Pulmonal blødning-nefritisk syndrom
Introduktion
Introduktion til lungeblødning-nefritis syndrom Lungehæmorragisk nefritis syndrom, også kendt som anti-base glomerulonephritis, Goodpasture syndrom eller Goodpasture sygdom, kan være forårsaget af virusinfektion og / eller inhalering af visse kemiske stoffer. Det er en alvorlig skade på den glomerulære og alveolære vægkældermembran forårsaget af anti-base membranantistof, kliniske manifestationer af lungeblødning, hurtig glomerulonephritis og serum anti-glomerular basement membran (GBM) antistof-positiv triad. De fleste patienter skrider hurtigt frem, og prognosen er farlig. Grundlæggende viden Sygeforhold: 0,0001% Modtagelige mennesker: ingen specielle mennesker Infektionsmåde: ikke-smitsom Komplikationer: højt blodtryk, blod i afføring
Patogen
Lungeblødning - årsagen til nefritis syndrom
Infektion (30%):
Luftvejsinfektioner og infektion med influenzavirus er de mest almindelige årsager til denne sygdom. Nye undersøgelser har fundet, at patienter med erhvervet immundefekt sygdom er inficeret med Pneumocystis Carinii lungebetændelse, og kroppen er tilbøjelig til at producere anti-GBM antistoffer. Calderon et al rapporterede 4 tilfælde. Tre af de HIV-inficerede patienter var positive til anti-type IV kollagen α3-kæde-antistof (anti-GBM-antistof), hvilket antyder, at alveolær skade kan inducere pulmonalt hæmoragisk nefritis syndrom i Pneumocystis carinii lungebetændelse.
Scleroderma (5%):
Scleroderma er en bindevævssygdom, der er kendetegnet ved lokal eller diffus hud- og bindevævsfibrose, sklerose og atrofi. Dets vigtigste træk er fibrose eller hærdning af huden, synovium, knoglemuskler, blodkar og spiserør. Scleroderma er en bindevævssygdom, der er karakteriseret ved lokaliseret eller diffus hud- og bindevævsfibrose, sklerose og atrofi. Dets vigtigste træk er fibrose i huden, synovium, knoglemuskler, blodkar og spiserør. Eller hærde.
Rygning (3%):
Inhaleret kokain Perez et al rapporterede, at en patient med langvarig rygning udviklede lungehæmorragisk nefritis syndrom efter 3 ugers kokainbrug. Kontakt med benzin-damphydroxylater, terpentin og indånding af forskellige kulbrinter.
patogenese
Fordi nogle årsager får kroppen til at producere anti-alveolære, glomerulære kældermembranantistoffer og dermed angribe glomerulus og lunge, allergisk reaktion af type II såvel som deponering af immunkomplekser til alveolerne og glomeruli Der er ingen definitiv forklaring på patogenesen ved aktivering af komplement (type III-allergi).
I 1962 bekræftede Steblay et al., At glomerulær kældermembran (GBM) skade i lungehæmorragisk nefritis syndrom var formidlet af anti-GBM antistoffer, og en stor mængde forskningsarbejde fokuserede på isolering og undersøgelse af GBM-komponenter i søgning efter antistoffer. Det tilsvarende antigen og molekylstrukturen og karakteristika af antigenet I de senere år, med den hurtige udvikling af molekylærbiologi og biokemi, blev NC1-domænet i α3 (IV) -kæden bekræftet i den nyopdagede α3 (IV) kæde af kollagen IV. Det er Goodpastures eget antigen, også kendt som Goodpasture-antigen, og klonede derefter antigengen Co14A3, som er placeret i q35-37-regionen i det andet kromosom.
