斜丘腫瘍切除

岩盤斜面領域の原発性硬膜腫瘍は髄膜腫、神経鞘腫および真珠腫であり、硬膜外腫瘍は脊索腫、骨軟骨腫、軟骨腫、軟骨肉腫および巨細胞腫でより一般的です。 この部分の腫瘍は頭蓋底の正中線の深部にあり、脳幹、椎骨基底動脈、脳神経およびその他の重要な構造に隣接しており、外科的治療は非常に注意が必要です。 頭蓋底手術と顕微手術技術の急速な発展に伴い、国内外で岩盤斜面腫瘍の成功した除去の報告がますます増えていますが、一部の腫瘍は依然として治癒が非常に困難です。 疾患の治療：小児髄膜腫多発性髄膜腫髄膜腫 徴候 石骨斜面腫瘍の外科的アプローチは、硬膜下と硬膜外に大別できます。 手術前に患者の臨床症状、兆候、画像データを慎重に分析して、腫瘍の位置と範囲を決定する必要があります。腫瘍の起源と性質をできるだけ理解するには、上記の表を参照して適切な外科的アプローチを選択してください。 原則として、硬膜外腫瘍は主に硬膜外アプローチを使用し、硬膜内腫瘍は硬膜アプローチを使用します。 しかし、常にではありませんが、一部の腫瘍は共同アプローチを採用する必要があります。 禁忌 1.中咽頭、鼻腔、副鼻腔、乳様突起の炎症、対応するアプローチに従って治療することはできません。 2.広範囲の良性腫瘍および両側海綿静脈洞に及ぶ腫瘍は、注意して治療する必要があります。 広範囲の悪性腫瘍は手術に適していません。 術前の準備 1.抗生物質溶液うがい薬、スプレーまたは鼻を使用した手術の1週間前、手術の3日前、全身性抗生物質による、汚染された腔（口、鼻、副鼻腔）からの手術。 2.腫瘍が頸動脈または椎骨基底動脈と密接に関連している場合、手術前に脳血管造影を実施して、腫瘍の血液供給、重要な血管との関係、および血管の関与を理解する必要があります。 手術中に、一時的に内頸動脈または椎骨基底動脈をクリップしたり、重要な血管を損傷したりする可能性があります。損傷した血管の治療方法（クランプまたは修復）を検討する必要がある場合は、内頸動脈または椎骨基底動脈バルーンを使用する必要があります。閉塞試験は、閉塞後の臨床症状と脳血流の変化を観察するために実施されました。 腫瘍の血液供給が豊富な場合は、手術前に行う必要があります。 横洞またはS字洞を切断する準備をするには、対側横洞およびS字洞の開通性を理解する必要があります。 3.頭蓋底を再構築するために他の部分の組織を切断する必要がある人は、対応する部分の皮膚の準備作業を行う必要があります。 4.術中モニタリングの準備（脳幹誘発電位モニタリングなど）。 手術手順 1.脇の下を介して、または脇の下（岩の先端-小脳）アプローチを改善する 硬膜下アプローチによる斜面腫瘍の切除は、硬膜下硬膜下アプローチでの頭蓋窩および小脳切開の除去に類似していた。 ただし、腫瘍の起源と成長方向が異なるため、腫瘍と切開領域の重要な血管および神経との関係が異なるため、識別に注意を払う必要があります。 具体的な手順は次のとおりです。 （1）フラップと骨のフラップ：仰、位、手術側の肩を上げ、頭を反対側に45°回転させます。 足首の皮弁と骨の皮弁は通常どおりに作成され、スケールの下部は頭蓋窩の底まで除去されました。 露出に影響しない場合は、乳様突起の空気室を噛まないようにしてください。 開いたら、密封する必要があります。 （2）岩の先端の切除：頭蓋窩の真ん中の硬膜を分離し、電気凝固により中膜髄膜動脈を切断します。 硬膜が隔離されている場合、顔の神経への損傷を避けるために、岩石（浅い）の大きな神経を切断する必要がある場合があります。 岩の骨の前部を露出させた後、高速マイクロドリルで除去します。 研磨範囲：前部境界は三叉神経の印象、後部境界はアーチ型の膨らみ、外側は岩の溝（岩の浅い神経へこみ）、下部は頸動脈と内耳道です。 