Fenômeno de aglomeração do olho amblíope
Introdução
Introdução Um dos sinais da ambliopia é que a capacidade de reconhecer uma única fonte é muito maior do que a de uma fonte do mesmo tamanho, mas organizada em uma linha, fenômeno chamado de aglomeração.
Patógeno
Causa
Causa da doença
Atualmente, é usada a classificação de von Noorden, que divide a ambliopia nos cinco tipos seguintes: ambliopia estrabísmica, ambliopia refrativa, ambliopia anisometrópica, ambliopia de privação de forma e ambliopia congênita. Dale sugere que a ambliopia causada por distúrbios visuais do desenvolvimento que ocorrem durante o período sensível do desenvolvimento visual, do nascimento até a idade de 6 anos, é chamada de ambliopia desenvolvimental. A ambliopia desenvolvimental inclui estrabismo, erro refrativo, anisometropia, ambliopia por privação de forma, excluindo ambliopia congênita (Figura 1).
1. Ambliopia estrabísmica
Depois que o estrabismo ocorre, os dois olhos não podem olhar simultaneamente para o alvo especificado, e a imagem do objeto do mesmo objeto não pode cair no ponto correspondente da retina de ambos os olhos ao mesmo tempo, causando visão dupla. Além disso, quando o estrabismo ocorre, a mácula bilateral olha para diferentes alvos.Devido à função de fusão, o centro do cérebro se sobrepõe aos dois alvos distintos que os dois olhos estão olhando, o que é confuso. A diplopia e a confusão causadas pelo estrabismo causam extremo desconforto ao paciente, e o centro visual suprime ativamente o impulso visual da entrada do ponto amarelo do eritema. Quando a mácula estiver em um estado suprimido por um longo tempo, levará à ocorrência de ambliopia estrabísmica.
O estrabismo monocular é propenso a ambliopia, enquanto o estrabismo alternado tem alternância de olhar e inibição alternada em ambos os olhos, e sua inibição é temporária, por isso é difícil formar ambliopia.
A incidência de esotropia é mais precoce, geralmente ocorre antes da formação da função monocular binocular, portanto a ambliopia é fácil de ocorrer. O estrabismo externo geralmente tem um início tardio, e o eritema do estrabismo é menos severo.Quando o estrabismo é corrigido, é fácil restaurar a função monocular binocular.
Essa ambliopia é uma consequência do estrabismo, secundário, funcional e, portanto, reversível, com um bom prognóstico. No entanto, quanto mais cedo o estrabismo ocorre, mais profundo é o grau de ambliopia.Se não for tratado a tempo, a possibilidade de cura é pequena.
A ambliopia do estrabismo tem os seguintes quatro pontos de espera:
(1) A esotropia tem uma incidência maior de ambliopia do que a exotropia.
(2) O estrabismo constante tem uma maior incidência de ambliopia do que o estrabismo intermitente.
(3) A incidência de ambliopia é alta quando o estrabismo ocorre antes dos 3 anos e a ambliopia não é fácil de curar.
(4) Quanto maior a duração do estrabismo monocular, mais profundo será o grau de ambliopia.
2. ambliopia refrativa (amiopia amética)
A ambliopia refrativa é mais comum em hipermetropia e astigmatismo a meia altura, já que o período chave do desenvolvimento visual (nascido aos 3 anos) e período sensível (antes dos 6 anos), a optometria correta não é dada, a imagem na retina é sempre Não claro, o centro cerebral aceita esse estímulo vago por muito tempo e pode formar ambliopia por um longo tempo. Este tipo de ambliopia é igual ou próximo aos dois olhos, não há distúrbio de fusão binocular e não causa profunda inibição da mácula, portanto, após o uso de óculos apropriados, a acuidade visual de ambos os olhos será melhorada, que é o melhor tipo de efeito de tratamento da ambliopia.
A razão pela qual o astigmatismo causa ambliopia é que os raios da curvatura corneana dos dois meridianos perpendiculares entre si não são iguais, e a imagem do objeto externo passa pelo sistema refrativo do olho, especialmente a córnea, e não pode formar um ponto focal na retina, mas forma uma linha focal, independente do olho. Como ajustar, a retina nem sempre pode formar uma imagem clara, e a chamada ambliopia linear dos meridianos se formará em um longo tempo.
