBsAg crônicos, RNA-HDV sérico e / ou HDAg positivo, ou título alto anti-HDIgM e anti-HD IgG positivo, ou RNA-HDV intra-hepático e (ou ) HDAg positivo.
Examinar
Exame do vírus da hepatite D
Imagens de sangue
O número total de glóbulos brancos é normal ou ligeiramente inferior, os neutrófilos podem ser reduzidos na contagem de classificação e os linfócitos são relativamente aumentados.
2. Urina
Pacientes com hepatite por icterícia aguda podem ser positivos para bilirrubina urinária e urobilinogênio antes do início da icterícia.
3. teste de função do fígado
(1) Bilirrubina sérica: A bilirrubina sérica do paciente aumentou dia a dia no estágio de icterícia e atingiu um pico em 1 a 2 semanas.
(2) Ensaio enzimático no soro: alanina aminotransferase sérica (ALT): começou a aumentar antes do aparecimento da icterícia, atingiu o pico na fase extrema da doença, a hepatite aguda pode ter atividade enzimática muito alta e o período de recuperação diminui lentamente com a bilirrubina sérica Na hepatite crônica, a ALT pode flutuar repetidamente.Na hepatite grave, a ALT diminui quando a bilirrubina aumenta acentuadamente.É chamada de “separação de enzimas e escarro”, que é um sinal de doença grave.
Aspartato aminotransferase (AST): AST é cerca de 4/5 nas mitocôndrias celulares (ASTm), 1/5 no citosol (ASTs), AST sérica é significativamente elevada quando as mitocôndrias estão danificadas, refletindo a gravidade das lesões hepáticas. .
Na hepatite viral, o valor de ALT é maior que o valor de AST, especialmente em casos agudos, o aumento de AST é menor que ALT, a relação ALT / AST está próxima de 1 quando as lesões de hepatite viral crônica continuam em atividade e a AST em cirrose é significativamente maior que ALT.
ALT, AST pode ser aumentada no período ativo de hepatite viral, outras doenças do fígado (como câncer de fígado, veneno, drogas ou dano hepático alcoólico), doença do trato biliar, pancreatite, doença miocárdica, insuficiência cardíaca e outras doenças Levante, deve prestar atenção à identificação.
A lactato desidrogenase sérica (LDH), a colinesterase (ChE) e a r-glutamiltranspeptidase (r-GT) podem estar alteradas no dano hepático agudo e crônico, mas a sensibilidade e a extensão da mudança são muito menores do que as da transaminase. A fosfatase alcalina sérica (ALP) pode estar significativamente aumentada na obstrução intra-hepática e extra-hepática, lesões de ocupação hepática, a r-GT pode estar aumentada na colestase e danos nos hepatócitos, pode ser usada para identificar se a ALP aumentou com doença hepatobiliar Relacionado, abuso de álcool também pode causar aumento de r-GT, hepatite crônica na exclusão de doença do trato biliar, aumento de r-GT indica que a lesão ainda está ativa, microssomas de células hepáticas são severamente danificados durante insuficiência hepática, síntese de r-GT é reduzida, sangue r-GT também é reduzido .
(3) Teste do metabolismo de proteínas: A albumina baixa (Alb) é um importante indicador de doença hepática, e seu grau de redução depende da gravidade e estágio da doença hepática.Alibemia baixa e hiperglobulinemia são diagnosticadas com cirrose. O índice sorológico característico, o Alb pré-sérico, tem uma meia-vida de apenas 1,9 dias, portanto a alteração é mais sensível no dano parenquimatoso do fígado, e a extensão do declínio é consistente com o grau de dano dos hepatócitos e o mecanismo de mudança é semelhante ao de Alb.
Alfa-fetoproteína (AFP): Na hepatite viral aguda, hepatite crônica e cirrose (atividade), pode haver um aumento de curto e médio aumento na AFP a curto prazo, que marca a regeneração dos hepatócitos, na presença de extensa necrose de hepatócitos. Entre os pacientes, a AFP pode ter um melhor prognóstico, e os pacientes com níveis extremamente elevados de AFP são mais propensos a ter carcinoma hepatocelular.
Determinação de amônia no sangue: a amônia não pode ser sintetizada na excreção de uréia na insuficiência hepática grave, o sulfato pode ser aumentado em pacientes com circulação colateral portal cirrótica, a amônia inibe o fluxo sanguíneo cerebral, o metabolismo da glicose e o suprimento de energia e atua diretamente sobre os neurônios Membrana, envenenamento por amônia é uma das principais causas de coma hepático, mas o nível de amônia no sangue e a incidência e gravidade da encefalopatia também podem ser inconsistentes.