岩の先端の骨は岩の中央部分よりも柔らかく、切除範囲を把握する際に重要な意味を持ちます。 切除範囲が厳密に管理されている限り、重要な構造物は損傷を受けません。 骨切除プロセス中に、硬膜外および侵食された岩の先端の外側に現れる腫瘍を見ることができます。 （3）腫瘍の露出と切除：岩の先端を除去した後、硬膜を上洞に沿って切断します。 岩の上洞の端を切断または縫い付けて切断します（後端クランプまたは縫合糸の位置は、岩脈が岩の上洞に加わる前に選択する必要があることに注意してください）。 小脳を腫瘍の後縁に沿って自由縁まで切断し、小脳の2つの葉を縫合で引っ込めて後頭蓋窩の腫瘍を明らかにした。 腫瘍体が切除された後、腫瘍の基部にある硬膜が除去されます。 （4）Guan Guan：手術中に気室が開いている場合は、骨蝋で閉じるか、筋肉ブロックでブロックし、横隔膜筋弁で覆う必要があります。硬膜は側頭筋膜で縫合されます。 骨弁は固定され固定されました。 フラップを縫合し、縫合した。 2.後頭部（後部乳様突起）アプローチまたは後頭部アプローチ これは、聴神経腫の除去のための後頭下外側（乳濁後）アプローチに似ています。 後頭蓋窩の硬膜を切開した後、スロープの下部3分の1および後頭部孔の前縁に下る腫瘍が後部脳神経の下に得られました。後部脳神経および顔面音響神経が除去された後、腫瘍の3分の1が除去されました。顔面音響神経と三叉神経の間の高位腫瘍を取り除くことができます。 腫瘍が小脳で発生した場合、三叉神経と小脳の間にかなりの隙間があります。小脳を下から切断すると、隙間が大きくなり、小脳切開領域の腫瘍に到達し、隙間から除去できます。 主な手順は次のとおりです。 （1）切開と骨の切除：横方向の位置、手術側はオンです。 皮膚の切開には2つのタイプがあります。正中線の直線切開は頸部4レベルに相当し、後頭部転子の上部は乳様突起の外側および上方に折り畳まれます。 または、乳様突起の先端の下4cmから、胸鎖乳突突起の前縁に沿って、乳様突起の基部まで、そして上線に沿って正中線まで。 皮膚、筋肉、および骨膜を骨膜の下で分離した後、側面に切除および切除し、後頭部のうろこ状、後部乳様突起および首の後部アーチを明らかにした。 外側後頭扁平（大後頭孔後縁を含む）、後頭顆後縁および乳様突起後縁はS字洞に完全に露出していた。 （2）椎骨動脈の露出と牽引：頸部1後弓を正中線から横突起まで分離し、まず下縁を分離し、次に上縁を分離し、椎骨動脈を分離します。 椎骨動脈と傍脊柱神経叢の損傷を避けるため、骨膜の下で分離を行う必要があります。 椎骨動脈を分離する場合、注意すべき2つの特別な点があります：1つは、椎骨動脈が頸部1の後部アーチの椎骨動脈溝を離れること（椎骨動脈の約35％から50％が後部アーチによって部分的または完全に包まれている）と硬膜に向かって折り畳まれていることです。これは、頸動脈の側部1の後部アーチの高さの増加に相当し、多くの場合、椎骨動脈の枝-monの動脈があります。 2つ目は、椎骨動脈が硬膜を通過して頭蓋内領域に入ることです。椎骨動脈シースと硬膜は密着しているため、分離する際に椎骨動脈を完全に切開しようとしないでください。 椎骨動脈が分離された後、外側と上方に引っ張られ、髄質と椎骨動脈の側面から腫瘍が除去されます。 （3）S字洞の露出または切断：S字洞が露出した後、硬膜を腫瘍の前または後ろで切断して腫瘍を明らかにします。 より広い露出を得るために、必要に応じてシグモイド洞を切断できます。 切断位置は通常、垂直セクションと水平セクションの接合部であり、垂直セクションは破損した端で縫製またはクランプされ、水平セクションはゼラチンスポンジで満たされています。 3.岩の骨を通して-小脳 スロープロックチップ腫瘍はしばしば小脳を同時に侵すため、多くの学者は上下関節アプローチを使用します。 