肝腎症候群
はじめに
肝臓および腎臓症候群の紹介 肝腎症候群（HRS）は、進行性乏尿または無尿の症状であり、重度の肝疾患の患者における血中尿素窒素およびクレアチニンの上昇であるが、腎病理学では明らかな器質的病変は認められない。進行性の機能的腎不全。 基礎知識 病気の割合：肝硬変後1年以内の発生率は18％ 感染しやすい集団：進行肝がん患者 感染モード：非感染性 合併症：消化管出血
病原体
肝腎症候群の原因
（1）病気の原因
HRSは、さまざまなタイプの非代償性肝硬変（特に肝炎後の肝硬変、アルコール性肝硬変など）でよく見られますが、劇症肝不全、重度のウイルス性肝炎、原発性および続発性肝がんや妊娠脂肪肝などの重度の肝細胞がんの過程で、患者には多くの動機があります。最も一般的な原因は、上部消化管出血、大量腹水、過剰利尿、術後感染、感染、下痢、ストレスです。しかし、一部の患者は明らかなインセンティブなしでHRSを発症する可能性があります。
（2）病態生理学
HRSの正確な病因は完全には理解されていません。 一般に、腎臓の血行動態の変化は主に重度の肝機能障害が原因であると考えられています。 腎血管収縮と腎内シャントを特徴とし、腎血流量（RBF）の低下と腎不全を引き起こす糸球体濾過率（GFR）の低下をもたらします。 これらの変更は、有機的な損傷ではなく機能的な変更です。 HRS腎臓の血行動態の変化を引き起こす正確なメカニズムは不明です。 ほとんどの学者は、非単一因子が循環血液量の減少、内毒素血症、血管作用物質、特定のホルモンの不均衡などの要因に関連していると考えています。
1.全身の血液量調節障害：HRSの重度の量調節障害は、有効な血漿量の減少につながり、神経液性システムを介して腎内血管収縮と腎ナトリウム貯留を反射的に引き起こします。 重度の肝疾患の場合、上部消化管出血、大量の腹水、大量の利尿および重度の嘔吐、循環血液量の急激な減少に起因する下痢により、RBFが減少し、GFRが大幅に減少し、FARFが誘発されます。 肝硬変では、ボリューム制御された自動安定性が異常であり、ボリューム制御された肝臓腎臓反射も発生します。ボリューム制御の反射メカニズムにより、腎臓を神経支配する交感神経が興奮し、レニンアンジオテンシンの分泌が増加します。内部の血管は収縮し、血液は皮質から髄質に迂回し、腎皮質は虚血であるため、RBFとGFRが低下します。 アルドステロンの産生の増加、腎尿細管の水分の増加、ナトリウムの再吸収、および抗利尿ホルモンの分泌の増加により、重度の腎水分およびナトリウム貯留が引き起こされ、HRSに至ります。
2.エンドトキシン血症：エンドトキシン血症（ETM）は、重度の肝疾患を有する患者のHRSの発症における重要な要因である可能性があります。 肝硬変患者にHRSが存在する場合、血液および腹水中のエンドトキシンの陽性率は非常に高く、エンドトキシンの検出はHRSの非存在下ではほとんど陰性です。 エンドトキシンは、グラム陰性菌の細胞壁の脂質および多糖成分であり、発熱、血管運動障害、血圧低下、補体活性化、シュワルツマン反応、DICを引き起こし、免疫機能に影響を与える可能性があります。 重度の肝疾患では、腸の機能不全により、腸内のグラム陰性菌が増殖し、大量のエンドトキシンを産生し、エンドトキシンの腸管吸収が著しく増加します。 肝硬変では、患者の免疫状態が比較的低いため、肝細網内皮系の機能が低下し、消化管から再吸収された内毒素を完全に不活化することはできません。 この状況は、感染と組み合わせるとさらに深刻になります。 重度の肝疾患では、肝細胞の解毒機能により、腸に吸収されたエンドトキシンが肝臓または側副血行路を介して全身循環に入ります。 ETMは肝臓の損傷を悪化させることもあります。肝臓の損傷は互いに影響を及ぼし、悪循環を引き起こします。 エンドトキシンには明らかな腎毒性があり、腎臓の血管の強い収縮、腎臓での血液の再分布、腎皮質血流の減少、RBFおよびGFRの減少を引き起こし、乏尿および高窒素血症を引き起こす可能性があります。
3.血管作動性物質とホルモンの不均衡：血管作動性物質と特定のホルモンの不均衡は、血管内腎血管収縮を引き起こします。 これらの物質には主に次のものが含まれます。
