Tvångsmässig personlighetsstörning

Introduktion
patogen
Undersöka
Diagnos

Introduktion

Inledning Tvångssyndrom, kallad tvångssyndrom, är en typ av neurologisk störning som kännetecknas av upprepade tvångssyndrom. Begreppet besatthet är en tanke, representation eller avsikt som upprepade gånger kommer in i patientmedvetenhetsfältet i en styv form. Dessa tankar, framställningar eller avsikter har ingen praktisk betydelse, onödiga eller överflödiga för patienten; patienten inser att det är hans egna tankar, och han vill bli av med det, men han är maktlös och därför mycket besvärlig. Tvångsåtgärder är en repetitiv stereotyp eller rituell handling som är resultatet av en patients undertryckning för ett tvingat sinne för att minska den inre ångesten.

patogen

Orsak till sjukdom

(1) Orsaker till sjukdomen

Tidigare ansågs de flesta av sjukdomen härröra från mentala faktorer och personlighetsdefekter. Under de senaste 20 åren har genetisk och biokemisk forskning, särskilt den utbredda användningen av läkemedel, visat en betydande effekt, vilket tyder på att sjukdomen har sin biologiska bas.

1. Familjundersökning av genetiska faktorer visade att risken för ångestsjukdom bland de första gradens släktingar till det tvångssnäckande probandet var betydligt högre än hos kontrollgruppen. Om personen med tvångssyndrom men inte uppfyllde de diagnostiska kriterierna inkluderades inkluderade patientgruppens föräldrar Risken för tvångssyndrom (15,6%) var signifikant högre än för kontrollgruppen (2,9%). Tvillingstudier har visat att samma frekvens av tvillingar är högre än för tvillingar. Det antyder att förekomsten av tvångssyndrom kan ha en viss genetisk predisposition.

2. Biokemiska förändringar Vissa människor tror att 5-HT energisystem kan vara relaterat till början av tvångssyndrom Läkemedel med 5-HT återupptagningsfördröjning, såsom selektiv 5-HT återupptagshämmare (SSRI), kan vara effektiva för tvångssyndrom. Vissa forskare har funnit att patienter med tvångssyndrom har förhöjt serumprolaktin eller kortisol, och dess roll i utvecklingen av tvångssyndrom är fortfarande oklar.

3. Anatomisk och fysiologisk frånkoppling av frontalben och striatum är effektiv för eldfast tvångssyndrom, förmodligen relaterad till dysfunktion av basala ganglier.

4. Psychology

(1) Den psykodynamiska teorin för den freudianska skolan: De psykologiska mekanismerna för bildandet av tvångssyndrom inkluderar: fixering, regression, isolering, frisättning, reaktionsbildning och ersättning av otillåtliga sexuella och aggressionimpulser. Denna försvarsmekanism är medvetslös och uppfattas därför inte av patienten. (2) Behavioristskolans inlärningsteori: Behavioristskolan anser att patienten först orsakar ångest på grund av en speciell situation. Vissa neutrala stimuli som tankar och fantasi (som språk, ord, framställningar och tankar) åtföljs av initiala stimuli, som ytterligare kan bilda en högre nivå av konditionering, som generaliserar ångest och i slutändan leder till bildandet av tvångsmässiga begrepp.

(två) patogenes

1. Resultaten från familjeundersökningen visade att risken för ångestsjukdom hos första grads släktingar till patienter med tvångssyndrom var signifikant högre än hos de första släktingarna i kontrollgruppen, men deras risk för tvångssyndrom var inte högre än för kontrollgruppen. Om patienter med första grads släktingar som hade tvångssyndrom men inte uppfyllde de diagnostiska kriterierna för tvångssyndrom inkluderades, var risken för föräldra tvångssymptom i patientgruppen (15,6%) signifikant högre än hos kontrollgruppen (2,9%) ( Black et al., 1992). Detta tvångssärdrag har en högre prevalens hos monozygotiska tvillingar än hos tvillingvillingar (Carey och Gottesman, 1981). Dessa resultat antyder att vissa egenskaper hos tvångsmässigt beteende är ärftliga. Andra rapporter indikerar att tvångssyndrom kan samexistera med schizofreni, depression, panikstörning, fobi, ätstörningar, autism och hyperaktivt slangsyndrom.