白馬（1975）とAl-Mefty（1988）は、ラビリンチン臨床アプローチに基づいてモリソン（1973）を改良し、大脳大脳角を明らかにしました。つまり、スクリーン上またはカーテンの下で腫瘍を除去する前に、上腕骨の部分的な除去が最初に実行され、利点は次のとおりです：視軸は、病変と脳幹の正面と側面を直接ターゲットにします.4は、腫瘍の血液供給を早期にブロックできます.5は、ch牛、前庭、および顔面神経管に影響を与えず、横静脈洞またはS状静脈洞を切断しません。 （1）フラップと骨弁：仰pine位、手術側の肩が高く、頭が反対側に傾いて40°から60°回転しているため、岩の骨は手術野の最高点にあります。 切開は頬骨弓から始まり、耳介の周りを往復し、乳様突起の1 cm後ろで止まります。 ダイアフラムが剥がされて下になります。 横静脈洞の両側にある頭蓋骨に2つの穴を開け、開頭術カッターを使用して最初に上腕骨と後頭後頭骨の一部を切断し、次に後頭骨をカーテンの下で見て、最後に横静脈洞の両端の骨の間の骨を噛みます。 Rongeurは噛み付き、完全に自由な骨弁を形成して除去します。 横静脈洞-S状静脈洞の動きで硬膜と頭蓋骨の間に明らかな癒着が見られることが多く、仙骨弁を形成する際には注意が必要です。 （2）乳様突起および骨の切除：乳様突起を除去し、S字状洞を頸静脈およびCitelli洞硬膜角まで明らかにします。これにより、上洞の位置を決定できます。 外耳道の背後にある乳様突起の浅いグループと顔面神経の背後にある空気細胞の深いグループを削除して、顔面神経管と外半規管および後半規管を露出させることができます（図4.3.3.9-13）。 顔の神経、中耳、内耳に注意しながら、岩の先端に向かって岩の円錐に沿って岩の骨を除去し続けます。 外気室は骨蝋で密封されています。 （3）硬膜切開と腫瘍の露出：到達斜面と岩の先端の間の距離がさらに短くなると、S字状洞の前端で硬膜を切断でき、硬膜下硬膜に合うように切開が延長されます。 上洞でのクリッピングまたは電気凝固とその後の横断。 岩と平行に小脳を自由端まで切断します。 S字洞、小脳、および開頭術は、自立型開創器によって一緒に保持されます。 （4）腫瘍切除：電気凝固腫瘍は、小脳のロックコーン、斜面、および血液供給動脈の基部にあります。 腫瘍が小さくて中程度の場合、顔と聴覚神経は一般に背中に圧迫され、容易に認識できます。 大きい場合は、腫瘍に囲まれている可能性があります。 適切な部位を選択し、腫瘍の表面でクモ膜と腫瘍嚢を切断し、CUSA、吸引器またはレーザーを使用して嚢内腫瘍の切除を行います。腫瘍で完全に囲まれている可能性のある表面、聴覚神経、脳底動脈を傷つけないように注意してください。下小脳前部動脈と下小脳動脈。 腫瘍の一部が切除された後、腫瘍がスクリーンまで拡がっている場合、小脳は腫瘍の円周に沿ってカーテンの端まで切断されますが、滑車神経を損傷しないように注意してください。 小脳が切断された後、腫瘍の上部極と脳幹の前面と側面が十分に露出します。 この時点で、腫瘍エンベロープを分離できます。 重要な神経血管を保護するには、くも膜界面で可能な限り分離を行う必要があります。 封筒の一部が分離された後、さらに分離するために正確なインターフェースを見逃さないように、封筒の大部分を完全にではなく切除することができます。 後脳神経は腫瘍の下極に密接に関係しているため、穏やかに分離して保護する必要があります。低血圧や徐脈を避けるために迷走神経を刺激しすぎないでください。 外転筋はしばしば腫瘍の前にあり、三叉神経は外側に圧迫され、脳底動脈は腫瘍に囲まれていない場合は反対側に圧迫され、慎重に分離して保護する必要があります。 