เป็นหย่อมๆ ของผิวหนังคล้ายลมพิษ
บทนำ
การแนะนำ carcinoids ในกระเพาะอาหารอาจทำให้เกิดเนื้อเยื่อลมพิษเหมือนลมพิษเนื่องจากมีการหลั่งฮีสตามีนที่เป็นไปได้ Carcinoids หรือที่รู้จักกันว่า carcinoid tumors เป็นกลุ่มของเซลล์ chromaffin ที่เกิดขึ้นในทางเดินอาหารและอวัยวะอื่น ๆ ลักษณะทางคลินิกฮิสโตเคมีและชีวเคมีของสิ่งมีชีวิตใหม่อาจแตกต่างกันไปตามที่เกิดขึ้น เนื้องอกดังกล่าวสามารถหลั่งปัจจัยทางชีวภาพเช่น serotonin (serotonin), kinins, ฮีสตามีนเป็นต้นทำให้เกิดความผิดปกติของ vasomotor, อาการระบบทางเดินอาหาร, โรคทางเดินอาหาร, หัวใจและปอดและอื่น ๆ ที่เรียกว่า carcinoid syndrome )
เชื้อโรค
สาเหตุของการเกิดโรค
สาเหตุของโรคนี้ยังไม่ได้รับการอธิบาย มะเร็งเป็นเนื้องอกที่ผลิตเปปไทด์โมเลกุลขนาดเล็กหรือฮอร์โมนเปปไทด์ ได้แก่ เนื้องอกเซลล์ APUD ซึ่งสามารถกระทำได้โดยการเพิ่มวงจร adenine monophosphate โดยเซลล์เป้าหมายและหลั่งซีโรโทนินด้วยกิจกรรมทางสรีรวิทยา (5) - serotonin), vasopressin และ histamine และฮอร์โมนบางชนิดที่หลั่งเปปไทด์อื่น ๆ เช่นฮอร์โมน adrenocorticotropic, catecholamines, ฮอร์โมนการเจริญเติบโต, ฮอร์โมนพาราไทรอยด์, calcitonin, ต่อต้านยูเรีย, gonadotropin ฮอร์โมน, อินซูลิน, กลูคากอน, พรอสตาแกลนดิน, แกสทริน, motilin และสารอื่น ๆ สารหลักที่ผลิตซินโดรม carcinoid ได้แก่ serotonin และ bradykinin และฮิสตามีนก็มีส่วนเกี่ยวข้องกับผลกระทบบางอย่างเช่นกัน
Serotonin มีผลต่อการหดตัวโดยตรงในหลอดเลือดและปอดและยังมีฤทธิ์ในการหดตัวที่รุนแรงในหลอดลมมันมีผลในการกระตุ้นเส้นประสาทเวกัสและเซลล์ปมประสาทของระบบทางเดินอาหารและเพิ่มการหลั่ง Bradykinin มีผล vasodilator ที่แข็งแกร่งและเนื้องอก carcinoid โดยเฉพาะ carcinoids โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกระเพาะอาหารสามารถผลิตสาร vasoactive จำนวนมากเช่น bradykinin และฮีสตามีนซึ่งทำให้ผิวหน้าแดง เซโรโทนินที่เพิ่มขึ้นในการไหลเวียนยังสามารถทำให้เกิดพังผืด endocardial
ภายใต้สถานการณ์ปกติเพียง 2% ของ tryptophan ที่ติดเครื่องในอาหารใช้สำหรับการสังเคราะห์ serotonin (5-HT) และ 98% เข้าสู่เส้นทางเมตาบอลิซึมของไนอาซินและการสังเคราะห์โปรตีน อย่างไรก็ตามในผู้ป่วยที่มีอาการ carcinoid, 60% ของโพรไบโอสามารถนำขึ้นโดยเซลล์มะเร็งส่งผลให้การสังเคราะห์ 5-HT เพิ่มขึ้นและการสังเคราะห์ไนอาซินลดลง 60% ของเซลล์มะเร็งที่ติดเชื้อ tryptophan เร่งปฏิกิริยาโดย 5-hydroxytryptophan (5-HTP) โดย tryptophan hydroxylase แล้วแปลงเป็น 5-HT โดย dopa