Epatite virale di tipo D
Introduzione
Introduzione al virus dell'epatite D. L'epatite virale (viralepatite di tipo D) è una lesione infiammatoria epatica acuta e cronica causata da hepadnavirus come il virus dell'epatite D (HDV) e il virus dell'epatite B. L'HDV è un virus difettoso con poche infezioni da HDV e può essere trovato solo in individui con infezione da HBV e in alcuni animali positivi all'antigene positivi all'epadnavirus. Le manifestazioni cliniche dell'epatite D dipendono in una certa misura dallo stato concomitante dell'infezione da HBV. L'infezione da HDV e + HBV si sovrappone, può favorire danni al fegato e sviluppare facilmente epatite cronica attiva, cirrosi ed epatite grave. L'epatite D viene trasmessa principalmente attraverso trasfusioni di sangue e emoderivati, simile alla modalità di trasmissione dell'epatite B. Conoscenza di base La percentuale di malattia: questa malattia è rara, deve essere collegata alla base dei pazienti con epatite B, il tasso di infezione combinato dei pazienti con epatite B è di circa lo 0,04% -0,05% Persone sensibili: nessuna popolazione specifica Modalità di infezione: trasmissione del sangue Complicanze: cirrosi
Patogeno
Causa del virus dell'epatite D.
(1) Cause della malattia
Le particelle intatte di HDV sono sferiche, di 35-37 nm di diametro, contenenti HDV RNA e HDAg, e il guscio esterno è HBsAg. HDV RNA è il genoma di HDV, costituito da 1679-1683 nucleotidi, che è a singolo filamento, circolare e Ripiegato in una struttura a bastoncino non ramificata, HDV-RNA ha 9 regioni di codifica (ORF), ORF5 codifica HDAg, HDAg è una proteina nucleare che consente al corpo di indurre anti-HDIgM e anti-HDIgG, anti-HDIgM In precedenza, di solito è positivo nella fase iniziale dell'infezione acuta da HDV e il periodo di recupero scompare gradualmente.L'alto titolo di anti-HDIgM indica una malattia cronica e IgG anti-HD appare più tardi, e può essere mantenuto per molti anni dopo 3-8 settimane dall'esordio. Basso titolo positivo, anti-HDIgG aumentato quando l'attività della malattia, l'infezione attuale spesso mostrava anti-HDIgM positivo, l'infezione precedente era anti-HDIgM negativo e anti-HDIgG positivo, anti-HD non neutralizza l'anticorpo, ancora positivo Può essere contagioso.
L'infezione da HDV può inibire in modo significativo la sintesi del DNA dell'HBV. I test sierologici dimostrano che l'HDAg è coerente con la diminuzione del DNA dell'HBV nel siero. Quando l'espressione dell'HDAg aumenta, il DNA dell'HBV diminuisce. Quando l'espressione dell'HDAg è al massimo, l'HBV DNA spesso scompare, ma Con l'apparizione di HDAg-negativo e anti-HD, il DNA dell'HBV è tornato al suo livello originale, in precedenza si pensava che l'assemblaggio dell'HDV si basasse sulla sintesi dell'HBsAg e la sua replicazione e espressione richiedessero anche l'assistenza dell'HBV o di altri hepadnavirus. La replicazione di HDV-RNA e l'espressione di HDAg non richiedono l'aiuto di hepadnavirus: l'HDV stesso può essere fatto indipendentemente, ma nella formazione di HDV intatto, deve essere fornito da un virus hepadna.
(due) patogenesi
Esperimenti clinici e su animali hanno dimostrato che dopo l'infezione da HDV, il danno alla funzionalità epatica era direttamente proporzionale al titolo sierico e intraepatico di HDAg. L'ibridazione in situ è stata utilizzata per rilevare la distribuzione di RNA di HDV nelle cellule del fegato in aree con danni evidenti alle cellule del fegato. Pertanto, l'HDV è considerato direttamente Causati da danno epatocitario, alcuni studiosi hanno anche scoperto che i portatori di epatite B cronica o HBsAg si sovrappongono all'infezione da HDV dopo manifestazioni cliniche di gravità, tessuto epatico da normale, lieve infiammazione a grave necrosi epatica, accompagnata da cellule infiammatorie più pesanti nell'area del portale Infiltrazione, suggerendo che l'incidenza dell'epatite D è correlata alla risposta immunitaria dell'ospite oltre alla citotossicità diretta dell'HDV.
