divertículos colônicos
Introdução
Introdução O divertículo colônico é uma parede do cólon que se projeta para fora para formar uma bolsa. Pode ser uma única, mas mais de uma série de protuberâncias semelhantes a sacos que são para fora do lúmen do intestino. Os divertículos colônicos podem ser divididos em duas categorias: verdadeiro e adquirido. O verdadeiro divertículo é uma espessura total congênita da parede do cólon, e o divertículo contém camadas da parede intestinal. O divertículo adquirido é a mucosa que é excretada através dos pontos fracos da camada muscular da parede intestinal, por isso é secundária ao aumento da pressão no lúmen intestinal, forçando a mucosa a se projetar para fora através da área fraca do músculo da parede intestinal.
Patógeno
Causa
1. Fatores congênitos. Evans sugeriu que a diverticulose congênita do cólon direito pode ser devido ao desenvolvimento embrionário anormal da parede intestinal. Waugh acredita que o divertículo cecal é causado pelo crescimento excessivo do ceco em 7-10 semanas de desenvolvimento embrionário, normalmente o desenvolvimento desta parte deve ser atrófico. Alguns pacientes com diverticulose colônica têm história familiar. A maior parte da diverticulose é causada por doenças adquiridas, e o estudo histológico não encontrou anormalidades congênitas na parede muscular da parede do cólon.O aumento da incidência de diverticulose com a idade também fornece fortes evidências para isso.O divertículo colônico congênito é raro.
2. Fatores Adquiridos. Alguns estudiosos acreditam que a dieta pobre em fibras nos países desenvolvidos ocidentais é a principal causa da diverticulose, e os seguintes achados clínicos podem confirmar:
1 A taxa de incidência tem características óbvias de distribuição geográfica;
A taxa de incidência aumentou gradualmente após a década de 1950;
3 A incidência de alterações do divertículo após mudanças na dieta na população móvel;
4 A incidência aumenta com a idade;
5 dieta rica em fibras pode prevenir a diverticulose.
(1) Fatores que afetam a formação do divertículo: um é a tensão da parede do cólon e o outro é a diferença de pressão entre a cavidade do cólon e a cavidade abdominal. A pressão intracavitária em qualquer local pode ser determinada pela lei de pressão de Laplace. A lei de pressão de Laplace (P = kT / R, P é a pressão na cavidade do cólon, T é a tensão da parede intestinal, R é o raio do cólon, k é uma constante) Descrição: A pressão no lúmen intestinal é proporcional à tensão da parede intestinal e ao raio da parede intestinal Na proporção inversa. Recentemente, estudos de pressão mostraram que o cólon, especialmente o cólon sigmóide, pode produzir alta pressão intraluminal durante o movimento segmentar contínuo. A maior pressão intraluminal no cólon está localizada no cólon descendente e no cólon sigmóide, pressão suficiente para fazer a mucosa se projetar do músculo cólon para formar um divertículo.
(2) características estruturais da parede do cólon: também pode ser um fator na incidência de divertículo. As fibras de colágeno no músculo do anel colônico são distribuídas de forma cruzada, mantendo a tensão da parede do cólon.A medida que a idade aumenta, as fibras colágenas dentro da cavidade do cólon tornam-se mais finas, a ação das fibras de elastina diminui e a elasticidade e tensão da parede do cólon diminuem. Portanto, o cólon sigmóide mais estreito e mais hipertrófico é um local de predileção para o divertículo. Os músculos da banda colônica estão em um estado contraído, então o divertículo é menos provável de ocorrer. Foi confirmado que o feixe de músculo liso sigmóide do paciente com divertículo é mais espesso do que o normal. Mesmo sem a formação de um feixe de músculo liso hipertrófico, o feixe muscular anormal é uma manifestação do divertículo inicial. Feixes de músculos lisos anormais não estão limitados ao cólon sigmóide, mas também podem ser encontrados em outras partes do cólon, como o reto superior. Isso é mais pronunciado após a ressecção sigmoide. Nos estágios iniciais da doença, esses pontos fracos na parede do cólon foram mostrados. Além disso, distúrbios do tecido conjuntivo causados por alterações estruturais de proteínas desempenham um papel nos estágios iniciais da diverticulose.
(3) Movimento colônico: dividido em dois tipos: contração rítmica e contração impulsionada. O primeiro mistura principalmente o conteúdo do cólon direito para trás e para frente para promover a absorção de água e sal. Este último transporta as fezes distalmente. O peristaltismo em massa pode fazer com que as fezes sejam empurradas diretamente do cólon direito para o cólon sigmóide e para o reto superior. O divertículo colônico é propenso a ocorrer na parede intestinal fraca entre as bandas colônicas. Quando a pressão intraluminal aumenta durante o movimento segmentar, esses locais potencialmente fracos tendem a formar divertículos onde os vasos sangüíneos entram na parede do cólon.