3. ambliopia anisometrópica
A dioptria de ambos os olhos é chamada de anisometropia. A maioria deles é hipermetropia, a diferença entre espelhos binoculares é de 1.50D, e a diferença entre cilindros é 1.0D. Como a anisometropia é muito grande, a claridade da imagem e o tamanho da imagem da retina em ambos os olhos são diferentes (a diferença entre a dioptria de cada olho é 1.0D, o tamanho da imagem binocular é de 2%) e o centro do olho é fácil de aceitar. À primeira vista da condução visual, a imagem do objeto do globo ocular com um grande erro de refração é suprimida, e a imagem do olho com um grau mais alto de dioptria é suprimida para formar ambliopia. Mesmo que os erros de refração dos dois olhos sejam completamente corrigidos, o tamanho dos objetos formados nas retinas dos dois olhos não é igual.Quando a diferença entre o tamanho dos objetos excede 5%, é difícil para o centro visual fundir os objetos grandes e pequenos em um. . Portanto, a formação de ambliopia anisometrópica é o resultado da imagem da retina dos dois olhos, e a inibição ativa do erro de refração da fusão central é o resultado da maior imagem do olho.
A anisometropia miópica não é fácil de formar ambliopia, porque o paciente muitas vezes usa um olho mais leve para uma visão de longo alcance, e uma miopia com um grau mais elevado de miopia. A natureza do seu olhar é geralmente o olhar central ou paracentral.Após a correção refrativa, a acuidade visual pode ser melhorada.No entanto, se a anisometropia é muito grande, os olhos terão visão óbvia desiguais, e é difícil para o centro visual fundir as imagens da retina de ambos os olhos. Não pode formar um único olho, então um grau mais sério de miopia forma ambliopia.
Já em 1932, Ames determinou as desigualdades binoculares teoricamente e clinicamente como um campo independente. Lancaster realizou um estudo sistemático das desigualdades de imagem. Atualmente, existem muitos instrumentos para examinar imagens binoculares em países estrangeiros Atualmente, a tabela de verificação de desigualdade projetada por Su Shihan é amplamente utilizada, mas só pode verificar a aberração na retina de ambos os olhos e não pode determinar o limiar de manutenção da visão de fusão e estereoscópica. O objetivo da verificação de inconsistência binocular é determinar o limiar de disparidade binocular permitido para manter a função de visão única binocular. Liu Yannian e Yan Shaoming da China aplicaram a visão binocular na visão simultânea de primeira classe, fusão de dois níveis, teoria clássica estereoscópica tridimensional e o princípio complementar vermelho-verde projetado e desenvolvido "Gráfico de verificação de desigualdade de imagem de olho duplo" para resolver três itens ao mesmo tempo. O problema da função de aberração é a função de aberração da retina, a função de aberração de fusão binocular e a função de aberração binocular estereoscópica.
4. Ambliopia de privação
No período crítico do desenvolvimento visual de bebês e crianças pequenas (antes dos 3 anos de idade), a ambliopia causada por ceratopatia, catarata congênita, ptose completa e doença ocular é denominada ambliopia por privação de forma. Porque ocorre no período crítico do desenvolvimento visual de bebês e crianças pequenas, causará danos extremamente graves à visão. Portanto, é necessário enfatizar a remoção precoce dos fatores de privação e tratar a ambliopia o mais rápido possível, caso contrário, essa ambliopia se tornará irreversível. De acordo com von Noorden, crianças com idade acima de 8 anos são basicamente maduras em sua visão e podem resistir ao desenvolvimento de ambliopia sem ambliopia.
5. Ambliopia congênita (ambliopia congênita)
A patogênese atual ainda não está clara. Von Noorden especulou que o sangramento da via macular e visual da retina neonatal pode ocorrer devido a parto agudo, distocia, obstetrícia, etc., que podem afetar o desenvolvimento normal da função visual e causar ambliopia, enquanto a observação clínica de endurance da castanha, follow-up, encontrou retina neonatal A hemorragia macular pode ser absorvida rapidamente e não causa ambliopia.
