小児膀胱尿管逆流症候群
はじめに
小児膀胱尿管逆流症候群の紹介 膀胱尿管逆流症候群（Vsipoueteral reluxsyndrome、VUR）は、イオネスウィリアムズ症候群としても知られ、膀胱から尿管または腎evenに逆流し、上行性尿路感染症を引き起こす尿の多くの原因によって引き起こされる症候群です。 基礎知識 病気の割合：0.005％ 感染しやすい人：子供 感染モード：非感染性 合併症：尿路感染症
病原体
小児膀胱尿管逆流症候群の病因
（1）病気の原因
逆流を引き起こす要因には、先天性逆流因子と後天性逆流因子があり、それらは一次および二次であり、主な要因は膀胱三角筋の先天性脆弱性と尿管の解剖学です。異常：二次性は膀胱内閉塞、外傷、結核、非特異的炎症により引き起こされ、炎症はVURにつながる可能性がありますが、膀胱三角筋の未発達に関連し、45％が尿路感染を、25％が逆流を起こしますそして、大きな女の子は20％の逆流しかなく、逆流は腎臓、尿管停滞水および発達停止を引き起こす可能性があり、感染が繰り返されて持続し、腎瘢痕萎縮を引き起こす可能性があり、腎不全、腎性高血圧さえも証明されています細菌感染のないVURでは、尿の逆流圧のみが腎瘢痕萎縮を引き起こす可能性があります。腎内逆流、つまり腎から腎乳頭を経由する尿は、VURが5％〜15％の患者に発生します。腎尿細管は収集口に沿って点在しており、「逆流性腎症」としても知られる腎内炎症と腎障害を引き起こします。
（2）病因
1.腎内逆流（IRR）：腎実質損傷を引き起こす可能性があります。1965年には、Brodeurらは18人のVUR患者のうち5人が腎内逆流を起こし、VURのときに尿が腎と腎に逆流したと報告しました。腎はまた、乳頭管および集合尿細管に対して向流であるため、腎尿細管逆流とも呼ばれ、腎実質病変を引き起こす非閉塞性腎lone腎炎の経路です。それ以来、動物実験でHodson（1972）。 IRRによって確認されたRolleston et al（1974）は、IRRの6.7％が5歳未満の子供で見つかったことを報告し、実験動物では腎renalから乳頭管への尿の位置が瘢痕形成の位置と一致することが示されました。閉塞性腎lone腎炎によって形成される瘢痕と同様に、腎臓の両極が最も多くなっています。Bourneet al。（1976）は、119のVUR症例を詳細に観察し、IRRの8症例（6.7％）を発見し、腎内反流域に皮質萎縮が見られました。腎拡張、これらのデータは、IRRが腎実質損傷を引き起こす可能性があることを示唆しています。
2.複合腎臓乳首は向流乳首です：腎臓の両極で向流腎疾患がより多いのはなぜですか？最近の研究では、腎臓極の乳首はほとんどが複合乳首であり、いくつかの腎臓の葉または乳管の融合によって形成されることが示されています。開口部は大きくてまっすぐで、平らなまたは凹面の粘膜表面に開いています。腎renalの尿が増えると、開口部が陥入し、尿が乳首管の収集管に逆流する可能性があります。他の部分の腎乳首はほとんどが単一の乳首です、小さいです。円錐形では、乳頭管は粘膜の凸面に対して斜めに開いています。腎pelの内圧が高くなると、開口部が閉じます。したがって、複合腎乳頭は向流乳頭であり、単一の腎乳頭は非逆流乳頭であると言われています。 。
3.腎実質から腎実質への漏出：モファットは、腸骨稜の乳頭組織が腎損傷の原因である腎実質から腎実質への漏出を引き起こす腎骨角の破裂を引き起こすと考えられるIRRの別のタイプの腎損傷メカニズムを提案します。上皮の薄い層のみを覆っているため、腎の内圧が上昇すると、上皮は容易に破壊され、この脆弱なドームは6歳未満の子供にのみ見られます。