A análise do perfil plasmático de aminoácidos é de grande importância para o diagnóstico e prognóstico da encefalopatia hepática.Os aminoácidos de cadeia ramificada em pacientes com hepatite grave e cirrose estão próximos do normal ou reduzido, e os aminoácidos aromáticos são significativamente aumentados, resultando em uma diminuição na relação ramo / aromático (normal 3,0 a 3,5). A encefalopatia hepática pode até ser invertida.
(4) Tempo de protrombina (PT) e atividade (PTA): A redução da síntese do fator de coagulação na doença hepática pode causar prolongamento do TP O grau de prolongamento do TP indica o grau de necrose e insuficiência hepática do hepatócito e seu fator de coagulação associado A meia-vida é muito curta, como VII (4 ~ 6h), X (48 ~ 60h), II (72 ~ 96h), então pode refletir insuficiência hepática mais rapidamente, hepatite PTA grave é abaixo de 40%, PTA é reduzida para 20 Abaixo de%, muitas vezes prediz prognóstico desfavorável, o prolongamento de Pt também pode ser observado em pacientes com deficiência congênita do fator de coagulação, coagulação intravascular difusa e deficiência de Vitk, etc., deve ser observado.
(5) Testes relacionados ao metabolismo lipídico: o colesterol total sérico (CT) é significativamente reduzido em casos de hepatite grave.Algumas pessoas pensam que o prognóstico é muito ruim quando TC <2,6mmol / L, e TC pode ser significativamente aumentado em hepatite colestática e obstrução extra-hepática. O triglicerídeo sérico (TG) pode estar aumentado na lesão de hepatócitos e na icterícia obstrutiva intra-hepática ou extracraniana.
4. Diagnóstico sorológico de fibrose hepática
Na doença hepática crônica, a formação de matriz extracelular (MEC) e a degradação da matriz são desequilibradas, resultando em deposição excessiva de MEC para formação de fibrose, podendo ser utilizados soro para diagnóstico de fibrose hepática. Marcador
5. Detecção de marcadores do vírus HBV
O significado do sistema de anticorpos antígeno HBV
(1) HBsAg e anti-HBs: pacientes infectados com HBV 2 a 8 semanas antes da elevação da transaminase sérica, HBsAg pode ser detectado no soro, HBsAg é um antígeno que ocorre no início da infecção aguda pelo HBV, geralmente dura de 2 a 6 meses Hepatite crônica, hepatite cirrose e soro de portadores do HBsAg podem ser positivos e duram mais de meio ano, sendo o HBsAg positivo um dos sinais da infecção pelo HBV e não reflete a replicação viral, a infecciosidade e o prognóstico.
Os anti-HBs aparecem no período de recuperação da infecção pelo VHB ou após a vacinação com a vacina contra hepatite B, que é um anticorpo neutralizante, refletindo a imunidade protetora do organismo contra o VHB. O título e a capacidade de proteção do anti-HBs são paralelos e o título é inferior a 10000U / L, não pode prevenir a reinfecção HBV, um pequeno número de pacientes com anti-HBs e HBsAg formado imunocomplexos precoces, causando erupções cutâneas, artrite, nefrite, etc., pacientes HBsAg-positivos transitórios, soro não pode ser detectado Anti-HBs, portadores de HBV crônica devido à tolerância imunológica, deficiência de células B para formar anticorpos, é difícil produzir anti-HBs, no caso de hepatite aguda grave, a resposta imune do corpo é hiperativa, pode produzir altos títulos de anti-HBs.
Além disso, a análise de peptídeos sintéticos confirmou que o pré-S1 do HBV é um ligante adsorvido às células alvo, o pré-S2 desempenha um papel de suporte na adsorção e a adsorção de células mononucleares do sangue periférico pelo HBV envolve principalmente pré-S2, pré-S1 e pré-S2. O significado clínico está em: 1 como indicador de replicação viral; 2 como um dos indicadores de referência para avaliar a eficácia dos fármacos; anticorpos pré-S1 e pré-S2 são encontrados na fase aguda da hepatite B e recuperação precoce, indicando que o vírus está ou foi depurado e o prognóstico é bom. No soro de portadores de HBsAg e pacientes com hepatite B crônica, o anticorpo pré-S não foi detectado, e o anticorpo pré-S não apareceu, indicando um mau prognóstico.