Algumas ambliopia congênita é secundária ao nistagmo microscópico congênito.Esta freqüência de tremor é alta, a amplitude é pequena, e é difícil de observar.Ele só pode ser encontrado sob o microscópio de fundo.Porque o globo ocular é muitas vezes em alta freqüência e pequeno estado de tremor, o macular não pode ser corrigido. E produzir ambliopia.
A broca do milho trata a ambliopia da microtropia como um tipo separado de ambliopia. Como a aparência do micro-estrabismo não é fácil de encontrar, o tempo de visita é tardio, a fóvea da mácula fica em estado de inibição por um longo tempo e é mais provável que cause um forte olhar de centro-lateral. De acordo com as características anatômicas e fisiológicas da retina, a fóvea da mácula tem a maior acuidade visual, e a acuidade visual diminui ligeiramente a partir da fóvea.Se o paracentral é usado por muito tempo, a fóvea é inibida por muito tempo e causa ambliopia.
(dois) patogênese
Privação visual
Wiesel e Hubel publicaram pela primeira vez alterações fisiológicas no córtex visual e alterações histológicas no corpo geniculado lateral causadas pela privação visual causada pela sutura das pálpebras de gatinhos imaturos. Estas experiências indicam que a sutura das pálpebras unilaterais dentro de 12 semanas após o nascimento pode reduzir significativamente as células corticais que são estimuladas pelo olho privado e que estão ligadas a ambos os olhos. Alterações funcionais ocorrem no centro visual, enquanto mudanças histológicas ocorrem no núcleo geniculado externo no nível celular que é privado de entrada ocular. As células que são privadas do olho são significativamente menores que o olho normal. O trabalho de Wiesel et al., Despertou amplo interesse entre os estudiosos. Os laboratórios estão ansiosos para seguir o exemplo, mas os resultados obtidos também são inconsistentes devido aos diferentes tipos de animais experimentais.
2. Interação binocular
Outro fator importante na formação da ambliopia é a interação de ambos os olhos. Em condições normais, as células binoculares localizadas no geniculado lateral ou no córtex estão em equilíbrio. Quando a visão anormal ocorre cedo na vida, as células que são privadas do olho estão em desvantagem na competição entre os dois olhos, e assim o crescimento é dificultado. Isso ocorre quando as entradas visuais dos dois olhos não são iguais, como entre uma sutura palpebral unilateral ou uma anisometropia de clarividência, uma imagem nítida do olho não privado e uma imagem borrada do olho que é privada do olho ou maior em dioptria. Concorrência ocorre. A imagem formada na mácula do olho do estrabismo também é diferente daquela na mácula do olhar fixo, que também causa competição. Experiências com animais e casos clínicos mostraram que no mecanismo de formação de ambliopia, a competição binocular também está envolvida. A ambliopia por privação bilateral é resultado de catarata congênita bilateral, opacidade corneana densa ou hipermetropia bilateral não corrigida e ambliopia unilateral devido a estrabismo, anisometropia, catarata unilateral e ambliopia oculta. É formado pela combinação de privação de forma e interação anormal de ambos os olhos.
3. Inibição ativa do córtex
Nos últimos anos, alguns relatórios experimentais preliminares em biologia e farmacologia confirmaram a inibição ativa do córtex cerebral na ambliopia do desenvolvimento.
(1) Prova fisiológica: Acredita-se que o olho principal do animal tenha um efeito ativo de inibição cortical na ambliopia do desenvolvimento unilateral. Por exemplo, Kratz relatou que a remoção do olho saudável após 5 meses de privação visual permitiu que o olho privado fosse imediatamente aumentado de dirigir apenas 6% das células corticais visuais para 31%. Isso indica que o olho dominante inibe a função das células motoras que são privadas do olho. Depois de remover o olho principal, o olho privado recuperou rapidamente sua função, mas não alcançou o nível original.
