Detrusor sem reflexo
Introdução
Introdução O reflexo livre de detrusor é um dos tipos de função detrusora da bexiga neurogênica. A atividade miccional normal é causada pelo centro reflexo espinhal e pelos nervos simpático, parassimpático e do corpo.A disfunção uretral da bexiga causada por danos no sistema nervoso central ou nos nervos periféricos que controlam a função urinária é denominada bexiga neurogênica. De acordo com a função detrusora, divide-se em duas categorias: 1 hiperreflexia detrusora, 2 detrusor sem reflexo. A disfunção uretral da bexiga neurogênica é um tipo de disfunção da bexiga e / ou da uretra causada por neuropatia ou lesão, freqüentemente acompanhada por um distúrbio coordenado da função da bexiga e da uretra. A bexiga neurogênica e a disfunção uretral produzem sintomas complexos de micção, e a má micção ou retenção urinária é um dos sintomas mais comuns. As complicações do trato urinário resultantes são a principal causa de morte em pacientes.
Patógeno
Causa
(1) Causas da doença
Doença cerebral
(1) doença cerebrovascular: comum com hemorragia intracraniana hipertensiva, infarto cerebral aterosclerótico, embolia cerebral, arterite intracraniana, hemorragia subaracnoidea, malformação vascular cerebral e ruptura de aneurisma basilar, etc. Sangramento interno é o mais comum. Estudos demonstraram que os feixes de condução nervosa que controlam o detrusor e os esfíncteres extra-uretrais são quase idênticos aos percursos dos nervos que governam os movimentos somatossensoriais e motores, e são, portanto, frequentemente comprometidos ao mesmo tempo. Há muitos núcleos envolvidos no controle urinário no cérebro, como gânglios da base, cerebelo, globo pálido, estriado, tálamo, etc. Quando a via ou os núcleos nervosos acima estão danificados, o paciente tem uma consciência especial e uma disfunção sensório-motora. Além das manifestações clínicas da doença primária, muitas vezes há disfunção urinária. O tipo de disfunção urinária varia dependendo da localização da lesão.
(2) doença de Parkinson: é uma disfunção crônica progressiva do sistema nervoso central, que se manifesta como tremor do membro, atividade física lenta, marcha instável e rigidez do tipo engrenagem durante o exame. 25% a 75% dos pacientes apresentam função vesical anormal, caracterizada principalmente por dificuldade na disfunção urinária, urgência ou incontinência urinária de urgência.
(3) tumores cerebrais: Quando o tumor afeta o lobo frontal, gânglios da base ou mesencéfalo danos, disfunção urinária pode ocorrer.Portanto, esse sintoma pode indicar a importância do diagnóstico de localização, em certa medida. Os principais sintomas são micção freqüente, urgência e incontinência de urgência. Em alguns casos, ocorre disúria e retenção urinária.
(4) Esclerose Múltipla: sistema nervoso central progressivo crônico caracterizado pela presença de placas desmielinizadas dispersas no cérebro e na medula espinhal, resultando em uma variedade de diferentes sintomas ou sinais neurológicos. Cerca de 5% dos pacientes no estágio inicial podem ter disfunção da bexiga, até 90% no estágio avançado. Pode ser expressa como micção freqüente, urgência, incontinência de urgência e retenção urinária ocasional.
(5) Doença de Alzheimer: A incontinência urinária é o sintoma mais comum do sistema urinário, principalmente incontinência de urgência e perda de consciência para controlar a micção. O mecanismo de sua ocorrência é principalmente que o córtex cerebral perde o controle do centro detrusor da medula espinhal.
2. Lesões da medula espinhal
(1) Trauma: A lesão da medula espinhal é dividida em lesão direta, lesão indireta e lesão por projétil de alta velocidade, dentre as quais a lesão indireta é mais comum, como fratura, luxação ou subluxação da coluna vertebral. O estágio inicial da lesão medular é o período do choque da medula espinhal, durante o qual a medula espinhal abaixo do plano da lesão perde o controle de todos os tecidos e órgãos que dita. O choque da medula espinhal geralmente dura de 2 a 3 semanas e algumas duram mais de 2 anos. No estágio posterior da lesão, ocorre formação de cicatriz fibrótica no local da lesão, podendo ocorrer aderências da coluna vertebral, que são substituídos por células estreladas e a medula espinhal é gelatinizada.
(2) Doenças da medula espinhal: como tuberculose espinhal, hérnia de disco, tumores metastáticos, espondilose cervical, etc.
