hepatitis viral tipo D
Introducción
Introducción al virus de la hepatitis D La hepatitis viral (hepatitis viral tipo D) es una lesión inflamatoria hepática aguda y crónica causada por hepadnavirus como el virus de la hepatitis D (HDV) y el virus de la hepatitis B. El HDV es un virus defectuoso con pocas infecciones por HDV y solo se puede encontrar en individuos infectados con HBV y en ciertos animales con antígeno positivo para hepadnavirus. Las manifestaciones clínicas de la hepatitis D dependen en cierta medida del estado concomitante de la infección por VHB. La infección por superposición de HDV y + HBV puede promover el daño hepático y es fácil desarrollar hepatitis activa crónica, cirrosis y hepatitis severa. La hepatitis D se transmite principalmente a través de transfusiones de sangre y productos sanguíneos, similar al modo de transmisión de la hepatitis B. Conocimiento basico La proporción de la enfermedad: esta enfermedad es rara, debe asociarse a la base de los pacientes con hepatitis B, la tasa de infección combinada de los pacientes con hepatitis B es de aproximadamente 0.04% -0.05% Personas susceptibles: sin población específica Modo de infección: transmisión de sangre. Complicaciones: cirrosis
Patógeno
Causa del virus de la hepatitis D
(1) Causas de la enfermedad
Las partículas intactas de HDV son esféricas, de 35-37 nm de diámetro, que contienen ARN de HDV y HDAg, y la cubierta externa es HBsAg. El ARN de HDV es el genoma de HDV, que consta de 1679-1683 nucleótidos, que son monocatenarios, circulares y Plegado en una estructura similar a una varilla no ramificada, el ARN-HDV tiene 9 regiones codificantes (ORF), el ORF5 codifica HDAg, HDAg es una proteína nuclear que permite al cuerpo inducir anti-HDIgM y anti-HDIgG, anti-HDIgM Anteriormente, generalmente es positivo en la etapa temprana de la infección aguda por HDV, y el período de recuperación desaparece gradualmente. El alto título de anti-HDIgM indica enfermedad crónica, y la IgG anti-HD aparece más tarde, y puede mantenerse durante muchos años después de 3 a 8 semanas después del inicio. Título bajo positivo, anti-HDIgG aumentó cuando la actividad de la enfermedad, la infección actual a menudo mostró anti-HDIgM positiva, la infección previa fue anti-HDIgM negativa y anti-HDIgG positiva, anti-HD no es anticuerpo neutralizante, todavía positivo Puede ser contagioso.
La infección por HDV puede inhibir significativamente la síntesis del ADN del VHB. Las pruebas serológicas muestran que el HDAg es consistente con la disminución del ADN del VHB en el suero. Cuando la expresión de HDAg aumenta, el ADN del VHB disminuye. Cuando la expresión del HDAg está en su punto máximo, el ADN del VHB a menudo desaparece, pero con Con la aparición de HDAg negativo y anti-HD, el ADN del VHB volvió a su nivel original. Anteriormente se pensaba que el ensamblaje del HDV dependía de la síntesis de HBsAg, y su replicación y expresión también requería la ayuda del VHB u otros hepadnavirus. La replicación de HDV-ARN y la expresión de HDAg no requieren la ayuda del hepadnavirus. El propio HDV se puede hacer de forma independiente, pero en la formación de HDV intacto, debe ser proporcionado por un virus de hepadna.
(dos) patogénesis
Los experimentos clínicos y con animales mostraron que después de la infección por HDV, el daño de la función hepática fue directamente proporcional al título de HDAg intrahepático y en suero. La hibridación in situ se usó para detectar la distribución de ARN de HDV en las células del hígado en áreas con daño obvio a las células del hígado. Por lo tanto, el HDV se considera directamente Causados por la lesión de los hepatocitos, algunos académicos también descubrieron que los portadores crónicos de hepatitis B o HBsAg se superponen en la infección por HDV después de manifestaciones clínicas de gravedad, tejido hepático desde inflamación normal y leve hasta necrosis hepática grave, acompañado de células inflamatorias más pesadas en el área portal. Infiltración, lo que sugiere que la incidencia de hepatitis D está relacionada con la respuesta inmune del huésped además de la citotoxicidad directa del HDV.