4.コトランが提案する腎障害のメカニズム：尿逆流による腎障害のメカニズムは、5つのポイントに要約されます：1細菌尿症; 2尿力学変化; 3腎組織への尿漏れ; 4腎内血管狭窄; 5糸球体硬化。
（1）細菌尿：ランズリーは、ブタモデルでVURおよびIRRの腎瘢痕の状態を観察し、低圧無菌および高圧不妊の場合、腎瘢痕は生成されないことを発見しました;低圧尿路は腎瘢痕および高圧細菌を生成する可能性があります尿は腎臓の瘢痕をより多く生成するため、腎瘢痕を生成するには、VURおよびIRRに細菌尿が必要であることが示唆されます。尿逆流は、細菌を腎臓に持ち込むだけです。腎臓組織の損傷は、細菌侵入の直接的な結果です。
（2）尿流動態の変化：IRRは必ずしもVURに存在するわけではなく、IRRは重度のVURでのみ発生します。これは、腎の圧力係数が非常に重要であり、正常な腎loneおよび腎の水圧が1.33〜2.00kPa（ 10〜15mmHg）、IRRはこの範囲を超えて発生する可能性があります。重度のVURの存在により膀胱が非常に満杯または排尿している場合、腎、腎、尿管圧および膀胱は5.32 kPa（40 mmHg）以上に達する可能性があります。 IRRが発生し、膀胱が断続的に収縮し、向流尿が継続的に影響を与え、腎障害を引き起こします。
（3）腎臓組織への尿の漏出：膀胱の尿は腎に戻り、小さな管の破裂または上腕骨角を介して腎間質に漏れ、自己免疫反応を介して炎症および線維症を直接刺激または引き起こす可能性があります。尿（一次尿ではない）は尿路外の線維化促進剤であるため、尿漏出部位で炎症および線維性病変が発生します。タム・ホースフォールタンパク質（THP）は歯髄の厚い部分です。遠位回旋尿細管から分泌されるタンパク質は尿中に排出されます。腎間質へのTHPの沈着は、尿細管間質性腎炎、髄嚢胞病、閉塞症における腎間質への尿漏れのマーカーとして使用できます。腎腎症および逆流性腎症における腎間質性THP沈着は、これらの疾患の腎間質性炎症および線維症が尿の直接刺激の結果であることを示しています。マウスをTHPで免疫して、顆粒沈着を伴うTHP自己抗体および尿細管間質性腎炎を産生した。髄様上行枝の上皮にIgG、C3およびTHPが沈着した。尿細管の周囲にリンパ球、形質細胞および単球があった。好中球 浸潤、およびこれらの免疫複合体はin situで形成されると考えられ、Mayrerらは、同じウサギ尿またはTHPを注入するとウサギに間質性腎炎が生じ、THP特異的T細胞メディエーターおよび抗体依存性細胞毒性がこれを誘発することを報告した腎臓の損傷。
（4）腎内血管狭窄：尿が間質および毛細血管ならびに腎細管の外側の真っ直ぐな血管に漏れ、炎症および線維症を引き起こし、腎血管閉塞および狭窄を引き起こし、さらに腎内虚血性病変を引き起こす二次性高血圧では、腎静脈血のレニン濃度の増加を測定できます。
（5）糸球体硬化症：近年、人々はVURによって引き起こされる限局性糸球体硬化症の問題に注意を払っています。Kincaid-Smithは、この糸球体硬化症とネフローゼ症候群の巣状病変を信じています分節性糸球体硬化症と同様に、Cotranはこの疾患における糸球体硬化症の病因を次のように要約しました。1免疫損傷：この糸球体損傷は細菌とその代謝産物または自己免疫複合体によって引き起こされると考えられています。自己抗原は刷子縁に関連する抗原またはTHPである可能性があるZimmerman et al。およびNicastriは、IgMおよびC3が瘢痕領域を越えた糸球体腸間膜および内皮下の顆粒状沈着物であり、2つのメサンギウム細胞不足：高分子物質摂取後、メサンギウム細胞の機能が不完全になる3腎内血管疾患：ほとんどの患者は、小葉間動脈の内膜過形成、中間層肥大を有し、これが糸球体硬化症の主な原因である可能性がある4糸球体過濾過役割：病変部の糸球体組織が減少し、糸球体の動態と硬化が損なわれず、動物実験により、ネフロンが75％減少すると、糸球体硬化が進行することが示されました。
