骨軟化症
はじめに
はじめに 骨軟化症およびくる病（成人の骨減少症）は、新たに形成された骨石灰化障害を特徴とする骨疾患です。 その結果、非石灰化骨様組織（骨）が蓄積し、骨が柔らかくなり、骨の痛み、骨の変形、骨折などの一連の臨床症状と兆候が生じます。 病気の原因は多様であり、主に4つのカテゴリーに分類されます：1ビタミンD栄養欠乏。 2ビタミンDは代謝活性が不足しています。 3骨石灰化部位のミネラル含有量が不足しています。 4骨細胞、骨基質障害。 思春期前、つまり、閉鎖期間への閉鎖前の長骨成長板の損傷はくる病です。 成人では、骨端成長板の閉鎖後の骨石灰化損傷は骨軟化症と呼ばれます。
病原体
原因
（1）病気の原因
骨のミネラル化は非常に複雑なプロセスです。 基本的な軟骨細胞と骨基質の形成から、副甲状腺ホルモン（PTH）、1,25-（OH）2D3、カルシトニン（CT）など、カルシウム、リン、マグネシウムの局所環境への供給は安定しています。規制、リンクの失敗は、骨の石灰化に影響を及ぼし、くる病と骨軟化症を引き起こす可能性があります。
骨軟化症とくる病の多くの原因があり、ビタミンD欠乏は1970年代以前の多くの国、特に発展途上国で依然として主な原因です。 近年、人々の栄養状態と生活条件の改善、病気の認識と予防により、栄養ビタミンD欠乏性くる病と骨軟化症は著しく減少し、一方、くる病と骨軟化症によって引き起こされる遺伝性および代謝性の欠陥は著しく減少しますより重要な理由になります。 検査技術の改善と分子生物学の応用により、後者は将来の研究の主な方向になるかもしれません。 くる病と骨軟化症の複雑さのため、くる病と骨軟化症は同時に複数の要因を持っている可能性があるため、くる病と骨軟化症の病因と分類はより複雑です。表1
この病気は、新しく形成された骨基質が通常の方法でミネラル化できないという事実によって特徴付けられます。 骨のミネラル化は、カルシウムとリンの代謝、骨芽細胞の機能、ミネラル化された部分の酸塩基環境などの多くの要因を含む複雑なプロセスです。 骨軟化症とくる病の原因には、主に次の側面が含まれます。
1.ビタミンD欠乏ビタミンDは、体内のカルシウムとリンの代謝に重要な役割を果たし、小腸でのカルシウムとリンの吸収を促進し、腎尿細管でのカルシウムとリンの吸収を高め、骨カルシウムの吸収を促進し、PTHの相乗効果をもたらします次に、骨塩の溶解を動員し、血液中のカルシウムとリンの正常な濃度を維持します。これは、骨への骨塩の沈着を促進し、新しい骨の形成を促進します。 したがって、ビタミンD欠乏症と代謝障害はくる病と骨軟化症の重要な原因です。 ビタミンD欠乏には、次のような多くの理由があります。
（1）日光不足：日光にさらされると、人々は皮膚1平方センチメートルあたり1時間あたり6 UのビタミンD3を生成できると推定されています。通常の日光は1日あたり310-100μgのビタミンDを生成できます。くる病と骨軟化症の発生を防ぎますが、季節、温度、大気汚染など、多くの要因が日光と紫外線吸収量に影響を与える可能性があります。 季節は日光とビタミンDの量に大きく影響します。冬と春では、日射量が減少するため、25-（OH）D3レベルと周囲温度の関係は毎日の平均日光よりも大きくなります。石炭粉塵汚染はさらに有用な紫外線を減少させますが、実際、くる病は大気汚染の最初の例かもしれません。 さらに、皮膚の色素沈着、伝統的な衣服の習慣、および野外活動の減少も、日光暴露の減少の重要な理由です。 寒冷地や赤道付近では、寒い日や暑い日を避けるために、赤ちゃんは家にとどまり、伝統的な服を着て、私室のカーテンを閉める習慣があります。母親と子供が十分な日光にさらされないようにします。 近年、都市はますます混雑し、建物は密集し、床は急速に増加し、街の日差しは次第に減少し、人々は一生懸命働いており、屋外活動は減少しています。特に、多くの高齢者は、体の寿命が長くなり、代謝が衰え、不便な動きが少なくなります。栄養ビタミンD欠乏症、くる病、骨軟化症または無症状の骨軟化症につながります。
（2）摂取不足：米国の一部の子供たちは、菜食によって引き起こされたくる病を報告しています。 一部の地域では、小麦粉にはより多くのフィチン酸塩とリグニンが含まれており、フィチン酸塩はカルシウムと亜鉛を結合して排泄を増加させ、リグニンは胆汁酸と複合体を形成し、ビタミンDの吸収に影響を与えます。くる病を引き起こす。
（3）ビタミンDの吸収不良を伴うことが多い胃腸病変および術後;胆汁性肝硬変、胆道閉塞などの胆道疾患は脂肪の吸収に影響し、脂溶性ビタミンDの吸収にも影響します;膵臓の機能不全はビタミンも引き起こす可能性がありますD吸収が減少します。
（4）吸収：ビタミンD欠乏症の原因の多くは、小腸、肝胆道障害、および腸の吸収不良を伴う膵臓障害です。 吸収不良症候群の場合、ビタミンDの損失には、経口ビタミンDだけでなく、内因性の製品も含まれます。 これらの障害には、胃切除後、小腸切除またはバイパス吻合、クローン病、グルテンジストロフィー、局所腸炎、憩室多発性ジストロフィー、停滞（ブラインド）リング症候群、強皮症、膵外分泌不十分、膵管癒着の閉塞、慢性脂肪便、胆管閉塞、肝外胆管の閉塞、先天性胆道閉鎖症。 英国では、小腸バイパス手術を受けた患者の25％に骨軟化症の組織学的証拠があり、25-（0H）D3レベルが減少しましたが、骨軟化症のX線所見はあまり見られませんでした。 骨軟化症はまた、部分胃切除術の外科的合併症の1つ（通常はBiタイプII）ですが、報告されている骨疾患の発生率は大きく異なります。 Eddは、胃切除術と消化性潰瘍を手術なしで受けた患者の放射線検査を比較したところ、前者のグループは胸椎および腰椎の石灰化に明らかな病変があり、5.8％に病的骨折があったことが示されました。 以前の研究のほとんどは、消化管ジストロフィーと肝胆道障害におけるビタミンD欠乏の重要な共通の特徴は25-（0H）D3の腸肝循環の破壊であると考えていましたが、クレメント等による最近の研究は25-（OH）D3の腸肝臓の循環はごくわずかであるため、25-（OH）D3の腸肝循環はビタミンD欠乏症の原因となります。 ビタミンDの吸収には胆汁酸塩が必要であり、先天性胆管閉鎖症や肝外胆管閉塞などの胆道閉塞によりビタミンDレベルが低下しています。 吸収不良の膵臓障害における骨軟化の発生率は高くなく、25-（OH）D3レベルにも違いがありますが、二次性副甲状腺機能亢進症を伴う有意な低カルシウム血症があります。 要するに、消化管および肝胆道疾患によって引き起こされるくる病および骨軟化症は、多くの場合、複数の要因の結果であり、ビタミンD吸収障害に加えて、しばしばカルシウム、リンおよびマグネシウムの吸収不良を伴い、日光への曝露の減少および慢性下痢は全身の栄養失調を引き起こし、ビタミンDレベルと骨のミネラル化に影響を与える可能性があります。 また、コレスチラミンという薬は腸内の胆汁酸と結合することができ、骨軟化のリスクを高め、その治療の原疾患を超えます。
（5）ビタミンDの要件の増加により、相対的な不足が引き起こされる