(3) doença vascular: embolização da artéria espinhal pode causar danos à medula espinhal no local correspondente.
(4) insuficiência do tubo neural: a mais comum na região lombossacra. Grandes defeitos podem causar meningocele na coluna vertebral e mais frequentemente apresentam displasia da coluna vertebral.
(5) Outros: siringomielia, poliomielite, mielite transversa e esclerose múltipla podem causar disfunção uretral da bexiga.
3. Neuropatia periférica
(1) Diabetes: Devido ao distúrbio do metabolismo da glicose, pacientes diabéticos de longa duração aumentam a resistência vascular do endométrio, causando isquemia e hipóxia, causando células neuronais, mutação axonal e desmielinização das fibras nervosas. A densidade dos neurônios na parede da bexiga torna-se mais fina, os axônios têm lesões degenerativas e fragmentos de nervos, e os impulsos de condução de fibras aferentes e eferentes da bexiga levam à disfunção da bexiga e da uretra. A disfunção da bexiga é uma das complicações comuns dos pacientes diabéticos, e a taxa de incidência em pacientes com diabetes tipo 1 é de 43% a 87%.
(2) Após a ressecção de órgãos pélvicos: como ressecção radical do câncer retal, ressecção radical do câncer uterino, etc., anormalidades urinárias geralmente ocorrem após a cirurgia, a taxa de incidência é de 7,7% ~ 68%. Foi confirmado que a operação é causada por nervos parassimpáticos, nervos simpáticos, gânglios pélvicos e danos no nervo pudendo na pélvis.
(3) Herpes zoster: o vírus do herpes zoster está escondido nas células do corno posterior da medula espinhal e se espalha ao longo da bainha nervosa, destruindo os nervos.Quando o nervo lombar ou o nervo sacral está envolvido, a frequência urinária e a retenção urinária podem ocorrer.
Existem muitos métodos para classificar a bexiga neurogênica.O método de classificação comumente usado no passado é o método de classificação de Bors, que classifica as cinco categorias a seguir:
Lesão do neurônio motor superior
A lesão está acima do centro da medula espinhal (S2 a S4), incluindo o ramo sensitivo e o ramo motor.
2. Lesões do neurônio motor inferior
A lesão está localizada no nervo periférico da medula espinhal (S2-S4) ou abaixo da central, incluindo o ramo sensitivo e o ramo motor.
3. Doença do neurônio motor primário
A lesão é limitada ao ramo motor, e o ramo sensitivo não apresenta lesões, como a poliomielite.
4. Doença neuronal sensorial primária
A lesão é limitada ao ramo sensitivo. Lesões do neurônio motor, como a bexiga neurogênica causada por diabetes e espasmo da medula espinhal.
5. Lesões "mistas"
As lesões do neurônio motor autônomo (nervos parassimpáticos) associadas à micção não estão no mesmo nível das lesões do neurônio motor do corpo, uma no neurônio motor superior, a outra no neurônio motor inferior, ou uma na lesão e a outra na lesão.
Embora este método de classificação seja mais detalhado, é muito complicado e não tem significado norteador para a escolha dos métodos de tratamento. Nos últimos anos, de acordo com o preenchimento internacional da bexiga, não há contração de inibição do detrusor em duas categorias:
Hiperreflexia de Detrusor
A reação do detrusor ao estímulo é hiperreflexiva, e não há inibição da contração ao medir a pressão intravesical. Disfunção com ou sem o esfíncter uretral.
2. Detrusor no reflection
O detrusor deste tipo de bexiga neurogênica não tem reflexo ou perda de reflexos. Nenhuma inibição da contração ocorre ao medir a pressão intravesical. Disfunção com ou sem o esfíncter uretral.
(dois) patogênese
Bexiga neuropática dividida fisiologicamente em hipertireoidismo detrusor e detrusor sem reflexo. A instabilidade do detrusor (DI), a hiperreflexia do detrusor (DHR) e a diminuição da complacência da bexiga são os três principais tipos de hiperatividade detrusora: os esfíncteres podem ser caracterizados como coordenação normal, dissinergia do esfíncter externo ou dissinergia do esfíncter interno. . A fraqueza do detrusor (DVA) é comum em pacientes com doenças neurológicas, e pacientes com obstrução da saída da bexiga (BOO) com hiperfunção do esfíncter urinário também são comuns no período de enchimento da hiperreflexia do detrusor, pacientes com DVA do sexo masculino A síndrome é difícil de identificar com pacientes com BOO. Porque a DVA pode ser acompanhada por coordenação do esfíncter, espasmo do esfíncter externo, denervação do esfíncter externo, espasmo do esfíncter interno e assim por diante.