Indirekte immunfluorescens og immunoelektronmikroskopi bekræftede, at Goodpasture-antigen ikke kun findes i GBM, men også i renal tubulær kældermembran (TBM), alveolær kapillær kældermembran (ABM) og andre vævskældermembraner (såsom choroid, hornhinde, krystal, retinal blodkar). Kældermembranen osv., Men det patogene Goodpasture-antigen er hovedsageligt distribueret i GBM, TBM og ABM. Antidens okkultitet forårsager reversibiliteten af eksponeringsprocessen. Α3NC1-strukturen kan udsættes in vitro af 6 mol guanidinhydrochlorid eller en stærk syre-tilstand på pH 3. Domæne, men hvordan kropsantigenet udsættes og producerer en immunresponsskade GBM er ikke fuldt ud forstået, det spekuleres i, at under fysiologiske forhold Goodpasture-antigen skjules i kollagen IVα3NC1-domænet, forskellige disponerende faktorer (toksiner, virusinfektioner, bakterielle infektioner, tumorer, Immungenetiske faktorer og endotoksin kan aktivere epitel-, endotel- og mesangialcelleproliferation og frigive inflammatoriske mediatorer (IL-1, RDS, prostaglandiner, neutrale proteaser osv.), GBM osv. Under handling af cellulære enzymer, kollagen IV dissociation på højt niveau af strukturen, eksponering af antigene Goodpasture-determinanter, stimulering af kroppen til at producere antistoffer, hvilket resulterer i immunskade på grund af hele kroppens hår I det vaskulære endotel har kun det endoteliale lag af de glomerulære kapillærer et vindue, så antistoffet kan bringes direkte i kontakt med GBM-antigenet og forårsage sygdom, mens ABM kun er underlagt visse eksterne faktorer (såsom infektion, rygning, inhalering af benzin eller organiske opløsningsmidler). Efter virkningen udsættes integriteten af kældermembranantigenet til lungerne efter eksponering, hvilket er grunden til, at nyrerne er mest modtagelige, og graden af involvering er i overensstemmelse med antistof-titeren, og graden af lungeinddragelse er uforenelig med antistof-titeren.
Frekvensen af HLA-DR2 og andre antigener hos patienter med denne sygdom blev signifikant forøget (op til 89%, normal kontrol var kun 32%), og anvendelsen af gen-DNA-restriktionsfragment-polymorfisme-analyse viste også, at sygdommen og HLA-DR4, HLA-DQp-kædegen DQWLb og DQW3-relateret, hvilket indikerer, at HLA-klasse II-antigen-associerede lymfocytter spiller en rolle i denne sygdom. Nogle forsøg har fundet, at hvis der kun gives anti-GBM-antistoffer til forsøgsdyrene, kan GBM danne en linjelignende afsætning, men det forekommer ikke, kun de syge dyr indføres samtidig. Efter T-celler udviklede forsøgsdyrene kun sygdom, som bekræftede, at T-celler spiller en vigtig rolle i patogenesen af denne sygdom. Nylige undersøgelser har også fundet, at visse cytokiner såsom tumor nekrose faktor og IL-1 kan forværre udviklingen af denne sygdom.
Lungelæsioner viste pulmonal fylde og hævelse, og der var mange blødninger på overfladen Under lysmikroskopet var der en masse røde blodlegemer i det alveolære hulrum og mange makrofager indeholdende hæmosiderin. Den alveolære væg blev fokalt fortykket og fibrosis. De alveolære celler hypertrofiseres. Under elektronmikroskopet er den alveolære kældermembran fortykket og brudt. Det elektronfyldte stof under endotelet opdages, mens endotelcellerne er normale. Immunofluorescens viser, at der er IgG i kapillærvæggen, og C3 er kontinuerlig eller diskontinuerlig. aflejring.
Nyrelæsioner kan ses i bløde nyrer med grålig hvid farve, med mange små blødende pletter på overfladen De fleste af de lysmikroskopiske læsioner er kendetegnet ved halvmånehistose, men spredningen af endotelceller og mesangiale celler er generelt ikke tung, og kapillær fibrinoid nekrose ses. Sen glomerulær fibrose, renal interstitiel inflammatorisk celleinfiltration og interstitiel arteritis, tubulær degeneration, atrofi og nekrose, elektronmikroskopisk synlig ballonepitelcellehyperplasi, dannelse af halvmåne, mesangial matrix hyperplasi, basal Membranbrud, glomerulær kapillærvæg er generelt ingen tæt deponering, lejlighedsvis er der en tæt deponering af elektronfast stof under endotelet, immunofluorescensundersøgelse viser IgG (100%), C3 (60% ~ 70%) langs glomerulus Kapillærvæggen er aflejret lineært, og nogle patienter er positive til antistof IgG på kældermembranen i den distale snoede tubule.