2. Clomipramin, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin, sertralin, etc. har läkemedel som hämmar återupptag av 5-HT och har tvångssyndrom. Goda resultat och andra tricykliska antidepressiva medel som hämmar återupptag av 5-HT, såsom amitriptylin, imipramin och imipramin, har dåliga terapeutiska effekter på tvångssyndrom. Minskningen av tvångssyndrom åtföljs ofta av en minskning av innehållet av blodplättar 5-HT och cerebrospinalvätska 5-hydroxiindolättiksyra (5-HIAA). Förbehandling av blodplättar 5-HT och cerebrospinalvätska hos patienter med högre basala nivåer av 5-HIAA var bättre med klomipramin. Oral administrering av en selektiv 5-HT-agonist, metylklorofenyl-piperazin (mCPP), kan tillfälligt öka tvångssyndrom. Allt tyder på att den ökade funktionen hos serotoninsystemet (5-HT) är förknippat med början av tvångssyndrom.

3. Vissa kliniska bevis tyder på att början av tvångssyndrom kan vara förknippad med selektiv basal ganglia dysfunktion. I det hyperaktiva slangsyndromet, som är nära besläktat med basal ganglia dysfunktion, har till exempel 15% till 18% av patienterna tvångssyndrom, vilket är mycket högre än förekomsten av tvångssyndrom hos allmänna invånare (2%); huvudtrauma, reumatoid dans Symtom, efter Economo encefalit, är basala ganglier skadade och patienten har tvångssyndrom; CT-undersökning av hjärnan visar att vissa patienter med tvångssyndrom har en reducerad volym av bilateral kaudatkärna (Luxenberg et al., 1988); Hos patienter med tvångssyndrom är den bilaterala kudatkärnan och den laterala metaboliska potentialen i frontala cortex förhöjda (Baxter et al., 1987); patienter med goda resultat med 5-HT återupptagshämmande eller beteendeterapi har caudatkärnan, frontalben och Överdriven aktivitet av cingulat gyrus minskade (Baxter et al., 1992; Perani et al., 1995). Patienter med aktiv beteendeterapi observerade också en signifikant minskning av synergistisk aktivitet mellan omvägen och caudatkärnan, vilket tyder på att den dysfunktionella hjärnkretsen avbröts (Schwartz et al., 1996). Det har föreslagits att svårighetsgraden av det tvångsmässiga konceptet är förknippat med de främre och basala ganglierna, och den åtföljande ångesten återspeglar hippocampus och cingulerad cortexaktivitet (McGuire et al., 1994), Brita et al. (1996), funktionell magnetisk resonansavbildning. Imaging (fMRI) visade att de beteendemässiga inducerade OCD-symtomen i realtid visade en signifikant ökning av det relativa blodflödet i caudatkärnan, cingulat gyrus och frontal cortex jämfört med vilotillstånd. Baserat på denna typ av forskning är hypotesen att den tvångssyndrom orsakas av dysfunktionen hos de plack-kant-basala ganglierna. Resektion av frontalben och striatum används för att behandla refraktär tvångssyndrom och för att minska symtomen (Kettle och Marks, 1986), som stöder denna teori.

4. Den freudianska skolan betraktar tvångssyndrom som en vidareutveckling av den patologiska kompulsiva karaktären. Eftersom försvarsmekanismen inte kan hantera ångesten för tvångsmässig personlighetsbildning, ger den tvångssyndrom. De psykologiska mekanismerna för tvångssymtom inkluderar: fixering, regression, isolering, frisättning, reaktionsbildning och ersättning av otillåtliga impulser från sexuella och aggressioner. Denna försvarsmekanism är medvetslös och uppfattas därför inte av patienten.

Behavioristskolan använder en tvåstegs inlärningsteori för att förklara mekanismerna genom vilka tvångssyndrom uppstår och kvarstår. I den första fasen orsakas ångest av en viss situation genom klassisk konditionering. För att lindra ångest utvecklar patienten ett flykt eller undvikande svar, vilket manifesteras som en tvingad rituell rörelse. Om ångesten lindras med hjälp av rituella handlingar eller undvikande reaktioner, i det andra steget, upprepas sådana tvångsmässiga beteenden och fortsätter genom operationell konditionering. Neutrala stimuli som språk, ord, framställningar och tankar åtföljs av initiala stimuli, som ytterligare kan bilda en högre nivå av konditionering och generalisera ångest.