decarboxylase เก็บไว้ในเซลล์มะเร็งบางส่วน ภายในแกรนูลส์ส่วนที่เหลือจะเข้าสู่กระแสเลือดโดยตรง ส่วนใหญ่ของ 5-HT ฟรีในเลือดจะถูกย่อยสลายเป็นกรด 5-hydroxyindoleacetic (5-HIAA) จากปัสสาวะโดย monoamine oxidase (MAO) ในตับปอดและสมอง ระดับ 5-HT ในซีรัมของผู้ป่วย carcinoid ที่เกิดจากระบบ midgut เพิ่มขึ้นในขณะที่การขับถ่ายในปัสสาวะเพิ่มขึ้น 5-HIAA นี่เป็นอาการ carcinoid ทั่วไป หมวดหมู่นี้มีสัดส่วนมากกว่า 75% ของผู้ป่วยโรค carcinoid carcinoid ของระบบ foregut มักจะขาด dopa decarboxylase และไม่สามารถแปลง 5-HTP เป็น 5-HT ได้ 5-HTP ถูกปล่อยเข้าสู่เลือดโดยตรงดังนั้นระดับ 5-HTP ในซีรัมของผู้ป่วยจะสูงขึ้นในขณะที่ 5-HT ไม่ได้ เพิ่มขึ้น การขับถ่ายของ 5-HTP และ 5-HT ในปัสสาวะของผู้ป่วยเพิ่มขึ้นในขณะที่การเพิ่มขึ้นของ 5-HIAA ไม่ชัดเจนซึ่งเป็นอาการผิดปกติของ carcinoid
มากกว่า 90% ของเนื้องอก carcinoid เกิดขึ้นในระบบทางเดินอาหารส่วนใหญ่ในภาคผนวก ileum ขั้วและทวารหนักและไม่กี่เกิดขึ้นในลำไส้ใหญ่กระเพาะอาหารลำไส้เล็กส่วนต้น Mckeel diverticulum และทางเดินน้ำดีท่อตับอ่อนอวัยวะสืบพันธุ์ปอดและหลอดลม เผ่าพันธุ์ที่แตกต่างกันอาจมีความแตกต่างในความชุกของ carcinoids ในญี่ปุ่นอุบัติการณ์ของ carcinoids ในกระเพาะอาหารลำไส้เล็กส่วนต้นและลำไส้ใหญ่เป็นมากกว่าในยุโรปและสหรัฐอเมริกาและมีกรณีของ carcinoids ลำไส้เล็กน้อยลงเป็นที่คาดการณ์ว่าสิ่งนี้อาจเกี่ยวข้องกับการกระจายของเซลล์ chromogranin ในอวัยวะของญี่ปุ่นและยุโรป .
Godwin มี carcinoid 2837 รายและ 85.5% กระจายอยู่ในทางเดินอาหาร การเกิดโรคนอกระบบทางเดินอาหารรวมถึงหลอดลม, ปอด, หัว, ตับ, ตับอ่อน, ปากมดลูก, ต่อม parotid, ท่อปัสสาวะ, และแม้กระทั่งอัณฑะหรือรังไข่ การกระจายของ carcinoid ระบบทางเดินอาหาร 3,000 กรณีในวรรณคดีที่ครอบคลุมของ Orloff คือภาคผนวก 47.0%, 27.5% ของ ileum, 17.0% ของไส้ตรง, 2.5% ของกระเพาะอาหาร, 2.0% ของลำไส้ใหญ่, 1.5% ของลำไส้เล็กส่วนต้น, 1.3% ของลำไส้เล็กส่วนต้น ถุงน้ำดี 0.2% ส่วนใหญ่จะพบในภาคผนวกและภาคผนวก ileum และไส้ตรงมากกว่า 90% ของเนื้องอก carcinoid ระบบทางเดินอาหารทั้งหมด
carcinoid ระบบทางเดินอาหารโดยทั่วไปเนื้องอกมักจะเป็นสีเหลืองหรือสีเทาขนาดเล็กก้อนกลม submucosal ก้อนเดียวหรือหลายพื้นผิวเยื่อเมือกสมบูรณ์มากขึ้นรูปร่างของมันแตกต่างกันเป็นก้อนกลม polypoid หรือแหวน . เนื้องอกจำนวนเล็กน้อยสามารถก่อให้เกิดแผลบนพื้นผิวซึ่งดูเหมือนว่ามะเร็งของต่อม (adenocarcinoma) และมักจะบุกรุกชั้นกล้ามเนื้อและ serosal