Tidligere var dette symptom hovedsageligt forårsaget af desorption af kældermembranen (GBM) antistof. Immunofluorescens viste, at IgG blev afsat langs den glomerulære kældermembran. Kun en del af denne sygdom kan diagnosticeres som lungehæmoragisk nefritis syndrom og en anden del af patienten. Det kliniske ligner lungehæmoragisk nefritis syndrom, men dets immunofluorescens viser, at IgG aflejres langs GMB i granulær form, og anti-GBM-antistoffet er negativt i blodet. Denne del af sagen er faktisk immunkompleks nefritis (ICGN), og den autoimmune mekanisme starter fra denne sygdom. Den vigtige rolle, manifesteret som ICGN, er forårsaget af deponering af immunkomplekser i de tilsvarende dele af glomerulus og alveoli Klinisk vises lungelæsionerne før nyrelæsionerne, og nyrefunktionen forringes hurtigt, hvilket kan være flere uger til flere måneder. døden.
Forebyggelse
Pulmonal blødning - forebyggelse af nefritis syndrom
Lungeblødning - nefritis syndrom kan hurtigt dræbe. Dødsårsagen er ofte lungeblødning og åndedrætssvigt.I den akutte fase er der ofte brug for trakeal intubation, assisteret ventilation og hæmodialyse. Efterfølgende behandling er afhængig af brugen af kortdosis kortikosteroider (methylprednisolon dagligt 7-15 mg / kg, opdelt intravenøst), immunsuppressivt cyclophosphamid og gentagen hæmodialyse for at udelukke anti-glomerulær base Membranantistof. Forløbet med immunsuppressiv terapi har ændret sig meget.
Komplikation
Lungeblødning - komplikationer af nefritis syndrom Komplikationer, højt blodtryk, blod i afføring
Langt de fleste patienter har anæmi, et stort antal eller endda dødelig lungeblødning kan forekomme, respirationssvigt kan forekomme; i nærvær af nefrotisk syndrom udvikler nyrefunktion sig hurtigt, ca. 81% af tilfældene udvikler nyresvigt; hypertension kan forekomme Leverens splenomegaly, forstørret hjerte, unormale fundusændringer, purpura, blod i afføring osv.
Symptom
Pulmonal blødning - nefritis syndrom symptomer almindelige symptomer dyspnæ feber med hoste, let ... pulmonal blødning protein urin kort hemoptyse
Sygdommen kan forekomme i enhver alder, men de fleste af de unge mænd i alderen 20 til 30 år, patientens generelle præstation, medmindre der er en kold, mere feber, ofte træthed, svaghed, vægttab osv., Dens kliniske egenskaber er triade: lunge Blødning, hurtig glomerulonephritis og serum anti-GBM antistof positivt.
1, lungeblødning
Typiske patienter har ikke feber, medmindre de er inficeret. Den vigtigste manifestation af lungerne er hæmoptyse. Cirka 49% af patienterne har hæmoptyse som det første symptom, der spænder fra hæmoptyse til massiv hæmoptyse. Alvorlig stagnation (især rygere) er mere end hæmoptyse og endda kvælning. Patienter med flere åndenød, hoste og astma, åndedrætsbesvær, undertiden symptomer på brystsmerter, lungeslag percussion udtrykkes, auskultation kan lugte våd stemme, lunges CO optagelsesfrekvens (Kco) er en tidlig og følsom indikation af lungefunktionsændringer i nyrerne Denne værdi falder hos patienter med aldring og lungeødem og stigninger i lungeblødning.
Generelle lungesymptomer kan forekomme flere dage, uger eller år før nyrerne. Pulmonal blødning kan være let eller alvorlig eller alvorligt livstruende. Jernmangelanæmi kan forekomme ved stor eller vedvarende blødning. Skal man være opmærksom på udelukkelse af systemisk lupus erythematosus, vaskulitis eller lungeemboli og andre læsioner, viser røntgenstråle af diffus punktlignende infiltrationsskygge, der spreder sig fra den hilariske til periferien, lungetippen er ofte klar, hæmoptyse og lungeinfiltration er en lungelæsion funktion.