早婚で多産の女性が、特にアジアで妊娠と授乳の終わりに骨軟化症を発症することは珍しくありません。 これは、この地域の多くの子供たちの伝統、妊娠や授乳の終わり、家を出ないこと、ドアや窓の慣習に関連している可能性があります。 妊娠と授乳は、母親が必要とするカルシウムの量を大幅に増加させます。新生児の骨には約23 gのカルシウムと14 gのリンが含まれています。これらのミネラルのほとんどは妊娠終了時に母親から得られ、授乳中の女性は1日あたり300〜500 mgのカルシウムを支払います。現時点では、母親は大量のビタミンD合成と十分な量のカルシウムサプリメントを持っていないため、骨軟化症を引き起こしやすくなります。 乳児、特に未熟児もビタミンDが増加します。人工授乳に加えて、牛乳中のカルシウムとリンの割合が機能不全です。最近の研究では、母乳中のビタミンDは水溶性ビタミンである40-50 U / Lであることが示されています。 D硫酸活性もわずか1％から5％であり、これはくる病の発生を防ぐことはできません。 さらに、思春期（11〜17歳）は骨の発達が強く、血漿25-（0H）D3は平坦で低いため、この期間は遅延型くる病の重要な原因であるビタミンDの補給をしばしば無視します。
2.ビタミンD代謝異常
このタイプの病気の主な病因は、母体のビタミンD欠乏によるものではなく、母体のビタミンDの活性ビタミンDへの変換における代謝障害によるものです。 これには、1,25-（OH）2D3の合成の減少や標的臓器受容体の欠陥に起因する一連の損傷につながる先天性の遺伝的欠陥、後天性疾患、薬物など、多くの理由があります。 多くの病理学的メカニズムはまだ完全には理解されていないが、分子生物学の発展により、このタイプの疾患は研究の主要な対象となるであろう。
肝臓の25-（OH）D3産生の減少：25-（OH）D3の減少は、くる病と骨軟化症につながる1,25-（OH）2D3合成の減少に直接つながります。 25-（OH）D3の減少の理由は、1つは母体のビタミンDの不足によるものであり、栄養上のビタミンD欠乏であり、以前に議論されています; 2つ目は母体のビタミンD2およびD3の25-（0H）D3への変換によるものですレベルが下がります。 肝臓は25位でビタミンDの主要な部位です。重度の慢性アルコール性肝炎、肝硬変、慢性活動性肝炎、原発性胆汁性肝硬変など、さまざまな肝臓病では、25-（ OH）D3生成が減少し、1,25-（OH）2D3レベルが減少し、骨石灰化に影響します。 この状態によって引き起こされる骨疾患は、「肝性骨ジストロフィー」とも呼ばれます。 多くの患者は無症候性ですが、組織学では骨粗鬆症と骨軟化症が見つかりました。 前述のように、肝疾患および胆道疾患はしばしば胆汁うっ滞、胆汁塩の減少、ビタミンA吸収不良、および肝疾患におけるタンパク質合成障害を引き起こし、ビタミンDおよび活性ビタミンD結合タンパク質の減少もその輸送機能に影響します。 薬物コレスチラミンは内因性の25-（OH）D3に結合し、血液中の25-（0H）D3の減少を悪化させます。 したがって、肝疾患における骨軟化症の原因は多面的かもしれません。 Iongらは、ほとんどの未治療の肝臓患者の25-（0H）D3のレベルは大幅に低下するが、十分な紫外線があればレベルは正常であることを発見した。 同様の状況は、未熟児、特に出生体重が1000g未満であることが多く、妊娠月数が28週未満である特に低体重の未熟児でも発生する可能性があります。 肝臓のヒドロキシル化機能は未熟であり、血液中の25-（OH）D3濃度が低下するため、骨疾患は生後12週間で発生することが多く、ビタミンDを投与することで予防および治療することができます。
3.リン代謝障害
リンは重要な骨塩成分であり、体のリンの80％から85％が骨に沈着し、カルシウムと結合してヒドロキシアパタイト結晶を形成します。 リン欠乏症（不十分な摂取または吸収不良）および代謝障害もくる病および骨軟化症の重要な原因です。 X連鎖抗ビタミンD低リン血症性くる病（X連鎖優性遺伝病など）または腫瘍などの他の病変に続発する遺伝的要因も低リン血症を引き起こす可能性があります。
（1）抗てんかん薬によるくる病と骨軟化症
ライトが1965年に抗てんかん薬で治療された患者の血中アルカリホスファターゼを最初に上昇させて以来、抗てんかん薬はくる病と骨軟化症を引き起こすことが知られていますが、発生率の報告は15％から20％で異なります。 ％。 これらの薬は主にフェニトインとフェノバルビタールであり、アセトフェノンとフェニルブチル酸で治療された患者は25-（0H）D3、アセタゾラミド、グルメクタミド（臨床エネルギー）のレベルが低いことが確認されています。骨軟化の悪化を誘発する可能性があります。 くる病と骨軟化症のメカニズムは完全には明らかではありませんが、ほとんどの人は次のように信じています：1このクラスの薬剤は、肝臓ミクロソーム混合オキシダーゼシステムを誘導し、ビタミンD3、25-（0H）D3および1,25-（OH）2D3を加速します代謝。 近年、1,25-（OH）2D3の減少は、肝細胞における小胞体およびビタミンD代謝の薬物誘発平滑化によるものであり、活性代謝物の産生が減少することが示唆されています。 2このクラスの薬物は、肝臓の25-ヒドロキシラーゼ活性を低下させる可能性があります。 3フェニトインは腸のカルシウム吸収を低下させ、ビタミンD依存性カルシウム結合タンパク質の活性を低下させる可能性がありますフェニトインはくる病と骨軟化症を引き起こす最も重要な薬剤です。 4ビタミンD欠乏のレベルは骨軟化症の程度と一致しないため、このタイプの薬物は、骨および腸の活性ビタミンD製品への反応を部分的に阻害できると考えられており、治療の用量と期間は、くる病と骨軟化症の病変の程度に直接関係しています。 このクラスの薬物は、骨病変とX線徴候を非特異的にします。
骨疾患は、ビタミンD 5000-10000 U /週または25-（OH）D3 20μg/日を投与することで予防および治療できます。これにより、生化学的およびX線徴候の異常を改善し、骨折の発生を減らすことができます。 新しい抗てんかん薬カルバメセピムとdpakoteなどのバルプロ酸誘導体の導入は、フェニトインとフェノバルビタールに取って代わるかもしれませんが、これらの新薬が骨軟化症とくる病を引き起こすかどうかを観察する必要があります。 低血中カルシウムは発作を悪化させる可能性があるため、患者の血中尿中カルシウムを定期的にチェックする必要があります。これにより、抗てんかん薬の投与量が増加し、それによって骨損傷がさらに悪化します。
（2）遺伝性ビタミンD依存性くる病：先天性腎1α-ヒドロキシラーゼの欠陥によりまれな遺伝性疾患であり、25（OH）D3を1,25-（OH）2D3に変換できない骨石灰化障害を作るために、それは偽ビタミンD欠乏性くる病I型とも呼ばれます。 この疾患は、ほとんどが常染色体劣性であり、出生後3から12ヶ月で発症し、小児の常染色体優性遺伝および罹患率の報告があり、この疾患の遺伝的不均一性を示唆している。 副甲状腺機能低下症にしばしば続発する低カルシウム血症、低リン血症、およびアルカリホスファターゼが特徴です。 くる病の骨病変は重度または急速に進行する場合があり、多くの場合、永久的な永久エナメル形成異常およびアミノ酸尿を伴います。 血中の25-（OH）D3のレベルは増加または正常であり、1,25-（OH）2D3の濃度は非常に低い。