ผู้ป่วยบางรายอาจมีเนื้องอก carcinoid หลายแหล่ง carcinoid ileal มักจะเป็นหลายเนื้องอกขนาดเล็กเส้นผ่าศูนย์กลาง 3.5 ซม. หรือน้อยกว่าและมันเป็นเรื่องเกี่ยวกับ 1.5 ซม กลุ่มของ 78 กรณีในประเทศจีนเว็บไซต์ carcinoid ทางทวารหนักอยู่ในทวารหนักต่ำกว่า 10 ซม. ขนาดเนื้องอกประมาณ 0.2 ~ 2.5 ซม. มากกว่า 1.0 ซม. มากขึ้นเช่นเดียวกับติ่ง แต่ไม่มีหัวขั้ว พื้นผิวที่ตัดเป็นสีเทาหรือสีเหลืองอมเทาแข็งและมีขอบเขตที่ชัดเจน เซลล์ Carcinoid เป็นสแควร์, เสา, เหลี่ยมหรือวงกลมภายใต้กล้องจุลทรรศน์ นิวเคลียสนั้นมีรูปร่างเหมือนกันโดยมีเฟสไมโทสน้อยและอีโอซิโนฟิลิกแกรนูลในพลาสซึม จากการสังเกตของกล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอนสัณฐานวิทยาของเม็ดไซโตพลาสซึมและฮิสโตเคมีของส่วนต่าง ๆ ของระบบทางเดินอาหารมีความแตกต่างกัน เซลล์มะเร็งลำไส้เล็กมีอนุภาคขนาดใหญ่และ polymorphic ซึ่งเป็นผลบวกต่อการย้อมสีเงิน อนุภาคของเซลล์มะเร็งในกระเพาะอาหารเป็นทรงกลมและเมื่อปฏิกิริยาการย้อมสีเงินมันเป็นสิ่งจำเป็นที่จะเพิ่มตัวแทนลดภายนอกจะเป็นบวกดังนั้นจึงเป็น argyrophilic เซลล์มะเร็งทางทวารหนักนั้นมีขนาดใหญ่กลมสม่ำเสมอและปฏิกิริยาการย้อมสีของทั้งเงินและเงินเป็นลบดังนั้นจึงไม่เกิดปฏิกิริยา
โครงสร้างเนื้อเยื่อวิทยาของเนื้องอก carcinoid นั้นมีความหลากหลายของการจัดเรียงของเซลล์มะเร็งและ Soga et al. แบ่งออกเป็น 5 ประเภทตามการจัดเรียง
Type A: เซลล์ที่มีลักษณะคล้ายมะเร็งนั้นถูกรวมเข้าในรังแข็งแบบก้อนกลมเซลล์นั้นมีลักษณะเป็นวงกลมมีการจัดเรียงอย่างไม่สม่ำเสมอและแทรกซึมรอบ ๆ สาย Carcinoid ซึ่งพบได้บ่อยในระบบ midgut ซึ่งเป็นชนิดที่พบได้บ่อยที่สุด
Type B: เซลล์มะเร็งอยู่ในโครงสร้างขนาดเล็กเรียงเป็นชั้นเช่นเปลือกและนิวเคลียสจะถูกจัดเรียงในส่วนรอบนอกเช่นกริดหรือแถบซึ่งเป็นเรื่องธรรมดาใน carcinoid ที่มาจากระบบ foregut
Type C: เซลล์สแควร์ถูกจัดเรียงในรูปแบบต่อม แต่ไม่มีช่องหรือรูปแบบดอกกุหลาบ
Type D: รูปร่างของเซลล์มะเร็งนั้นไม่สม่ำเสมอและจัดเรียงอย่างไม่สม่ำเสมอในโครงสร้างไมอีลอยด์ขนาดใหญ่ ประเภท C และ D นั้นพบได้บ่อยใน carcinoid ซึ่งมีต้นกำเนิดมาจากระบบ hindgut
ประเภท E: ประเภทต่างๆของสี่ประเภทข้างต้น
ที่ผิดปกติ hyperplasia และระยะ mitotic ของ carcinoid ไม่ชัดเจนและโดยทั่วไปมันเป็นการยากที่จะตัดสินระดับของความร้ายกาจจากสัณฐานวิทยาของเซลล์ สามารถอ้างถึง:
