puntura lombare

La puntura lombare è uno dei metodi di esame comunemente usati in neurologia. È di grande valore, semplice e sicura per la diagnosi e il trattamento delle malattie del sistema nervoso. Tuttavia, se le indicazioni non sono adeguatamente controllate, la luce può aggravare la condizione originale e sottolineare Inoltre mette in pericolo la sicurezza dei pazienti. Al fine di eseguire questa procedura in modo sicuro ed efficace, i medici devono comprendere le controindicazioni alla puntura lombare, all'anatomia correlata e ai metodi per ridurre al minimo il rischio di complicanze. Sebbene la puntura lombare sia raramente pericolosa, una volta che si verifica, può essere molto grave e può persino mettere in pericolo la vita del paziente. Comprendere le indicazioni, le controindicazioni e le procedure appropriate per la puntura lombare può ridurre al minimo il rischio di lesioni. Indicazioni La puntura lombare viene utilizzata per ottenere campioni di liquido cerebrospinale (CSF) per diagnosticare infezioni, infiammazioni, tumori e processi metabolici. Le sue indicazioni terapeutiche comprendono la somministrazione di chemioterapici, antibiotici e anestetici. La puntura lombare è adatta per: 1. Comprendere la natura del liquido cerebrospinale, diagnosticare tumori del sistema nervoso centrale, traumi, infezioni e malattie cerebrovascolari. 2. Eseguire il test dinamico del fluido cerebrospinale per capire se vi sono ostruzioni nello spazio subaracnoideo. 3. Iniettare aria nello spazio subaracnoideo ed eseguire l'angiografia cerebrale. 4. Iniettare un anestetico ed eseguire l'anestesia con blocco del nervo subaracnoideo. 5. Iniettare farmaci antitumorali o antibiotici nello spazio subaracnoideo per svolgere un ruolo antitumorale e antinfettivo. 6. Per la craniotomia, la chirurgia del midollo spinale o l'emorragia subaracnoidea, attraverso la puntura lombare può essere rilasciata una quantità appropriata di liquido cerebrospinale per prevenire l'adesione e ridurre la condizione. 7. Determinare la pressione intracranica. Controindicazioni La posizione del paziente durante la puntura lombare può influire sulla funzione cardiopolmonare del paziente, quindi i pazienti con un certo grado di disfunzione cardiopolmonare dovrebbero evitare la puntura lombare. I seguenti pazienti dovrebbero anche evitare questa procedura, compresi i pazienti con segni di paralisi cerebrale, i pazienti con paralisi cerebrale iniziale dovuta a elevata pressione intracranica, pazienti con aumento della pressione intracranica e pazienti con sintomi neurologici focali. . Se il medico ha dubbi sull'implementazione della puntura lombare, il paziente deve essere esaminato mediante tomografia computerizzata (TC) prima di iniziare la procedura, ma la TC potrebbe non essere in grado di determinare se il paziente ha segni di elevata pressione intracranica. La coagulopatia può aumentare il rischio di ematoma spinale, ma non è chiaro fino a che punto la coagulopatia aumenti il ​​rischio di ematoma spinale. Per i pazienti che sono stati precedentemente sottoposti a chirurgia lombare, se il radiologo interventista utilizza tecniche di imaging per eseguire la puntura lombare, può aumentare il tasso di successo dell'operazione. Funzionamento degli strumenti di puntura lombare I pacchetti di puntura lombare commercializzati includono i componenti necessari per la puntura lombare: un ago con un nucleo di ago, un disinfettante per la pelle, un asciugamano chirurgico, un tubo di raccolta e un manometro. L'ago di puntura di calibro 22 è preferito perché più piccolo il foro di puntura riduce il rischio di perdite del liquido cerebrospinale. In generale, i neonati usano aghi da 1,5 pollici (3,8 cm), i bambini usano aghi da 2,5 pollici (6,3 cm) e gli adulti usano aghi da 3,5 pollici (8,9 cm). I pazienti in posizione devono assumere una posizione laterale o seduta. Al fine di ottenere un'accurata pressione aperta e ridurre il rischio di mal di testa dopo la puntura, la