Undersöka

Kontroll

Obsessiv-kompulsiv störning kännetecknas av ihållande, påtvingat, oönskat tänkande och okontrollerbart tänkande. Tvångsmässigt tänkande handlar ofta om föroreningar, skada dig själv eller andra, katastrofer, hädelse, våld, sex eller andra smärtsamma ämnen. Dessa tankar är patientens egna, inte införda av omvärlden (till exempel "tänkande införing" av schizofreni. Denna typ av tänkande inkluderar också fantasin eller scenen i hjärnan, vilket gör patienten mycket smärtsam och kan leda till Extremt upprörd.

De grundläggande symtomen på sjukdomen är besatthet och tvång. Mer än 90% av patienterna har både tvångsmässigt och tvångsmässigt beteende, men enligt Of et al. (1995) är 28% av patienterna huvudsakligen tvångsmässiga, 20% tvingas främst och 50% är mycket utestående. Patienten har en viss grad av självmedvetenhet om de tvångssyndrom, och vet att sådant tänkande eller beteende är orimligt eller onödigt och att försöka kontrollera är inte framgångsrikt. Cirka 5% av patienterna anser inte att deras koncept och beteende är orimligt när de först blir sjuka, och det finns inget behandlingskrav, som kallas tvångssyndrom.

Obsession koncept

Hänvisar till tankar, uppträdanden, känslor eller avsikter som upprepade gånger kommer in i patientens medvetande. Dessa har ingen praktisk betydelse för patienten och är onödiga eller överflödiga. Patienten kan också tydligt inse att detta inte är rätt, och vet att det här är hans egna psykologiska aktiviteter, och han vill bli av med det, men han är maktlös och därför mycket besvärlig.

(1) Obsessionella tankar: Vissa ord, diskurser, idéer eller övertygelser går upprepade gånger in i patientens medvetande, stör den normala tänkningsprocessen, att veta att det inte är rätt och inte kan kontrolleras, inte kan bli av med, kan ha följande former av uttryck.

1 Tvungen misstänksamhet: Patienten tvivlar upprepade gånger på riktigheten i sina ord och handlingar, att veta att det är onödigt, men inte kan bli av med det. När du till exempel går ut misstänker du att gasen är stängd, även om den har kontrollerats en gång, två gånger, tre gånger ... fortfarande inte säker. Ett annat exempel är om filen är signerad med sitt eget namn, om den är fel, om antalet sidor är korrekt, och så vidare. Samtidigt med misstankar, ofta åtföljd av ångest och ångest, uppmanar det patienter att upprepade gånger kontrollera sitt beteende, inte kan avsluta, mycket smärtsamt.

2 Tvingande och uttömmande tänkande: Patienten har några frågor eller naturfenomen i det dagliga livet, och han måste tänka på det i detalj. Han vet att det inte finns någon praktisk mening, men det är inte nödvändigt, men han kan inte kontrollera sig själv. Tänk till exempel om och om igen: Varför är risvitt, hirs är gult? Och kol är svart? Varför är lövgröna, inte andra färger? Ibland kan de inte sluta, så att de inte kan äta, sova, sova och inte kan lindras. Vissa patienter visar att de oändligt argumenterar med sina egna sinnen.

3 Tvångsförening: När en patient ser en mening eller ett ord, eller ett begrepp dyker upp i hans sinne, kan han eller hon inte låta bli att tänka på en annan idé eller fras. Om Lenovos koncept eller uttalande strider mot dess ursprungliga betydelse, till exempel "enhet", associeras det omedelbart med "split", att se "himlen ..." omedelbart associeras med "underground ..." och så vidare, kallar tvångsmotstånd (eller tvångsmässig opposition). tänkte). Eftersom uppkomsten av motsatsbegreppet strider mot patientens subjektiva vilja, är patienten ofta orolig.

4 Tvångsrepresentation: hänvisar till den upprepade visuella upplevelsen (representation) i sinnet, ofta med en motbjudande karaktär, inte kan bli av med.

5 Tvingad återkallelse: Patientens upplevelse av händelsen har upprepats upprepats i hans sinne, inte kan bli av med och känner sig orolig.