(4) Conformidade da parede intestinal: A anormalidade da parede intestinal também pode ser a causa do divertículo. O estudo da dinâmica do cólon em estados de descanso e estimulação sustenta essa visão. Eastwood e colaboradores descobriram que os pacientes com divertículo colônico sintomático apresentavam respostas excessivas ao estresse colônico anormal para certos medicamentos, alimentos e balões dilatados. Normalmente, a pressão intracavitária e o volume são lineares (Figura 5). No entanto, a pressão no paciente diverticulum rapidamente atingiu um período estável, e a pressão permaneceu estável, mesmo quando o volume aumentou. O limiar de resposta ao estresse em pacientes com divertículo é significativamente menor do que em pessoas normais. A causa da diminuição da complacência da parede do cólon pode estar relacionada ao músculo liso hipertrófico e às fibras de colágeno estruturalmente desordenadas.
(5) Pressão na cavidade do cólon: A pressão basal do paciente diverticulum foi significativamente maior do que a da pessoa normal. Quando a pressão no cólon sigmóide é anormalmente aumentada, o paciente pode sentir dor e desconforto na axila esquerda e atrasar o movimento do intestino. A frequência mioelétrica dos pacientes com divertículo é de 12 a 18 Hz, que é maior que a dos indivíduos normais (6 a 10 Hz). A EMG colônica do paciente diverticulum é diferente da síndrome do intestino irritável, e a relação entre os dois ainda não é óbvia. Pacientes com divertículo com dor geralmente apresentam síndrome de irritação intestinal e a pressão subjacente desses pacientes tende a aumentar. Após o paciente com divertículo ser alimentado, receber neostigmina ou morfina, o índice motor colônico foi significativamente maior que o normal. Dingding não aumenta a pressão interna do cólon sigmoide, e a prufenina e o farelo podem reduzir a pressão intracolônica. Pressão anormal em repouso e condições estimulantes não melhora após a ressecção do cólon sigmóide, sugerindo uma disfunção colônica completa.
Em resumo, a causa do divertículo ainda precisa ser elucidada, o que pode ser o resultado de anormalidades do músculo liso colônico, aumento da pressão intracavitária durante a contração segmentar, diminuição da complacência da parede intestinal e dieta pobre em fibras.
3. Fatores Relevantes
(1) Obesidade: Pensou-se que a obesidade estava relacionada à diverticulose no passado, mas estudos confirmaram que este não é o caso. Hugh et al encontraram que a espessura da gordura subcutânea não estava associada à incidência de divertículo.
(2) Doença cardiovascular: Não há correlação entre hipertensão e diverticulose, mas a incidência de divertículo em pacientes com aterosclerose está aumentada, o que se presume estar relacionado à isquemia da artéria mesentérica inferior. Em pacientes do sexo masculino com infarto do miocárdio prévio, a incidência de divertículo foi de 57%, que foi significativamente maior do que a de pacientes do sexo masculino na mesma faixa etária (25%). A incidência de divertículo foi significativamente maior em pacientes com 65 anos ou mais com acidentes vasculares encefálicos do que no grupo controle.
(3) Fatores emocionais e síndrome do intestino irritável: Não foram encontrados fatores psicológicos e emocionais associados à diverticulose, que é diferente da síndrome do intestino irritável. Existem muitas semelhanças entre a síndrome do intestino irritável e a diverticulose (como peso das fezes, ácido biliar fecal e conteúdo de eletrólitos fecais) A pressão da base intestinal da primeira também está aumentada e ambas frequentemente existem simultaneamente. O exame eletromiográfico tem aparência de onda rápida, resposta excessiva ao estresse e estimulação de neostigmina, e dieta rica em fibras pode corrigir o tempo de entrega anormal, aumentar o peso das fezes e reduzir a pressão intestinal. . Acredita-se geralmente que a inibição da ventilação e defecação aumenta a pressão intra-intestinal e promove a formação de divertículos, mas este não é o caso. Como a função esfincteriana dos jovens é muito forte, a incidência de divertículo não é alta. Os idosos com relaxamento do esfíncter retal são mais frequentes. Além disso, pacientes com megacólon e constipação apresentaram divertículos.