Existem várias maneiras de classificar a bexiga neurogênica e a disfunção uretral:
1. Classificação de Hald-Bradley: as alterações funcionais são refletidas na lesão:
(1) Contração Detrusor e coordenação diastólica do esfíncter uretral nas lesões na medula espinhal, e mais hiperreflexia do detrusor, função sensorial normal.
(2) A maioria dos pacientes com lesões da polpa sacral tem hiperreflexia detrusora, a atividade do detrusor e do esfíncter uretral não é coordenada e a função sensorial está relacionada ao grau de dano do nervo, que pode ser perda parcial ou perda completa.
(3) Lesões intramedulares incluem neuropatia aferente e eferente da polpa ilíaca Devido ao dano do nervo motor do detrusor, o detrusor pode ser produzido sem reflexo, e o dano sensitivo do nervo pode causar perda da função sensorial.
(4) A grande maioria da neuropatia autonômica periférica é observada em pacientes diabéticos, caracterizados por insuficiência sensorial da bexiga, aumento do volume residual de urina e, finalmente, descompensação, fraqueza da contração do detrusor.
(5) As lesões musculares podem incluir o próprio músculo detrusor, o esfíncter do músculo liso, todo ou parte do esfíncter muscular estriado. A disfunção do detrusor é a descompensação mais comum e múltipla após obstrução da saída da bexiga a longo prazo.
2. Classificação de lapides: classificação baseada em alterações da função sensitiva e motora após dano neurológico:
(1) Disfunção sensorial A bexiga nervosa é causada pela condução bloqueada de fibras sensoriais entre a bexiga e a medula espinhal ou entre a medula espinhal e o cérebro. Mais comum em diabetes, ataxia esportiva, anemia perniciosa. A urodinâmica é alterada para uma grande capacidade vesical, uma alta complacência, uma curva de enchimento de baixa pressão e uma grande quantidade de urina residual.
(2) Exercício 瘫痪 bexiga: devido a danos no nervo motor parassimpático da bexiga. Causas comuns são cirurgia ou lesão pélvica. As manifestações precoces incluem disúria, retenção urinária dolorosa e afins. A medição da pressão da bexiga mostra que o enchimento da bexiga é normal, mas é difícil iniciar a contração espontânea da bexiga quando a capacidade máxima da bexiga é alcançada. Mais tarde, a função sensorial da bexiga muda e uma grande quantidade de urina residual, a medição da pressão da bexiga mostrou aumento da capacidade da bexiga, bexiga de alta complacência, incapaz de iniciar a contração do detrusor.
(3) Bexiga neural não inibitória: É devida à destruição do centro nervoso ou das fibras de condução nervosa que podem inibir o centro urinário sacral, perdendo a inibição do centro urinário sacral, comum nas doenças cerebrovasculares, cérebro ou medula espinhal. Tumor, doença de Parkinson, doença desmielinizante, etc. A maioria deles se manifesta como micção freqüente, urgência e incontinência de urgência.A urodinâmica mostrou contração involuntária da bexiga durante o armazenamento.Eles poderiam iniciar contratura do detrusor e urinar espontaneamente.Geralmente, não houve dificuldade em urinar e urina residual.
(4) Bexiga do nervo reflexo: devido a completa lesão sensorial e motora entre a polpa ilíaca e o tronco cerebral. Mais comum em lesão medular traumática e mielite transversa, também pode ocorrer em doenças desmielinizantes, bem como em qualquer processo que possa causar lesão significativa da medula espinhal. Manifestações típicas são que a bexiga perde sua sensação e perde sua capacidade de iniciar a contração espontânea, mas degeneração espontânea da bexiga pode ocorrer durante o enchimento da bexiga, com distúrbios sinérgicos do detrusor e do esfíncter.
(5) bexiga neural autônoma: devido a danos na medula medular, na raiz do nervo sacral ou no nervo pélvico, a sensação e o movimento da bexiga são completamente separados. O paciente é incapaz de iniciar a micção espontaneamente e não tem atividade reflexa da bexiga. A manometria da bexiga não mostrou nenhuma contração autonômica ou espontânea do detrusor, baixa pressão na bexiga e aumento de capacidade.