ขนาดของมะเร็งชนิดที่ 1 รวมกับข้อมูลการผ่าตัด 843 ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางสูงสุด 1 ซม. หรือน้อยกว่า 90% ถึง 100% แสดงให้เห็นว่าเป็นหลักสูตรที่ไม่เป็นพิษเป็นภัย ระหว่าง 1 ถึง 2 ซม., 30% ถึง 50% มีการแพร่กระจาย สำหรับผู้ที่มีเส้นผ่านศูนย์กลาง> 2 ซม. 80% ถึง 100% จะมีการถ่ายโอน
2 ระดับของการแทรกซึมตามสถิติได้บุกกล้ามเนื้อ carcinoid ของระบบทางเดินอาหาร 90% ของการแพร่กระจาย
3 บริเวณที่เจริญเติบโตและ carcinoids ภาคผนวกนั้นเกือบจะเป็นพิษเป็นภัยแม้ว่าจะแทรกซึมเข้าไปใน serosa แล้วการแพร่กระจายยังคงหายากอัตราการแพร่กระจายของ carcinoid ในลำไส้เล็กคือ 30% และลำไส้ใหญ่ 38% ลำไส้เล็กส่วนต้นและกระเพาะอาหารเป็นมะเร็ง Carcinoid นั้นหายากกว่าลำไส้เล็ก
เส้นทางการแพร่กระจายของ Carcinoid สามารถแทรกซึมและเติบโตโดยตรงแทรกซึม serosa เข้าไปในเนื้อเยื่อรอบ ๆ และการแพร่กระจายของน้ำเหลืองหรือการแพร่กระจายของเลือดสามารถเกิดขึ้นได้ ไม่มีรายงานการแพร่กระจายของต่อมน้ำเหลืองในท้องถิ่นและการแพร่กระจายของเลือดโดยตรง การแพร่กระจายของเลือดเป็นเรื่องธรรมดามากที่สุดในตับและสามารถถ่ายโอนไปยังกระดูกปอดและสมองได้มีรายงานการแพร่กระจายของเซลล์ที่หายากอื่น ๆ : รังไข่, หลอดน้ำอสุจิ, ผิวหนัง, ไขกระดูก, retroperitoneum, เปลือกตา, ต่อมหมวกไต, ม้าม, ต่อมไทรอยด์ กระเพาะปัสสาวะต่อมลูกหมากปากมดลูก นอกจากนี้ยังมีรายงานการแพร่กระจายไปยังเต้านมอาการทางคลินิกที่คล้ายกับมะเร็งเต้านมหลัก
เซลล์ Carcinoid มีต้นกำเนิดมาจากเซลล์ enterochromaffin (หรือเรียกอีกอย่างว่าเซลล์ kulchitsky) ในระบบเซลล์ APUD เซลล์เหล่านี้ได้มาจากยอดประสาทของตัวอ่อนและแพร่กระจายอย่างกว้างขวางในระบบทางเดินอาหารพวกเขามีอนุภาค chromophore-pro-silver ฮอร์โมน ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาด้วยความก้าวหน้าของเทคนิคอิมมูโนวิทยาเคมีฮอร์โมนต่าง ๆ ได้รับการยืนยันในส่วนเนื้อเยื่อ โรค Carcinoid เกิดจากการสะสมของสารเซโรโทนินและสาร vasoactive ต่างๆผ่านทางตับเลือดเข้าสู่ปอดและหัวใจทำให้หลอดเลือดแดงปอดและเนื้อเยื่อเส้นใยเยื่อบุผนังหลอดเลือดขยายตัวประมาณครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยจะมาพร้อมกับวาล์วลิ้นหัวใจที่ถูกต้อง และความหนาของวาล์ว tricuspid, shortening, stiffness, adhesion Endocardial และ chordae มีแนวโน้มที่จะก่อให้เกิดความหนาของเส้นใยทำให้ปอดตีบและตีบตัน เส้นใยยืดหยุ่น subendocardial ซ้ายมีการเปลี่ยนแปลงโฟกัสเช่นโฟกัสหรือพังผืดกระจายโดยเฉพาะอย่างยิ่งในการเกิดมะเร็งหลอดลมหัวใจซ้าย, หลอดเลือดแดงปอด, tricuspid วาล์วและพังผืดของหลอดเลือด aortic เป็นเรื่องธรรมดามาก
ตรวจสอบ
การตรวจสอบ
การตรวจสอบที่เกี่ยวข้อง