posizione laterale è migliore. Non tutti i pazienti possono ricevere una puntura lombare in qualsiasi posizione, quindi il medico dovrebbe imparare a farlo nelle posizioni sinistra, destra e verticale del paziente. Una volta determinata la postura di base del paziente, il medico deve istruire il paziente ad assumere la posizione fetale o "come un gatto" per piegare la vita per aumentare il divario tra i processi spinosi. Quando il paziente è in posizione seduta, la colonna lombare deve essere perpendicolare al piano del tavolo. Quando il paziente è in posizione laterale, la colonna lombare deve essere parallela al piano del tavolo. I punti di riferimento tracciano una linea tra i bordi superiori delle creste su entrambi i lati e intersecano la linea mediana attraverso le spine dorsali L4. L'ago è inserito nello spazio tra L3 e L4 o L4 e L5 perché questi punti si trovano sotto il segmento terminale del midollo spinale. I medici dovrebbero scoprire i punti di riferimento prima di disinfettare la pelle e iniettare anestetici locali, poiché queste operazioni potrebbero oscurare i punti di riferimento. Utilizzare l'indicatore della pelle per contrassegnare la posizione corretta. Prima della puntura, il medico prepara il guanto disinfettante e disinfetta la pelle con un disinfettante idoneo (soluzione contenente povidone-iodio o clorexidina), partendo dal centro e espandendosi verso l'esterno in un cerchio. Quindi coprire l'asciugamano disinfettante. La puntura lombare analgesica e sedativa può causare dolore e ansia al paziente ed è adatta per l'uso con una dose minima di anestetico locale. Se il tempo lo consente, il medico può utilizzare la crema anestetica localmente per il paziente prima della disinfezione della pelle. Dopo aver sterilizzato la pelle e applicato l'asciugamano disinfettante, un anestetico locale può essere iniettato per via sottocutanea oppure è possibile utilizzare un sedativo sistemico o un analgesico. Dopo che il medico della puntura lombare ha toccato di nuovo il punto di riferimento, un ago con un nucleo di ago è stato inserito nella posizione mediana e sul bordo superiore del successivo processo spinoso.L'ago è stato orientato verso la testa a circa 15 gradi, che sembrava essere verso l'ombelico del paziente. Le perdite di liquido cerebrospinale possono causare mal di testa dopo la puntura e le ultime informazioni suggeriscono che l'uso di un ago "a matita" può ridurre il rischio di mal di testa perché gli aghi possono diffondere le fibre del sacco durale senza tagliarlo. Se si utilizza un ago smussato più comunemente usato, la smussatura dell'ago dovrebbe trovarsi sul piano sagittale in modo che le fibre parallele all'asse della colonna vertebrale possano essere sparse senza tagliarlo. Se la posizione dell'ago è corretta, l'ago deve passare attraverso la pelle, il tessuto sottocutaneo, il legamento sopraspinoso, il legamento interspinoso tra i processi spinosi, il legamento, lo spazio epidurale (compresi il plesso venoso vertebrale interno, la dura madre e l'aracnoide) , entra nello spazio subaracnoideo e si trova tra le radici del nervo cauda equina. Quando l'ago passa attraverso il ligamentum flavum, il medico può avvertire una svolta. A questo punto, l'ago deve essere estratto di 2 mm per vedere se c'è deflusso di liquido cerebrospinale. Se la puntura non ha successo e colpisce l'osso, ritrarre l'ago della puntura sul tessuto sottocutaneo, ma non lasciare la pelle, regolare la direzione e quindi iniettare nuovamente l'ago. Una volta che l'ago entra nello spazio subaracnoideo, il CSF fuoriesce. In caso di trauma durante la puntura, il liquido cerebrospinale può essere leggermente sanguinante. Nel raccogliere il liquido cerebrospinale, il liquido cerebrospinale dovrebbe essere chiaro e privo di sangue a meno che non vi sia un'emorragia subaracnoidea. Se il liquido cerebrospinale non fuoriesce, l'ago può essere ruotato di 90 gradi perché l'apertura dell'ago può essere bloccata dalle radici nervose. Pressione aperta