3. Classificação de Krane-Siroky: classificada de acordo com as anormalidades mostradas no exame urodinâmico:
(1) Hiperreflexia Detrusor: A contração espontânea ou induzida do detrusor durante o armazenamento é chamada de instabilidade do detrusor e, se houver uma anormalidade do sistema nervoso central, é chamada hiperreflexia do detrusor. Os critérios diagnósticos foram contrações involuntárias do detrusor que ocorreram mais de 1,47 kPa (15 cm H2O) durante o período de armazenamento. Os subtipos são os seguintes: 1 coordenação esfincteriana é normal: refere-se à coordenação do esfíncter uretral durante a contração do detrusor. 2 dissinergia do esfíncter externo: refere-se à micção da contração do detrusor, o esfíncter urinário externo ainda está em um estado contraído, levando à insuficiência uretral. 3 dissinergia esfíncter interno: refere-se ao esfíncter uretral não relaxa quando a micção da contratura do detrusor.
(2) Detrusor no reflex: refere-se à incapacidade do detrusor contrair ou contrair durante a micção. Pode ainda ser dividido nos seguintes subtipos: 1 coordenação esfincteriana normal: refere-se ao esfíncter da uretra pode coordenar o relaxamento durante a micção. 2 espasmo do esfíncter externo ou acalásia: manifestada como esfíncter do esfíncter urinário em um estado de contração contínua. 3 espasmo do esfíncter interno ou acalásia: manifestada como a boca do trato urinário não está aberta ao urinar. 4 denervação do esfíncter externo: refere-se ao esfíncter externo da uretra e músculos do assoalho pélvico após a inervação dos músculos atrofia, relaxamento, resultando em sag uretral da bexiga, angulação uretral causada disúria.
Examinar
Cheque
Inspeção relacionada
Rotina de cistoscopia na urina
História
1 disfunção urinária com disfunção de defecação (como constipação, incontinência fecal, etc), a possibilidade de neuropatia através da bexiga original. 2 preste atenção se há história de trauma, cirurgia, diabetes, poliomielite ou história de aplicação de drogas. 3 prestar atenção à presença ou ausência de sensação urinária, inchaço da bexiga e outros sentimentos de declínio ou perda, como a sensação da bexiga é significativamente reduzida ou aumentada, você pode diagnosticar a bexiga neurogênica.
2. Verifique
1 Quando há uma sensação perineal diminuída, a tensão do esfíncter anal é reduzida ou aumentada, a bexiga neurogênica pode ser diagnosticada, mas a falta desses sinais não pode descartar a possibilidade de bexiga neurogênica. 2 prestar atenção à presença ou ausência de espinha bífida, meningocele, displasia da tíbia e outras deformidades. 3 Há urina residual, mas não há obstrução mecânica do trato urinário inferior. 4 Estimulação elétrica do teste do reflexo medular, este método testa principalmente se os nervos reflexos da bexiga e da uretra estão intactos (ou seja, se há lesões nos neurônios motores inferiores) e se os neurônios do córtex cerebral ao núcleo pudendo apresentam lesões ( Os neurônios motores superiores não têm lesões). Portanto, este teste pode ser diagnosticado como uma bexiga neurogênica e pode distinguir entre lesões do neurônio motor inferior (detrusor não reflexo) e lesões do neurônio motor superior (hiperreflexia do detrusor).
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial
Instabilidade do detrito: um sintoma de hiperplasia prostática benigna. O tamanho da hiperplasia prostática benigna não é diretamente proporcional aos sintomas, por isso pode ser visto na clínica.Os sintomas clínicos da hiperplasia benigna da próstata são muito óbvios, mas os sinais não são óbvios.A hiperplasia prostática retal não é óbvia, e também há hiperplasia prostática evidente durante o exame físico. Nenhum sintoma clínico óbvio ou sintomas não são típicos. Os sintomas geralmente aparecem após os 50 anos de idade. Os sintomas dependem do grau de obstrução, da taxa de desenvolvimento da lesão, e se a infecção e cálculos são combinados, os sintomas são leves e pesados, e a hiperplasia não causa obstrução ou obstrução leve.