Prevención
Prevención de hepatitis viral tipo D
1. La detección estricta de los donantes de sangre para garantizar la calidad de la sangre y los productos sanguíneos es una forma efectiva de reducir la incidencia de hepatitis D después de la transfusión.
2. Para las personas con susceptibilidad al VHB, la vacunación extensiva con la vacuna contra la hepatitis B es una medida poderosa para finalmente eliminar el estado de portador del HBsAg, y también es un método factible para controlar la infección por HDV.
Complicación
Complicaciones de hepatitis viral tipo D Complicaciones cirrosis
Fácil de desarrollar hepatitis activa crónica, cirrosis y hepatitis severa.
Síntoma
Síntomas de hepatitis viral tipo D Síntomas comunes HDAg hepático solo ... Las lesiones hepáticas difunden ictericia y falta de apetito
1. Infección por HDV y HBV al mismo tiempo, vista en ausencia de infección por HDV, infección de HDV y HBV, que muestra hepatitis D aguda. El período de incubación es de 4 a 20 semanas. Las manifestaciones clínicas y las características bioquímicas son similares a las de la hepatitis B aguda sola, que puede incluir fatiga, pérdida de apetito, ictericia e hinchazón y dolor hepáticos. Algunos pacientes tienen dos picos de transaminasas. Se observaron dos aumentos de bilirrubina y ALT durante el curso de la enfermedad. Primero apareció HBsAg en el suero, luego HDAg positivo en el hígado. En pacientes con fase aguda, el HDAg positivo en suero persiste durante varios días, luego es negativo para IgM anti-HD, con corta duración y bajo título. La IgG anti-HD fue negativa. La mayoría de las infecciones por HDV / HBV tienen un buen pronóstico. El riesgo de desarrollar hepatitis crónica no es más alto que el de la infección por HBV sola. Algunos pacientes pueden desarrollar hepatitis severa.
2. Infección de superposición de HDV y HBV, hepatitis D crónica: se refiere a la infección de HDV superpuesta sobre la base de la infección de HBV crónica original, y su curso clínico depende principalmente del estado de la infección por HBV y el grado de daño hepático durante la infección por HDV. Más común en la infección crónica por el VHB, los síntomas están determinados principalmente por los portadores crónicos de HBsAg antes de la infección por HDV o la enfermedad hepática crónica por HB. En el caso de los portadores de HBsAg, la hepatitis aguda HBsAg-positiva aparece después de la infección con HDV, pero la IgM anti-HBV es negativa, que es más grave que la infección por HBV sola. En el caso de la enfermedad hepática crónica por el VHB, debido a la infección persistente del VHB, el VHD se replica continuamente, lo que empeora las lesiones existentes en el tejido hepático, lo que puede manifestarse como exacerbación aguda de la hepatitis o acelerar el desarrollo de hígado y cirrosis de vida lenta. Por lo tanto, en el caso de la hepatitis B crónica, la condición original es estable, los síntomas repentinos empeoran e incluso la insuficiencia hepática, similar a la hepatitis severa, debe considerarse como la posibilidad de una infección superpuesta de HDV. Puede tener el siguiente rendimiento.
(1) Hepatitis D autolimitada: el curso de la enfermedad es corto, los síntomas clínicos generales no son graves y hay una tendencia a la recuperación autolimitada. También se puede expresar como hepatitis aguda aguda HBsAg típica. Después de que los portadores del VHB se infectaron con HDV, el HDAg apareció por primera vez en el hígado, seguido de HDAgemia, y el suero anti-HDIgM e IgG se convirtieron positivamente. Una vez que se elimina el HDV, el anti-HDIgM disminuye, mientras que el anti-HD IgG mantiene altos niveles durante varios años. La mayoría de los pacientes con infecciones superpuestas son propensos a desarrollar hepatitis crónica, y solo los pacientes con esta autolimitación se han curado.