（1）レニン-アンジオテンシン-アルドステロンシステム（RAAS）：RAASは、生理学的および病理学的条件下で腎血流およびホメオスタシスを調節するための重要な調節システムとして長い間認識されてきました。 臨床研究は、血漿レニンとアルドステロンが進行した肝硬変の患者で上昇することを示しました。 そのメカニズムは、進行性肝硬変患者の有効血液量の増加とレニン分泌の増加に関連しています。レニン分泌の増加は、アンジオテンシンとアルドステロンの増加に関連しており、レニン誘発アンジオテンシンの減少に関連しています。レニンは継続的に分泌されます。 肝硬変の患者では、ベータ遮断薬による治療は、レニン活性を低下させることができますが、一回拍出量の減少による腎血液調節に影響し、RBFの減少につながる可能性があります;アンジオテンシン変換酵素阻害剤で治療するとRAAS活性が増加活動性の低い人の血圧は明らかではありませんが、人の血圧は大幅に下げることができます。 したがって、これらの薬物を肝硬変に使用する場合、上記の問題に注意する必要があります。
（2）プロスタグランジン（PG）：重度の肝機能が損なわれると、患者のプロスタグランジン代謝の障害がHRSの病因に重要な役割を果たします。 PGはアラキドン酸の代謝産物であり、さまざまな生理活性を持つ物質のグループです。 その中で、PGE2、PGA2、PGI2は血管を拡張する機能を持ち、PGF2aとトロンボキサン（TXA2）は血管を収縮する機能を持っています。 トロンボキサンB（TXB2）はTXA2の加水分解物であり、HRS中に尿中のTXB2の量が増加します。 肝硬変の患者では、腹水の存在に関係なく、腎臓でのPGE2の合成が大幅に減少し、尿でのPGI2が減少し、TXB2含有量が増加しました。 アラキドン酸と血管収縮代謝物の不均衡は、HRSの病因に重要な役割を果たし、腎血管攣縮と腎組織虚血を引き起こす可能性があります。
（3）カリクレイン-カリクレシステム（K-KS）：腎カリクレインは、遠位腎尿細管細胞によって合成され、小管腔および血液循環に放出されます。 肝硬変では、カリクレインとブラジキニンの濃度が低下し、上記のHRSの変化に加えて、尿カリクレインも減少し、これらの因子もHRSの病因に重要な役割を果たします。
（4）擬似神経伝達物質：フェニルエタノールアミンとグアナミン、これらの擬似神経伝達物質と真の神経伝達物質を生成する非特異的脱炭酸とヒドロキシル化により、血液中の芳香族アミノ酸のレベルが上昇した肝硬変患者ノルエピネフリンおよび他の競合的結合受容体は、交感神経の正常な伝導をブロックし、小さな血管を拡張させ、末梢血管を短絡させ、腎臓の有効血液量を減少させ、腎不全を引き起こします。
（5）心房性ナトリウム利尿ペプチド（心房性ナトリウム利尿ペプチド、ANP）の役割：ANPは、心房筋細胞によって血液中に放出され、肝臓、腎臓、肺などの臓器で分解されます。 ANPには血圧の低下、GFRの増加、ナトリウム排泄がありますが、持続性RBFの増加は引き起こしません。 さらに、ANPは血漿レニンとアルドステロンのレベルも低下させます。 肝臓がひどく損傷すると、必然的に血漿ANPレベルに影響します。 肝硬変時のANP分泌の減少は腎ナトリウム調節の欠乏に関連し、相対的な減少は心房圧の減少と有効血液量の減少による内静脈圧の減少に関連する可能性があります。 ANPレベルは難治性肝硬変の患者では一貫性がないと報告されていますが、ARSレベルはHRSの存在下で有意に減少しました。
（6）糸球体バソプレシン（GP）の役割：GPは、肝臓から分泌される分子量500D未満のグルコシド糖であり、腎細動脈の緊張を軽減し、GFRを促進することができます。上げるが、全身血圧の上昇を引き起こさない。 重度の肝不全では、GP活動が著しく低下します。 これは、肝臓合成GPの低下に関連している可能性があります。 肝機能が悪化し、GPの産生が著しく低下すると、GFRが急激に低下し、HRSの発生を引き起こす可能性があります。 さらに、拡張された血管系を有する血管作動性腸管ペプチド（VIP）は、HRSの病因に関与している可能性があります。 高架バソプレシン（ADH）もHRS乏尿に関連しています。
4.血中ビリルビンの上昇は、肝硬変時に腎血管収縮を引き起こす可能性があるという他の要因が報告されています。 門脈圧亢進症および腹水形成は、腹腔内圧および腎静脈圧を増加させる可能性があり、これにより腎血流および糸球体濾過率が低下する可能性があります。
防止
肝腎症候群の予防
1.インセンティブの除去HRSの病因は完全には理解されていないが、それらのほとんどはより明らかな素因を見つけることができるため、インセンティブを除去することはHRSの発生を防ぐための重要な実用的意義がある。