solo i pazienti in posizione laterale possono misurare la pressione aperta. Collegare il manometro al supporto dell'ago dell'ago con un tubo. Questo dovrebbe essere fatto prima di raccogliere qualsiasi campione. Quando la colonna di liquido non aumenta più, viene letto il valore misurato. Potresti vedere un battito liquido causato dal tuo cuore o dai movimenti respiratori. La raccolta del campione dovrebbe consentire al CSF di gocciolare nella provetta di raccolta e non deve essere pompato, poiché anche piccole pressioni negative possono facilmente causare sanguinamento. La quantità di liquido raccolta dovrebbe essere limitata alla quantità minima richiesta, generalmente da 3 a 4 ml. Se il paziente riceve un test a pressione aperta, il medico deve ruotare la valvola rotante verso il paziente e lasciare che il liquido cerebrospinale nel manometro scorra nel tubo di raccolta per il prelievo del campione CSF. Dopo aver raccolto una quantità sufficiente di campione, inserire l'ago ed estrarre l'ago. Il follow-up deve essere eseguito sul sito di puntura e coperto con una garza. Sebbene si creda ampiamente che il riposo a letto possa ridurre l'incidenza del mal di testa dopo la puntura lombare, non è così. Complicanze I punti di riferimento dei pazienti obesi sono difficili da determinare, il che rappresenta una sfida per i medici. L'artrosi, la spondilite anchilosante, la scoliosi posteriore, la storia della chirurgia lombare e la malattia degenerativa del disco possono rendere difficile il completamento della puntura lombare. Per i pazienti con tali malattie, potrebbe essere necessario un anestesista o un radiologo interventista per migliorare il tasso di successo della puntura lombare. Le complicanze della puntura lombare includono paralisi cerebrale, compromissione della funzione cardiopolmonare, dolore locale o coinvolto, mal di testa, sanguinamento, infezione, cisti epiteliale aracnoidea e perdita di liquido cerebrospinale. La complicazione più comune è il mal di testa, che si verifica fino al 36,5% entro 48 ore dalla puntura lombare. La causa del mal di testa è che il tasso di fuoriuscita del liquido cerebrospinale dal sito di puntura supera il tasso di formazione del liquido cerebrospinale. L'aumento dell'incidenza del mal di testa è correlato allo spessore dell'ago lombare utilizzato. La complicazione più grave è la paralisi cerebrale, che può portare alla paralisi cerebrale se la differenza di pressione tra la cavità cranica e il canale spinale è grande. Durante la puntura lombare, questa differenza di pressione può aumentare, portando a secchezza cerebrale. I medici possono trovare pazienti ad alto rischio inclini alla paralisi cerebrale chiedendo in dettaglio anamnesi ed esami neurologici. Se il medico ha ancora dubbi sull'esecuzione della puntura lombare, la TC può essere utile, ma l'imaging può rilevare una pressione intracranica elevata. Tuttavia, non tutti i pazienti devono sottoporsi a una TAC perché possono ritardare la diagnosi e il trattamento. I pazienti con qualità emorragiche sono inclini a sanguinamento, che può causare la compressione del midollo spinale. Non esiste uno standard assoluto per la relazione tra il grado di coagulopatia e il rischio di sanguinamento, quindi il medico deve giudicare in base alla situazione clinica. La cisti epiteliale aracnoidea è causata dall'embolo cutaneo che entra nello spazio subaracnoideo e può essere evitato usando un ago con un nucleo di ago. Informazioni di base Classificazione specialistica: classificazione del controllo di crescita e sviluppo: esame biochimico Genere applicabile: se uomini e donne applicano il digiuno: non il digiuno Suggerimenti: osservare la respirazione, il polso, la carnagione, ecc. Del paziente durante la puntura. Valore normale La pressione del fluido cerebrospinale nella normale posizione laterale è 0,69-1,764 kPa o 40-50 gocce / min. Significato clinico La puntura lombare viene utilizzata per ottenere campioni di liquido cerebrospinale (CSF) per