(2) Hepatitis D crónica progresiva: cuando los portadores de hepatitis B crónica o HBsAg se infectan con HDV, las manifestaciones clínicas son peores o similares a los ataques de hepatitis aguda en el proceso crónico. El HDAg en el núcleo de las células hepáticas continuó siendo positivo, pero el HDAg en suero solo apareció de forma transitoria, y los anti-HDIgM y anti-HD IgG mostraron títulos altos y no disminuyeron. El cambio histológico más común es la hepatitis crónica o la cirrosis. La edad del grupo de cirrosis positiva para HDV era mucho más joven que la del grupo negativo para HDV, lo que indica que es más probable que la hepatitis positiva para HDV evolucione a cirrosis.
(3) HDV y hepatitis severa: Li Qifen informó que 34 casos de infección doble HDV / HBV en 105 casos de hepatitis severa correspondieron al 34.3% de los pacientes. Govindarajan informó que de 71 casos de hepatitis severa aguda, 24 casos correspondieron al 33.8% de los pacientes con marcadores de HDV en suero, mientras que en el grupo control de 118 casos de hepatitis B tipo I ictericia aguda común, solo 5 casos correspondieron al 4.2% de los pacientes con marcadores de HDV. Otros autores han encontrado situaciones similares, y estos informes sugieren que se debe poner un énfasis considerable en la superposición de infecciones por HDV en hepatitis severa.
En el caso de portadores de HBsAg, pacientes con hepatitis B y pacientes con hepatitis grave con fluctuaciones obvias o deterioro progresivo, la posibilidad de infección simultánea o superpuesta por HDV debe considerarse y confirmarse mediante pruebas de laboratorio.
Infección aguda por HDV / HBV: los pacientes con hepatitis aguda, a excepción de los marcadores de infección aguda por HBV, fueron positivos para anti-HDIgM en suero, positivos para títulos bajos de anti-HDIgG o positivos para HDAg y HDV-RNA intrahepáticos y en suero.
Infección por superposición de HDV / HBV: pacientes con hepatitis B crónica o portadores crónicos de HBsAg, HDV-RNA sérico y / o HDAg positivo; o anti-HDIgM y anti-HD IgG de alto título positivo; o HDV-RNA intrahepático y (o ) HDAg positivo.
Examinar
Examen del virus de la hepatitis D
Imagen de sangre
El número total de glóbulos blancos es normal o ligeramente inferior, los neutrófilos pueden reducirse en el recuento de clasificación y los linfocitos aumentan relativamente.
2. Orina
Los pacientes con hepatitis aguda por ictericia pueden ser positivos para la bilirrubina urinaria y el urobilinógeno antes del inicio de la ictericia.
3. Prueba de función hepática
(1) Bilirrubina sérica: la bilirrubina sérica del paciente aumentó día a día en la etapa de ictericia y alcanzó un pico en 1 a 2 semanas.
(2) Ensayo de enzimas séricas: alanina aminotransferasa sérica (ALT): comenzó a aumentar antes de la aparición de ictericia, alcanzó su punto máximo en la etapa extrema de la enfermedad, la hepatitis aguda puede tener una actividad enzimática muy alta y el período de recuperación disminuye lentamente con la bilirrubina sérica En la hepatitis crónica, la ALT puede fluctuar repetidamente. En la hepatitis severa, la ALT disminuye cuando la bilirrubina aumenta bruscamente. Se llama "separación de enzimas y esputo", que es un signo de enfermedad grave.
Aspartato aminotransferasa (AST): AST es aproximadamente 4/5 en las mitocondrias celulares (ASTm), 1/5 en el citosol (AST), la AST sérica se eleva significativamente cuando las mitocondrias están dañadas, lo que refleja la gravedad de las lesiones hepáticas. .
En la hepatitis viral, el valor de ALT es mayor que el valor de AST, especialmente en casos agudos, el aumento de AST es menor que ALT, la relación ALT / AST es cercana a 1 cuando las lesiones de hepatitis viral crónica continúan su actividad, y el AST en cirrosis a menudo es significativamente mayor que ALT.