2.肝機能を改善するために、分岐鎖アミノ酸、血液凝固因子、免疫グロブリンなどを補充します。必要に応じて、血液灌流および血液透析は、体内の過剰なエンドトキシン、チオール、血中アンモニアおよびその他の有害物質を除去し、一時的に肝機能を置き換えます。
3.利尿薬を慎重に使用し、腎毒性薬（アミノグリコシド系抗生物質）を無効にし、腎灌流を改善するためにドーパミン[2〜3μg/（kg / min）]を少量で使用します。
4.大量の急速な腹水を避け、アルブミンを適切に補充し、特定の血漿コロイド浸透圧を維持します。 拡張能力：SBPの患者には、腎不全を防ぐために血液量を拡張するために20％のアルブミン液が投与されます（1〜1.5 g / kg、1〜3日以内）。 腹水による循環不全を防ぐために、大量の腹水穿刺およびドレナージを受けた患者を低塩アルブミン（腹水1Lあたり8gの低アルカリアルブミン）で治療した。
合併症
肝腎症候群の合併症 合併症、消化管出血
合併症は、肝不全、消化管出血、感染症、高カリウム血症です。
症状
肝腎症候群の症状一般的な 症状食欲不振、疲労、食欲不振、高窒素血症、肝腎症候群、羽ばたき振戦、体重減少、腹水、尿細管壊死、乏尿
この症候群の臨床的特徴は次のとおりです。
1.重篤な肝疾患の症状HRSは、急性重度肝炎、進行肝癌などの重度の肝疾患で発生し、そのほとんどは肝硬変の終わりに発生します。臨床検査では、さまざまな程度の異常な肝機能が示されており、低ナトリウム血症、低血圧、重度の肝性脳症がある場合があります。
2.さまざまなインセンティブHRSにはいくつかの明らかなインセンティブなしで発生するものがありますが、ほとんどが強い利尿薬、腹水、胃腸出血などの異なるインセンティブがあり、患者は軽度、中程度の血圧を持ち、一般に重篤ではありません低血圧とショック。
3.腎機能障害の患者は一般に慢性腎疾患の病歴はありません。元々の腎機能は完全に正常です。窒素血症と乏尿は一般にゆっくりと進行します。腎不全は数ヶ月から数週間以内に起こりますが、数えることもできます。進行性で重度の乏尿または無尿および高窒素血症として現れる日内の急速な出現、および低ナトリウム血症および低カリウム血症、重度の無尿または乏尿も高カリウム血症であり、さらには突然の心停止は高カリウム血症が原因で発生する可能性があります。一般的に、肝疾患はまず悪化し、次に腎不全になりますが、同時に腎不全に伴い、肝障害が増加します。
URS PHはHRSで酸性、尿タンパク質は陰性または微量、尿沈渣は正常、または少量の赤血球、白血球、透明な顆粒キャストまたは胆管尿細管キャスト、糸球体ろ過率および腎血漿流量が大幅に減少尿中ナトリウムはしばしば<10mmol / L、尿浸透圧/血漿浸透圧> 1.5、腎濃度機能はしばしば正常に維持され、尿比重> 1.020、血清クレアチニン濃度はわずかに増加、尿クレアチニン/血清クレアチニン> 20。
肝腎症候群の経過は3つの段階に分けられます。
（1）窒素前症：非代償性肝硬変の臨床症状に加えて、クレアチニンクリアランス率、アンモニア尿酸排泄率、水負荷排泄能力などの腎機能が損なわれ、血中尿素窒素は一般にまだ正常な、または短期間の高値、正常な血清クレアチニン、低血中ナトリウム、乏尿は徐々に悪化し、一般的な利尿薬には効果がないことに注意する価値があります。この期間は数日間維持されるか、1ヶ月以上延長されます。
（2）窒素血症期間：高窒素血症期に入ると、肝腎症候群のすべての症状が明らかになります。
早期：平均3から7日、中程度に上昇した尿素窒素、血清クレアチニンは依然として正常であり、食欲不振、全身mal怠感、体重減少、嗜眠、しばしば難治性腹水を伴う臨床症状、肝機能の進行性悪化
後期：高窒素血症は数日以内に著しく悪化し、血中尿素窒素とクレアチニンは次第に増加し、喉の渇き、悪心、食欲不振、無気力、嗜眠、フラッピング振戦などの肝性脳症の症状が現れ、明らかな低ナトリウム血症を伴う、125mmol / L未満、尿ナトリウム排出が非常に低く、多くの場合10mmol / L未満、高カリウムカリウム、乏尿、毎日の尿量が400ml未満、日ごとに減少、尿比重または増加、一部急性尿細管壊死は患者の後期に発生し、尿比重は正常より低かった。顕微鏡検査では明らかな異常が認められる場合があり、尿中ナトリウム排泄が増加し（40 mmol / L以上）、尿中リゾチームが増加した。