Prevenzione
Prevenzione dell'epatite virale di tipo D.
1. Lo screening rigoroso dei donatori di sangue per garantire la qualità del sangue e dei prodotti sanguigni è un modo efficace per ridurre l'incidenza dell'epatite D dopo trasfusione.
2. Per le persone con suscettibilità all'HBV, la vaccinazione estesa con il vaccino contro l'epatite B è una misura efficace per eliminare definitivamente lo stato di portatore dell'HBsAg ed è anche un metodo fattibile per controllare l'infezione da HDV.
Complicazione
Complicanze dell'epatite virale di tipo D. Cirrosi da complicanze
Facile da sviluppare epatite cronica attiva, cirrosi ed epatite grave.
Sintomo
Sintomi dell'epatite virale di tipo D Sintomi comuni Fegato Solo HDAg ... Le lesioni epatiche diffondono ittero e mancanza di appetito
1. Infezione da HDV e HBV allo stesso tempo, osservata in assenza di infezione da HDV, infezione da HDV e HBV, che mostra epatite acuta D. Il periodo di incubazione è di 4 a 20 settimane. Le manifestazioni cliniche e le caratteristiche biochimiche sono simili a quelle dell'epatite B acuta da sola, che può includere affaticamento, perdita di appetito, ittero e gonfiore e dolore al fegato. Alcuni pazienti hanno due picchi di transaminasi. Nel corso della malattia sono stati osservati due aumenti di bilirubina e ALT. È apparso prima HBsAg nel siero, quindi HDAg positivo nel fegato. Nei pazienti con fase acuta, l'HDAg positivo nel siero persiste per diversi giorni, quindi è negativo per le IgM anti-HD, con breve durata e basso titolo. Le IgG anti-HD erano negative. La maggior parte delle infezioni da HDV / HBV ha una buona prognosi.Il rischio di sviluppare l'epatite cronica non è superiore a quello dell'infezione da HBV da solo.Alcuni pazienti possono sviluppare un'epatite grave.
2. Infezione da HDV e HBV si sovrappongono, epatite cronica D: si riferisce alla sovrapposizione di infezione da HDV sulla base dell'infezione cronica da HBV originale, e il suo decorso clinico dipende principalmente dallo stato dell'infezione da HBV e dal grado di danno epatico durante l'infezione da HDV. Più comuni nell'infezione cronica da HBV, i sintomi sono determinati principalmente dai portatori cronici di HBsAg prima dell'infezione da HDV o da malattia epatica cronica da HB. Nel caso dei portatori di HBsAg, l'epatite acuta da HBsAg positiva appare dopo l'infezione con HDV, ma le IgM anti-HBV sono negative, che è più pesante della sola infezione da HBV. Nel caso dell'epatopatia cronica da HBV, dovuta all'infezione persistente dell'HBV, l'HDV viene continuamente replicato, il che peggiora le lesioni esistenti del tessuto epatico, che possono manifestarsi come esacerbazione acuta dell'epatite o accelerare lo sviluppo del fegato e della cirrosi a vita lenta. Pertanto, nel caso dell'epatite B cronica, la condizione originale è stabile, i sintomi improvvisi peggiorano e persino l'insufficienza epatica, simile all'epatite grave, deve essere considerata come la possibilità di sovrapporre l'infezione dell'HDV. Può avere le seguenti prestazioni.
(1) Epatite autolimitante D: il decorso della malattia è breve, i sintomi clinici generali non sono gravi e vi è una tendenza al recupero autolimitante, che può anche essere espresso come tipica epatite acuta HBsAg positiva. Dopo che i portatori di HBV sono stati infettati da HDV, HDAg è apparso per la prima volta nel fegato, seguito da HDAgemia e anti-HDIgM e IgG sierici sono stati convertiti positivamente. Una volta eliminato l'HDV, l'anti-HDIgM diminuisce, mentre le IgG anti-HD mantengono livelli elevati per diversi anni. La maggior parte dei pazienti con infezioni sovrapposte sono inclini a sviluppare epatite cronica e solo i pazienti con questa autolimitante sono stati curati.
