acidosi metabolica
Introduzione
Introduzione all'acidosi metabolica L'acidosi metabolica è il disturbo dell'equilibrio acido-base più comune, che è causato da un aumento del fluido extracellulare H + o dalla perdita di HCO3- con una diminuzione dell'HCO3 primario (<21mmol / L) e una diminuzione del pH (<7.35). caratteristica. Nel giudizio clinico dell'acidosi metabolica, il gap anionico (AG) ha un importante valore clinico: in base ai diversi valori di AG, può essere suddiviso in tipo elevato di cloro AG normale e in tipo alto acidosi metabolica AG alto cloro. Vi è pochissima H nei fluidi corporei, principalmente a causa del metabolismo endogeno. Il corpo ha un meccanismo di regolazione abbastanza completo per il carico acido-base, incluso buffering, compensazione e azione correttiva. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,021% Persone sensibili: nessuna persona specifica Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: iperkaliemia da acidosi tubulare renale
Patogeno
Cause di acidosi metabolica
Ipossia tissutale (30%):
In assenza di ossigeno, il processo di glicolisi è rafforzato, la produzione di acido lattico è aumentata e l'accumulo dovuto a un processo di ossidazione insufficiente porta ad un aumento dei livelli di lattato nel sangue, che porta all'acidosi. Questa acidosi è molto comune e può essere causata ipossia tissutale causata da varie cause.
Fattore di diabete (30%):
La chetoacidosi è una condizione in cui viene utilizzata una grande quantità di grasso corporeo, come diabete, fame, sintomi di vomito in una reazione di gravidanza a lungo termine, alcolismo e vomito e assunzione di cibo nel fegato per diversi giorni. La formazione di chetoni aumenta e supera la quantità di utilizzo extraepatico, con conseguente chetosi. I corpi chetonici comprendono acetone, beta-idrossibutirrato, acetoacetato, questi ultimi due sono acidi organici, che portano all'acidosi metabolica. Questa acidosi è anche un aumento della normale acidosi metabolica del cloro nel sangue.
Diarrea grave (20%):
Poiché la diarrea perde molte sostanze alcaline, provoca disturbi dell'equilibrio idrico, elettrolitico e acido-base.
patogenesi
1. L'effetto tampone del sangue e la compensazione del tampone intracellulare
Nell'acidosi metabolica, l'aumento dell'H + nel sangue può essere immediatamente tamponato dal sistema tampone al plasma: attraverso la reazione sopra, vengono consumati HCO 3- e base tampone nel plasma e l'H 2 CO 3 generata può essere escreta dai polmoni e il tampone intracellulare è principalmente in acido. Dopo 2-4 ore di avvelenamento, l'aumento dell'H + nel fluido extracellulare viene trasferito alle cellule, che viene tamponato dalla base del tampone intracellulare, e il K + intracellulare viene trasferito all'esterno della cellula per mantenere l'equilibrio elettrico interno ed esterno, quindi l'acidosi causa facilmente un alto livello di sangue. potassio.
2, regolazione polmonare
L'aumento della concentrazione di H + nel sangue stimola il corpo carotideo e i chemiorecettori aortici Il riflesso provoca eccitazione nel centro respiratorio, aumenta significativamente la ventilazione polmonare e fa sì che PaCO 2 diminuisca secondario e mantenga il rapporto HCO 3 - / H 2 CO 3 . Vicino alla normalità, il valore del pH del sangue tende alla normalità, la risposta compensatoria del respiro è molto rapida, generalmente dopo 10 minuti di acidosi, si verifica un miglioramento respiratorio, dopo 30 minuti, verrà compensato, dalle 12 alle 24 ore raggiungerà il picco di compensazione, il limite massimo di compensazione È PaCO 2 fino a 10 mmHg (1,33 kPa).
3, regolazione renale
Oltre all'acidosi metabolica causata da un'anomalia renale, all'acidosi metabolica causata da altre cause, il rene esercita un'importante funzione compensativa attraverso la ritenzione di acidi e alcali e l'attività carbonica dell'anidrasi nelle cellule epiteliali tubulari renali aumenta durante l'acidosi, promuovendo il rene Secrezione tubulare di H + e riassorbimento di HCO 3 - aumento, aumento dell'acidificazione del fosfato, ma la secrezione tubulare renale di NH4 + è il meccanismo di compensazione più importante, la compensazione renale esercita generalmente il massimo effetto entro 3-5 giorni, l'equilibrio del potassio si verifica spesso nell'acidosi Maggiore è l'effetto, l'acidosi renale precoce dell'escrezione di K + è diminuita, ma poi è aumentata in modo significativo, ciò è dovuto all'acidosi, all'aumento di potassio nel sangue, stimola la secrezione di aldosterone e inibisce il riassorbimento di HCO 3 - nei tubuli prossimali, in modo che raggiunga l'estremità distale L'aumento del filtrato tubulare aumenta l'escrezione urinaria di potassio.