（3）慢性腎疾患に起因するくる病と骨軟化症（腎性オステオパシー）：腎性骨ジストロフィーとも呼ばれ、くる病と骨軟化症の重要な原因であり、特徴的な症状と組織学を持っています変化した障害のグループ。 臨床的には、カルシウムとリンの代謝障害、代謝性アシドーシス、1,25-（OH）2D3の減少、副甲状腺機能に起因する二次病変が特徴的です。 この疾患は主に、慢性糸球体腎炎、慢性腎lone腎炎、腎結石、腎結核、尿路閉塞など、さまざまな慢性腎疾患によって引き起こされます。 病因は現在主に次のように考えられています：1主に慢性腎臓病によって引き起こされる腎単位（または腎細胞塊）の減少、腎臓の1α-ヒドロキシラーゼの活性の障害、および25-（OH）2D3の変換1,25-（0H）2D3は減少し、骨石灰化障害を引き起こします。 2最近の研究では、腎実質細胞におけるリンの保持も腎組織の25-（OH）D3の活性化に影響を与える主な要因の1つであることが示されています。慢性腎不全によって引き起こされる高リン血症は、1α-ヒドロキシラーゼをさらに阻害し、PTHを妨害します1。骨における25-（OH）2D3の相乗効果により、PTHを介したカルシウムの上昇が抑制され、腸のカルシウム吸収が低下し、血中カルシウム濃度が低下します。 3低カルシウム血症、高リン血症、1,25-（OH）2D3の減少は、PTH分泌の増加と二次性副甲状腺機能亢進症を引き起こす可能性があります。 副甲状腺受容体の結合により、1,25-（OH）2D3レベルの減少が減少し、PTHの阻害が弱められます。腎不全時のPTHの分解と排泄が減少し、PIHのレベルも増加するため、骨吸収が増加し、繊維が増加します。嚢胞性骨炎などの二次性副甲状腺骨病変は、他のタイプのくる病や骨軟化症よりも一般的で重症です。 4慢性腎不全の代謝性アシドーシス、体液中のHの蓄積、骨炭酸水素カルシウムも緩衝されているため、酸塩基バランスの調節、および石灰化部位のpHで骨は多くのカルシウムを失います。
要約すると、さまざまな要因の複雑な影響が一連の骨病変につながります。 その組織学的特徴は、ビタミンD欠乏症によるくる病と骨軟化症の変化だけでなく、二次性副甲状腺機能亢進症、骨吸収の増加、さらに線維嚢胞性骨炎のパフォーマンスによって引き起こされる骨粗鬆症です。リン、カルシウム、リンの生成物の増加に起因する破骨細胞症および軟部組織石灰化。 したがって、X線の性能はこれら3つを組み合わせたものですが、異なる患者のさまざまな側面でより明白になる可能性があります。 尿毒症性骨疾患の子供は、骨の成長期間によりビタミンDとカルシウムの需要が高くなる可能性があり、くる病のパフォーマンスがより明白になり、身長の成長が妨げられます。 X線表面には、骨軟化の変化、および腎オステオパシーの特徴である骨硬化症の徴候があり、これは主に脊椎軟骨、骨盤および長骨の皮質骨に位置する局所骨密度の増加を特徴とすることができます;および海綿骨小柱骨は、骨の軟化、明るさの低下、不鮮明さの不明瞭化、骨の構造がガラスのような形をしていることが特徴です。 椎骨の椎体には、上層と下層の密度が増加し、中間の1/3の密度が減少する特徴的なサンドイッチのような変化があります。腰椎ではより一般的であり、骨膜下吸収の程度が異なります。 生化学指標の変化は、血中カルシウムの減少、血中リンの増加、アルカリホスファターゼの増加、尿中ヒドロキシプロリンの増加、正常な25-（0H）D3レベル、および1,25-（OH）2D3レベルの大幅な減少を示しました。 臨床症状は、原因、患者の年齢、原発性疾患の重症度、食事のCa、P、タンパク質含有量、および治療または治療の有無によって大きく異なる場合があります。X線徴候と臨床検査はあまり良くありません。関連性。 カルシウムまたはビタミンDを適時に補給しない糖尿病および腎臓移植は、骨軟化症およびくる病の程度を増加させるために医原性であり、腎臓移植、ネフローゼ症候群または免疫疾患における大量の糖質コルチコイドも骨ミネラル量のさらなる減少につながる大腿骨頭のステロイド関連の無血管壊死が発生する場合があります。
（4）副甲状腺機能低下症および偽性副甲状腺機能低下症：多くの研究で、ビタミンDに対するPTHの重要な役割が議論されています。PTHは腎臓細胞に直接作用し、lα-ヒドロキシラーゼ活性を高め、促進します1,25-（OH）2D3の合成。 ビタミンD代謝は副甲状腺機能低下症および偽性副甲状腺機能低下症と関連していることが予想され、臨床例で確認されています。 このような患者をチェックすると、1,25-（OH）2D3のレベルが低下しますが、25-（0H）D3レベルは正常であり、25-（0H）D3を1,25-（0H）2D3に変換するプロセスが明らかになります。破損しています。 また、治療において、ビタミンDと25-（0H）D3を使用すると、低カルシウム血症を是正するためにより大きな薬理学的用量が必要であるのに対して、生理的用量の1,25-（0H）2D3でも同様の反応を達成できることが示されています。 同様に、副甲状腺機能低下症および偽性副甲状腺機能低下症の存在下での高リン血症も、活性ビタミンDの産生に対して毒性があります。 しかし、このタイプの疾患では、血漿レベルまたは正常なPTHレベルが低下するため、骨石灰化の欠陥はまれですが、骨はそれらに反応せず、結果として骨細胞活性が低下し、骨基質の構築が最小限になります。 偽性副甲状腺機能低下症の患者のうち、そのうちの1人は腎臓反応性の骨非感受性型であり、骨軟化症と誤診されやすい。 このタイプの骨細胞はPTHに反応しないため、PTHは骨塩を動員して正常な血中カルシウム濃度を維持することはできません。低血中カルシウムは二次性副甲状腺機能亢進症を引き起こし、腎尿細管はPTHに反応し、腎のリンの再吸収を減らして大量を失います。リン酸。 結果患者には手足のけいれん、低血中カルシウム、低血中リン、低尿中カルシウム、尿中リンの増加がみられましたが、正常血中アルカリホスファターゼ、高PTH、X線では骨密度が正常または増加しました。
特発性副甲状腺機能低下症の患者は慢性真菌感染症にかかりやすいです。現時点では、ケトコナゾールは一般に1,25-（OH）2D3の合成を阻害するために使用され、長期使用にはビタミンDの投与量の増加が必要です
（5）遺伝性ビタミンD抵抗性くる病：ビタミンD依存性くる病II型または偽ビタミンD欠乏性くる病II型としても知られています。 臨床的特徴と遺伝的特徴はI型に類似しているため、過去には異なるタイプの疾患とみなされてきました。 後に、-（0H）2D3の1,25の血液は低くなかったが、それは有意に増加したことがわかりました;活性は正常でしたが、抗リケッチ効果を発揮できませんでした。 ビタミンDの大量投与の治療は効果が良くなく、病気はホルモン欠乏ではなく、ホルモン自体ではなく、標的器官抵抗性または1,25-（0H）2D3への無反応であることを示しています。 原因は、アルファカルシトール受容体または受容体のレベルでのさまざまな異常、常染色体劣性遺伝の遺伝的特徴、家族の傾向によって引き起こされる遺伝的要因による可能性があります。 これらの患者の最近の細胞培養研究により、1,25-（0H）2D3受容体の一連の機能的欠陥が明らかになり、研究により、一部の患者では1,25-（0H）2D3受容体または受容体結合が欠如していることが確認されています。 1,25-（0H）2D3の欠陥、Hughesらは、遺伝性ビタミンD耐性くる病の2つのファミリーの1つが、ビタミンD受容体へのDNAの異常な結合を示したことを報告しました。これは、ビタミンD受容体遺伝子の点突然変異であることが確認されました。患者は出生後1年以内に病気を発症する可能性が高く、遅れがあります。 進行性くる病、骨成長、成長遅滞、精神遅滞、先天性脱毛症患者の半数以上が特徴であり、ビタミンDホルモンはそうすべきではないため、免疫機能が影響を受け、さまざまな感染症や皮膚真菌感染症を起こしやすい。 生化学指標はI型くる病に関連し、PTHは増加し、血中25-（0H）D3は正常またはわずかに増加し、1,25-（0H）2D3は有意に増加し、24,25-（OH）2D3は減少しました。