(2) Epatite cronica progressiva D: quando i portatori di epatite B cronica o HBsAg sono infettati da HDV, le manifestazioni cliniche sono peggiori o simili agli attacchi di epatite acuta nel processo cronico. L'HDAg nel nucleo delle cellule del fegato ha continuato ad essere positivo, ma l'HDAg sierico è apparso solo in modo transitorio e le IgG anti-HDIgM e anti-HD hanno mostrato titoli elevati e non sono diminuite. Il cambiamento istologico più comune è l'epatite cronica o la cirrosi. L'età del gruppo cirrosi positiva per HDV era molto più giovane di quella del gruppo negativo per HDV, indicando che l'epatite positiva per HDV ha maggiori probabilità di evolversi in cirrosi.
(3) HDV ed epatite grave: Li Qifen ha riferito che 34 casi di doppia infezione da HDV / HBV in 105 casi di epatite grave corrispondevano al 34,3% dei pazienti. Govindarajan ha riferito che su 71 casi di epatite acuta grave, 24 casi corrispondevano al 33,8% dei pazienti con marker sierici di HDV, mentre nel gruppo di controllo di 118 casi di epatite B di tipo ittero acuto comune, solo 5 casi corrispondevano al 4,2% dei pazienti con marker HDV. Altri autori hanno riscontrato situazioni simili e questi rapporti suggeriscono che si dovrebbe porre una notevole enfasi sulla sovrapposizione di infezioni da HDV nell'epatite grave.
Nel caso di portatori di HBsAg, pazienti con epatite B e pazienti con epatite grave con evidenti fluttuazioni o deterioramento progressivo, la possibilità di infezione da HDV simultanea o sovrapposta deve essere considerata e confermata da test di laboratorio.
Infezione acuta da HDV / HBV: I pazienti con epatite acuta, ad eccezione dei marcatori di infezione da HBV acuta, erano positivi per siero anti-HDIgM, positivi per titoli bassi anti-HDIgG o positivi per siero e / o intra-epatico HDAg e HDV-RNA.
Infezione da sovrapposizione di HDV / HBV: pazienti con epatite B cronica o portatori di HBsAg cronici, siero HDV-RNA e / o HDAg positivo; o anti-HDIgM e IgG anti-HD positivi ad alto titolo; o HDV-RNA intraepatico e (o ) HDAg positivo.
Esaminare
Esame del virus dell'epatite D.
Foto di sangue
Il numero totale di globuli bianchi è normale o leggermente inferiore, i neutrofili possono essere ridotti nel conteggio della classificazione e i linfociti sono relativamente aumentati.
2. Urina
I pazienti con epatite acuta da ittero possono essere positivi per la bilirubina urinaria e l'urobilinogeno prima dell'inizio dell'ittero.
3. Test di funzionalità epatica
(1) Bilirubina sierica: la bilirubina sierica del paziente è aumentata di giorno in giorno nella fase dell'ittero e ha raggiunto un picco in 1-2 settimane.
(2) Saggio enzimatico sierico: alanina aminotransferasi sierica (ALT): ha iniziato a salire prima della comparsa dell'ittero, ha raggiunto il picco nella fase estrema della malattia, l'epatite acuta può avere un'attività enzimatica molto elevata e il periodo di recupero diminuisce lentamente con la bilirubina sierica Nell'epatite cronica, l'ALT può fluttuare ripetutamente, mentre l'epatite grave diminuisce quando la bilirubina aumenta bruscamente e si chiama "separazione degli enzimi e dell'espettorato", che è un segno di malattia grave.
Aspartato aminotransferasi (AST): l'AST è circa 4/5 nei mitocondri cellulari (ASTm), 1/5 nel citosol (AST), l'AST sierica è significativamente elevata quando i mitocondri sono danneggiati, riflettendo la gravità delle lesioni epatiche. .
Nell'epatite virale, il valore ALT è superiore al valore AST, specialmente nei casi acuti, l'aumento dell'AST è inferiore all'ALT, il rapporto ALT / AST è vicino a 1 quando le lesioni dell'epatite virale cronica continuano ad attivarsi e l'AST nella cirrosi è spesso significativamente più alto dell'ALT.