腫瘍が内耳道に侵入した場合は、後壁を粉砕して残存腫瘍を除去する必要があります。 頸静脈孔に及ぶ腫瘍も個別に除去する必要があります。 （5）ガンの頭蓋骨：腫瘍を切除した後、硬膜をしっかりと縫合し、横隔膜の一部を岩の骨で覆います。 骨弁を固定して縫合し、頭皮を縫合しました。 4.耳の後-前耳の岩骨-小脳関節アプローチ （1）フラップおよび血管筋膜フラップ：患者は「パークベンチ」の位置を取ります-横になっている側、患側がオンになっており、頭と首と上胸が反対側に回転し、頭が頭で35°フレームを固定したら、ベッドを上げて頭を水平に保ちます。 皮膚切開は頬骨弓から始まり、正中線に近づくまで浅側頭動脈の尖枝に沿って伸びます。切開の下端は耳たぶの前部まで伸びます。表面の動きと静脈を傷つけず、血管の周りの軟部組織を保護するように注意してください 頬骨弓の約7 cm上で、浅い動き、静脈、およびそれを覆う軟組織を深筋膜筋膜から分離し、7 cm×5 cmの骨膜を切断して血管の遠位端に接続しました。 頬骨弓の平面で1/3の横隔膜筋を切断し、脛骨とは別に、筋線維の方向に沿って上方に切断し、横隔膜、血管、および骨膜弁との接続を維持します。血管と一緒に筋骨格弁を生理食塩水ガーゼで外側に向けますカバレッジ。 皮膚切開の下端は、耳たぶと乳様突起の先端を通って、乳様突起の1 cm後ろに斜め上方に伸びていた。 後頭下筋を解剖し、分離後、皮弁を上向きにし、外耳道を軟骨と骨の接合部で切断し、耳介も上に引っ張り、乳様突起の先端を交差させ、胸鎖乳突筋とともに引き下げた。 （2）骨弁：ワイヤーソーを使用して、頬骨弓の端を切断し、下に引っ張ります。 後頭下および前頭蓋頭蓋にいくつかの穴を開けます：最初の穴は乳様突起の遠位端の下3 mmで、横洞とS字洞の接合部に対応し、2番目の穴は乳様突起の基部の後端、3番目の穴にあります頬骨弓の根元のすぐ上の4番目の穴は、前頭顆の後ろにあります。 頭蓋骨は、前部2/3横隔膜に接続された後頭下仙骨翼のフラップにドリルで開けられ、トラウトマン三角形が現れるように外側に向けられます。 S字状洞の全長を頸静脈球まで明らかにするために、骨刀またはバリによる乳様突起の切除が行われます。 （3）耳の骨の切除後、岩盤骨の後側部を骨刀と粉砕ドリルで切除し、外耳道の後壁を約5 mm厚に保った。 岩骨の後部内側セクションは、岩のいかだの下10 mmを超えてはならず、外側の前庭の小さなチューブに行く必要があります。 中頭蓋窩の硬膜を前方に引っ張り、後部硬膜とS字洞を内側に引っ張り、内リンパ管、後部および上部半規管、外側半規管の内側部分、頸静脈球などの残存する岩骨を除去します。 内耳道の後壁では、骨切除の深さは約10 mmで、内耳道が開く前に内耳道は約5 mm切断されます。 副鼻腔後壁も開いていますが、小さな骨は影響を受けません。 （4）耳の前の岩の切除：中頭蓋窩の硬膜を分離し、浅い神経と中膜髄膜動脈を切断して、岩の骨の前面を明らかにします。 卵円孔後縁の解剖学は、三叉神経の印象を明らかにした。 仙骨部の内頸動脈の内側から、内耳道と岩の先端の間の洞の洞まで岩の骨を取り除きます。co牛の前壁を開かないように注意してください。 解剖を続け、半月の深部にある内頸動脈を見つけます。 電気凝固は、岩の先端から腫瘍供給動脈を遮断し、岩に侵入している腫瘍を取り除きます。 （5）硬膜および小脳の切開：上洞、下洞、およびS字洞に囲まれた岩骨の後三角の硬膜を前S字洞に沿って切断します。 切開部は、岩の上部洞に沿って内側、内耳道および半月部まで拡張されますが、洞の硬膜に付着する可能性のある前下小脳動脈を損傷しないように注意してください。 Labbé静脈への損傷を避けるために、硬膜を可能な限り切断します。切開部の後端は、後管の前端まで内側に延びます。 