2, nyresygdom
De kliniske manifestationer af nyrelæsioner er forskellige. Patienter med mild glomerulær skade, urinanalyse og nyrefunktion kan være normale. De vigtigste kliniske manifestationer er gentagen hæmoptyse. Nyrebiopsien kan stadig vise de typiske immunologiske egenskaber ved lineær anti-kældermembranantistofaflejring. Typiske patienter med nedsat nyrefunktion udvikler sig hurtigere, med oliguri eller ingen urin, serumkreatininkoncentration steg dag for dag og når uriniveau inden for 3 til 4 dage; ingen oliguri, nyreskade er ofte hurtig udvikling, serumkreatininkoncentration Den stiger hver uge og udvikler sig til uræmi inden for et par måneder. De fleste patienter er kendetegnet ved gradvis nedsat nyrefunktion.I henhold til statistikker udvikler 81% af patienterne nyresvigt inden for 1 år, og blodtrykket er normalt eller svagt forhøjet. Urinanalyse viste hæmaturi og proteinuri, ofte med røde blodlegemer, og et lille antal patienter havde et stort antal proteinuri og nefrotisk syndrom.
3, særlig ydelse
(1) Lungeblødning-nefritis syndrom omdannes til glomerulære sygdomme af andre patologiske typer: Ældre et al rapporterede, at en patient havde typiske patienter med lungnyrepatologiske manifestationer og kliniske manifestationer, nyrefunktionen forblev god, og serum og væv anti-GBM antistoffer var til stede. Positiv, signifikant jernmangelanæmi, anæmi forbedret efter immunosuppressiv terapi, serum anti-GBM antistof forsvandt, nefrotisk syndrom forekom 9 måneder senere, nyrebiopsi viste membranøs nefropati uden anti-GBM antistof intrarenal deposition.
(2) Andre patologiske typer glomerulær sygdom til lungehæmoragisk-nefritis syndrom: Thitiarchakul rapporterede et tilfælde af idiopatisk membranøs nefropati, akut forringelse af nyrefunktion under sygdomsforløbet, ledsaget af hæmoptyse, svær hypertension og serum anti-GBM Antistoffet var positivt, og nyrevævsundersøgelsen viste typiske anti-GBM immunopatologiske manifestationer Brugen af store doser af hormoner, CTX og plasmaudveksling var ineffektiv.
(3) Lungeblødning - nefritis syndrom er begrænset til en lunge eller nyre: Patron et al rapporterede 1 tilfælde af simpelt lungehæmoragisk nefritis syndrom, Perez et al rapporterede 1 tilfælde af kokain-induceret lungehæmoragisk nefritis syndrom, kun typisk nyre Ændring, alveolær kældermembran uden IgG og C3-line-lignende afsætning, andet anti-kældermembranantistof, der binder til choroid, øjne, ører, endda kan forårsage tilsvarende ydelse, såsom fundusblødning og udstråling, forekomsten kan være så høj som 11%, Det kan skyldes den hurtige udvikling af højt blodtryk.
Undersøge
Lungeblødning-nefritis syndrom
1, urinundersøgelse: mikroskopisk hæmaturi, støbt af røde blodlegemer, granulatstøbning, leukocytose, for det meste moderat urinprotein, et lille antal proteinuri kan ses.
2, sputumundersøgelse: sputummikroskopi kan ses med hæmosiderinholdige makrofager og blodig sputum.
3, blodprøve: Hvis den intrapulmonale blødning er alvorlig eller langvarig, kan der være mere alvorlige små celler, hypokrom anæmi, kam-test er negativ, halvdelen af patienter med hvide blodlegemer er mere end 10 × 109 / L.
4, blodbiokemi : tidlig BUN, Scr, Ccr normal, men med udviklingen af sygdommen og BUN og Scr progressiv stigning, Ccr progressiv reduktion, svær nyrefunktionsnedgang GFR <5 ml / min.
5. Specificitetsundersøgelse : I det tidlige stadie af sygdommen blev den indirekte immunofluorescensmetode og radioimmunoassay anvendt til at måle det cirkulerende anti-base-membranantistof i blodet. Serum-anti-GBM-antistof var for det meste positivt, og følsomheden af den indirekte immunofluorescensmetode var 80%. Analysens følsomhed er større end 95%, og specificiteten af begge er op til 99%. Det er muligt at måle anti-NC1-antistof ved immunoblotting og ELISA og specifikt diagnosticere lungehæmorragisk nefritis syndrom.
6, billeddannelsesundersøgelse: lunge-røntgen viser diffus, punktlignende infiltrationsskygge, spredt fra hilum til periferi, lungetippen er ofte klar, lungeinfiltration er et træk ved lungelæsioner, lungerøntgen ændrer sig tidligt og ligner lungemoder Hemoptysen kan absorberes på kort sigt efter stop.