（3）高窒素血症の末期：尿量の有意な減少または尿なし、深com睡および低血圧、そして最終的に肝不全、胃腸出血、感染および高カリウム血症による死亡。
調べる
肝臓および腎臓症候群の検査
検査室検査
肝腎症候群の臨床検査は次のとおりです。
1.乏尿のパフォーマンスはしばしば重度で、時には軽度で、1日の尿量が400〜50ml未満です（尿なし）。
2.低尿ナトリウムほとんどの患者では、尿ナトリウム値は10 mEq / L未満であり、尿には完全にナトリウムが含まれていません。
3.低ナトリウム血症の肝腎症候群の患者は、特に利尿薬治療がない場合、水分負荷を効果的に除去できず、低ナトリウム血症は徐々に増加します。
4.ろ過されたNa排出率は1％未満です。つまり、腎尿細管機能は正常であり、Naは再吸収されます。
5.尿中pHは、アルカリ中毒の患者でない限り酸性であることがよくあります。
6.尿には微量のタンパク質が含まれている可能性があり、タンパク尿の出現は腎障害の増加を示唆していません。
7.血清クレアチニン濃度は次第に増加しますが、高レベルに達することはめったにありません。時間が経つにつれて、血清クレアチニン濃度は次第に増加し、患者はしばしば血清クレアチニンが10 mg / dlに達する前に死亡しました。
8.腹水を伴う酸塩基不均衡肝硬変最も一般的なのは、呼吸性アルカローシスであり、腹水のコントロールに利尿薬を使用すると、低塩素アルカローシスを引き起こし、重度のアルカローシスが進行し続け、腎臓のアンモニア分泌メカニズムを損傷します。アンモニアを肝臓に戻し、肝性脳症を誘発し、高窒素血症を伴う肝腎症候群、腎不全による典型的な陰イオン間質性アシドーシスは、代謝性アルカリおよび呼吸性アルカリ（三塩基酸およびアルカリ）と組み合わせて発生する可能性があります不均衡）。
その他の補助検査
肝腎症候群の患者には有意な腎機能障害はないかもしれませんが、肝腎症候群に関連すると以前は考えられていた肝硬変に関連する糸球体病変を説明する文献もあります。
1.光学顕微鏡検査肝硬変に関連した糸球体損傷の最も初期の報告は検死であり、1965年以来、肝硬変患者の糸球体変化の腎生検報告がありました。
光学顕微鏡検査の変化は、主に糸球体硬化、基底膜の肥厚、毛細血管壁の肥厚、および時折の細胞増殖であり、したがって硬変性糸球体硬化症という用語を示唆し、糸球体レンズの変化は糸球体メサンギウム過形成、膜性糸球体腎炎、膜増殖性糸球体腎炎、びまん性増殖性糸球体腎炎および半月体糸球体腎炎を含む変化、無から硬化までの疾患の程度変更。
2.免疫蛍光腎生検標本の免疫蛍光検査により、補体沈着の有無にかかわらずIgAが示されました。IgAは主に糸球体メサンギウム領域に沈着し、特にアルコール性肝硬変患者ではIgAメサンギウム沈着、糸球体毛細血管を除きます血管壁にも抗体沈着が見られました。
3.いくつかの超微細構造検査の超微細構造検査により、肝硬変患者は電子顕微鏡下で異常な基底膜の変化、糸球体マトリックスの増加、毛細血管基底膜および糸球体メサンギウムの電子緻密化を示した。主に糸球体メサンギウム領域での沈着、明確なバンドに囲まれた目に見える不規則な黒い粒子。
診断
肝腎症候群の診断と鑑別診断
診断基準
原因、病歴、臨床検査および臨床検査によると、HRSの診断は一般的に難しくはありません。
1.進行性肝不全および門脈圧亢進症を伴う慢性または急性肝疾患。
2.糸球体濾過率の低下、血清クレアチニンレベル>132.6μmol/ Lまたは24時間クレアチニンクリアランス<40ml / min。
3.ショックなし、進行性の細菌感染、腎毒性薬の現在または最近の使用の証拠、胃腸の損失（再発性の嘔吐または重度の下痢）または腎液の損失（腹水重量減少> 500g / dの患者の末梢浮腫）数日間、末梢浮腫の患者は体重が100 g / dを超えました。
4.利尿薬の中止および1.5 Lの等張食塩水による拡張後、腎機能の持続的な改善はありませんでした（血清クレアチニンは132.6μmol/ L未満に減少、またはクレアチニンクリアランスは40 ml / min以上に増加）。
5.尿タンパクが500 mg / dl未満で、尿路閉塞または腎実質病変がないことの超音波検査の証拠。
追加の基準：尿量<500ml / d;尿ナトリウム<10mEq / L;尿浸透圧>血漿浸透圧;尿中赤血球数高出力フィールド<50;血清ナトリウム濃度<130mEq / L.