diagnosticare infezioni, infiammazioni, tumori e processi metabolici. Le sue indicazioni terapeutiche comprendono la somministrazione di chemioterapici, antibiotici e anestetici. precauzioni 1. Prestare attenzione alla respirazione, al polso, alla carnagione, ecc. Del paziente durante la puntura. Una volta che ci sono pupilla dilatata, perdita di coscienza, respirazione lenta o respirazione patologica, indica la formazione di paralisi cerebrale, dovrebbe immediatamente arrestare il drenaggio e iniettare da 10 a 20 ml di aria o soluzione salina nel canale spinale o nella vena Iniettare rapidamente 20 ml di mannitolo al 20% e prendere altre misure di salvataggio appropriate. 2. Dopo aver inserito l'ago nel tessuto sottocutaneo, l'ago deve essere inserito lentamente per evitare danni eccessivi alla cauda equina o ai vasi sanguigni, causando dolore agli arti inferiori o il risultato della miscelazione del sangue nel liquido cerebrospinale. 3. Durante l'iniezione intratecale, la stessa quantità di liquido cerebrospinale deve essere rilasciata per prima, quindi il farmaco viene iniettato. 4. L'ago dovrebbe andare bene e la quantità di liquido cerebrospinale dovrebbe essere inferiore a 10 ml per evitare dolore dopo l'usura in vita. 5. Se si riscontra che il liquido cerebrospinale continua a fluire dal sangue rosso vivo, può essere un'emorragia secondaria nello spazio subaracnoideo e i pazienti hanno spesso una malattia cerebrovascolare. A questo punto, interrompere l'operazione ed eseguire l'elaborazione corrispondente. 6. Quando il bambino ha aumentato la pressione intracranica, il papilledema, se la condizione lo richiede, dovrebbe prima usare un agente disidratante, ridurre la pressione intracranica e quindi la puntura, e il bambino mette il liquido cerebrospinale quando il nucleo parziale è inserito sull'ago per rallentare Riduci la velocità per prevenire la paralisi cerebrale. 7. Poiché l'età del bambino è diversa da quella del grasso e del magro, anche la profondità della cavità del midollo spinale è diversa: per il più sottile, il paziente deve fare attenzione durante la puntura, quindi avanzare lentamente dopo la puntura, in modo da non entrare nel profondo e causare sanguinamento. 8. I neonati possono usare un ago da iniezione comune per la puntura lombare, che è più facile della puntura lombare convenzionale. 9. Il bambino è almeno 4-6 ore dopo l'intervento chirurgico. Nei bambini con ipertensione endocranica, il tempo di inclinazione dopo la puntura lombare può essere prolungato. 10. Pelle del sito di puntura con infezione suppurativa, controindicazioni per evitare l'infezione. 11. Il piercing deve essere eseguito su un letto duro. 12. Se la respirazione, il polso e la carnagione del bambino sono anormali durante la puntura, interrompere l'operazione e il salvataggio. Processo di ispezione 1. Posizione: il paziente giace sul letto duro sul lato del letto, sfregando il più possibile la testa sul petto e tenendo le ginocchia contro il petto con entrambe le mani, lo scopo è di allargare lo spazio tra le spine per facilitare la puntura. 2. Selezione del punto di puntura: la puntura può essere eseguita nelle vertebre lombari dalla terza alla quarta (circa l'intersezione della colonna iliaca superiore e inferiore e la linea mediana posteriore su entrambi i lati). Se necessario, è possibile scegliere da 2 a 3 o da 4 a 5 spazi vuoti nella colonna lombare. Bambini di età inferiore ai 4 anni, poiché l'estremità inferiore del midollo spinale termina a livello di 2, 3 vertebre lombari, quindi le vertebre lombari da 4 a 5 gap del processo spinoso devono essere selezionate come un punto di puntura per prevenire lesioni al midollo spinale. 2. disinfezione di routine, utilizzare il pollice per fissare il terzo processo spinoso lombare, utilizzare l'anestesia locale procaina all'1% lungo il processo spinoso, spingere l'ago mentre si spinge l'ago, in profondità nel legamento, premere con una garza sterile, attendere un momento dopo aver tirato l'ago . 