4.アシドーシス
アシドーシスには多くの原因がありますが、慢性アシドーシスの一般的な原因は、尿毒症と腎尿細管性アシドーシスです。 腎尿細管性アシドーシスは、原発性と続発性に分けることができます。 Debre-DeToni-Fanconi症候群、Lignac-Fanconi症候群、ラブ症候群などの原発性尿細管性アシドーシス。 続発性腎尿細管性アシドーシスは、主に慢性腎lone腎炎、シェーグレン症候群、全身性エリテマトーデス、甲状腺機能亢進症、副甲状腺機能亢進症などのさまざまな慢性疾患の続発性です。 尿細管性アシドーシスでは、腎尿細管が正常に水素イオンを交換できず、炭酸塩が失われ、尿アルカリ化を伴う低ナトリウムおよび低カリウムのアシドーシスを引き起こし、くる病や骨軟化症を引き起こす可能性があります。
5.骨石灰化のミネラル欠乏
骨の石灰化と再構築において、ホルモンであるビタミンDとPTHは常に重要な役割を果たします。 彼らの役割は、正常なカルシウム、リン、マグネシウム濃度の身体の鉱化環境を維持し、ニーズのあらゆる側面と骨の健康な成長、鉱化、再建に十分な骨ミネラルの供給を維持することです。 体がさまざまな理由でカルシウム、リン、マグネシウムなどのミネラル化物質を摂取したり、腸や腎臓から失われたりすると、ビタミンDとPTHが正常であっても、異常な骨代謝またはミネラル化が起こり、骨が軟化することがあります。症状とくる病。
（1）カルシウム欠乏症候群：カルシウムは骨形成において最も重要なミネラル成分であり、骨カルシウムの量は人体の総カルシウムの99％を占めています。 胎児の骨形成から成人の骨の再建まで、一定量のカルシウムが毎日消費されますが、その量は生理学的状態によって異なります。 子供は、1日平均240-900 mgのカルシウム摂取、約360-500 mgの成人、および妊娠と授乳中に少なくとも2倍のカルシウムが必要です。 したがって、一般に、カルシウムの摂取不足や腸内カルシウムと尿中カルシウムの過剰な損失は、骨の発達と再建に影響を与え、石灰化が不十分になると言われています。 ただし、3つの主要なカルシウム促進ホルモンの調整など、体自体の調節により、血中カルシウム、特にイオン化カルシウムはしばしば調整できます。 通常の代謝条件下では、一般的に明らかな低カルシウム血症や重度のくる病や骨軟化症はありません。 ただし、次の3つのケースでは、1,25-（OH）2D3の血漿レベルが高いカルシウム欠乏くる病が発生する可能性があります。
1残存骨の少ない未熟児は急速に成長し、腸から供給されるカルシウムよりも多くのカルシウムを必要とします少数の人々は、腸のカルシウム吸収が1,25-（OH）2D3に反応しないと考えています。
2くる病は、成長の早い青年期に発生しますが、食事中のカルシウムは低いです（アフリカのバンツ族の子供など）。 この患者グループでは、血中PTHおよび1,25-（OH）2D3の代償性増加により、血中カルシウムが正常に保たれます。
3高フッ化物摂取（高フッ化物領域）を伴う低カルシウム食では、血中カルシウムが減少し、部分的な骨軟化症、二次性副甲状腺機能亢進症が発生する可能性があります。
（2）慢性低リン血症：一部の学者は、くる病と骨軟化症は生化学的特性から2つのカテゴリーに分類できると示唆しています。 1つは低カルシウム血症を特徴とする低カルシウム性くる病であり、一部は低リン血症も伴う場合があります。もう1つは低リン血症性くる病、正常または軽度の血中カルシウム低下であり、後者はカルシウムとビタミンDを使用します治療、効果の低さ、時には大量のビタミンDが必要であり、低リン血症、抗ビタミンDくる病および骨軟化症とも呼ばれます。 したがって、リンは代謝性骨疾患において重要な役割を果たします。 リンは、骨基質の合成と骨ミネラルの沈着を促進し、骨形成を促進します。 リンは骨調節にも効果があります。組織培養では、培地中のリン酸塩濃度を下げると骨吸収が促進され、リン酸塩濃度が上がり、骨吸収が阻害されることがわかります。 リン酸欠乏はくる病と骨軟化症を引き起こす可能性がありますが、血中リン低骨病変も明らかではないため、低リン血症抗ビタミンDくる病と骨軟化症の病因は多面的である可能性がありますビタミンD活性の欠陥。 慢性低リン血症の多くの原因があります：X連鎖家族性低リン血症および他の形態の先天性低リン血症、腎尿細管性アシドーシス、ファンコーニ症候群、ウィルソン病、ロウ症候群など。代謝性疾患、腫瘍性骨軟化症、および大量の水酸化アルミニウムゲル、血液透析用の低リン溶液、または長期静脈栄養の使用により、大量のリンが失われるか、摂取量が不十分になる可能性があります。 低リン血症性くる病および骨軟化症の最も重要な特徴は、低リン血症、血中カルシウムの正常または低下、および著しい筋力低下です。 一部の患者は軽微な骨疾患を抱えていますが、筋肉の衰弱もあり、活動が制限されます。 患者の上肢は持ち上げることができず、髪をとかすことができません;下肢は弱く、しゃがんだ後に独立して立ち上がることはできません。 リン欠乏は細胞のエネルギー代謝にも影響を及ぼし、筋肉細胞、白血球、赤血球の機能を低下させ、食欲不振、呼吸機能障害、頻脈、および移動体の痛みをもたらします。 低リン血症性くる病や骨軟化症の患者では、リンにビタミンDを補充するだけでは骨病変が効果的に改善されないことがあります。
（3）X連鎖家族性低リン血症：遺伝性または家族性低リン血症性ビタミンD抵抗性くる病（VDRR）、X連鎖家族性遺伝性くる病または骨軟化症、先天性疾患としても知られていますそれらのほとんどはX連鎖性で優性で、家族歴がありますが、散発性の形態とX連鎖劣性遺伝、常染色体優性または劣性遺伝の報告もあります。 病変は主に、腎臓の近位尿細管によるリンの再吸収と腸によるリンの吸収の減少によって引き起こされ、血中リンの減少とくる病による骨の変化をもたらします。 しかし、腎臓と腸でのリン損失のメカニズムは不明であり、膜内の異常なリン輸送に関係している可能性があります。 腎臓と腸のリンとタンパク質は同じ遺伝子座によって制御されていると考える人もいます。この遺伝子の欠陥は、リン作動性タンパク質を異常にし、尿中のリンが過剰に失われ、腸のリン吸収が減少し、修正不可能な低リン血症を引き起こします。 最近、ハリエットらは、この病気のマウスの染色体にHyp変異があり、腎近位尿細管の刷子縁に高い親和性があり、低容量のNa-P共輸送とそのmRNAが有意に減少することを発見しました。 Hyp部位の遺伝子発現産物は、Na-P遺伝子の発現を調節し、その転写を減少させるか、転写産物の破壊を増加させ、最終的にNa-Pを減少させ、リンの腎尿細管再吸収を減少させ、患者の血漿が25-（0H）D3とiPTHはともに正常であり、1,25-（OH）2D3の濃度が低下したため、この疾患の原因は腎1α-ヒドロキシラーゼの反応の欠陥であり、カルシトリオール合成が損なわれていると考えられます。 発症年齢は、生後6ヶ月から老齢までさまざまであり、パフォーマンスの程度は大きく異なります。 それらのほとんどは、小児期に明らかなパフォーマンスを示し、成長板が閉じられると症状は緩和される可能性がありますが、高齢では一般的な症状が再発します。 成人は軽度または無症候性ですが、骨軟化症が持続する組織学的証拠があります。 男性の骨病変はより重症であり、一部の女性患者は低リン血症のみを有する場合があります。 典型的なパフォーマンスは、低身長、変形した下肢、骨年齢の遅延、筋力低下および筋緊張の低下、ならびにくる病の骨病変です。 この病気の遺伝的異質性は明らかであり、子供は頭蓋骨癒合を起こす可能性があり、少数の人々は神経性難聴を持っています。 X線徴候は基本的に栄養ビタミンD欠乏くる病および骨軟化症と同じですが、一部のX線徴候には矛盾する点があり、石灰化が不足しているが、骨ミネラル量が増加している可能性がありますが、骨の数は多いです凝集は硬化性障害につながる可能性があります。 特に、中心軸と骨盤の複数の石灰化には、腰、仙骨、および尾の靭帯が関与する可能性があり、筋肉靭帯の付着部で新しい骨の形成が発生する可能性があります。 生化学検査では、正常な血中カルシウム、尿中リンの増加、アルカリホスファターゼの正常または上昇が認められ、アミノ酸尿は認められませんでした。