7, elektronmikroskopi:
(1) typiske lungelæsioner er alveolær blødning, hæmosiderinaflejring og fibrose, elektronmikroskopi viste alveolær vægkapillær kældermembran-degeneration, brud og fokal hyperplasi, synlige elektronbundne aflejringer, immunofluorescens viste IgG og C viste Lineær afsætning.
(2) typiske nyrelæsioner, først diffus glomerulær skade, nyre ofte forøget, og et stort antal halvmånedannelse, halvmåne krop er en perifer type (ekstravaskulær proliferativ nefritis), kan være forbundet med kapillær nekrose, GBM har IgG-afsætning, og den anden er svær glomerulær atrofi med diffus glomerulær fibrose og interstitiel fibrose. Elektronmikroskopi viser glomerulær kældermembran-degeneration, krympning eller diffus fortykning.
8. Lysmikroskopi : synlig fokal eller diffus nekrose, glomerulær anti-glomerulær kældermembranantistofaflejring, epitelcelleproliferation dannet halvmåne tegnede sig for mere end 50%.
9. Immunfluorescens : synlig langs den glomerulære kældermembranendotelaflejringer (hovedsageligt IgG, IgA, IgM, C3 og fibrinogen), hvis sedimentet er barske partikler, er det lungen forårsaget af andre sygdomme , nyresyndrom.
Diagnose
Diagnose og diagnose af lungehæmorragisk nefritis syndrom
Diagnose
1. Nøglen til diagnosticering af lungehæmorragisk nefritis syndrom er at bestemme, om kroppen har anti-GBM-alveolær kældermembran, autolog immunitetsproces, og den karakteristiske ydelse af denne proces eksisterer.
(1) Serum-anti-GBM-antistof er positivt.
(2) IgG blev afsat i de alveolære og renale kældermembraner.
2 opfylder diagnosen af en typisk patient fuldstændigt de følgende triader
(1) Lungeblødning, alveolær kældermembran IgG aflejres lineært.
(2) Hurtigt progressivt nefritisk syndrom, et stort antal halvmånedannelse af nyrerne (ekstravaskulær proliferativ nefritis), kan være forbundet med kapillær nekrose, og GBM har aflejring af IgG.
(3) Serum-anti-GBM-antistof er positivt.
3, lungeblødning - diagnose af nefritis syndrom
(1) Nogle patienter har milde manifestationer af lunger og / eller nyrer, eller to organer er ikke synkroniserede, og nogle gange forekommer autoimmunprocessen mod kælderen kun i ethvert organ i lungerne eller nyrerne.
(2) Anti-GBM nefritis ændres undertiden med andre typer glomerulære sygdomme (hovedsageligt membranøs nefropati) (se kliniske manifestationer).
(3) Lejlighedsvis producerer autoimmun dysfunktion ikke-specifikke kældermembranantistoffer og kan forårsage andre organskader end lunge og nyre.
(4) I nogle tilfælde, hvis autoimmunet er meget aktivt, kan der forekomme en stor mængde anti-GBM-antistofaflejring, og et kortvarigt serum-anti-GBM-antistof kan være negativt. En patient med typisk pulmonalt hæmoragisk-nefritis syndrom er rapporteret. På samme tid med lungeskade er serum-anti-GBM-antistof negativt, mener han, at dette kan skyldes en stor mængde antistofaflejring i målorganerne under høj aktivitet.
(5) lungeblødning-nefritis-syndrom og vaskulitis eksisterer samtidig, Rydel et al rapporterede et tilfælde af 18-årigt mandligt lungehæmorragisk-nefritis-syndrom, ildfast epilepsi forekom under plasmaudveksling og cytotoksiske lægemidler, MR viste Flere Lacunar Infarcts, cerebrospinal biopsi viste vaskulitis, men serum ANCA fortsatte med at være negativt efter administration af højdosis kortikosteroider og cytotoksiske stoffer, anti-epileptiske lægemidler kan anvendes til symptomatisk kontrol, Kalluri et al. 1 patient med nodulær lungeinfiltration og akut nyresvigt, c-ANCA-positiv, nyrevævsundersøgelse viste crescentisk og nekrotiserende nefritis, IgG og C3 i den glomerulære linjelignende afsætning, serum med anti-GBM med høj titer - IgG.