Hiperreflexia de Detrusor: A bexiga hiperativa (OAB) é uma doença comum, ponte e lesões intermediárias, freqüentemente manifestada como hiperreflexia detrusora mais dissinergia do esfíncter externo do detrusor, caracterizada por urina Urgente, com ou sem incontinência de urgência, frequentemente acompanhada de micção frequente e noctúria. O Grupo de Controle Urinário da Associação Médica Chinesa "Princípios de Orientação Clínica da Bexiga Hiperativa" é definido como: A OAB é uma síndrome que consiste em micção freqüente, urgência e incontinência de urgência. Esses sintomas podem ocorrer isoladamente ou em qualquer combinação. O formulário aparece. Durante o exame urodinâmico, alguns pacientes no período de armazenamento da bexiga, a contração involuntária do detrusor da bexiga, causando um aumento na pressão intravesical, chamado hiperatividade detrusor. Os dois são conectados e diferentes. O foco do exame físico é no abdômen, pelve, reto e sistema nervoso. Exame de rotina de urina é uma obrigação, se for positivo, bacteriologia adicional, citologia e outros testes são necessários. Para a mensuração da urina residual após a micção, exame urodinâmico, etc., ela deve ser seletivamente aplicada de acordo com a condição do paciente. Depois que as condições patológicas, como infecção, pedra e câncer de bexiga in situ são excluídas, o diagnóstico de bexiga hiperativa pode ser feito.
Desconforto urinário: a micção tem uma sensação desagradável e dolorosa, urgência e urgência urinária, ou micção freqüente, mas não particularmente urgente, ainda há uma sensação de urina após o término da urina, comum na retenção urinária aguda. A parte inferior do abdómen está cheia de tristeza e dor, desconforto urinário, vontade de urinar, desconforto e outros sintomas dolorosos.
1. Os sintomas de hiperreflexia do detrusor são causados por contrações não-inibitórias, principalmente freqüência urinária, urgência e incontinência de urgência Alguns pacientes apresentam incontinência urinária de esforço ou enurese.
2. Pacientes com não reflexo do detrusor não podem abrir ou abrir o colo da bexiga durante a micção, muitas vezes se manifestando como disúria, retenção urinária e incontinência urinária.
3. Além dos sintomas urinários, pode ser acompanhada por constipação, incontinência fecal, perda ou perda da sensação perineal, paralisia do membro e outros sintomas.
Exame físico: 1 Teste de tensão do esfíncter anal: Relaxamento do esfíncter anal, indicando uma diminuição na inatividade ou atividade da medula espinhal. A contração do esfíncter anal é muito forte, indicando uma hiperreflexia da medula espinhal. 2 teste de reflexo anal: estimular a pele ao redor do ânus, como a contração anal indica a presença de atividade da medula espinhal. 3 ball esponja muscular teste de reflexo: estimular a cabeça do pênis ou clitóris, causando contração do esfíncter anal, indicando a presença de atividade da medula espinhal.
O diagnóstico da disfunção uretral da bexiga neurogênica inclui principalmente três aspectos: o diagnóstico de doenças neurológicas, como a natureza, localização, extensão e extensão da lesão, o diagnóstico de disfunção uretral da bexiga, como tipo, grau de disfunção, urina superior Condições da estrada, complicações do trato urinário, etc, outros sistemas relacionados, diagnóstico de disfunção orgânica.
Método para identificar duas bexigas neurogênicas
1. Ao medir a pressão intravesical, observe se existe alguma contração inibitória, se necessário, use a medição da pressão de pé, tosse, puxe o cateter e outros métodos de excitação. Se não há inibição da contração, é um tipo de hiperreflexia do detrusor. Caso contrário, pertence ao detrusor sem reflexão.
Esse teste é um dos principais critérios para classificação, mas: 1 Inflamação, cálculos, tumores e obstrução do trato urinário inferior (como hiperplasia benigna da próstata) na bexiga, pacientes com bexiga não neuronal também podem aparecer como contração não inibitória. 2 pacientes detrusor hyperreflexia na medida da pressão posição supina, alguns pacientes precisam estimular o cabelo a aparecer desmarcada
2. Teste de água gelada
Após evacuar a bexiga com o cateter F16, 60 ml de água gelada a 14 ° C foram rapidamente injectados. Se o reflexo detrusor entrar na bexiga, em poucos segundos, a água gelada (como com um cateter) é ejetada da uretra, o detrusor reflete a bexiga e a água gelada está emanando lentamente do cateter.
3. Tensão do esfíncter anal
O relaxamento do esfíncter anal é um tipo de detrusor sem reflexão.
4. Mapa de pressão de fechamento uretral
A pressão máxima de fechamento uretral é normal ou maior que o normal, a hiperreflexia detrusora, a pressão máxima de fechamento uretral é menor que o normal, o detrusor não reflete.
5. Determinação da resistência uretral
A resistência uretral normal é de 10,6 kPa (80 mmHg). O detrusor não é reflexivo e a uretra é mais baixa que o normal.
Nos exames acima, é mais preciso observar se existe alguma inibição da contração, e outras quase inspeções têm mais chances de erro. A causa do erro pode ser uma lesão "mista".