ALT, AST puede aumentar en el período activo de hepatitis viral, otras enfermedades hepáticas (como cáncer de hígado, veneno, medicamentos o daño hepático alcohólico), enfermedad del tracto biliar, pancreatitis, enfermedad miocárdica, insuficiencia cardíaca y otras enfermedades Levantar, debe prestar atención a la identificación.
La lactato deshidrogenasa sérica (LDH), la colinesterasa (ChE) y la r-glutamiltranspeptidasa (r-GT) pueden verse alteradas en el daño hepático agudo y crónico, pero la sensibilidad y el alcance del cambio son mucho menores que los de la transaminasa. La fosfatasa alcalina sérica (ALP) se puede aumentar significativamente en la obstrucción de las vías biliares intrahepáticas y extrahepáticas, las lesiones que ocupan el hígado, el r-GT se puede aumentar en la colestasis y el daño a los hepatocitos, se puede utilizar para identificar si la ALP aumentó con la enfermedad hepatobiliar Relacionado, el abuso de alcohol también puede causar un aumento de r-GT, hepatitis crónica en la exclusión de la enfermedad del tracto biliar, el aumento de r-GT indica que la lesión aún está activa, los microsomas de las células hepáticas se dañan severamente durante la insuficiencia hepática, la síntesis de r-GT se reduce, la sangre r-GT también se reduce .
(3) Prueba del metabolismo de las proteínas: el bajo nivel de albúmina (Alb) es un indicador importante de enfermedad hepática, y su grado de reducción depende de la gravedad y el estadio de la enfermedad hepática. Los niveles bajos de A1bemia e hiperglobulinemia se diagnostican con cirrosis. El índice serológico característico, el pre-suero Alb tiene una vida media de solo 1.9 días, por lo que el cambio es más sensible en el daño del parénquima hepático, y la extensión de la disminución es consistente con el grado de daño a los hepatocitos, y el mecanismo de cambio es similar al de Alb.
Alfafetoproteína (AFP): en la hepatitis viral aguda, la hepatitis crónica y la cirrosis (actividad), puede haber un aumento a corto plazo, bajo y moderado de la AFP, que marca la regeneración de los hepatocitos, en presencia de necrosis hepatocítica extensa. Entre los pacientes, la AFP puede tener un mejor pronóstico, y los pacientes con niveles séricos de AFP extremadamente altos tienen más probabilidades de tener carcinoma hepatocelular.
Determinación de amoníaco en sangre: el amoníaco no se puede sintetizar en la excreción de urea en la insuficiencia hepática grave de hepatitis; el sulfato de sangre se puede aumentar en pacientes con circulación colateral portal cirrótica, el amoníaco inhibe el flujo sanguíneo cerebral, el metabolismo de la glucosa y el suministro de energía, y actúa directamente sobre las neuronas La membrana, el envenenamiento por amoníaco es una de las principales causas de coma hepático, pero el nivel de amoníaco en la sangre y la incidencia y gravedad de la encefalopatía también pueden ser inconsistentes.
El análisis del perfil de aminoácidos en plasma es de gran importancia para el diagnóstico y el pronóstico de la encefalopatía hepática. Los aminoácidos de cadena ramificada en pacientes con hepatitis y cirrosis severas son casi normales o reducidos, y los aminoácidos aromáticos aumentan significativamente, lo que resulta en una disminución en la proporción de ramificación / aromático (normal 3.0 a 3.5). La encefalopatía hepática puede incluso invertirse.
(4) Tiempo de protrombina (PT) y actividad (PTA): la reducción de la síntesis del factor de coagulación en la enfermedad hepática puede causar la prolongación del PT. El grado de prolongación del PT indica el grado de necrosis hepática e insuficiencia hepática, y su factor de coagulación relacionado La vida media es muy corta, como VII (4 ~ 6h), X (48 ~ 60h), II (72 ~ 96h), por lo que puede reflejar la insuficiencia hepática más rápidamente, la PTA grave de hepatitis es inferior al 40%, la PTA se reduce a 20 Por debajo del%, a menudo predice mal pronóstico, también se puede observar la prolongación de la Pt en pacientes con deficiencia congénita del factor de coagulación, coagulación intravascular difusa y deficiencia de Vitk, etc.