防止
小児膀胱尿管逆流症候群の予防
尿路感染症は、この疾患の病因に重要な役割を果たします。したがって、尿路感染症を積極的に予防し、尿逆流を予防し、腎障害の発生と進行を予防することが重要です。逆流手術は、PVURにより30年以上臨床で使用されています。年齢が増加し、徐々に消える、または緩和されるにつれて、外科的適応は厳密に制限されるべきです。
1VURは持続し、抗生物質で再感染します。
2重度のVUR感染症は、近年、テフロン治療の内視鏡注射を使用して、良好な結果を達成しました、尿管移植はその予後を改善できないというNormandとSmellie、Torresらは手術と非外科患者の結果を観察し診断から腎不全までの時間に違いはありません。近年、ほとんどの学者は感染の厳密な制御を提唱しており、VURが消失または減少するのを待っています.VURの子供の感染を厳密に制御します.10年の観察後、腎臓の瘢痕形成と進行を見つけることはまれです。腎機能障害。
合併症
小児膀胱尿管逆流症候群の合併症 合併症、尿路感染症、高血圧
繰り返される尿路感染症、進行性高血圧および腎不全、逆流は、腎臓、尿管停滞水および発達停止を引き起こし、感染は持続し続け、腎瘢痕萎縮を引き起こし、さらに腎不全、腎高血圧などを引き起こします。 。
症状
小児膀胱尿管逆流症候群の症状一般的な 症状腎障害尿路感染症慢性腎不全糸球体硬化症膀胱刺激腎不全タンパク尿膀胱残尿量尿意切迫感
逆流のある子供には特別な症状はありません。年長児の症状はより明白です。3歳までは男児の数は少女の数よりも多くなっています。3歳以降は女児の発生率がより一般的です。これは尿路感染の可能性の増加に関連している可能性があります。急性期の炎症、発熱、悪寒、頻尿、切迫感、腰痛、腎lone腎炎患者によくみられる、膀胱の残尿量の増加による単純な逆流、尿の目に見える増加、次の排尿後の排尿量、尿のしずく、尿後のウェットパンツ、尿臭、最初の診断としての年長児の一般的な遺尿、21％の子供は腰痛を感じたときに遺尿、膀胱膨満または排尿の既往があるが、重度の逆流も見られる明らかな症状のない人、単純な逆流および高血圧の人はまれであり、タンパク尿は腎実質損傷を反映し、重度のタンパク尿の子供の20％は3〜4年以内に腎不全を発症する可能性があります。性的タンパク尿は、子供の15％から30％が最終的に腎不全を発症し、継続的な逆流が子供の成長および発達障害につながる可能性があります。
1.逆流および尿路感染症
逆流の持続はしばしば尿路感染症の延長と再発を引き起こし、尿路感染症の延長、炎症性変化は尿管膀胱接合部の解剖学的構造を変化させ、バルブ効果を失い、逆流を悪化させ、除去するのが難しくなります、再発性尿路感染症逆流が再発しない場合よりも多い場合、逆流を伴う腎lone腎炎は腎逆流および腎損傷を起こしやすく、P線毛性大腸菌感染は腎phr腎炎を引き起こします。尿道上皮細胞と組み合わせることで、尿管のper動機能を弱め、逆流しやすくなります。感染制御後、一次性逆流は徐々に解消されます。尿路感染はなく、尿管開口部は正常です。子供の65％は5〜6年以内です。逆流除去。
2.腎臓の傷