この時点で、岩の上部洞は2針で結紮され、カーテンが損傷しないまで小脳が切り開かれます。 後部硬膜切開は、上洞および下洞の合流点、海綿静脈洞の後壁の外縁まで続いており、深部内頸動脈が現れています。 海綿静脈洞からの出血は圧迫によって制御することができ、腫瘍の主要な血液供給動脈である下垂体は電気凝固後に切断され、海綿静脈洞に侵入した腫瘍は除去されます。 斜面が十分に露出した後、側頭葉と腫瘍を静かに持ち上げます。 （6）腫瘍切除：髄膜腫の切除における最も困難なステップは、脳幹、脳神経、主要な血管およびそれらの枝から腫瘍被膜を分離することです。 頭蓋の神はしばしば腫瘍によってthinせられ、一部は腫瘍嚢と「融合」し、顕微鏡下でさえ確認することは困難です。 分離するとき、脳神経に付着したカプセルの一部が残っている場合があり、腫瘍体が除去された後、エンベロープの一部が分離されて除去されます。 同様の方法を使用して、エンベロープに付着した軟膜血管と穿孔動脈を分離できます。 硬膜および腫瘍の基部にある罹患した頭蓋骨は可能な限り除去され、腫瘍を除去できない場合は電気凝固が使用されます。 （7）再建と縫合：腫瘍を切除した後、開頭時に形成された血管骨膜骨膜フラップのある骨膜を使用して硬膜欠損を修復し、骨欠損の最初の2/3を覆うように筋肉を充填しました。 胸鎖乳突筋の前縁に沿って、首の下部、胸鎖乳突筋の下端が1/3折れ、上向きになり、充填後の1/3の岩骨と乳様突起切除によって生じた残存腔まで、追加の切開が行われます。 乳突摘出術中に残った骨片は、S字洞および残存乳様突起の表面にも配置されます。 後頭下颞翼フラップが固定および固定され、頬骨弓が固定されました。 縫合口。 5.口腔咽頭アプローチ 口腔咽頭アプローチによる後部孔の下部斜面および腹側腫瘍の切除の具体的な方法については、「口腔矯正歯科矯正」を参照してください。 アトラスの前弓、歯状突起および斜面の下端を除去してマイクロミリングした後、CUSA、腫瘍クランプ鉗子、およびストリッパーによって腫瘍を除去しました。 中咽頭による傾斜腫瘍の切除後、頭蓋と頸部の接合部の外側および後部の骨接合部が正常である限り、一般的に安定性は影響を受けないため、後部固定の必要はありません。 6.頭蓋底アプローチの額の下 Derome（1977）はまず、蝶形骨および蝶形骨洞を含む斜面腫瘍を除去するために下頭蓋底アプローチを使用しました。 このアプローチにより、蝶形骨体と斜面の大部分が明らかになり、後頭孔の前縁とアトラスの前弓に達することさえあります。 しかし、斜面の下端に到達するには、結局のところ、フィールドは深く、斜面の上端はサドルの底のために露出することが困難です。側面は視神経、内頸動脈および海綿静脈洞によって制限されています。したがって、主に蝶形骨洞および篩骨洞に拡張するのに適しています。ダウンヒル硬膜外腫瘍。 具体的な方法については、「頭蓋鼻腫瘍切除」の「前頭蓋底アプローチ」を参照してください。 前頭蓋窩の硬膜を持ち上げて持ち上げた後、蝶形骨板とsell骨の前壁の一部を除去して、蝶形骨洞に浸潤している腫瘍を明らかにします。 腫瘍の一部を切除した後、腫瘍は後方および下方に分離され続け、切除斜面の腫瘍に到達することができます。 7.経頸部アプローチ スティーブンソンとストーニー（1966）は、頸部アプローチを介して傾斜脊索腫の症例の切除に成功しました。 Fox（1967）とWissinger（1967）もこのアプローチを使用して、地下動脈瘤を固定しました。 利点は、口や鼻などの汚染された空洞を避けることであり、硬膜の修復も比較的簡単です。 欠点は、特に上部と反対側の被写界が深く、露出が制限されることです。外科医は、後部舌の内側と頸部孔の構造への損傷を避けるために、後頭関節の内側の斜面を取り除く必要があります。 