ALT, AST possono essere aumentati nel periodo attivo di epatite virale, altre malattie del fegato (come cancro al fegato, veleno, droghe o danno epatico alcolico), malattie del tratto biliare, pancreatite, malattia del miocardio, insufficienza cardiaca e altre malattie Sollevare, dovrebbe prestare attenzione all'identificazione.
Il lattato deidrogenasi sierica (LDH), la colinesterasi (ChE) e la r-glutamiltranspeptidasi (r-GT) possono essere alterati nel danno epatico acuto e cronico, ma la sensibilità e l'entità del cambiamento sono molto inferiori a quelle della transaminasi. La fosfatasi alcalina sierica (ALP) può essere significativamente aumentata nell'ostruzione intraepatica ed extraepatica del dotto biliare, lesioni occupanti il fegato, r-GT può essere aumentata nella colestasi e danno epatocitario, può essere utilizzata per identificare se l'ALP è aumentato con la malattia epatobiliare Correlati, l'abuso di alcol può anche causare aumento di r-GT, epatite cronica in esclusione della malattia del tratto biliare, aumento di r-GT indica che la lesione è ancora attiva, microsomi a cellule epatiche sono gravemente danneggiati durante l'insufficienza epatica, la sintesi di r-GT è ridotta, anche la r-GT nel sangue è ridotta .
(3) Test del metabolismo proteico: la bassa albumina (Alb) è un indicatore importante della malattia epatica e il suo grado di riduzione dipende dalla gravità e dallo stadio della malattia epatica, a cui viene diagnosticata la cirrosi con bassa A1bemia e iperglobulinemia. L'indice sierologico caratteristico, l'Alb pre-siero, ha un'emivita di soli 1,9 giorni, quindi il cambiamento è più sensibile nel danno parenchimale epatico e l'entità del declino è coerente con il grado di danno epatocitario e il meccanismo di cambiamento è simile a quello dell'Alb.
Alfa-fetoproteina (AFP): nell'epatite virale acuta, nell'epatite cronica e nella cirrosi (attività), può esserci un aumento a breve, a basso e moderato aumento dell'AFP, che segna la rigenerazione degli epatociti, in presenza di necrosi epatocitaria estesa. Tra i pazienti, l'AFP può avere una prognosi migliore e i pazienti con livelli sierici di AFP estremamente elevati hanno più probabilità di avere un carcinoma epatocellulare.
Determinazione dell'ammoniaca nel sangue: l'ammoniaca non può essere sintetizzata nell'escrezione di urea in caso di grave epatite epatica; il solfato di sangue può essere aumentato nei pazienti con circolazione collaterale del portale cirrotico, l'ammoniaca inibisce il flusso sanguigno cerebrale, il metabolismo del glucosio e l'apporto energetico e agisce direttamente sui neuroni La membrana, l'avvelenamento da ammoniaca è una delle principali cause del coma epatico, ma anche il livello di ammoniaca nel sangue e l'incidenza e la gravità dell'encefalopatia possono essere incoerenti.
L'analisi del profilo degli aminoacidi plasmatici è di grande significato per la diagnosi e la prognosi dell'encefalopatia epatica: gli aminoacidi a catena ramificata nei pazienti con epatite grave e cirrosi sono vicini alla normalità o ridotti e gli aminoacidi aromatici sono aumentati in modo significativo, determinando una riduzione del rapporto tra ramificazione / aromatica (da normale 3,0 a 3,5). L'encefalopatia epatica può anche essere invertita.
(4) Tempo di protrombina (PT) e attività (PTA): la riduzione della sintesi del fattore di coagulazione nelle malattie del fegato può causare un prolungamento del PT. Il grado di prolungamento del PT indica il grado di necrosi epatocitaria e insufficienza epatica e il relativo fattore di coagulazione L'emivita è molto breve, come VII (4 ~ 6h), X (48 ~ 60h), II (72 ~ 96h), quindi può riflettere più rapidamente l'insufficienza epatica, l'epatite severa PTA è inferiore al 40%, il PTA è ridotto a 20 Al di sotto del%, spesso predice una prognosi sfavorevole, si può osservare anche un prolungamento della Pt in pazienti con deficit del fattore di coagulazione congenita, coagulazione intravascolare diffusa e deficit di Vitk, ecc.