腎瘢痕は、限局性またはびまん性の不可逆的な腎実質損傷である。腎瘢痕の形成は、腎乳頭の解剖学的特徴に関連している。腎内逆流は、しばしば腎臓、下部乳頭、乳頭で起こるチューブの開口部が大きく、乳首が広くて平らであり、圧力が高いと逆流が起こりやすく、逆流中の向流圧が大幅に増加します。膀胱の充填期間中の平均圧力は3.07〜3.60 kPaであり、逆流中の膀胱収縮と排尿中の圧力は増加します。 10.7 kPaを超えると、腎臓組織は圧迫されて瘢痕を形成します。新生児および幼児期の腎組織は十分に発達していません。軽度の逆流も瘢痕を形成します。軽度の逆流性腎瘢痕の発生率は20％〜35％です。最大79％、腎瘢痕は5歳未満で発生し、腎瘢痕は逆流のない腎lone腎炎感染後にも発生し、腎瘢痕は成人に続き、その病理は最終的に糸球体周皮細胞、糸球体に進展する硬化と腎萎縮、腎形態の変化に応じて、腎瘢痕は4つの段階に分けることができます：段階I：腎臓または下部極に1つだけの瘢痕、段階II：2つ以上の瘢痕、段階III：瘢痕拡大、腎萎縮、ステージIV 区シェン、小さな腎臓は、条件および予後を決定するのに資するステージング。
3.逆流性腎症
逆流性腎症は、腎臓への逆流によって引き起こされ、腎実質損傷を引き起こし、最終的に慢性腎不全を発症します。逆流性腎症の発生率は、成人で43％、小児でわずか10％〜24％です。逆流の重症度は、診断後5ヶ月から28年です。二次性逆流でより一般的です。腎逆流を伴う腎腎炎は、腎臓損傷を起こしやすいです。尿逆流の水力学的増加は、尿細管破裂と腎臓を引き起こす可能性があります。線維症、腎萎縮、細菌は液体で腎間質に入り、間質性炎症を引き起こす可能性があり、高圧無菌腎内逆流も腎損傷を引き起こす可能性があり、多数の剥離した尿細管上皮細胞、より異常な赤血球および細胞重度の腎内逆流が腎尿細管および糸球体損傷を引き起こし、病的変化が限局性糸球体硬化症であることを示唆する管状型。逆流が成人期まで続く場合、5〜10％が末期まで発症する。腎障害、腎障害の原因は、腎遠位回旋尿細管の分泌に関連しており、合成Tamm-Horsfallタンパク質、自己破壊性腎尿細管が腎間質に浸潤し、免疫障壁を破壊して抗体反応を引き起こします。沈着週 マクロファージの可視単核浸潤は、CD8リンパ球の割合が増加し、CD4 / CD8リンパ球比率が有意な免疫応答を示し、減少した腎損傷還流に至る重要な因子です。
調べる
小児膀胱尿管逆流症候群検査
1.尿検査
尿ルーチン検査では、タンパク質、赤血球、膿尿、血尿が起こる場合があります。尿細管上皮細胞および異常な赤血球が増加する場合は、尿ルーチンの光学顕微鏡検査または電子顕微鏡検査で逆流腎症の存在を考慮する必要があり、タンパク尿は逆流性腎症患者として使用できます最初の症状である尿マイクロプロテイン測定（尿β2-ミクログロブリン、α1-ミクログロブリン、レチノール結合タンパク質、尿アルブミンを含む）および尿N-アセチル-β-グルコサミニダーゼ（NAG）の定量的排出が増加し、早期逆流性腎症と腎瘢痕形成の診断に役立ちます。尿中のタム・ホースフォールタンパク質の減少は、尿細管機能障害、慢性腎lone腎炎、および慢性腎実質病変の有意な減少を反映しており、病原菌は中期尿培養で発見できます。コロニー数も異常です。
2.糸球体ろ過率
重度の腎障害は、糸球体濾過率の低下を示しました。
3.超音波検査
リアルタイムのB超音波検査は、逆流ふるいの診断に適しています。尿管が見られる場合は、逆流性腎yeを考慮すべきです。膀胱充満後の逆流をカラードップラー超音波を使用して観察できます。尿管開口部の位置を観察することができます。これは、早期診断、安全な方法、痛みなしに有益です。
4.膀胱尿道造影（MCU）