(5) Pruebas relacionadas con el metabolismo de los lípidos: el colesterol total sérico (TC) se reduce significativamente en la hepatitis severa. Algunas personas piensan que el pronóstico es muy malo cuando la TC <2.6 mmol / L, y la TC pueden aumentar significativamente en la hepatitis colestásica y la obstrucción extrahepática. El triglicérido sérico (TG) puede aumentar en la lesión de hepatocitos y en la ictericia obstructiva intrahepática o extracraneal.
4. Diagnóstico serológico de fibrosis hepática.
En la enfermedad hepática crónica, la formación de matriz extracelular (ECM) y la degradación de la matriz no están equilibradas, lo que resulta en un depósito excesivo de ECM para formar fibrosis. La detección de los componentes de la matriz en el suero, los productos de degradación y las enzimas involucradas en el metabolismo se pueden usar como suero para el diagnóstico de fibrosis hepática. Marcador
5. Detección de marcadores de virus HBV
La importancia del sistema de anticuerpos contra el antígeno del VHB
(1) HBsAg y anti-HBs: pacientes infectados con HBV de 2 a 8 semanas antes de la elevación de la transaminasa sérica, HBsAg puede detectarse en el suero, HBsAg es un antígeno que ocurre temprano en la infección aguda por HBV, generalmente dura de 2 a 6 meses La hepatitis crónica, la cirrosis por hepatitis y el suero de portadores de HBsAg pueden ser positivos y durar más de medio año.El HBsAg positivo es uno de los signos de infección por VHB y no refleja la replicación viral, la infectividad y el pronóstico.
Los anti-HBs aparecen en el período de recuperación de la infección por el VHB o después de la vacunación con la vacuna contra la hepatitis B, que es un anticuerpo neutralizante, que refleja la inmunidad protectora del cuerpo contra el VHB. El título de anti-HBs y la capacidad protectora son paralelos, y el título es inferior a 10000U / L, no puede prevenir la reinfección del VHB, un pequeño número de pacientes con anti-HBs y HBsAg formaron complejos inmunes tempranos, causando erupción cutánea, artritis, nefritis, etc., pacientes transitorios positivos para HBsAg, el suero puede no ser detectado Anti-HBs, portadores de VHB crónico debido a la tolerancia inmune, capacidad deficiente de células B para formar anticuerpos, es difícil producir anti-HBs, en el caso de hepatitis aguda grave, la respuesta inmune del cuerpo es hiperactiva, puede producir altos títulos de anti-HBs.
Además, el análisis de péptidos sintéticos ha confirmado que el pre-S1 del VHB es un ligando adsorbido a las células objetivo, el pre-S2 desempeña un papel de apoyo en la adsorción, y la adsorción de células mononucleares de sangre periférica por el VHB implica principalmente pre-S2, pre-S1 y pre-S2. La importancia clínica radica en: 1 como un indicador de replicación viral; 2 como uno de los indicadores de referencia para evaluar la eficacia de los medicamentos; los anticuerpos pre-S1 y pre-S2 se encuentran en la fase aguda de la hepatitis B y la recuperación temprana, lo que indica que el virus está o ha sido eliminado, y el pronóstico es bueno. En el suero de los portadores de HBsAg y los pacientes con hepatitis B crónica, no se detectó el anticuerpo pre-S y no apareció el anticuerpo pre-S, lo que indica un mal pronóstico.
(2) HBeAg y anti-HBe: el HBeAg positivo en suero se puede ver en hepatitis aguda y crónica y en portadores asintomáticos, desde la etapa inicial del período de incubación de la infección por VHB hasta los síntomas clínicos durante 10 semanas, se puede medir en suero y luego se debilita gradualmente para desaparecer, El HBeAg negativo después de 3 a 4 meses después del inicio de la hepatitis B aguda indica un buen pronóstico. El HBeAg positivo continuo indica inflamación crónica del hígado. El HBeAg está estrechamente relacionado con el ADN del VHB, la actividad de la ADN polimerasa y las partículas de Dane, y es un marcador de viremia. , lo que indica que el paciente es contagioso.