(5) Test correlati al metabolismo lipidico: il colesterolo totale sierico (TC) è significativamente ridotto nell'epatite grave Alcune persone pensano che la prognosi sia molto scarsa quando TC <2,6mmol / L e TC possono essere significativamente aumentati nell'epatite colestatica e ostruzione extraepatica. Il trigliceride sierico (TG) può essere aumentato nella lesione epatocitaria e nell'ittero ostruttivo intraepatico o extracranico.
4. Diagnosi sierologica della fibrosi epatica
Nella malattia epatica cronica, la formazione di matrice extracellulare (ECM) e la degradazione della matrice sono sbilanciate, con conseguente deposito eccessivo di ECM per formare la fibrosi.Il rilevamento dei componenti della matrice nel siero, i prodotti di degradazione e gli enzimi coinvolti nel metabolismo possono essere usati come siero per la diagnosi della fibrosi epatica. marcatori.
5. Rilevazione di marcatori di virus HBV
Il significato del sistema anticorpale antigene HBV
(1) HBsAg e anti-HBs: pazienti con infezione da HBV da 2 a 8 settimane prima dell'elevazione della transaminasi sierica, l'HBsAg può essere rilevato nel siero, l'HBsAg è un antigene che si verifica precocemente nell'infezione acuta da HBV, in genere dura da 2 a 6 mesi L'epatite cronica, l'epatite cirrosi e il siero dei portatori di HBsAg possono essere positivi e durare per più di un anno e mezzo: l'HBsAg positivo è uno dei segni dell'infezione da HBV e non riflette la replicazione virale, l'infettività e la prognosi.
Gli anti-HBs compaiono nel periodo di recupero dell'infezione da HBV o dopo la vaccinazione con il vaccino contro l'epatite B, che è un anticorpo neutralizzante, che riflette l'immunità protettiva del corpo contro l'HBV. Il titolo anti-HBs e la capacità protettiva sono paralleli e il titolo è inferiore a 10000U / L, non può prevenire la reinfezione da HBV, un piccolo numero di pazienti con anti-HBs e HBsAg ha formato complessi immunitari precoci, causando eruzioni cutanee, artrite, nefrite, ecc., Pazienti transitori di HBsAg positivi, il siero potrebbe non essere rilevato Anti-HBs, portatori di HBV cronico a causa della tolleranza immunitaria, capacità carente delle cellule B di formare anticorpi, è difficile produrre anti-HBs, in caso di epatite acuta grave, la risposta immunitaria del corpo è iperattiva, può produrre alti titoli di anti-HBs.
Inoltre, l'analisi dei peptidi sintetici ha confermato che pre-S1 dell'HBV è un ligando adsorbito alle cellule bersaglio, pre-S2 svolge un ruolo di supporto nell'adsorbimento e l'adsorbimento delle cellule mononucleate del sangue periferico da parte dell'HBV coinvolge principalmente pre-S2, pre-S1 e pre-S2. Il significato clinico risiede in: 1 come indicatore della replicazione virale; 2 come indicatore di riferimento per la valutazione dell'efficacia dei farmaci; anticorpi pre-S1 e pre-S2 si trovano nella fase acuta dell'epatite B e nel recupero precoce, indicando che il virus è o è stato eliminato e la prognosi è buona. Nel siero dei portatori di HBsAg e dei pazienti con epatite B cronica, l'anticorpo pre-S non è stato rilevato e l'anticorpo pre-S non è comparso, indicando una prognosi sfavorevole.
(2) HBeAg e anti-HBe: l'HBeAg sierico positivo può essere osservato nell'epatite acuta cronica e nei portatori asintomatici, dalle prime fasi del periodo di incubazione dell'infezione da HBV ai sintomi clinici per 10 settimane, può essere misurato nel siero e quindi gradualmente indebolito per scomparire, L'HBeAg negativo dopo 3-4 mesi dopo l'insorgenza dell'epatite B acuta indica una buona prognosi L'HBeAg positivo continuo indica un'infiammazione cronica del fegato L'HBeAg è strettamente correlato al DNA dell'HBV, all'attività della DNA polimerasi e alle particelle danesi ed è un marker di viremia. , indicando che il paziente è contagioso.