逆流の程度に応じて分類できるため、より一般的に使用されているX線診断法です。カテーテル挿入後に15％-20％のジアトリゾエート100-150mlを膀胱に注入し、子供が排尿できるようにするか、上記の造影剤の30％膀胱に最大50ml、続いて10％ジアトリゾエート150〜200mlのボトル注入、ボトルの高さは膀胱レベルで70cmを超えてはなりません。造影剤を投与すると、逆流の存在下で膀胱がわずかに不快になります造影剤は尿管に逆流します。逆流が起こらない場合、病気の子供は排尿して逆流の存在を観察できます。上行性感染を防ぐために、コントラストの前に抗生物質を使用して急性感染を制御する必要があります。逆流の程度は国際的な逆流に基づいています国際逆流研究（IRS）は5度に分けられます。
私の学位：逆流は尿管にしか届かない。
II度：腎toへの逆流、腎vis、しかし拡張なし。
III度：尿管ライト、中程度に拡張または曲がりくねった、腎ライト、中程度に拡張したが、強直性の鈍化はない、または軽度。
IV度：尿管の適度な拡張または変形、腎、腎の適度な拡張、上腕骨の完全な消失、乳頭の形状は維持します。
V度：尿管は明らかに歪んでおり、腎と腎theは著しく拡張していますが、腎のほとんどは乳頭の形を失っています。
臨床的には、逆流の分類、III度以下は軽度の逆流、IV度以上は重度の逆流であり、逆流指数を決定します。
5.静脈内尿路造影（IVU）
この方法は、尿管と腎pelの拡張が逆流の存在を考慮しなければならない場合、腎臓の大きさ、形態、発達奇形などの腎臓損傷の有無を判断できます。 、うつ病、腎outline拡張などのギザギザの腎臓の輪郭、腎visは下腿の変形、腎瘢痕形成、腎萎縮は逆流性腎症の存在を考慮する必要がありますが、軽度の逆流の早期診断は見逃しやすい、程度も確かです困難、近年、膀胱に完全に排出された造影剤の使用は、患者が排尿の存在を観察するために排尿することを可能にしますが、時間は3〜4時間である必要があり、幼児は協力するのが容易ではなく、その利点は逆行挿管の痛みを避けることができます、
最近、性別、年齢、初期発症に関係なく、IVPとVCGの両方の検査を実施することが提案されています。
6.核種チェック
放射性核種検査では、放射線量がMCUの放射線量よりも低いことが示された。間接または直接膀胱膀胱尿路画像が使用された。99mTc-DTPA35mCiの間接静脈注射が膀胱が満たされた後の尿逆流を観察するために使用された。単光子放射型コンピューター断層撮影（SPECT）は挿管痛を除去でき、簡単な方法で、腎機能、効果的な腎血流および腎画像を理解できますが、逆流指数はMCUほど明確ではなく、排尿します子供たちが協力する必要がある場合、直接的な方法は99mTC-DTPA 1mCiをカテーテルに注入し、次に通常の生理食塩水を注入することです。膀胱が一杯になった後、結果はMCU法と一致しますが、腎不全は結果に影響し、時々偽陽性になります。
近年、逆流性腎症の検出に99mTC-DMSAイメージングが使用されており、腎瘢痕と腎機能の感度と特異性は、静脈内尿路造影よりも優れています。
診断
小児の膀胱尿管逆流症候群の診断と診断
臨床症状はしばしば再発し、尿路感染症、多尿などの異常な排尿、尿の滴下、遺尿、尿の定期検査にタンパク質が含まれる場合があり、赤血球、膿尿、血尿も発生する可能性があり、中期尿培養は病原菌を見つけることができます上記の特性は、この疾患の可能性があるかどうか、異常な静脈腎py造影法（IVP）、逆流の程度に応じて、分類（補助検査を参照）診断、膀胱血管造影（VCG）検査が一般的にIVP検査1〜 2週間後に実行されます。
この病気は、一次および二次逆流期の分化に注意を払う必要があります。一次は、先天性膀胱尿管機能障害、最も一般的な二次および尿路感染症、外傷、膀胱頸部および下部尿路閉塞によって引き起こされます。妊娠およびその他の関連、病歴および関連する臨床症状に注意を払い、この疾患の一般的な臨床症状は発熱、腹痛、異形成および肉眼的血尿などであり、他の感染症、腹痛、異形成および血尿および他の疾患と区別する必要があります。