3. Fissare il dito sulla pelle del punto di puntura con l'indice e il pollice della mano sinistra e forare il punto di puntura con la mano destra. Durante la puntura, il pollice e il medio della mano destra reggono l'ago e l'indice viene tenuto sulla maniglia dell'ago. La punta dell'ago viene tagliata verso l'alto e la direzione della puntura è parallela alla superficie del letto (cioè perpendicolare alla direzione della colonna vertebrale). 4. La profondità dell'ago dell'adulto è di circa 4-6 cm e il bambino di 2-4 cm. In caso di osso, puoi ritirarti un po ', cambiare direzione e poi pugnalare. Quando l'ago passa attraverso il legamento e la dura madre, la resistenza viene improvvisamente ridotta e si verifica una "sensazione di caduta", suggerendo che la punta dell'ago è entrata nello spazio subaracnoideo. A questo punto, il nucleo dell'ago può essere lentamente ritirato e si può vedere fuoriuscire il liquido cerebrospinale. 5. Immediatamente dopo l'uscita del fluido cerebrospinale, collegare il piezometro per misurare la pressione e registrare la pressione del fluido cerebrospinale, cioè la pressione iniziale del fluido cerebrospinale. In circostanze normali, la pressione del fluido cerebrospinale sul lato è di 70-180 mm di colonna d'acqua o da 40 a 50 gocce al minuto. 6. Rimuovere il tubo a pressione, raccogliere da 2 a 5 ml di liquido cerebrospinale e inviarlo a set di esami di routine, biochimici e citologici e inviare, se necessario, batteriologia ed esame sierologico. Quindi collegare il tubo di pressione e misurare la pressione finale del liquido cerebrospinale. 7. Per comprendere il grado di ostruzione e ostruzione nello spazio subaracnoideo, è possibile eseguire un test dinamico. Il metodo è: dopo aver misurato la pressione iniziale, l'assistente preme la vena giugulare del paziente per 10 secondi. In circostanze normali, la pressione del fluido cerebrospinale aumenta immediatamente di circa il doppio rispetto all'originale.Dopo aver scaricato la pressione, la pressione del fluido cerebrospinale scende al livello originale entro 20 secondi, che viene chiamato test positivo della forza di prova, suggerendo che lo spazio subaracnoideo non è ostruito. Se la pressione del fluido cerebrospinale non aumenta dopo la compressione di una delle vene giugulari, viene chiamato test dinamico negativo, suggerendo che lo spazio subaracnoideo è completamente bloccato. Se la pressione del liquido cerebrospinale aumenta lentamente dopo la compressione della vena giugulare e diminuisce lentamente o non diminuisce dopo il rilassamento della compressione, il test dinamico laterale è negativo, indicando che vi è un'ostruzione incompleta sul lato (come tumore nella fossa cerebellare o trombosi nel seno trasversale). I pazienti con emorragia cerebrale o pazienti con aumento della pressione intracranica non eseguono questo test. 8. Somministrazione subaracnoidea: il farmaco più comunemente usato è il metotrexato (MTX), che viene utilizzato per la prevenzione della leucemia del sistema nervoso centrale e della chemioterapia per la leucemia meningea. (1) dosaggio e uso del farmaco: generalmente MTX 0,25 ~ 0,5 mg / kg / tempo o 12 mg / m2 / tempo (quantità estrema 20 mg) iniezione intratecale, due volte a settimana, fino a quando i sintomi non sono alleviati. Successivamente, l'iniezione intratecale dello stesso farmaco alla stessa dose è stata eseguita tra le 6 e le 8 settimane per prevenire il ripetersi. (2) Metodo operativo specifico: rilascio di circa 5-10 ml di liquido cerebrospinale (notare che la quantità di rilascio è uguale alla quantità di iniezione) e iniettare lentamente la soluzione di metotrexato diluita con soluzione fisiologica (circa 5-10 ml) nella guaina. cavità. 9. Al termine dell'operazione, reinserire il nucleo dell'ago, estrarre insieme l'ago per puntura, coprire la garza sterile e fissarla con del nastro. 10. 嘱 i pazienti vanno al cuscino per 4-6 ore, in modo da evitare mal di testa e altri sintomi dopo la vita.