(4) Doenças inflamatórias intestinais: A relação entre doenças inflamatórias intestinais e diverticulose é complicada. Pacientes com divertículo apresentam aumento da pressão intracolônica com colite ulcerativa. Cerca de 2/3 dos pacientes com diverticulose e doença de Crohn desenvolveram sintomas perianais, como úlceras e fístulas inferiores. A incidência de doença de Crohn complicada com divertículo é cinco vezes maior que a de pessoas normais, sendo as principais características clínicas a dor, obstrução intestinal incompleta, massa abdominal, sangramento retal, febre e leucocitose. Berridge e Dick usaram a radiologia para estudar a relação entre a doença de Crohn e a diverticulose colônica, e descobriram que, quando a doença de Crohn gradualmente se desenvolvia, a diverticulose gradualmente "desaparecia", ao contrário, quando a doença de Crohn diminuía gradualmente, a diverticulose reaparecia. Este fenômeno peculiar é propenso a massas inflamatórias, abscessos e fístulas e outras complicações, especialmente em idosos são mais propensos a formar granuloma. O exame radiológico mostrou que a mucosa do divertículo estava intacta, exceto abscessos e estenoses, além de úlceras nas mucosas e edema da doença de Crohn (fig. 7). Fabriaus e cols. Descobriram que a doença de Crohn no lado esquerdo frequentemente coincide com a doença diverticular.
(5) Outros: A diverticulose está associada a doença do trato biliar, hérnia de hiato, úlcera duodenal, apendicite e diabetes, frequentemente acompanhada de hemorróidas, varizes, hérnia da parede abdominal, cálculos biliares e hérnia de hiato. Estudos de pequenas amostras não encontraram nenhuma relação significativa entre diverticulose e úlcera duodenal e doença arterial. Estudos de caso-controle descobriram que a ingestão de drogas antiinflamatórias não esteroidais é propensa a complicações diverticulares graves.
(6) Nódulos e tumores malignos do reto: A relação entre diverticulose e nós, pólipos retais e tumores permanece obscura. Edwards descobriu que os pacientes com divertículo tinham uma menor incidência de tumores malignos e adenomas benignos do que a população em geral, e raramente tinham pólipos e câncer colorretal.
Examinar
Cheque
Inspeção relacionada
Colonoscopia
O diagnóstico correto é uma parte extremamente importante do julgamento da condição e da determinação da política de tratamento. Alguns pacientes com sintomas leves e sinais de diverticulite podem ser tratados com sucesso em condições ambulatoriais, enquanto outros com condições graves de risco de vida exigem ressuscitação de emergência e cirurgia salva-vidas. Portanto, a avaliação mais importante é o exame clínico e o exame repetido frequente dos pacientes. Isso inclui não apenas a história médica e o exame físico, a temperatura do pulso e do corpo, mas também o exame de sangue contínuo, a posição ereta do abdome e a radiografia simples. O diagnóstico de diverticulite do cólon esquerdo é simples quando todos os sintomas e sinais típicos estão presentes. Nesses casos, nenhum exame auxiliar é necessário, e o tratamento deve ser baseado no diagnóstico.Infelizmente, a maioria dos casos muitas vezes não é clara, e a gravidade do diagnóstico e da crise pode não estar clara após o exame clínico inicial. Apenas 7% dos pacientes com diverticulite colônica direita aguda tiveram um diagnóstico correto antes da cirurgia. Estudos pré-operatórios geralmente são inúteis e só podem atrasar o tratamento adequado.
Três testes foram úteis para determinar o diagnóstico clínico de diverticulite colônica esquerda aguda e a presença de complicações inflamatórias significantes: endoscópica, enema duplo contraste com gás e tomografia computadorizada abdominal e pélvica. A endoscopia geralmente deve ser evitada em situações agudas, pois a perfuração pode induzir perfuração ou agravamento das perfurações existentes. Se outras lesões sigmoides retas forem consideradas e a doença mudar o tratamento, ela pode ser usada para endoscopia, mas não deve ser inflada.
Enema de bário pode ser usado para diagnosticar diverticulite, mas há risco de derramamento expectorante na cavidade abdominal, o que causará grave colapso vascular e morte. Hackford et al advogaram um enema de bário 7 a 10 dias após o processo inflamatório ter diminuído para confirmar o diagnóstico. Se for necessário um diagnóstico mais urgente para guiar o tratamento, um agente de contraste solúvel em água pode ser usado para enema, de modo que mesmo que o agente de contraste transborde para a cavidade abdominal, ele não causará uma reação séria.
As tomografias computadorizadas são exames não invasivos que geralmente confirmam suspeita clínica de diverticulite. O realce retal durante o exame pode tornar o abscesso ou fístula do divertículo mais sensível que o raio X. Labs et al relataram que a tomografia computadorizada foi mais eficaz no diagnóstico de complicações da diverticulite: tomografia computadorizada diagnosticou 10 de 10 abscessos e 11 de 12 fístulas, e a angiografia por raio X diagnosticou 2 de 8 abscessos E 3 de 8 casos de fístula. Outra vantagem da tomografia computadorizada é que ela pode orientar a drenagem percutânea de abscessos.