主に低傾斜腫瘍に使用されますが、傾斜歯状頭蓋底、環軸椎脱臼、歯状突起骨折、脳底動脈瘤にも使用されます。 （1）切開：仰pine位、頭部を15°以上、反対側に20°回転させます。 乳様突起の先端から甲状腺軟骨の面まで、皮膚と扁桃腺は胸鎖乳突筋の前縁に沿って切断されます。 乳様突起の先端から顎関節まで、下顎の下端から1〜1.5cmの位置で、水平な円弧状の切開を行い、切開の中間点で、胸骨乳突の前縁に沿って、長い切開で到達することができますネック６は、平面を横切る。 （2）咽頭後部および咽頭傍空間の露出：皮膚および扁桃体が裏返された後、胸鎖乳突筋、頸動脈鞘および甲状腺、気管は首の深い筋膜、および遊離総頸動脈から分離されるそして、内頸動脈と外頸動脈、結紮、上甲状腺動脈と舌動脈を切断します（顔面動脈を切断する方法があります）。 頸動脈鞘全体の舌下神経を確認し、前方および上方に押して、頸動脈の外部ポートまで内頸動脈を切開し続けます。 顎下腺が後退し、咽頭筋が甲状腺軟骨の上部隅に付着し、舌骨に付着した茎と舌の筋肉が切断され、喉が前方に引き出されて頸椎の前面に触れます。 咽頭頬筋膜は、上咽頭筋が咽頭結節に付着するまで（大きな後頭部マージンの約2 cm前の斜面の下面）、前部筋膜から上向きに鈍く分離され、後咽頭スペースが開くことができました。 （3）咽頭後部空間をさらに明らかにする：咽頭結節の前と上で解剖し、咽頭粘膜と骨膜を斜面から分離し、斜面に腹側が到達するまで腹部を明らかにします。 咽頭粘膜および鼻咽頭腔への損傷を避けるために、前方に解剖し続けないように注意してください。 深いリトラクターを使用して鼻咽頭組織を収縮させ、両側蝶形骨翼の角骨に触れます下部傾斜面の解剖学的範囲は、2本の脊柱線よりわずかに上です。 （4）斜面と腸骨稜を明らかにする：後頭骨の前弓をアトラスの前弓から頸椎の椎体まで下ろし、前筋膜を正中線に沿って切断します。 骨膜下の分離後、前部直筋、長筋、および長頸筋を小さな自立型開創器で外側に収縮させ、斜面、アトラスおよび環軸の前部を露出させます。 （5）骨切除および腫瘍切除：頭の位置を調整し、5°延長し、反対側に10°回転します。 アトラスの前弓を中心線から2 cm擦り、除去後に歯状突起を明らかにしました。 歯状突起は根元で削られ、靭帯の靭帯および尖が切断され、歯状突起が除去されます。 十字靭帯の横断面の上半分を切開して、ラメラと後部の縦靭帯が見えるようにしました。 （6）縫合切開：腫瘍を切除した後、骨の窓を筋膜ブロック（硬膜が開いている、フィブリン糊で縛る必要があるなど）またはゼラチンスポンジに組み込みます。 椎間筋と筋膜が縫合を中断しました。 上咽頭筋を大後頭孔の前筋膜に縫合し、咽頭頬筋膜を前筋膜に縫合して後咽頭腔を閉じます 首の軟部組織、気管、咽頭。 プラチスマと皮膚は断続的に縫合されます。 8.脇の下から （1）フラップと顔面神経の変位：仰pine位、手術側の肩の下、頭を反対側に向ける。 耳の後ろに「C」字型の切り込みを入れ、足首の領域まで伸び、顎まで伸びます。 肌の下で解放されます。 外耳道は軟骨と骨の接合部で切断され、軟骨の端は縫合により閉じられ、骨膜フラップがその上に置かれて針を覆った。 顔面神経の主神経は下顎後頭蓋窩で発見され、上枝は遠位端まで切開され、前枝は完全に分離されてから下に引っ張られました。 （2）頬骨弓が壊れている：頬骨弓の両端をワイヤーソーで切断し、咬筋で裏返します。 横隔膜もx窩から取り外された後、下向きに回転し、下に移動した顔面神経枝を覆います。 （3）岩骨の小全切除：外耳道内の残留皮膚、鼓膜、くるぶし、アンビルおよび上腕弓。 胸鎖乳突筋は切断され、乳様突起の先端は取り除かれました。 