（4）重度の尿細管損傷による腎尿細管の損傷は、くる病と骨軟化症を引き起こす可能性があります：腎性オステオパシーのカテゴリーですが、糸球体骨疾患（または尿毒症性オステオパシー）も伴います大幅に異なる機能。 それは腎不全の程度と平行ではなく、腎機能が良好な場合、明らかな骨疾患が発生する可能性があります。 生化学的特性には明らかな低リン血症と腎リン損失も伴いますが、血中カルシウムは正常またはわずかに減少し、AKPは増加します。 重度の患者は小児期から明らかなくる病の骨疾患を患うことがあります。軽度の病変は成人期にのみ骨軟化症を示すことができます。また副甲状腺症に続発することがあり、明らかな骨の脱灰と骨量があります。緩いまたは線維性の嚢胞性骨炎、骨の変形および病理学的骨折。 腎尿細管性アシドーシスのその他の症状には、高塩化物アシドーシス、低カリウム血症、筋力低下および手足の軟口蓋があり、近位尿細管機能障害はアミノ酸尿、糖尿病、リン酸尿および多尿に関連する場合があり、一部はまた高尿中カルシウム、腎結石、タンパク尿があり、最終的に腎不全を引き起こします。
原発性尿細管性アシドーシスは常染色体優性遺伝病であるなど、原発性尿細管性損傷などの腎尿細管損傷の多くの原因があり、遠位回旋尿細管の病因、H能力の管活性分泌物の収集が減少または近い湾曲した細管はHC03閉塞を吸収します。 また、先天性尿細管機能障害であるファンコニ症候群もあります。これは、主に近位尿細管が関与する常染色体劣性遺伝性疾患であり、腎尿細管の再吸収とアミノ酸尿の減少をもたらしますシスチン尿症、糖尿病、尿酸、尿酸、および重炭酸尿は、幼児および小児期の全身組織におけるシスチン沈着、および成人の場合のシスチンフリー沈着に関連している可能性があります。 さらに、感染、重金属中毒、期限切れのテトラサイクリン、ストレプトゾトシン、クレゾールおよびその他の薬物中毒などのさまざまな原因に続発します;先天性の全身代謝欠陥（シスチン、ガラクトース血症、グリコーゲンの蓄積疾患、肝臓および腎臓の遺伝性チロシン尿症、遺伝性フルクトース不耐症、肝レンチキュラー変性および眼および脳症候群;免疫疾患（アミロイドーシス、シェーグレン症候群）;複数骨髄腫、放射線因子などは、続発性腎尿細管機能障害を引き起こす可能性があり、続発性ファンコーニ症候群も引き起こす可能性があります。 低リン血症、アシドーシスの以前の考えに加えて、骨損傷によって引き起こされる腎尿細管損傷のメカニズムは、1,25-（OH）2D3製品の減少と活性が低下し、骨病変はアルファによって与えられると考えられています予防のために、石灰化アルコール（カルシウムトリオール）が使用されます。 いくつかの単純な尿細管性アシドーシス、骨病変は、血液のpHを正常に修正するのに十分な重炭酸ナトリウム[5〜15mmoL /（kg？d）]を与えることによっても防ぐことができます。 この治療法は、尿管S状吻合後のアシドーシスによって引き起こされる骨軟化症も防ぎます。
（5）腫瘍性骨軟化症：腫瘍関連骨軟化症、腫瘍由来低リン血症、骨壊死、および低リンビタミンD抵抗性くる病に類似した臨床的特徴としても知られています。 11歳の少女は、重度のくる病と低リン血症、1年以内にhigh骨の巨大細胞腫瘍を伴う高尿リンを発症し、腫瘍の切除後にくる病から回復しました。これまでに、ほぼ100例が報告されています。例。 関連する腫瘍は成人および小児に発生する可能性があり、軟部組織または骨、最も一般的には中胚葉組織の良性腫瘍に位置する可能性があります。 Nuovoらによると、372例の骨腫瘍が56.3％を占め、その半分は長骨にあり、次に頭蓋骨があり、下顎、副鼻腔、および篩骨洞の腫瘍が含まれていました.43.05％は軟組織腫瘍で、下肢でより一般的であり、皮膚に存在する可能性がありました。 血管腫、血管肉腫、線維血管腫、骨間葉腫瘍、多発性神経線維腫症、軟骨腫、巨細胞腫瘍、骨芽細胞腫および非腫瘍性疾患（線維性異形成および悪性腫瘍）を含む腫瘍のほとんどは良性です多発性骨髄腫、乳がん、前立腺がん、エンバク細胞がんなど）。 ほとんどの腫瘍は小さく、平均1〜4 cm、最小0.5 cm、最大15 cmです。 臨床的特徴は、以前は健康な子供または成人に発生する低リン血症性くる病および骨軟化症であり、くる病および骨軟化症の放射線学的特徴も進展する可能性がある。 患者は、重度の筋力低下、近位ミオパシー、腰痛、胸骨rib骨と足、および骨盤、脊椎、四肢の奇形および病的骨折を呈した。 臨床検査：正常血中カルシウム、低血中リン、尿中リンの増加、正常PTHおよびカルシトニン、25-（0H）D3正常、1,25-（0H）2D3の減少、血中アルカリホスファターゼの増加、尿HOPが増加し、アミノ酸尿と糖尿病の報告があります。 オステオパシーの骨の軟化と腫瘍の発現は、同時に、または数年間隔で発生する可能性があります。 くる病の骨格軟化性能は、腫瘍より1〜13年早く、平均5年で見られるため、過去には特発性および散発性の骨軟化症くる病が診断されており、一部の症例は腫瘍性骨軟化症である可能性があります。 疾患の病因はまだあまり明確ではなく、ほとんどの学者は、腫瘍が因子または物質を放出し、腎臓近位尿細管に直接作用し、リンの吸収を阻害し、血中リンを減少させ、尿中リンを増加させると考えています。 腫瘍細胞の抽出物は腎臓の1α-ヒドロキシラーゼの活性を直接阻害できることがわかりましたが、細胞内cAMPは増加せず、この物質がPTHとは異なることを示しており、多くの場合、ビタミンDの異常が報告されていますそして、25-（OH）D3の減少。最近研究还显示这类肿瘤的提取物是一种肽类物质，非脂溶性，不耐热，可抗胰蛋白水解，分子量在8～25kD，它可以抑制近端肾小管上皮细胞刷状缘上Na-P共转运体重吸收磷，还可改变近端肾小管的功能，从而引起一系列病理改变。总之，对于临床许多肿瘤与佝偻病骨软化发生联系是非常重要的，在诊断低磷抗维生素D佝偻病骨软化时应仔细寻找这种损害。
切除这些肿瘤，骨质软化症与佝偻病不需治疗就可以痊愈。在未发现肿瘤时或恶性肿瘤不能切除时，就需同时补充磷和阿法骨化醇，剂量和方法同X连锁家族性低磷血症。