(2) Evidência farmacológica: bicuculina intravenosa em animais pode responder a células corticais cerebrais que não respondem à privação do olho, a fim de reduzir a inibição do sistema visual em todos os níveis. O experimentador pode restaurar 60% da conexão entre o córtex cerebral e o olho privado. Infelizmente, a linha bicuculosa intravenosa pode causar convulsões. A naloxona intravenosa em animais visualmente privados pode restaurar 45% a 50% das células corticais para receber entrada visual binocular.
Examinar
Cheque
Percepção de luz
A grande maioria dos pacientes ver o gráfico do olho através do vidro escuro, a visão é reduzida por algumas linhas, mas alguns ambliopia não é o caso, o vidro escuro não pode ser visto na frente da ambliopia pode ver a mesma linha de visão, às vezes a visão pode até Existe melhora. Na luz fraca e fraca, a acuidade visual do olho ambliópico não muda muito. Von Noorden e Burian descobriram que colocar o filtro de densidade na frente do olho normal reduziu a visão em 3 a 4 linhas, mas colocou a mesma densidade de filtro na frente do amblíope estrabísico (cobrindo o olho principal), e a visão não foi afetada ou apenas ligeiramente reduzida. Quando o filtro da mesma densidade é colocado na frente dos olhos da ambliopia orgânica (doença da retina central e glaucoma, etc.), a acuidade visual é reduzida. Por isso, acreditam que o uso do filtro de densidade neutra pode identificar a acuidade visual causada pela ambliopia reversível e lesões orgânicas. Mais tarde, os estudiosos descobriram que alguma ambliopia reversível sem lesões orgânicas, como ambliopia orgânica, sob o exame de filtro de densidade neutra, a visão também é altamente reduzida. A razão para isso não ficou clara até que Hess examinou a função de sensibilidade ao contraste (CSF) do estrabismo e ambliopia anisometrópica sob iluminação fraca, e descobriu que as respostas nos dois grupos eram diferentes. O LCR da ambliopia estrabísica eleva-se ao mesmo nível do olho normal sob baixa iluminação, mas a ambliopia anisometrópica tem um LCR mais baixo sob baixa iluminação do que o olho normal e é igual à lesão orgânica. Estes resultados sugerem que o filtro de densidade neutra só pode identificar estrabismo e ambliopia orgânica e não pode identificar anisometropia e ambliopia orgânica.
2. Sensibilidade ao contraste
O exame de sensibilidade ao contraste (CSF) é um dos métodos para verificar a função da forma. A função visual é avaliada medindo o contraste preto e branco requerido pelo espectador para identificar redes sinusoidais de diferentes freqüências espaciais. Ele não apenas reflete o poder de resolução do alvo visual em alvos pequenos, mas também reflete o poder de resolução do alvo grosseiro, para que ele possa refletir a função visual de forma mais abrangente, muito mais sensível do que a verificação de acuidade visual. Rogers examinou o LCR de crianças com ambliopia e encontrou uma relação linear entre a acuidade visual e o LCR. Quando a visão é reduzida, o LCR também é baixo, e o pico alto da curva se desloca para a esquerda (para a baixa frequência espacial). Quando a acuidade visual da ambliopia atinge 20/20, ainda existe uma diferença significativa no LCR entre o olho primário e o olho ambliótico, sendo o LCR do olho ambliótico original ainda inferior ao do olho primário. Tanto o estrabismo quanto a ambliopia anisometrópica apresentam esse fenômeno. Hess descobriu que o LCR de ambliopia por privação de forma era significativamente diferente do estrabismo e anisometropia.A sensibilidade do primeiro aos optotipos fixa e móvel era extremamente baixa.Em alguns casos, apenas o movimento de objetos no campo de visão era observado, mas as especificidades não podiam ser distinguidas. Barreira
3. Crowding
Um dos sinais da ambliopia é que a capacidade de reconhecer uma única fonte é muito maior do que a de uma fonte do mesmo tamanho, mas organizada em uma linha, fenômeno chamado de aglomeração. Hilton descobriu que as crianças com ambliopia podem ter visão normal ou quase normal para uma única palavra.A ambliopia só pode ser encontrada examinando as linhas em uma linha. Portanto, os resultados do exame com uma única fonte não podem refletir a situação real da ambliopia.