Prevenzione
Prevenzione dell'acidosi metabolica
Il trattamento dell'acidosi metabolica, rimuovere la causa è la cura, l'integrazione è il palliativo, quindi dovrebbe trattare attivamente la malattia primaria, l'acidosi lieve, può correggersi dopo aver corretto la carenza d'acqua e lo squilibrio elettrolitico, non è necessario recuperare, i casi gravi dovrebbero essere tempestivi Acidosi corretta. Durante il trattamento della flemma e della stasi del sangue, è necessario prestare attenzione all'osservazione delle manifestazioni cliniche e alla revisione della biochimica del sangue. Quando i sintomi sono migliorati, il volume delle urine è sufficiente, CO 2 CP18mmol / L o più, non è necessario utilizzare farmaci alcalini, acidosi metabolica, Il siero K + può essere elevato Quando si correggono l'acidosi e la carenza d'acqua, si deve notare l'ipopotassiemia K +, le convulsioni di mani e piedi e K +.
Complicazione
Complicanze dell'acidosi metabolica Complicanze, acidosi tubulare renale, iperkaliemia
1. L'acidosi può ridurre il legame di Ca 2 alle proteine, aumentando così il livello di Ca 2 libero. Quando si corregge l'acidosi, a volte l'espettorato di mani e piedi può essere prodotto a causa della diminuzione di Ca 2 libero e la diminuzione del pH del sangue può inibire l'idrossilazione 1α del rene. Gli enzimi riducono la produzione di vitamina D attiva 3. L'acidosi cronica può causare malattie ossee metaboliche a causa della mobilizzazione a lungo termine dei sali di calcio nelle ossa, che è abbastanza comune nei pazienti con acidosi tubulare renale.
2, l'acidosi può aumentare la decomposizione delle proteine, l'acidosi cronica può causare malnutrizione.
3, l'acidosi metabolica associata ad alcalosi metabolica può essere osservata in pazienti con insufficienza renale dovuta a vomito frequente e un gran numero di perdita di acido acido; vomito grave con grave diarrea, fattori metabolici quali pH, HCO3 e PaCO2 La direzione opposta si muove, quindi il cambiamento finale in questi tre indicatori dipende da quale disturbo domina e possono aumentare, diminuire o rientrare nell'intervallo normale.
4, l'acidosi è spesso accompagnata da iperkaliemia, quando l'acido viene corretto per l'acidosi, l'H + viene continuamente tamponato dall'interno della cellula verso l'esterno della cellula e K + viene ri-migrato dall'esterno della cellula alla cellula, in modo che il potassio nel sangue ricada indietro, ma Va notato che alcuni pazienti con acidosi metabolica presentano perdita di potassio, sebbene ci sia acidosi ma accompagnata da ipopotassiemia, la concentrazione sierica di potassio si ridurrà ulteriormente quando l'acidosi viene corretta, causando ipopotassiemia grave o addirittura fatale. La situazione si trova in pazienti diabetici con diuretico osmotico e perdita di potassio, i pazienti con diarrea perdono potassio, ecc., Per correggere la sua acidosi, è necessario integrare adeguatamente il potassio in base al grado di riduzione sierica del potassio.