Differentialdiagnose
1. Lunge- og nyresyndrom: sygdomme, der kan forårsage lunge- og nyresyndrom udover lungehæmoragisk nefritis syndrom, såsom ANCA-relateret systemisk vaskulitis, SLE og nefritis forårsaget af infektion, derudover nyreventrombose Forårsaket af lungeemboli, kongestiv hjertesvigt forårsaget af slutfase nyresvigt kan også forekomme hæmoptyse, Ent et al rapporterede 2 tilfælde af børn, immunkompleksaflejring forårsagede også lungeblødning og glomerulonephritis, Hernandez rapporterede et tilfælde af specielt hår Akut glomerulonephritis forekommer hos patienter med Idiopatisk Bronchiolitis Obliterans, og histologisk undersøgelse af store mængder IgA-aflejringer forekommer i både lunge og nyre.
Ved immunkompleks nefritis har glomerulære kapillærer granulære aflejringer. Elektronmikroskopi viser elektron-tætte stoffer, serum-anti-GBM-antistoffer er negative, og cirkulerende immunkomplekser kan være positive, hvilket ikke er vanskeligt at skelne fra lungehæmoragisk-nefritis-syndrom.
2, lupus nefritis: denne patient med akut nefritis, akut nyresvigt med lungeblødningssymptomer, let at forveksle med lungehæmoragisk-nefritis syndrom, men sygdommen er mere almindelig hos unge kvinder, har generelt hud, led osv. Systemisk skade på flere systemer, immunologisk undersøgelse i serum kan hjælpe med diagnosen.
3, lille vaskulitis nefritis: sådanne sygdomme kan have lungeblødning ydeevne og omtrentlig lungeblødning - nefritis syndrom, men sygdommen er mere almindelig hos ældre i alderen 50 til 70 år, med træthed, lav feber, vægttab og andre systemiske symptomer, blod Anti-neutrofile ytoplasmatiske antigener (ANCA) er positive, og Wegeners granulomatose kan være interstitiel inflammation, og begge kan eksistere på samme tid.
I mange vaskulitis er der to typer lille vaskulitis, Wegener granulomatosis og mikroskopisk vaskulitis. Målantigenerne for disse to små vaskulitis er henholdsvis Proteinase 3 og Myeloperoxidase. Antistoffer (c-ANCA og p-ANCA) er de originale syn antigener, der forårsager små karskader og har en vigtig diagnostisk værdi for lille vaskulitis. I Wegener granulomatosis og mikroskopisk vaskulitis påvirkes oftest øverste og nedre luftvej og nyre, Wegener-granulering. De morfologiske ændringer i hævelsen er forskellige, og ulcerationen ændres hovedsageligt i oropharynx, paranasal sinus, luftrør osv., Og de granulomatøse ændringer er valgfri, så histologisk undersøgelse, især lille biopsi Når vi ikke let kan udelukke diagnosen Wegener granulomatosis, kan Wegener granulomatosis og mikroskopisk vaskulitis karakteriseres som fokal segmenteret nekrotisk glomerulonephritis i nyrerne, ofte ledsaget af halvmånedannelse, glomerulær Immunudfældning er sjælden.
4, akut nefritis med venstre hjertesvigt: denne sygdom kan have blodstase og dyspnæpræstation, svarende til lungehæmoragisk nefritis syndrom, men sygdommen er mere almindelig hos unge patienter, mere historie med streptokokkinfektion, ofte på grund af svær hypertension, vand Natriumødem og ødemer, kongestiv hjertesvigt, nyrebiopsi kan identificeres.
5, hurtig progressiv nefritis: hurtig debut nefritis (halvmåne nefrit) immunpatogenese ud over anti-GBM nefritis, immunkompleks nefritis og cellulær immun vaskulitis kan også forårsage typisk crescentisk nefritis og akut nyresvigt .
6. Idiopatisk lungehæmosiderose: hæmoptyse af denne sygdom, hæmosiderinceller i sputum og røntgenundersøgelser af lungerne ligner meget lungehæmorragisk-nefritis syndrom, men sygdommen forekommer oftest i en alder af 16 De følgende ungdommer udvikler sygdommen langsomt, prognosen er god, og biopsi i lunge og nyre kan hjælpe med at identificere.