Cerca de um terço da ambliopia do desenvolvimento não está cheia no início, mas aparece de repente durante o tratamento. Cada olho ambliópico tem uma grande diferença na fonte da linha e no reconhecimento de fonte única. Quanto menor a linha de visão, menor a diferença entre os dois, e alguns são surpreendentes. Por exemplo, em alguns casos, a fonte de linha só pode reconhecer 6/30 ea fonte única tem um poder de reconhecimento de 6/6 O gráfico de palavra E único é 0,6, que é apenas 0,25 da lista de palavra E da fonte de linha. Isso ocorre porque os contornos entre optotipos adjacentes afetam um ao outro.
Pensou-se inicialmente que o apinhamento era visto apenas na ambliopia e era característico de pacientes com ambliopia. Tommila discordou e achou que o fenômeno de aglomeração estava relacionado com o nível de visão: quanto pior a visão, mais séria a aglomeração. Este fenômeno também pode ser causado por uma diminuição da visão devido a outras doenças oculares. Ao mesmo tempo, fenômenos artificiais (visão embaçada com lentes) também podem causar esse fenômeno.
Usar o diagrama de olho de Snellen como base para examinar o grau de ambliopia e o efeito terapêutico não é inteiramente apropriado, especialmente para ambliopia profunda, porque o gráfico de Snellen tem apenas de 1 a 3 palavras em 0,1 a 0,3 linhas, o que é fácil de lembrar devido ao pequeno número de palavras. Não é fácil causar aglomeração. Para superar essas deficiências, Tommila projetou um novo tipo de diagrama de olho com números iguais de palavras por linha. Usando o diagrama de olho de Snellen e o novo relógio para testar e comparar 84 crianças com ambliopia, descobriu-se que somente em crianças com acuidade visual de 0,05-0,1, os resultados dessas duas diferentes palavras E eram significativamente diferentes. 5,8 vezes, uma única tabela de palavras E de 0,6 é apenas cerca de 0,25 da lista de palavras E de classificação.
Os pacientes com ambliopia desenvolvimental devem ter dois tipos de verificação de acuidade visual em fonte única e fonte rank. O objetivo do tratamento da ambliopia é tornar a visão da linha normal. Fontes de linha com visão anormal não podem ser contadas como cura da ambliopia. Após um período de tratamento, se o poder de reconhecimento de uma única fonte se tornar normal e a acuidade visual da fonte da linha ainda estiver anormal, o prognóstico é fraco e a acuidade visual adquirida não pode ser mantida. Quanto maior a diferença entre os dois, pior o prognóstico, e a diferença entre os dois é gradualmente reduzida, o prognóstico é bom.
No final do tratamento, a presença ou ausência de congestão do paciente é de considerável valor na determinação do prognóstico. A verificação de apinhamento é clinicamente relevante e deve ser realizada rotineiramente.
4. Atenção à natureza
Existem duas propriedades de olhar diferentes em pacientes ambliopia, ou seja, olhar central e olhar paracentral. Pode ser verificado com um projetor. Cobrindo o olho saudável, o paciente olha diretamente para a estrela negra no espelho de projeção com o olho ambliópico, e o examinador observa se a estrela negra no espelho de projeção está localizada diretamente na fóvea do olho afetado. O centro da mácula é chamado de centro do olhar, e o centro do centro é chamado de centro do centro.
Em relação à classificação do olhar lateral, as opiniões das diferentes famílias são diferentes. Malik usa um espelho de projeção para combinar as classificações de cada família em uma taxonomia muito detalhada e abrangente. No entanto, essa classificação é muito incômoda e complicada e não é adequada para aplicações clínicas. Concordamos em usar o espelho de projeção para classificar a natureza do olhar em 4 tipos: 1 olhar central - a fóvea da mácula está bem no centro da estrela negra, e se a fóvea se move ligeiramente sobre a estrela negra, mas não varia da estrela negra, olha fixamente para o centro instável; 2 olhar côncavo lateral - a fóvea está fora da estrela negra, mas dentro do anel de 3 °; 3 o olhar da mácula - a fóvea entre o anel 3 ° e o anel 5 °; 4 olhar periférico - a fóvea na borda da mácula Entre os discos ópticos, ocasionalmente no lado nasal do disco óptico. Esta classificação é simples e fácil de lembrar, e também é consistente com aplicações clínicas e científicas.