(2) Tvingade känslor: manifesteras som onödigt orolig eller motbjudande med vissa saker, medvetande om att det är onödigt eller orimligt, och att de inte kan bli av med sig själva. Oroa dig till exempel för att du kommer att kränka en kollega eller chef, oroa dig för människorna omkring dig och oroa dig för att du kommer att vara irrationell, och fruktar att du är förorenad med gift eller bakterier. Om du ser ett sjukhus, ett livrum eller någon, har du omedelbart en stark känsla av avsky eller rädsla, att veta att det är orimligt, men du kan inte kontrollera det, så du försöker undvika det, kallad tvångsfobi.

(3) Tvingad avsikt: Patienten upplever upprepade gånger och vill göra en stark inre impuls att agera eller agera i strid med hans eller hennes önskemål. Det är absurt och omöjligt för patienter att veta att det är omöjligt att försöka kontrollera sig själva för att inte göra det, men de kan inte bli av med denna inre impuls. Till exempel finns det en inre impuls att hoppa ned genom fönstret i en hög byggnad; titta på sin älskade hustru, vilken typ av avsikter skulle vara att döda henne. Även om den här typen av inre impulser var mycket stark vid den tiden, genomfördes den aldrig.

2. Tvingat beteende avser återkommande, rigida ritualrörelser som är orimliga men måste göras. Reagerar ofta på ångesten som orsakas av tvångssättande attityder, men dessa beteenden ger inte en trevlig känsla, med tvångsundersökningar och tvångsrengöring (särskilt handtvätt) är vanligtvis vanligast. Patienter ser ofta att de kan förhindra vissa objektivt osannolika händelser och anser att de är skadliga för patienter, ofta sekundära till tvungen misstank.

(1) Tvångsundersökning: Det är den åtgärd som patienten vidtar för att lindra ångesten orsakad av tvångsmisso. Om du upprepade gånger kontrollerar dörrar, fönster, gas- och vattenledningar när du går ut, kontrollerar du innehållet i filen upprepade gånger när du skickar dokumenten för att se om du har skrivit fel orden.

(2) Tvångsstädning: Patienten har alltid smutsiga kläder i händerna eller kläderna. För att eliminera rädslan för förorening av smuts, lukt eller bakterier tvättar han ofta händerna, badar eller tvättar kläder. Vissa patienter tvättar sig inte bara upprepade gånger, utan också de som vill bo med honom, som makar, barn, föräldrar etc. måste också rengöras noggrant enligt hans krav.

(3) Tvungen undersökning: OCD-patienter tror ofta inte på sig själva. För att eliminera tvivel eller oroa sig för ångest hos patienter upprepas det ofta att be andra ge förklaringar eller garantier. Vissa patienter kan uttrycka sig i sina egna sinnen, fråga sig själva och svara på dem upprepade gånger för att öka sitt självförtroende.

(4) Tvångsmässig rituell handling: När en patient producerar en stark, ihållande, okontrollerbar tvingad impuls eller önskan att utföra vissa åtgärder, vilket ofta leder till ångest och extrem oro, kan det tillfälligt lättas genom att utföra specifika rituella åtgärder. Den här typen av oro. Denna rituella handling förknippas vanligtvis med tvingat tänkande. Till exempel tycker patienten att "min hand är smutsig", vilket i sin tur stimulerar upprepad handtvätt. Andra patienter föreställer sig upprepade gånger att el och gas kan orsaka bränder, och därmed utlösa upprepade inspektioner av strömförsörjning, elektriska apparater, uttag och gasomkopplare. De vanligaste tvingade ritualrörelserna är rengöring eller inspektion. Andra rituella åtgärder, inklusive att gå ut, måste gå två steg framåt och sedan gå tillbaka, innan han går ut, annars känner patienten intensiv nervositet. Innan du tar plats måste du först röra vid din plats med fingret för att sätta dig ner. Denna åtgärd kan vara symbolisk för att eliminera begreppet besatthet. Tvångsräknande, räkna trappor, räkna rutor eller göra saker har en specifik och stereotyp typ. Dessa rörelser upprepas, andra verkar orimliga eller löjliga och har ingen praktisk mening i sig, men patienten har slutfört den rituella rörelsen bara för att minska eller förhindra spänningen orsakad av besatthet eller undvika ångest.