A fístula do colo do divertículo colônico é melhor diagnosticada por tomografia computadorizada, sendo que mais de 90% dos pacientes podem ser diagnosticados com clareza, podendo necessitar de cistoscopia e mostrar processo inflamatório focal na fístula, não sendo o enema de bário e a sigmoidoscopia de fibra. Muito eficaz, apenas cerca de 30% a 40% dos resultados do teste são positivos. Filmes planos abdominais podem mostrar obstrução colônica secundária a lesões do cólon sigmóide. Um enema de agente de contraste solúvel em água pode confirmar o diagnóstico.
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial
A diverticulose colônica deve ser diferenciada de anormalidades do movimento da parede intestinal, como síndrome do intestino irritável, tumor, apendicite e colite do cólon.
1. Câncer de cólon. O câncer de cólon e diverticulose têm mais semelhanças: a incidência aumenta com a idade, pode ocorrer em qualquer cólon, sigmóide, sintomas clínicos são semelhantes, tais como alterações nos hábitos intestinais, dor abdominal baixa, pode causar obstrução ou perfuração; O curso clínico é relativamente insidioso, ambos podem causar sangramento. No entanto, a diverticulite é mais grave com dor abdominal, acompanhada de febre e leucocitose, hemorragia por câncer de cólon é sangue oculto positivo ou uma pequena quantidade de sangramento, enquanto hemorragia do divertículo pode ser sangramento pequeno, moderado ou maciço. Cerca de 20% dos pacientes com divertículo têm pólipos ou tumores. Boulos e cols. Relataram que 23% dos pacientes com divertículo tinham pólipos colônicos, 8% dos pacientes com divertículo apresentavam tumores malignos do cólon, e que o enema com bário apresentava uma taxa de falsos positivos mais alta para ambos.Forde relatou que 11 dos 12 pacientes eram suspeitos de tumores. Os tumores malignos foram excluídos por sigmoidoscopia. A taxa de falso positivo do diagnóstico de enema de bário é de 10% a 20%. A taxa de falso positivo do diagnóstico de pólipos é de 22% a 35%. Portanto, para lesões do cólon esquerdo, a sigmoidoscopia é o método preferido de exame.
2. Apendicite. Quando a diverticulite cecal ou diverticulite do cólon sigmoide está localizada no baixo-ventre direito, pode haver sintomas semelhantes aos da apendicite, mas a apendicite é mais comum que a diverticulite e é caracterizada por dor abdominal metastática. A dor precoce da diverticulite cecal é fixada na fossa axilar direita, não no umbigo ou na parte superior do abdômen, a dor não começa no umbigo ou na parte superior do abdome, é mais longa desde o início dos sintomas até a admissão (3 a 4 dias), vômitos raros, náuseas e A diarréia é mais comum. Se a apendicite não for descartada, é necessária uma exploração cirúrgica, e se a diverticulite for encontrada, ela geralmente é removida. Portanto, quando a dor no quadrante inferior direito é encontrada e a causa não é clara, uma tomografia computadorizada pode ser realizada para descartar a diverticulite.
3. Doença intestinal inflamatória. Tanto a doença inflamatória colônica quanto a diverticulite podem ter dor abdominal, alterações nos hábitos intestinais, sangue nas fezes e febre. A colite ulcerativa é fácil de distinguir de diverticulite, a colite ulcerativa quase todos afetam o reto, de modo que a microscopia retal pode facilmente e com precisão afastar a colite ulcerativa. Sinusite, obstrução e abscesso podem ser formados tanto na diverticulite quanto na doença de Crohn Quando múltiplas lesões intraluminais e fístulas submucosas longitudinais são encontradas pela angiografia, a doença de Crohn é mais provável. Em pacientes idosos com diverticulose e doença de Crohn, é difícil identificar, enema ou endoscopia para o diagnóstico correto.
4. sangramento gastrintestinal. Quando o divertículo e o sangue são emitidos, os sintomas são semelhantes ao sangramento da úlcera duodenal.Por exemplo, uma grande quantidade de sangue vermelho vivo é expelido pelo reto, freqüentemente acompanhado de choque hipovolêmico, que deve ser cuidadosamente identificado. Pedir história médica, exame físico, sonda gástrica e gastroscopia podem descartar hemorragia digestiva alta. Displasia vascular congênita, malformação arteriovenosa, telangiectasia, doença vascular, etc., são as causas de hemorragia digestiva baixa. A diverticulose com hemorragia maciça, varredura por radionuclídeo e colonoscopia são úteis para o diagnóstico, mas a angiografia mesentérica seletiva é o teste mais confiável e mais diagnóstico para sangramento agudo, dependendo da angiografia, distribuição, derramamento de agente de contraste e A visualização do tubo intestinal determina a localização da lesão e distingue entre divertículos, tumor e malformações vasculares.