(6)镁缺乏综合征：镁与骨代谢关系密切，在骨组织的镁占人体内总镁量的60%～70%，动物实验可见镁缺乏时生长板障碍，骺板变窄，几乎无软骨细胞，骨小梁也近乎消失，基质蛋白、黏多糖丢失，骨胶原合成障碍。Smith等1972年研究发现，镁缺乏的未成熟大鼠胫骨近端有明显的骨矿含量减少和生长完全停止。1973年Nielsen研究认为，细胞外液镁的浓度可调节未成熟骨的钙化和非结晶盐向羟磷灰石的转化形成。镁对维生素D水平的影响报道不一，在近期一项例数较多的研究中，近一半病人血l，25-(OH)2D3降低，多数有25-(0H)D3缺乏。所以镁在代谢骨病中的作用越来越受到人们重视。镁广泛存在于粮食、蔬菜中，加之肾脏尿镁的调节，当摄入镁减少时，尿镁可降至O.5mmol/d以下，粪镁也减少，因此一般不会造成低镁血症。导致低镁血症常常是先天的遗传性镁吸收不良或继发肾功能衰竭、胃肠道疾病及外科肠切除术后吸收不良综合征等。在佝偻病骨软化症中，有不少报道有血镁的明显减低，最低血清镁可为0.7mmol/L。近年也有报道镁依赖性抗维生素D佝偻病，1974年Reddy等报告2例，有佝偻病的典型表现及生化和X线特征，血镁浓度明显降低，分别为0.5mg%和0.74mg%，给予维生素D治疗2～3周无好转，给予口服MgCl 210mmoL/d，1～2月后病情明显好转。1975年Rwpado等报道一例12岁儿童原有多尿、高尿钙、肾结石，用磷酸纤维素钠和双氢克尿噻治疗一段时间后，出现了低血钙(6.9mg/d1)、低血镁(0.25mmol/L)，腕、踝部有明显的佝偻病体征。给予肌注镁剂一个月后，佝偻病体征消失，血钙、镁恢复正常，但更多的报道是低血钙或低血磷合并低镁血症，二者或三者共同作用导致佝偻病骨软化。低镁血症对维生素D代谢的影响和单纯性镁缺乏性佝偻病骨软化是否存在及其发病机制、组织学特征等还了解得不十分清楚，有待进一步探讨。
6.骨细胞和骨基质紊乱
骨骼的形成是一种有序复杂的过程，在新骨形成最早阶段的有机化期，是产生基质或类骨质期。基质或类骨质由多种糖蛋白、黏多糖和成骨细胞分泌的胶原组成。骨胶原是骨骼强度的基础，矿物质沉积的支架，主要含有高浓度的羟脯氨酸和羟赖氨酸，形成胶原纤维后交互聚合出现交叉纹理，最终这些聚合部分相互连接，即为成熟过程。基质的矿化最初与胶原有关，矿化过程必须在类骨质成熟之后才开始。钙盐结晶沉积于胶原单位之间，矿化后期在胶原纤维之间的基质中形成晶体，钙以无定形磷酸钙和羟磷灰石形式沉淀于骨组织中，使骨骼变硬，因此骨的矿化不但与钙、磷、镁等无机矿物质的沉积有关，还与骨基质及产生胶原的成骨细胞有着密切的联系。骨基质和成骨细胞的紊乱必然会影响到骨矿化的速度和质量，导致骨质变软。
(1)磷酸酶过少症：是一个罕见的常染色体隐性遗传的疾病，个别成年型也有常染色体显性遗传特点，类似于佝偻病和骨质软化症的骨矿化缺陷，可累及全身骨骼。该病是1948年由Rathbun首先报告，以后世界许多地区都有此报道，其发生率大约是1/10万。该病的发病机制和病理过程还不十分清楚，目前认为是由于某种因素使成骨细胞中碱性磷酸酶减少。在生理情况下，成骨细胞的胞质中合成和储存有大量的碱性磷酸酶，它是骨形成过程中所必需的催化剂。在新骨形成和骨重建时均有碱性磷酸酶活性增高，它可催化焦磷酸盐或其他磷酸酯转变为无机磷酸盐，促进骨的矿化。此酶缺乏时骨基质不能完成正常钙化，焦磷酸盐等不能被转化而大量聚积，而后者又是矿化作用的强抑制剂。结果出现骨软化病变。最近有人已证实，严重病例有碱性磷酸酶基因的点突变。该病与维生素D缺乏或代谢缺陷引起的佝偻病和骨质软化症的区别在于血清碱性磷酸酶浓度减低，而血、尿中焦磷酸盐和磷酸乙醇氨的浓度明显增加，尿羟脯氨酸减少，血钙正常或偏高，血磷正常，个别病人可有高钙血症。
病理组织学特点是骨基质生成正常，但不能正常钙化，类骨质增多，骨小梁外覆宽厚的类骨质层，骨骺端软骨板也缺乏钙化，无正常钙化线。临床表现变化很大，男女均有发病，可有典型儿童佝偻病和成人骨软化症表现。绝大多数是在婴儿或儿童期被发现，开始走路时间延迟，生长发育迟缓，肢体短小，易发生骨折、畸形。最严重的情况婴儿未满月时，许多部位的骨骼可完全没有骨化，有的出生时已经发生骨折，长骨就有弯曲畸形，有串珠肋、囟门扩大、颅骨钙化不全，有的多处骨折包括支持颅内和胸腔结构的多骨缺乏，通常在一年内夭亡。青年和成年发病者病情较轻，可表现为突发性佝偻病或病理性骨折，牙齿过早脱落，肢体发育落后而为侏儒，骨折不易愈合。少见的表现可有婴儿颅缝过早闭合，颅狭小致颅内压增高。儿童或成人出现高钙血症，严重者可出现呕吐、肾结石、肾钙质沉着，肾功能衰竭死亡。放射学表现除有佝偻病骨软化表现外，可见短骨及骨骺上有多个穿凿状缺损，干骺端常发生骨折。还可见骨膜下新骨形成，椎旁区域附着于骨的肌腱、韧带有钙化。Seriver还报告一例非常类似于磷酸酶过少症的表现，但血碱性磷酸酶正常，称之为“假性磷酸酶过少症”。
(2)中轴性骨软化症和骨纤维生成不全症：中轴性骨软化症是一种罕见的疾患，1961年由Frame等首先报告，均发生在成年人，多是60岁以上，一般情况好，症状轻。主要病变部位在中轴骨，脊柱、骨盆和肋骨，受累区域的骨活检证实有骨软化，但生化检查均正常，维生素D治疗无反应。Nelson等报告了4个这样的病人，其中2例有强直性脊柱炎的特征，目前还不清楚这两个综合征的关系。
骨纤维生成不全症也是一种罕见的疾患，影像学显示对称性骨小梁宽度增粗，伴骨膜反应和软组织钙化，可类似Paget骨病。组织学检查证实有骨胶原纤维的结构紊乱，以致不能进行正常的矿化。在极光(polarized light)下，骨胶原纤维常见的双折射减弱或消失。该病多发生在50岁以上，症状可有严重骨痛、压痛和进行性活动障碍，血碱性磷酸酶是增高的，其他生化检查均正常。
(3)干骺端软骨发育不良：干骺端软骨发育不良是一组不同的紊乱，由Schmid描述的类型最常见。特征为原发于干骺端普遍对称性的软骨内成骨障碍，而血钙、磷、碱性磷酸酶均正常。由常染色体显性遗传，临床表现较轻，在病程开始时一般健康是好的。儿童可表现为身材矮小、长骨弯曲、步态蹒跚、腰脊椎前凸。放射学特征非常类似于X连锁低血磷性佝偻病，但与此相比干骺端矿化有时还是好的，有时可显示骨密度增加，并有骨样突起，无假骨折征或继发甲旁亢。卧床休息一段时间后，可有自发治愈的倾向。
(4)低转换性骨软化症：是一种骨细胞(成骨细胞和破骨细胞)活性降低的疾病，病因与甲状旁腺激素缺乏(如甲状旁腺术后)和铝在骨内聚集有关。铝过多常发生在血液透析时透析液含铝过多、血浆交换疗法时铝污染和以水解酪蛋白进行肠道外营养及长期服用含铝抗酸药治疗的病人，铝过多可致铝在骨的矿化前沿聚集，干扰成骨细胞的活性。近年还发现铝对甲状旁腺的分泌可能有抑制作用。PTH减少也直接影响钙三醇的合成和骨细胞活性，使成骨细胞活性降低影响骨矿化，导致骨质软化症或成骨不全性骨症。铝中毒患者不能进行骨矿化，因此应禁服阿法骨化醇及任何药理剂量的维生素D，否则可导致严重的高钙血症。铝过多所致骨软化的患者可表现骨痛、骨折和抑制甲状旁腺功能，也有发生高血钙的倾向。血铝测定不能作为铝过多的可靠指标。可进行骨活检或做去铁胺(desferrioxamine)静脉滴注试验。
(5)矿化抑制因子过多：
①氟：是人体组织中正常的微量元素，也是牙齿和骨骼生长发育过程中所不可缺少的物质。适量的氟化物有利于钙和磷形成骨盐沉积于骨骼，对骨骼形成和增强骨骼强度和硬度发挥作用。但长期大量的氟摄入可损害牙齿和骨骼，氟与钙结合成难以溶解的氟化钙，不易吸收，使血钙降低。氟可损害肾脏，使1α-羟化酶活性降低，活性维生素D合成减少，导致骨软化或骨质疏松。血钙降低又可继发甲旁亢，使骨吸收增加，骨量减少。骨骼羟磷灰石中的0H-被F-所取代，形成氟磷灰石，其溶解度很小，还可导致骨软化加骨硬化;骨膜新生骨和骨赘形成;氟还可使骨细胞退行性改变，板状结构紊乱，软组织钙化而引起一系列临床表现。