鑑別診断
窒素血症は、肝疾患の後期に発生します。まず、腎前性高窒素血症か腎不全かを判断する必要があります。両者は本質的に異なりますが、臨床症状は非常に類似しており、区別する必要があります。タイプが急性尿細管壊死であろうと肝腎症候群であろうと、2つの治療法は完全に異なり、さらに肝腎症候群が真であるか偽であるかが明確であり、偽肝および腎症候群を引き起こす様々な疾患は独特です。病歴と臨床症状、診断することは難しくありませんが、肝硬変と慢性腎実質疾患の共存は肝腎症候群と区別するのがより難しく、慎重に特定し、上記の3点を解決し、肝腎症候群の診断を確立することができます、肝臓および腎臓症候群およびその他の2つの疾患の特定。
臨床症状および臨床検査によると、肝腎症候群の診断は一般的に難しくありませんが、以下の疾患と区別する必要があります：
1.腎前性高窒素血症には、多くの場合、心不全やさまざまな理由による血漿量の減少などのインセンティブがあります腎血液量の灌流が不十分なため、乏尿、濃縮尿、高比重、尿素窒素が特徴です。一般に、増加はより軽く、強心薬または拡張療法は明らかな治療効果があり、肝臓および腎臓症候群には多くの臨床症状と肝疾患の特徴があり、拡張療法への効果は重要ではありません。
2.急性尿細管壊死通常の腎尿細管機能は次のとおりです。水とナトリウムの再吸収、尿ナトリウム含有量と尿濃度の低さ、尿リゾチームの再吸収、近位尿細管のほぼすべての尿リゾチーム再吸収されるため、尿リゾチーム検査は陰性、急性尿細管壊死、尿比重は低く、1.010〜1.015に固定、高ナトリウム濃度、通常40〜60mmol / L、尿リゾチーム検査陽性、尿ルーチン検査明らかなタンパク質およびギプスなど、肝腎症候群、尿の割合が高い乏尿、および尿ナトリウムの低下は、この2つの識別に役立ちます。
3.慢性腎炎を伴う肝疾患慢性腎炎には、浮腫、高血圧およびその他の病歴、長期の高窒素血症、尿ルーチンタンパク質、ヒマおよび赤血球、高比重および固定、尿中ナトリウムの有意な増加、これらの特性および肝臓および腎臓がある症候群には大きな違いがあります。
4.肝臓と腎臓の病気が同時に起こる肝臓と腎臓の両方の臓器に損傷を与える病気もありますが、真の肝臓と腎臓の症候群とは異なる偽肝腎症候群と呼ぶ学者もいます。
（1）全身性疾患：
1結合組織病：全身性エリテマトーデス、結節性動脈炎。
2つの代謝疾患：アミロイドーシス。
3つの感染症：急性または慢性ウイルス性肝炎、敗血症敗血症、レプトスピラ症、黄熱。
4その他：ショック、妊娠中毒症、閉塞性黄und、サルコイドーシス。
（2）四塩化炭素、クロルピリホス、メトキシフルラン、テトラサイクリン、ストレプトマイシン、スルホンアミド、硫酸銅、クロムなどの中毒によって引き起こされた毒性肝炎。
（3）多嚢胞性疾患、先天性肝線維症、鎌状赤血球症などの遺伝性疾患。
（4）腫瘍の転移性の肝臓、腎臓、および副腎腫瘍。
これらの疾患には独自の特徴があり、クリニックで少し分析する限り、肝臓および腎臓症候群と区別することは難しくありません。