Sintomo
Sintomi di acidosi metabolica Sintomi comuni Insufficienza cardiaca nausea chetoacidosi diarrea sinusale frequenza cardiaca fetale insufficienza renale dolore addominale bradicardia metabolismo basso
1. Sistema cardiovascolare
L'effetto dell'acidosi stesso sulla frequenza cardiaca è bidirezionale. Quando il pH del sangue scende da 7,40 a 7,0, la frequenza cardiaca è generalmente troppo veloce. Ciò è principalmente causato dalla secrezione di più adrenalina durante l'acidosi. Quando il valore del pH continua a scendere, La frequenza cardiaca rallenta gradualmente, principalmente perché in questo momento l'acetilcolinesterasi è inibita, con conseguente accumulo eccessivo di acetilcolina. L'effetto di quest'ultimo sul cuore supera l'effetto dell'adrenalina. Se si utilizzano β-bloccanti, la bradicardia può essere più evidente. L'acidosi grave può essere accompagnata da aritmia.Alcune persone pensano che sia causata dall'acidosi stessa, ma la maggior parte delle persone pensa che sia causata da uno squilibrio elettrolitico causato dall'acidosi.Inoltre, l'acidosi lieve può aumentare la contrattilità miocardica perché la catecolamina può promuovere Il Ca 2 entra nella cellula e quindi parzialmente compensa. Quando si verifica un'acidosi grave, l'H si accumula molto, impedendo al Ca 2 di entrare nella cellula dall'esterno della cellula e la [Ca 2 ] libera intracellulare viene ridotta e la contrattilità miocardica diminuita; se usato contemporaneamente Calcio-antagonisti, la bradicardia può essere più evidente, l'acidosi ha un effetto su piccole arterie e vene, ma le vene sono più evidenti, la tabella principale Si tratta di una contrazione venosa continua, che è causata dall'aumento della secrezione di catecolamina da un lato. D'altro canto, la stessa H provoca un lieve rilassamento dell'arteria. Nell'acidosi grave, quest'ultimo effetto supera il primo.
Pertanto, la prestazione complessiva è che la perfusione di ciascun tessuto è ridotta, la quantità di sangue che ritorna nel cuore è aumentata e il carico sul cuore è aggravato.Se la malattia sottostante che causa l'acidosi ha un effetto sul cuore allo stesso tempo, i suddetti fattori possono causare insufficienza cardiaca.
2, sistema respiratorio
Le prestazioni sono accelerate dall'approfondimento della respirazione, il fenomeno tipico è chiamato respirazione di Kussmaul, poiché l'acidemia stimola il centro respiratorio attraverso la stimolazione dei chemiorecettori centrali e periferici, l'espirazione della CO 2 aumenta, la PCO 2 diminuisce e l'acidosi ottiene un certo grado di compensazione. L'acidosi può ridurre la capacità dell'O 2 di legarsi all'emoglobina, aumentare il rilascio di O 2 trasportato nei tessuti e avere alcuni benefici per migliorare il metabolismo dei tessuti, tuttavia l'acidosi a lungo termine può produrre glicerolo 2,3-difosfato nei globuli rossi. Il contenuto (2,3-DPG) è ridotto e la capacità dei globuli rossi di trasportare O 2 è ridotta, il che alla fine compensa il primo.
3. Sistema gastrointestinale
Possono esserci lievi dolori addominali, diarrea, nausea, vomito, riduzione dell'appetito, ecc., In parte dovuti alla causa base dell'acidosi e di altri squilibri elettrolitici acido-acqua; inoltre, disfunzione autonomica causata dall'acidosi stessa ( Come i cambiamenti nella risposta alla stimolazione con acetilcolina, ecc.) Sono spesso la causa diretta.
4, altro
Quando il pH del sangue diminuisce, K fuoriesce facilmente dalla cellula verso l'esterno della cellula, il che può causare un lieve aumento del sangue K; ma in effetti, molti casi di acidosi metabolica spesso hanno una carenza di K, quindi il livello di K nel sangue non aumenta necessariamente. La catecolamina è eccessivamente secreta durante l'acidosi, stimolando i recettori beta-adrenergici, consentendo il trasferimento di K dall'esterno della cellula alla cellula; la stimolazione dei recettori alfa-adrenergici ha l'effetto opposto, una bassa 3- HCO e un'alta pressione osmotica Il sangue stesso può inibire l'assorbimento di K da parte delle cellule. Pertanto, il livello di potassio nel sangue deve essere determinato in base alla situazione generale. Si ritiene generalmente che il valore del pH del sangue diminuisca di 0,1 e il K del sangue aumenti di 0,6 mmol / L, ma a causa dell'influenza di molti fattori sopra menzionati, Pertanto, spesso non è così preciso.
Esaminare
Esame dell'acidosi metabolica
1, analisi e rilevazione dei gas nel sangue, pressione parziale dell'ossigeno, rilevazione della saturazione di ossigeno.
2, rilevamento di elettroliti nel sangue, potassio, calcio, magnesio, fosforo.
3, l'esame di routine delle urine può apparire il corpo chetonico.
4, fegato, test di funzionalità renale.
5, secondo la causa, i sintomi clinici selezionati per l'ecografia B, l'esame a raggi X.