ไวรัสโรคหัดผิวหนังแอนติบอดีเชื้อรากล้องจุลทรรศน์ตรวจสอบผิวกล้องจุลทรรศน์ smear
1. ปัสสาวะกรดอะซิติก 5-hydroxyindole 24 ชั่วโมงมากกว่า 30 มก. ในเซลล์มะเร็งของกระเพาะอาหาร dehydroxylase จะหายไปและความเข้มข้นของ serotonin ในเลือดไม่สูงและความเข้มข้นของ serotonin จะเพิ่มขึ้น การขับถ่ายกรดอะซิติก 5-hydroxyindole ในปัสสาวะ 24 ชั่วโมงมีความผันผวนอย่างมากและได้รับผลกระทบจากอาหาร หากคุณกินมันฝรั่งกล้วยและสับปะรดปริมาณกรดอะซิติก 5-hydroxyindole ในปัสสาวะจะเพิ่มขึ้นดังนั้นจึงจำเป็นต้องทำการทดสอบซ้ำหลายครั้งเพื่อให้การวินิจฉัยมีความน่าเชื่อถือมากขึ้น
2. ในผู้ป่วยที่สงสัยว่า carcinoid และปริมาณของ 5-hydroxyindoleacetic acid ที่ขับออกมาในปัสสาวะไม่เพิ่มขึ้นสามารถใช้เป็นการทดสอบการกระตุ้นได้ วิธีการทดสอบคือการฉีดทางหลอดเลือดดำครั้งแรก 5% กลูโคส 500ml ความดันโลหิตและชีพจรทุกครึ่งนาที แต่หลังจากความดันโลหิตและการรักษาเสถียรภาพของชีพจรฉีดทางหลอดเลือดดำของ1μgของ adrenaline ถ้าไม่มีปฏิกิริยาเพิ่ม1μgทุก 15 นาทีจนกระทั่ง ปฏิกิริยาปรากฏขึ้น อย่างไรก็ตามปริมาณสูงสุดไม่ควรเกิน 15 ไมโครกรัมในแต่ละครั้งและไม่ได้ทำการทดสอบเมื่อยังคงไม่ทำปฏิกิริยา 15 ไมโครกรัม การทดสอบนี้ควรใช้ความระมัดระวังเป็นพิเศษเนื่องจากการทดสอบความท้าทายอาจทำให้เกิดความดันเลือดต่ำอย่างรุนแรงและหลอดลม
3. การตรวจเอ็กซเรย์ตรวจดู carcinoid ของทางเดินอาหาร ultrasonography B- โหมดและ CT มีค่าการวินิจฉัยสำหรับผู้ป่วยที่มีการแพร่กระจายของตับ Bronchocarcinoma สามารถพบได้ในเสมหะสำหรับ bronchoscopy, เอกซเรย์หน้าอกและการตรวจอื่น ๆ เมื่อ carcinoid เกิดขึ้นในโพรงกระดูกเชิงกรานเนื้องอกสามารถพบได้โดยการตรวจทางนรีเวชอัลตร้าซาวด์โหมด B, CT และวิธีการอื่น ๆ
การวินิจฉัยโรค
การวินิจฉัยแยกโรค
มันควรจะแตกต่างจากอาการต่อไปนี้:
1. การเผาไหม้ที่ปวดด้านหลังกระดูกอก
อาการเจ็บหน้าอกเป็นอาการที่พบบ่อยมากในคลินิกอาการปวดมักจะมาพร้อมกับด้านหลังของกระดูกหน้าอกความเจ็บปวดมักจะเกิดขึ้นในระหว่างหรือหลังการกลืนมักจะมาพร้อมกับความยากลำบากในการกลืน โพสต์ - นิรันดร์มักจะเห็นอาการปวดในคลินิกมันหมายถึงความเจ็บปวดระหว่างคอและขอบล่างของทรวงอก (กลางหรือด้านข้างของหน้าอก) ธรรมชาติของความเจ็บปวดต่าง ๆ มันเป็นหนึ่งในอาการทั่วไปมักเกิดจากโรคทรวงอก เกิดจาก)
2. อาการปวดหลังนิรันดร์