O olhar paracentral pode ser horizontal ou vertical e pode ser estável ou migratório, quanto mais distante da fóvea, maior a migração. O prognóstico do olhar paracentral migratório é superior ao de um olhar paracentral estável. A tendência geral é que quanto mais longe o ponto de vista da fóvea, pior a visão do olho ambliópico.
Aqueles sem um espelho de projeção podem usar uma lanterna para comparar os ângulos Kappa de ambos os olhos, e estimar se o olho ambliótico é uma fixação central ou uma fixação do centro lateral. Se o centro estiver olhando, a reflexão da luz da córnea deve estar na mesma posição de ambos os olhos, indicando que o tamanho do ângulo Kappa dos dois olhos é exatamente o mesmo que "positivo" e "negativo". Se você olhar para o centro lateral, há uma diferença significativa no ângulo Kappa entre os dois olhos. A lanterna é usada para estimar a natureza do olhar.O método é simples e fácil, e nenhum equipamento especial é necessário, mas o resultado não é absolutamente preciso, e o olhar extremamente suave no centro lateral não é fácil de detectar.
A incidência de olhar paracentral relatada por países estrangeiros é extremamente inconsistente (23% a 82%).
Verificar a natureza do olhar tem importantes implicações clínicas para estimar o prognóstico e orientar o tratamento. Se o olho afetado não puder ser transformado em um olhar central, as chances de progresso visual são pequenas. Isso não significa que a visão retornará ao normal e durará depois que o ponto de vista estiver voltado para o centro, mas não se pode negar que a fixação central é a base para a obtenção da visão padrão.
Exame refrativo
A retinoscopia foi realizada sob paralisia do músculo ciliar.
2. exame do fundo do olho
Extremamente importante. Primeiro de tudo, é necessário excluir doenças de fundo que causam baixa visão. Se o fundo estiver normal e o paciente tiver um histórico ou achados clínicos (como estrabismo), é provável que o diagnóstico de ambliopia do desenvolvimento esteja correto.
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial
Ambliopia refrativa: Ambos os olhos têm hipermetropia óbvia, miopia, astigmatismo e não podem ser borrados pelo olho isolado, mesmo que a acuidade visual diminua rapidamente.
Astigmatismo miópico simples: Quando um raio paralelo em um meridiano principal é imaginado na retina, e raios paralelos em outro meridiano perpendicular a ele são visualizados na frente da retina, chamamos esse estado de refração de um astigmatismo miópico simples.
Astigmatismo miópico refrativo: Se dois raios principais paralelos são imaginados na frente da retina, mas seu poder de refração não é igual, chamamos este astigmatismo míope astigmatismo míope refratário.
Miopia arco: A mudança de fundo mais comum na miopia. O menor não é fácil de ver, o grande pode atingir o tamanho do disco. Alguns envolvem o disco óptico e até alcançam a área macular. O arco de miopia não afeta a área macular e tem pouco efeito sobre a visão, a acuidade visual (incluindo a visão de perto) é significativamente reduzida naqueles que invadem a mácula. Em geral, é difícil determinar se a miopia ainda está em andamento baseada apenas na forma do arco. No entanto, de acordo com a observação do fundo de olho, se a borda é clara, pode-se especular que a miopia parou, caso contrário, se a borda é irregular, a expansão do globo ocular ainda pode estar em andamento. Quando a amplitude do arco míope é grande, especialmente quando um cone escleral ou um estafiloma escleral foi formado, o disco óptico não é um círculo perfeito, mas uma elipse longitudinal, devido à inclinação do canal óptico. Como a porção temporal da papila óptica está mais longe da córnea do que o lado nasal, é também uma causa de inclinação da superfície do disco óptico.