②二磷酸盐：是焦磷酸盐的类似物，但与焦磷酸盐不同的是不易被酶水解，而且吸收后迅速进入骨组织，吸附于羟磷灰石晶体表面，长期大量地应用可抑制羟磷灰石结晶和晶体的沉淀与吸收，阻滞骨组织矿化并可降低肠道对钙的吸收。动物试验显示它们还可抑制肾1α-羟化酶，使1，25-(0H)2D3合成减少。故可导致骨软化，增加骨折的发生。已有研究显示二磷酸盐抑制骨吸收作用和阻滞矿化与其侧链密切相关，所以近年通过改变侧链所产生的第二代、第三代二磷酸盐不但能增强骨吸收的抑制，而且即使大量应用亦不阻滞骨组织的矿化。
③钙缺乏：人体内99%的钙沉积在骨骼内，是体内最主要的骨盐成分。饮食中钙的摄入不足及肠道对钙的吸收不良均可引起佝偻病和骨质软化症。
7.その他の要因
其他少见原因，如纤维结构不良或神经纤维瘤病可并发骨质软化症。
（2）病因
病因
骨质软化症与佝偻病的发病机制很复杂。维生素D缺乏主要引起佝偻病和骨质软化病，是由于维生素D缺乏引起钙磷代谢紊乱而造成的代谢性骨骼疾病，其特点是骨样组织钙化不良，骨骼生长障碍。维生素D缺乏时肠道内钙磷吸收减少，使血钙、血磷下降，血钙下降促使甲状旁腺分泌增加，后者有促进破骨细胞溶解骨盐作用，使旧骨脱钙，骨钙进入血中维持血钙接近正常。但甲状旁腺素可抑制肾小管磷的再吸收，以致尿磷增加，血磷降低，血液中钙磷乘积降低。
2.病理学
骨质软化症与佝偻病的组织学改变十分类似。所不同的是佝偻病的病变部位在骺板上，而骨质软化症则在骨小梁和皮质骨。
佝偻病的主要改变为生长板的肥大细胞层增厚且未适当的钙化，但静止层及增殖层无改变。成熟层细胞的柱状排列消失，轴向厚度和宽度增加，先期钙化带未能发生矿化，从而使血管呈趋化性方向长入生长板。原始松质骨区钙化障碍，形成干骺端各种畸形。
骨质软化症的特点是骨样组织量多(不适当的矿物化基质)，且覆盖在骨小梁表面及骨皮质的内衬。过量骨样组织堆积可达骨膜下，导致骨小梁变细，数量亦减少。在骨皮质，哈氏管变得不规整且形成大的管腔。骨样组织缝隙不仅是骨质软化症的特点，在其他高代谢转换的骨病中亦存在，但在骨质软化症中，其缝隙多且宽度增加，形成假性骨折或Looser's区，此为骨质软化症的X线特征，因骨样组织局灶性堆积引起。
纤维性骨炎，此反映了继发性甲状旁腺功能亢进，也可出现在佝偻病及骨质软化症中(继发于低血钙水平)。
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関連検査
四肢透视血清钙（Ca2+,Ca） 血清骨钙素（BGP） 骨关节及软组织CT检查
1.佝偻病
其病理基础是矿化障碍，大量类骨质堆积，导致骨质软化、畸形。由于病因不同，佝偻病发病时间不同，表现各异。营养性佝偻病多出现在6～24个月婴儿，遗传性维生素D假性缺乏常在出生后2～3个月，而单纯性低血磷性佝偻病，一般在出生后2～5年才有所表现。佝偻病表现在骨生长和骨转换迅速的部位更为明显，在出生后第1年，生长最迅速的是颅骨、腕骨和肋骨。表现为颅骨质软，指压后可凹陷，呈乒乓球样弹性感觉，颅骨四个骨化中心类骨质堆积向表面隆起形成方颅。肋骨和肋软骨交界处也有类骨质堆积膨大成串珠肋，同时肋骨缺钙变软受肋间肌牵引内陷，而胸骨突出，形成鸡胸。膈肌长期牵拉肋骨，在前胸壁出现横形的凹陷，即赫氏沟。长骨骨端膨大突出，在腕、踝、膝关节外尤为显著。长骨骨干缺钙、软化因应力作用而弯曲，出现“O”形腿(膝内翻)、“X”形腿(膝外翻)及胫骨下部前倾，成军刀状畸形。严重佝偻病患者和婴幼儿佝偻病可因严重低血钙而出现手足搐搦，甚至可致全身惊厥、喉痉挛，发生窒息而死亡。
佝偻病除骨病变外还可出现腹胀、腹膨隆、食欲不振、多梦、易惊、头部多汗、乳牙萌出迟缓、身高生长延迟，而且非常易患感冒、肺感染。过去常认为是由于骨质变软、胸部畸形、低磷血症使呼吸肌无力，影响呼吸功能所致。近年认为与激素、维生素D的缺乏本身有直接关系，已证实1，25-(0H)2D3可调节人体对病毒感染和新生儿的免疫反应，抑制人体单核细胞相关病毒感染，促使单核细胞向有吞噬作用的巨噬细胞转化，并加强单核巨噬细胞的免疫功能;维生素D缺乏与感染的发生率呈正相关。
2.骨软化症
因成人的骨骺每年仅有5%是新添加骨，必须经过相当时间才能形成矿化不足的新骨，引起骨质软化，故早期症状常不明显。随着骨软化加重，长期负重或活动时肌肉牵拉而引起骨畸形，或压力触及了骨膜的感觉神经终端引起明显的骨痛。开始或间断发生，冬春季明显，妊娠后期及哺乳期加剧。几个月或几年后渐变为持续性，并发展到严重、剧烈的全身骨痛，活动和行走时加重，可出现跛行和鸭步态，弯腰、梳头、翻身都感到困难。严重者骨质进一步软化，也可出现胸廓内陷，胸骨前凸，形成鸡胸，而影响心、肺功能。长期卧床、坐位可使颈椎变短，腰椎前凸，胸椎后凸，导致脊柱侧弯畸形、驼背，身高缩短。骨质变软长期负重，使骺岬下沉前凸，耻骨前突作鸟喙状，两髋臼内陷，耻骨弓成锐角，骨盆呈鸡心或三叶状畸形，可导致难产。肌无力也是一突出的症状，特别是在伴有明显低磷血症的患者。手不能持重物或上举，双腿下蹲后不能自行独立站起，常需扶物或靠他人扶起，不能自行翻身坐起，或上述动作需花费很大力气缓慢地做才能完成，其机理与肌细胞内磷耗空有关。长期活动减少可发生失用性肌萎缩，更加重肌无力，并易与原发性肌病相混淆。这种骨质软化的病人，轻微外伤就会导致病理性骨折，特别是肋骨骨折，甚至发生后病人自己可能还不知道。
多数骨质软化症与佝偻病因血钙降低都不同程度伴有代偿性甲状旁腺功能增加，有的甚至出现明显的继发性甲旁亢，进一步加重了骨病变，并可使诊断复杂化。继发甲旁亢者虽可使血钙有所提高，但加重了低血磷，使肌无力和肌病更为明显。
3.病变以长骨两端及肋骨的骨与软骨交界处明显，也可见于腕、踝等处。由于软骨和新骨矿化不足，大量骨样组织堆积，向周围膨大，形成串珠状畸形。
颅骨可因钙化不足而变薄，压之类似变软的乒乓球，但可回弹。因肋骨软化，膈肌附着处的肋骨被牵引而呈凹陷，形成横沟，此称为肋两沟或赫氏沟(Harrison)，见于胸壁前部两侧。
四肢可因骺端肥厚而形成环状隆起，称为佝偻手镯或足镯。下肢因负重而形成“O”型腿或“X”型腿，以前者多见。其他尚可发生脊柱侧凸，骨盆变形等。
骨质软化症可导致骨盆变小，因骨盆骨软化，不能有效地支撑脊柱，导致盆腔器官下移，引起骨盆狭窄。
应根据病史、临床表现、血液生化检查及X线骨骼检查。后二者检查对非典型病例及佝偻病分期更有诊断意义。
1.佝偻病
有下述临床表现应考虑佝偻病可能：
(1)发育迟缓，身高低于正常范围。
(2)儿童表情淡漠和易激怒，或好静，不愿活动，宁愿坐着，不愿站立和步行。
(3)坐位时，腹部膨大(佝偻病大腹)。
(4)年龄很小的儿童颅骨变软，方颅及前额突起及牙质缺损。
(5)胸壁肋软骨交界处呈串珠状，下位肋骨窿高低不平，成为Harrison沟，胸椎后突但进展性脊柱侧凸不多见。
(6)腕、踝、膝及肘关节明显膨大，下肢弓状畸形。有时可伴有骨折，少数可有股骨头骨骺滑脱。
佝偻病X线摄片呈现下述特点：①生长板的纵行及横行径增加，钙化不良，排列紊乱。②骺板的骨化中心边缘不定。③有骨质软化，弯曲畸形等。
2.骨质软化症
骨质软化症的阳性体征相对要少得多。患者常自诉易疲劳、发热和骨痛。骨痛为弥散性，难以定位，且可伴有骨的广泛压痛。对年龄较大者因骨质疏松引起骨折可能系骨质软化症的最新发现。
3.X线摄片对确诊骨质软化症困难
因骨量减少也为非特异性。许多改变包括长骨、骨盆及脊柱和颅骨畸形与佝偻病相同。骨小梁总数减少，剩余的骨小梁呈现显著且变得粗糙。皮质骨区有透明区。可出现假性骨折，此类似应力骨折，但不同的是，此假性骨折可出现在非负重骨且可对称性存在。
4.血液生化检查
佝偻病、骨质软化病活动期血钙可正常或偏低、[正常2.2～2.7mmol/L(9～11mg/dl)];血磷降低[成人正常0.9～1.3mmol/L(2.8～4mg/dl)]、[儿童正常1.3～1.9mmol/L(4～6mg/dl)]，钙磷乘积。