Vissa patienter räknar bara med sig själva, eller upprepar vissa meningar för att lindra ångest, är en mental tvång. Detta symptom är inte ovanligt och förbises ofta. Även om rituella åtgärder är avsedda att lindra ångest eller rastlöshet, är denna minskning av ångest oftast kortlivad. Vissa patienter tror att det är nödvändigt att upprepa denna ritual många gånger. Eftersom många tvångspatienter har mer än en typ av tvingat tänkande och besläktade ritualrörelser kommer många av tiden att ockuperas av dessa rituella handlingar. Dessutom kan tvångssyndrom leda till att vissa saker eller situationer undviks (som smuts, att lämna hemmet för att undvika att låsa dörren), vilket påverkar livet. Symtomen på tvångssyndrom är dominerande, hjälpsamma och irriterande för patienter, familjer, vänner och kollegor.

(5) Tvångslångsamhet kan orsaka långsam handling på grund av rituella rörelser; till exempel upprepade inspektioner av elektriska apparater och gas vid tidpunkten att de går ut, så att patienter inte kan gå ut sent, även när de kommer på tåget, måste de gå tillbaka till sina hem för inspektion, vilket ofta gör dem omöjliga att vara i tid. Gå till jobbet. Men det kan också vara original. Till exempel, när en patient läser en bok, stannar hans ögon ofta vid ett visst ord i en viss rad, och följande innehåll kan inte läsas smidigt. Detta fenomen kan bero på det faktum att patienten inte är säker på om han har sett eller förstått raden av ord och därför är stillastående. Dessa patienter känner sig ofta inte oroliga.

Ovan nämnda tvångssymptom gör patienten ofta förvirrad i vissa orealistiska begrepp och beteenden, vilket hindrar normalt arbete och liv och får patienter att känna sig oroliga.

Den före morbida personligheten hos patienter med tvångssyndrom kännetecknas ofta av tvång. Detta personlighetsdrag kommer att beskrivas i kapitlet om personlighetsstörningar. Det finns två huvudsakliga manifestationer av denna sjukdom:

För det första är tvingat tänkande det huvudsakliga kliniska symptom, inklusive tvångsmässigt koncept, tvångsåterkallelse, tvångsutseende, tvångs misstänksamhet, tvångsmässig opposition, tvångsbesatt tänkande, tvångsmässig rädsla osv.

För det andra är tvångsrörelser de viktigaste kliniska symtomen, såsom tvångstvätt, tvångsundersökning, tvångsundersökning och tvingad ritualisering.

Kännetecken för tvångssymptom:

Hans tankar och handlingar tillhör sig själv; åtminstone en av hans tvingade tänkande och rörelser motstår fortfarande förgäves av patienten, och samtidigt åtföljs han av uppenbar ångest på grund av det misslyckade motståndet; upprepade tankar, uppträdanden eller impulser gör patienten mycket olycklig. Dessa symtom kan göra att patienterna känner sig oroliga av det faktum att de är förvirrad i meningslösa beteenden och beteenden som hindrar normalt arbete och liv. Tvångspatienter har en befintlig personlighet med tvångsegenskaper.

Enligt de typiska tvångssymptomen erkänner patienten att de tvångssymptomen härstammar från sig själv, snarare än att påtvingas eller påverkas av andra, återkommande, meningslösa, medvetet inte korrekt och inte kan bli av med, störande deras dagliga liv och lärande. Och arbeta, mycket orolig, orolig, försöker eliminera eller konfrontera, eller brådskande kräver behandling, den allmänna diagnosen är inte svår. Men i kroniska fall, efter att ha försökt bli av med de tvångssyndrom, bildar patienterna dock ett beteende som anpassar sig till deras patologiska psykologi, känner sig inte längre orolig över sina tvångssymptom och insisterar istället på att behålla sitt patologiska beteende och inte längre kräver behandling. Cirka 5% av patienterna anser inte att deras koncept och beteende är orimligt, och det finns inget behandlingskrav, som kallas tvångssyndrom.

Enligt ICD-10 får tvingat tänkande eller beteende (eller båda) patienten att känna smärtsamt, livet påverkas, är patientens eget tänkande eller impuls, och samtidigt får minst en typ av tänkande eller handling inte motstås, tänka eller göra dessa Den rituella rörelsen är obehaglig och motvilligt upprepar tvingat tänkande eller ritualrörelser. För det mesta finns symptom i mer än 3 månader, minst 2 veckor, kan diagnostiseras som tvångssyndrom.