โพสต์ - นิรันดร์มักจะเห็นอาการปวดในคลินิกมันหมายถึงความเจ็บปวดระหว่างคอและขอบล่างของทรวงอก (กลางหรือด้านข้างของหน้าอก) ธรรมชาติของความเจ็บปวดต่าง ๆ มันเป็นหนึ่งในอาการทั่วไปมักเกิดจากโรคทรวงอก เกิดจาก) หลังจากที่บางคนมีอาการปวดหลังนิรันดร์พวกเขามักจะสงสัยว่าโรคหลอดเลือดหัวใจและรักษาพวกเขาด้วยโรคหลอดเลือดหัวใจ ในความเป็นจริงมีหลายสาเหตุของอาการปวดหลังนิรันดร - cardiovascular, pulmonary, mediastinal, esophageal และอื่น ๆ อาจจะป่วยเมื่อปวด sternal เกิดขึ้นคุณควรไปโรงพยาบาลโดยเร็วที่สุดและยืนยันการวินิจฉัยด้วยอาการทางคลินิก
3. ส่วนล่างของกระดูกอกนั้นอ่อนโยน
ความอ่อนโยนของกระดูกอกล่างเป็นหนึ่งในอาการสำคัญของโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว นอกจากนี้ยังสามารถพบได้ในมะเร็งต่อมน้ำเหลืองและโรค myeloproliferative แต่หลังที่สองนั้นค่อนข้างหายาก
โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวหรือที่เรียกว่าโรคมะเร็งเลือดเป็นหนึ่งในสัญญาณที่สำคัญที่สุดเมื่อคนทุกข์ทรมานจากโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวโดยเฉพาะอย่างยิ่งโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลัน จากการสำรวจทางคลินิกพบว่าบริเวณที่เห็นได้ชัดที่สุดของความอ่อนโยนแบบนิรันดร์ในผู้ป่วยส่วนใหญ่อยู่ที่ส่วนล่างของกระดูกหน้าอกซึ่งเทียบเท่ากับกระดูกหน้าอกของช่องว่างระหว่างซี่โครงที่สี่และห้า นักวิทยาศาสตร์การแพทย์เชื่อว่าสาเหตุของอาการปวดกระดูกส่วนใหญ่เกิดจากการแพร่กระจายของเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาวในไขกระดูกเพิ่มขึ้นความดันปริมาตรของโพรงไขกระดูกและการแทรกซึมของเชิงกรานโดยเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาวเพื่อกระตุ้นประสาทประสาทสัมผัส จากมุมมองทางกายวิภาคแผ่นกระดูกอกบางมากผิวหนังที่ปกคลุมส่วนนี้ก็บางมากและเส้นประสาทรับความรู้สึก periosteal ยังอุดมไปด้วยดังนั้นจึงมีความไวต่อแรงกดสัมผัสและมีแนวโน้มที่จะสร้างความอ่อนโยนอย่างเห็นได้ชัด
4. พื้นที่ระหว่างซี่โครงอาจมีความอ่อนโยน
ความเจ็บปวดในช่องว่างระหว่างซี่โครงเป็นอาการทางคลินิกของโรคประสาทระหว่างซี่โครง การตรวจร่างกายของผู้ป่วยที่มีโรคประสาทระหว่างซี่โครงพบว่ามีความอ่อนโยนอย่างมีนัยสำคัญในพื้นที่ paraspinal และ intercostal ของกระดูกสันหลังทรวงอกผู้ป่วยทั่วไปที่มีโรคประสาทระหว่างซี่โครง intercostal มีการทดสอบคอบวกการกระจายของเส้นประสาทที่ได้รับผลกระทบมักจะแสดงให้เห็นว่า .
5. ความอ่อนโยนชั่วนิรันดร์
ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ส่วนที่เห็นได้ชัดที่สุดของความอ่อนโยนนิรันดร์อยู่ที่ส่วนล่างของกระดูกหน้าอกซึ่งเทียบเท่ากับกระดูกหน้าอกของช่องว่างระหว่างซี่โครงที่สี่และห้า