L'anti-HBe è apparso nella scomparsa dell'HBeAg, l'anti-HBe positivo indica che l'infettività è indebolita o scomparsa, ma in alcuni pazienti con epatite B cronica o portatori, sebbene anti-HBe positivo, il DNA dell'HBV può ancora essere rilevato nella circolazione sanguigna, indicando l'anti-HBe Il positivo non è necessariamente non infettivo: il tasso di rilevazione dell'anti-HBe nei pazienti con epatite cronica, cirrosi e cancro al fegato aumenta in sequenza, indicando che l'anti-HBe positivo non ha necessariamente una buona prognosi.
(3) HBcAg e anti-HBc: HBcAg è il componente principale dell'HBV e contiene acido nucleico virale. Il HBcAg positivo indica replicazione virale ed è contagioso. L'HBsAg è incapsulato nell'HBcAg al di fuori della circolazione e una piccola quantità di HBcAg libera può essere convertita in HBeAg o L'anti-HBc si lega ai complessi immunitari, quindi l'HBcAg non può essere rilevato dal siero del paziente con metodi generali, ma può essere rilevato solo nelle cellule del fegato. Con il miglioramento della tecnologia di rilevamento, quando le particelle Dane vengono trattate con detergente, HBcAg Può essere rilasciato, HBsAg ad alto titolo, HBeAg e DNA polimerasi positivi, HBcAg è per lo più positivo.
L'anti-HBc è l'anticorpo totale dell'antigene core del virus dell'epatite B. Il primo a comparire dopo l'infezione da HBV è l'anticorpo di tipo IgM (IgM anti-HBc). Le IgM anti-HBc ad alto titolo sono un marker importante di infezione acuta o recente da HBV nell'epatite cronica. Anche la fase attiva dell'infiammazione è spesso positiva: l'anticorpo di base non è un anticorpo neutralizzante.L'IgG anti-HBc può durare per molti anni ed è un indicatore dell'infezione da HBV.Il rilevamento dell'anti-HBc può aumentare il tasso di rilevamento dell'infezione da HBV e contribuire alla diagnosi. E indagini epidemiologiche.
(4) HBV DNA e DNA polimerasi: il DNA dell'HBV può essere rilevato direttamente dalla tecnologia di ibridazione dell'acido nucleico Alcuni pazienti sono HBsAg, HBeAg negativi e HBV DNA positivi, indicando che l'HBV si sta replicando e infettando.
La DNA polimerasi agisce come trascrittasi inversa durante la replicazione virale. Maggiore è l'attività, maggiore è l'attività di replicazione del virus. La determinazione della DNA polimerasi può riflettere l'efficacia dei farmaci antivirali in modo più sensibile.
L'attuale infezione da HBv può essere stabilita da uno dei seguenti indicatori: 1 siero HBsAg positivo; 2 siero HBV DNA o DNA polimerasi positivo; 3 siero IgM anti-HBc positivo; 4 intraepatico HBcAG e / o HBsAg positivo, O il DNA dell'HBV è positivo.
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Diagnosi
Diagnosi e identificazione del virus dell'epatite D.
La diagnosi dipende da test di laboratorio
1. Infezione acuta da HDV / HBV: Pazienti con epatite acuta, ad eccezione dei marcatori di infezione da HBV acuta, siero anti-HDIgM positivo, anti-HDIgG basso titolo positivo o siero e / o intraepatico HDAg, HDV-RNA positivo.
2. Infezione da sovrapposizione di HDV / HBV: pazienti affetti da epatite B cronica o portatori di HBsAg cronici, siero HDV-RNA e / o HDAg-positivo; o anti-HDIgM e IgG anti-HD ad alto titolo positivo; o HDV-RNA intraepatico e (o) HDAg positivo.
La malattia è facile da distinguere da epatite A, epatite C, malattia epatica indotta da farmaci e altre malattie del fegato.