(2) HBeAg e anti-HBe: HBeAg sérico positivo pode ser observado em hepatite crônica aguda e portadores assintomáticos, desde o estágio inicial do período de incubação da infecção pelo HBV até sintomas clínicos por 10 semanas, podem ser medidos no soro e gradualmente enfraquecidos até desaparecerem HBeAg negativo após 3 a 4 meses após o início da hepatite B aguda indica um bom prognóstico, o HBeAg positivo contínuo indica inflamação crônica do fígado, o HBeAg está intimamente relacionado ao DNA do HBV, atividade da DNA polimerase e partículas de Dane, e é um marcador de viremia. , indicando que o paciente é contagioso.
O anti-HBe apareceu no desaparecimento do HBeAg, o anti-HBe positivo indica que a infectividade está enfraquecida ou desapareceu, mas em alguns pacientes com hepatite B crônica ou portadores, embora anti-HBe positivo, o DNA do HBV ainda pode ser detectado na circulação sanguínea, indicando anti-HBe Positivo não necessariamente não infeccioso A taxa de detecção de anti-HBe em pacientes com hepatite crônica, cirrose e câncer de fígado aumenta sequencialmente, indicando que o anti-HBe positivo não necessariamente tem um bom prognóstico.
(3) HBcAg e anti-HBc: HBcAg é o principal componente do HBV e contém ácido nucleico viral.HBcAg positivo indica replicação viral e é contagioso.O HBsAg é encapsulado em HBcAg fora da circulação, e uma pequena quantidade de HBcAg livre pode ser convertida em HBeAg ou O anti-HBc se liga a complexos imunes e, portanto, o HBcAg não pode ser detectado pelo soro do paciente por métodos gerais, mas só pode ser detectado em células do fígado.Com o aprimoramento da tecnologia de detecção, quando partículas Dane são tratadas com detergente, HBcAg Pode ser liberado, alto título HBsAg, HBeAg e DNA polimerase positivo, HBcAg é principalmente positivo.
Anti-HBc é o anticorpo total do antígeno do núcleo do vírus da hepatite B. O primeiro a aparecer após a infecção pelo HBV é o anticorpo do tipo IgM (IgM anti-HBc) O título alto anti-HBc IgM é um importante marcador de infecção aguda ou recente do HBV na hepatite crônica. A fase ativa da inflamação também é freqüentemente positiva.O anticorpo do núcleo não é um anticorpo neutralizante.O anti-HBc IgG pode durar muitos anos e é um indicador da infecção pelo HBV.A detecção de anti-HBc pode aumentar a taxa de detecção da infecção pelo HBV e contribuir para o diagnóstico. E investigações epidemiológicas.
(4) DNA e DNA polimerase do HBV: o DNA do HBV pode ser detectado diretamente pela tecnologia de hibridação de ácido nucléico Alguns pacientes são HBsAg, HBeAg-negativo e HBV DNA-positivo, indicando que o HBV é replicante e infeccioso.
A DNA polimerase atua como uma transcriptase reversa durante a replicação viral Quanto maior a atividade, mais vigorosa é a atividade de replicação do vírus A determinação da DNA polimerase pode refletir a eficácia dos medicamentos antivirais de forma mais sensível.
A infecção atual da HBv pode ser estabelecida por qualquer um dos seguintes indicadores: 1 HBsAg sérico positivo, 2 HBV DNA sérico ou DNA polimerase positivo, 3 soro IgM anti-HBc positivo, 4 HBcAG intra-hepático e / ou HBsAg positivo, Ou o DNA do HBV é positivo.
Ultra-sonografia abdominal regular B, entender o fígado e outras condições.
Diagnóstico
Diagnóstico e identificação do vírus da hepatite D
O diagnóstico depende de exames laboratoriais
1. Infecção aguda por VHD / VHB: Pacientes com hepatite aguda, exceto por marcadores agudos de infecção pelo VHB, anti-HDIgM sérico positivo, anti-HDIgG de baixo título positivo ou HDAg sérico e / ou intra-hepático, positivo para RNA-VHD.
2. Infecção por sobreposição de HDV / HBV: pacientes com hepatite B crônica ou portadores de HBsAg, soros de HDV e / ou HDAg positivos, ou títulos de anticorpos anti-HDIgM e anti-HD de IgG, ou RNA-vírus intra-hepático e (ou) HDAg positivo.
A doença é fácil de distinguir da hepatite A, hepatite C, doença hepática induzida por drogas e outras doenças do fígado.