Diagnosi
Diagnosi e identificazione dell'acidosi metabolica
[Diagnosi]
L'acidosi metabolica deve essere completamente diagnosticata in base all'anamnesi e ai test di laboratorio, generalmente nei seguenti passaggi:
1. Determinare la presenza di acidosi metabolica
Determinazione simultanea di gas nel sangue arterioso e indicatori biochimici del sangue, se il valore del pH viene abbassato, [HCO 3-] è troppo basso, [H] è troppo alto o AG nel sangue è particolarmente alto che indica la presenza di acidosi metabolica, secondo la formula di Henderson-Hasselbalch ( H = 24 × PaCO 2 / HCO 3 ) per valutare se i dati di laboratorio misurati sono affidabili, poiché il valore di pH misurato ha una relazione diretta con l'H calcolato, quando il pH è normale, ovvero 7.4, H è 40nmol / L, se la variazione supera l'intervallo di cui sopra, c'è un errore di laboratorio nei dati o gli indicatori di cui sopra non vengono misurati contemporaneamente. Una raccolta completa di anamnesi ed esame fisico possono aiutare a identificare potenziali disordini acido-base come vomito, grave diarrea, insufficienza renale, ipossia, shock, ecc., Suggerendo che potrebbe essere presente acidosi metabolica.
2. Determinare se il sistema di compensazione respiratoria risponde correttamente
In generale, l'intervallo di compensazione PaCO 2 causato dall'acidosi metabolica può essere stimato con una semplice formula: 1PaCO 2 = 1,5 [HCO 3 -] 8; 2 △ PaCO 2 = 1,2 △ [HCO 3 - Se supera questo intervallo, indica che esiste un disturbo misto dell'equilibrio acido-base.
3. Calcolo del gap anionico (AG) Il calcolo dell'AG nell'acidosi metabolica aiuta a determinare il tipo di acidosi metabolica.
(1) Se l'elevazione dell'AG indica acidosi lattica, chetoacidosi, avvelenamento da farmaco o tossico o insufficienza renale, nell'acidosi metabolica dell'AG elevata, il calcolo di △ AG aiuta a determinare se esistono altri tipi di acido e alcali L'esistenza di uno squilibrio, △ AG è il rapporto tra AG elevato e HCO ridotto 3 -, △ AG = (AG-10) / (24-HCO 3 -) (il valore normale è 1 ~ 1.6), △ AG <1 La diminuzione di HCO 3 - supera l'aumento di AG, suggerendo la presenza di acidosi metabolica con gap non anionico. △ AG> 1.6 suggerisce che c'è alcalosi metabolica allo stesso tempo. Se si sospetta acidosi metabolica causata da droghe o veleni, gap di pressione osmotica La misurazione è utile per la diagnosi Le sostanze a basso peso molecolare che sono facili da formare alte concentrazioni nel siero (come metanolo, etanolo, isopropanolo, ecc.) Sono facili da aumentare la pressione osmotica sierica, che può portare a un'acidosi metabolica elevata con AG. Se l'intervallo di pressione osmotica è normale, se l'intervallo di pressione osmotica nel sangue è normale, è molto probabilmente dovuto a malattie del fegato, accumulo di acido lattico di tipo L nel sangue o accumulo di acido lattico di tipo D a causa di problemi gastrointestinali.
(2) Se AG non aumenta, in primo luogo, è necessario escludere l'aumento di AG causato da ipoalbuminemia. In assenza di ipoproteinemia, l'acidosi può essere causata da HCO 3 - perdita e produzione eccessiva di alcuni acidi, ma sono accompagnati da Gli anioni non sono presenti nel sangue normale; o questi anioni non vengono escreti con H o NH 4 , che è definita come la differenza tra anioni indeterminati nelle urine e cationi non misurati (urine AG = Na K -Cl-), Nella rilevazione della quantità di NH4 escreta nelle urine, in generale, se la funzione di acidificazione renale è normale, il rene scaricherà inevitabilmente una grande quantità di NH 4 durante il carico acido o la perdita di alcali e l'acidosi metabolica, come la normale acidificazione del rene ( Come la diarrea, in modo che la AG urinaria sia significativamente elevata (come -20 ~ -50mEq / L), al contrario, se l'acidificazione del rene è compromessa (come l'acidosi tubulare renale), la scarica di NH 4 nelle urine deve essere significativamente ridotta, la AG nelle urine è ridotta Valore positivo.
Nella diagnosi differenziale dell'acidosi metabolica, vale la pena ricordare che l'acidosi tubulare renale è principalmente causata dalla diagnosi differenziale dell'acidosi tubulare renale di tipo I e di tipo II.