Diagnos

Differensdiagnos

Differensdiagnos av tvångssyndrom personlighetsstörning:

1. Tvingat tänkande av schizofreni tvångssyndrom störs ibland för illusion av schizofreni. Men patienter med tvångssyndrom har ofta självkännedom och tror att detta tvingade tänkande är orealistiskt, de känner ofta smärtsamma och ångest eftersom de inte kan undvika det. Men patienter med schizofreni kan ha tvångssyndrom i början och deras tvångssyndrom saknar uppenbar psykologi. Incitamentet har egenskaperna till bisarrt innehåll, variabel form och obegriplighet. Dessutom känner patienter ofta inte besvär, utan uppenbar ångest, och har ingen stark önskan om självkontroll och önskan om behandling, och deras självkunskap är ofullständig. Och uppkomsten av tvångssymptom hos patienter med schizofreni Det är bara en del av symptomen på schizofreni och kan åtföljas av andra symptom på schizofreni, som kan användas som underlag för identifiering. Hos patienter med kronisk tvångssyndrom kan kortvariga psykotiska symtom uppstå, men de kan återhämta sig snart. Det anses inte att schizofreni har utvecklats för närvarande. Ett litet antal fall av schizofreni kan samexistera med tvångssyndrom, och de nästa två diagnoserna bör göras.

2. Patienter med depressiv depression kan ha tvångssyndrom, ofta uttryckta som överdrivet tänkande eller tänkande om specifika tankar. Men dessa tankar om depressiv störning är inte lika meningslösa som tvångssyndrom, och depression, som vanligtvis åtföljs av tvångssyndrom, domineras fortfarande av deprimerade humörstörningar. Personer med tvångssyndrom är ofta associerade med depression. Det bör analyseras från patogenesprocessen för att analysera om de huvudsakliga kliniska symtomen är tvångssyndrom eller depression, om de tvångssymptomen är primära eller sekundära till depression. De obsessiva-kompulsiva symtomen hos depressionspatienter kan elimineras när depressionen försvinner, och depressionen hos patienter med tvångssyndrom kan också förbättras genom minskning av tvångssyndrom. Två typer av symtom existerar oberoende och bör diagnostiseras i de kommande två fallen.

3. Kärn symptom på fobi fobi är rädsla för en speciell miljö eller objekt Objektet av rädsla kommer från objektiv verklighet, med uppenbart undvikande beteende utan tvångsmässig attityd, medan tvingat tänkande och beteende härrör från patientens subjektiva upplevelse; Dess undvikande beteende är relaterat till tvungen misstänksamhet och tvångsskräck. Båda sjukdomarna kan också existera samtidigt.

4. Organiska sjukdomar i hjärnan Organiska sjukdomar i centrala nervsystemet, särskilt basal ganglia-lesioner kan också förekomma tvångssyndrom. Identifiering baserad på medicinsk historia och fysiska tecken.

5. Överdrivet repetitivt beteende med inneboende nöje, såsom spel, dricka eller röka, kan inte betraktas som tvång. Tvingat beteende är en obehaglig upprepning.

6. Tvångssyndrom, utöver komorbiditet med schizofreni och depression, kan också förknippas med hyperaktivt slangsyndrom, tic störning, panikstörning, enkel fobi och social fobi, ätstörning, autism, etc. det existerar. Alla bör diagnostiseras enligt diagnoskriterierna.

Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS) är användbar för att förstå egenskaperna hos symtomen, skapa ett bra läkespatientförhållande och utforma en beteendebehandlingsplan.

Obsessiv-kompulsiv störning kännetecknas av ihållande, påtvingat, oönskat tänkande och okontrollerbart tänkande. Tvångsmässigt tänkande handlar ofta om föroreningar, skada dig själv eller andra, katastrofer, hädelse, våld, sex eller andra smärtsamma ämnen. Dessa tankar är patientens egna, inte införda av omvärlden (till exempel "tänkande införing" av schizofreni). Denna typ av tänkande inkluderar också fantasi eller situationer i hjärnan som gör patienten mycket smärtsam och kan orsaka extrem ångest.