Anti-HBe apareció en la desaparición de HBeAg, anti-HBe positivo indica que la infectividad se debilita o desapareció, pero en algunos pacientes con hepatitis B crónica o portadores, aunque anti-HBe positivo, el ADN del VHB todavía se puede detectar en la circulación sanguínea, lo que indica anti-HBe Positivo no es necesariamente no infeccioso. La tasa de detección de anti-HBe en pacientes con hepatitis crónica, cirrosis y cáncer de hígado aumenta secuencialmente, lo que indica que el anti-HBe positivo no necesariamente tiene un buen pronóstico.
(3) HBcAg y anti-HBc: HBcAg es el componente central del VHB y contiene ácido nucleico viral. HBcAg positivo indica replicación viral y es contagioso. HBsAg está encapsulado en HBcAg fuera de la circulación, y una pequeña cantidad de HBcAg libre puede convertirse en HBeAg o El anti-HBc se une a los complejos inmunes, por lo que el HBcAg no se puede detectar en el suero del paciente mediante métodos generales, sino que solo se puede detectar en las células hepáticas. Con la mejora de la tecnología de detección, cuando las partículas de Dane se tratan con detergente, HBcAg Puede liberarse, HBsAg de alto título, HBeAg y ADN polimerasa positivo, HBcAg es principalmente positivo.
Anti-HBc es el anticuerpo total del antígeno central del virus de la hepatitis B. El primero en aparecer después de la infección por HBV es el anticuerpo central de tipo IgM (IgM anti-HBc). El título alto de anti-HBc IgM es un marcador importante de infección aguda o reciente por HBV en hepatitis crónica. La fase activa de la inflamación también suele ser positiva. El anticuerpo central no es un anticuerpo neutralizante. La IgG anti-HBc puede durar muchos años y es un indicador de infección por HBV. La detección de anti-HBc puede aumentar la tasa de detección de infección por HBV y contribuir al diagnóstico. E investigaciones epidemiológicas.
(4) ADN del VHB y ADN polimerasa: el ADN del VHB puede detectarse directamente mediante la tecnología de hibridación de ácido nucleico. Algunos pacientes son HBsAg, HBeAg negativo y HBV ADN positivo, lo que indica que el VHB es replicante e infeccioso.
La ADN polimerasa actúa como una transcriptasa inversa durante la replicación viral. Cuanto mayor es la actividad, más vigorosa es la actividad de replicación del virus. La determinación de la ADN polimerasa puede reflejar la eficacia de los medicamentos antivirales de manera más sensible.
La infección actual del VHB puede establecerse mediante cualquiera de los siguientes indicadores: 1 suero de HBsAg positivo; 2 suero de ADN de VHB o ADN polimerasa positivo; 3 suero de IgM anti-HBc positivo; 4 HBcAG intrahepático y / o HBsAg positivo, O el ADN del VHB es positivo.
La ecografía abdominal B regular comprende el hígado y otras afecciones.
Diagnóstico
Diagnóstico e identificación del virus de la hepatitis D
El diagnóstico depende de las pruebas de laboratorio.
1. Infección aguda por HDV / HBV: pacientes con hepatitis aguda, excepto los marcadores de infección aguda por HBV, suero anti-HDIgM positivo, anti-HDIgG de bajo título positivo, o suero y / o HDAg intrahepático, HDV-ARN positivo.
2. Infección por superposición de HDV / HBV: pacientes con hepatitis B crónica o portadores crónicos de HBsAg, HDV-RNA sérico y / o HDAg-positivo, o anti-HDIgM y anti-HD IgG de alto título positivo, o HDV-RNA intrahepático y (o) HDAg positivo.
La enfermedad es fácil de distinguir de la hepatitis A, hepatitis C, enfermedad hepática inducida por fármacos y otras enfermedades hepáticas.