下側足首骨弁と後頭下骨窓は、横静脈洞とS状静脈洞を明らかにするために作成されました。 膝状神経節から茎の穴まで顔面神経管を挽きます。 （4）内頸動脈の露出：関節の骨を取り除き、顎関節を露出させ、眼窩下窩牽引子で下顎顆を下に引っ張ります。 露出が不十分な場合は、下顎頭を取り除くことができます。 内頸動脈の前外側部の岩石骨を除去しました。 耳管の内軟骨は、破裂孔まで、岩骨の水平部分の内頸動脈から分離されています。 耳管を骨蝋で満たします。 5）腫瘍の露出と切除：下顎神経と髄膜動脈を切断し、仙骨筋と耳管軟骨とともに引き下げます。必要に応じて、翼状突起を取り除き、眼窩下窩と斜面の前面に腫瘍を明らかにします。 、CUSA、吸引器などは徐々に取り除かれ、侵食された骨は、反対側の破裂で内頸動脈を損傷しないように注意しながら粉砕することによって取り除くことができます。 （6）縫合切開：硬膜が開いている場合は、横隔膜筋膜または凍結乾燥硬膜を病変の上に置き、フィブリン糊で接着します。 腹腔を埋めるために、腹部の脂肪と有茎の横隔膜が使用されました。 顎関節の縮小。 頬骨弓は固定され固定されています。 フラップを縫合し、縫合した。 9.経仙骨アプローチ （1）フラップ：足首から疑問符の形の切開を行い、耳の後ろと乳様突起の領域まで延ばしてから、胸鎖乳突筋と下顎の間に延ばします。 皮膚の下で分離し、外耳道を切断し、耳介とフラップを一緒に回します。 （2）首の血管神経の解剖学：乳様突起の基部の骨膜を水平に切断し、切開部および横隔膜の後部の上の骨膜を解放し、切除後の腫瘍を修復するために一緒に前方に引っ張ります。 切開の下の骨膜と胸鎖乳突筋は乳様突起から分離され、副神経を維持しながら下に引っ張られます。 2番目の腹部の筋肉の腹部を切り取ります。 顔面神経は、茎の幹から発見され、主枝は耳下腺の方向に切開され、耳下腺の浅い葉は取り除かれました。 内頸動脈、外頸動脈、内頸静脈、9〜12脳神経を解剖しました。 （3）骨窓形成と乳様突起切除：乳様突起と足首の小骨窓の後、乳様突起を切除し、横洞、S字洞、頸静脈を完全に明らかにします。 （4）岩石骨切除：外耳道の皮膚、鼓膜、耳小骨の切除。 顔面神経管は、茎の幹から乳様突起および中耳を介して膝状神経節まで開かれます。 中央の斜面を明らかにしたい場合は、失われた道路を取り除き、内耳道を明らかにし、顔面神経を膝状神経節に解放し、浅い神経と鼓膜神経を切断し、顔面神経を後ろに移動する必要があります。 内耳道のco牛と前庭神経を遮断します。 耳管開口部は鼓膜腔の前壁で見つかり、筋肉ブロックでブロックされました。 茎状突起を除去します。 鼓膜と外耳道が取り除かれ、岩骨セグメントの内頸動脈の垂直部分と湾曲部分が露出され、ch牛が取り除かれて内頸動脈の水平部分が現れます。 co牛が完全に除去された後、比較的脆弱な斜面が明らかになります。 斜面が取り除かれた後、蝶形骨洞粘膜と咽頭後部の空間が前方にあり、後頭蓋窩が便利です。 斜面が明らかになると、顔面神経が前方および上方に移動し、sensor牛を取り除く、迷子になる、or牛と前庭神経を遮断して感音性聴覚を維持する必要はありません。 ただし、S状静脈洞と内頸静脈は結紮して切断する必要があります。 （5）腫瘍切除：硬膜外腫瘍は、斜面に到達した後に除去できます。 腫瘍が中央斜面の硬膜にある場合、硬膜をS状静脈洞の前で切断することができます。 下斜面の硬膜にある場合は、S字洞と内頸静脈を結紮し、脳幹から頸椎孔まで9から11の脳神経を完全に除去する必要があります。 。 （6）縫合切開：腫瘍を切除した後、硬膜を縫合します。 横隔膜の後面は、後部および胸鎖筋に後方に移動した。 腹壁の脂肪または血管の筋肉の皮弁は、骨が取り除かれた後に残った空洞を埋めるために使用されます。 切開部を縫合します。