5.X线骨骼检查特征
佝偻病早期仅表现长骨干骺端临时钙化带模糊变薄，两边磨角消失，活动激期的典型改变为临时钙化带消失，骨骺软骨增宽呈毛刷样，杯口状改变，骨骺与干骺端距离加大，长骨骨干脱钙，骨质变薄，骨质明显稀疏，密度减低，骨小梁增粗、排列紊乱。可有骨干弯曲或骨折。恢复期临时钙化带重现，渐趋整齐、致密、骨质密度增加。
骨软化病早期X线可无特殊变化，大部分病人有不同程度骨质疏松、骨密度下降、长骨皮质变薄，有些伴病理性骨折。严重者X线表现脊柱前后弯及侧弯，椎体严重脱钙萎缩，呈双凹型畸形，骨盆狭窄变形，假性骨折(亦称Looser带);可认为成人骨软化病X线改变的特征，为带状骨质脱钙，在X线片上出现长度从几毫米到几厘米不等的透光带，透光带一般与骨表面垂直。这些透光带常为双侧性和对称性，尤以耻骨、坐骨、股骨颈、肋骨和肩胛腋缘处为典型。
骨矿物质含量目前成为研究骨代谢疾病的各种病理因素所致骨矿化异常的一项重要指标。目前国内较普遍采用有单光子吸收法。用此法测定不同病期佝偻病骨矿含量，发现佝偻病初期和激期骨矿含量均下降，对佝偻病及骨软化病的诊断有较大意义。
診断
鑑別診断
骨软化的鉴别诊断：
1.维生素D依赖性佝偻病
有家族史，Ⅰ型发生于1岁以内婴儿，身材矮小，牙釉质生长不全。佝偻病性骨骼畸形。血液生化的特点有低钙血症，低磷酸盐血症，血碱性磷酸酶活性明显增高，氨基酸尿症。Ⅱ型发病年龄早，其特征有生后头几个月脱发，皮肤损害同时具有Ⅰ型的临床特点。
2.低血磷性抗D佝偻病
为伴性连锁遗传，亦可为常染色体显性或隐性遗传，故常有家族史。多见于1岁以后，2～3岁后仍有活动性佝偻病表现，常伴骨骼严重畸形。血液生化特点为血磷特低，尿磷增高。这类患者需终身补充磷合剂。
3.远端肾小管酸中毒
为先天性远曲肾小管分泌氢离子不足，以致钠、钾、钙阳离子从尿中丢失增多，排出碱性尿，血液生化改变，血钙、磷、钾低，血氯高，常有代谢性酸中毒。该类患者有严重的骨骼畸形，骨质脱钙，患儿身材矮小。
4.肾性佝偻病
可由于先天或后天原因引起肾功能障碍，导致血钙低，血磷高，1，25-(0H)2D3生成减退及继发性甲状旁腺功能亢进，骨质普遍脱钙，多见于幼儿后期，有原发疾病症状及小便、肾功能改变。
1.佝偻病
其病理基础是矿化障碍，大量类骨质堆积，导致骨质软化、畸形。由于病因不同，佝偻病发病时间不同，表现各异。营养性佝偻病多出现在6～24个月婴儿，遗传性维生素D假性缺乏常在出生后2～3个月，而单纯性低血磷性佝偻病，一般在出生后2～5年才有所表现。佝偻病表现在骨生长和骨转换迅速的部位更为明显，在出生后第1年，生长最迅速的是颅骨、腕骨和肋骨。表现为颅骨质软，指压后可凹陷，呈乒乓球样弹性感觉，颅骨四个骨化中心类骨质堆积向表面隆起形成方颅。肋骨和肋软骨交界处也有类骨质堆积膨大成串珠肋，同时肋骨缺钙变软受肋间肌牵引内陷，而胸骨突出，形成鸡胸。膈肌长期牵拉肋骨，在前胸壁出现横形的凹陷，即赫氏沟。长骨骨端膨大突出，在腕、踝、膝关节外尤为显著。长骨骨干缺钙、软化因应力作用而弯曲，出现“O”形腿(膝内翻)、“X”形腿(膝外翻)及胫骨下部前倾，成军刀状畸形。严重佝偻病患者和婴幼儿佝偻病可因严重低血钙而出现手足搐搦，甚至可致全身惊厥、喉痉挛，发生窒息而死亡。
佝偻病除骨病变外还可出现腹胀、腹膨隆、食欲不振、多梦、易惊、头部多汗、乳牙萌出迟缓、身高生长延迟，而且非常易患感冒、肺感染。过去常认为是由于骨质变软、胸部畸形、低磷血症使呼吸肌无力，影响呼吸功能所致。近年认为与激素、维生素D的缺乏本身有直接关系，已证实1，25-(0H)2D3可调节人体对病毒感染和新生儿的免疫反应，抑制人体单核细胞相关病毒感染，促使单核细胞向有吞噬作用的巨噬细胞转化，并加强单核巨噬细胞的免疫功能;维生素D缺乏与感染的发生率呈正相关。
2.骨软化症
因成人的骨骺每年仅有5%是新添加骨，必须经过相当时间才能形成矿化不足的新骨，引起骨质软化，故早期症状常不明显。随着骨软化加重，长期负重或活动时肌肉牵拉而引起骨畸形，或压力触及了骨膜的感觉神经终端引起明显的骨痛。开始或间断发生，冬春季明显，妊娠后期及哺乳期加剧。几个月或几年后渐变为持续性，并发展到严重、剧烈的全身骨痛，活动和行走时加重，可出现跛行和鸭步态，弯腰、梳头、翻身都感到困难。严重者骨质进一步软化，也可出现胸廓内陷，胸骨前凸，形成鸡胸，而影响心、肺功能。长期卧床、坐位可使颈椎变短，腰椎前凸，胸椎后凸，导致脊柱侧弯畸形、驼背，身高缩短。骨质变软长期负重，使骺岬下沉前凸，耻骨前突作鸟喙状，两髋臼内陷，耻骨弓成锐角，骨盆呈鸡心或三叶状畸形，可导致难产。肌无力也是一突出的症状，特别是在伴有明显低磷血症的患者。手不能持重物或上举，双腿下蹲后不能自行独立站起，常需扶物或靠他人扶起，不能自行翻身坐起，或上述动作需花费很大力气缓慢地做才能完成，其机理与肌细胞内磷耗空有关。长期活动减少可发生失用性肌萎缩，更加重肌无力，并易与原发性肌病相混淆。这种骨质软化的病人，轻微外伤就会导致病理性骨折，特别是肋骨骨折，甚至发生后病人自己可能还不知道。
多数骨质软化症与佝偻病因血钙降低都不同程度伴有代偿性甲状旁腺功能增加，有的甚至出现明显的继发性甲旁亢，进一步加重了骨病变，并可使诊断复杂化。继发甲旁亢者虽可使血钙有所提高，但加重了低血磷，使肌无力和肌病更为明显。
3.病变以长骨两端及肋骨的骨与软骨交界处明显，也可见于腕、踝等处。由于软骨和新骨矿化不足，大量骨样组织堆积，向周围膨大，形成串珠状畸形。
颅骨可因钙化不足而变薄，压之类似变软的乒乓球，但可回弹。因肋骨软化，膈肌附着处的肋骨被牵引而呈凹陷，形成横沟，此称为肋两沟或赫氏沟(Harrison)，见于胸壁前部两侧。
四肢可因骺端肥厚而形成环状隆起，称为佝偻手镯或足镯。下肢因负重而形成“O”型腿或“X”型腿，以前者多见。其他尚可发生脊柱侧凸，骨盆变形等。
骨质软化症可导致骨盆变小，因骨盆骨软化，不能有效地支撑脊柱，导致盆腔器官下移，引起骨盆狭窄。
应根据病史、临床表现、血液生化检查及X线骨骼检查。后二者检查对非典型病例及佝偻病分期更有诊断意义。
1.佝偻病
有下述临床表现应考虑佝偻病可能：
(1)发育迟缓，身高低于正常范围。
(2)儿童表情淡漠和易激怒，或好静，不愿活动，宁愿坐着，不愿站立和步行。
(3)坐位时，腹部膨大(佝偻病大腹)。
(4)年龄很小的儿童颅骨变软，方颅及前额突起及牙质缺损。
(5)胸壁肋软骨交界处呈串珠状，下位肋骨窿高低不平，成为Harrison沟，胸椎后突但进展性脊柱侧凸不多见。
(6)腕、踝、膝及肘关节明显膨大，下肢弓状畸形。有时可伴有骨折，少数可有股骨头骨骺滑脱。
佝偻病X线摄片呈现下述特点：①生长板的纵行及横行径增加，钙化不良，排列紊乱。②骺板的骨化中心边缘不定。③有骨质软化，弯曲畸形等。
2.骨质软化症
骨质软化症的阳性体征相对要少得多。患者常自诉易疲劳、发热和骨痛。骨痛为弥散性，难以定位，且可伴有骨的广泛压痛。对年龄较大者因骨质疏松引起骨折可能系骨质软化症的最新发现。
3.X线摄片对确诊骨质软化症困难
因骨量减少也为非特异性。许多改变包括长骨、骨盆及脊柱和颅骨畸形与佝偻病相同。骨小梁总数减少，剩余的骨小梁呈现显著且变得粗糙。皮质骨区有透明区。可出现假性骨折，此类似应力骨折，但不同的是，此假性骨折可出现在非负重骨且可对称性存在。
4.血液生化检查
佝偻病、骨质软化病活动期血钙可正常或偏低、[正常2.2～2.7mmol/L(9～11mg/dl)];血磷降低[成人正常0.9～1.3mmol/L(2.8～4mg/dl)]、[儿童正常1.3～1.9mmol/L(4～6mg/dl)]，钙磷乘积。
5.X线骨骼检查特征
佝偻病早期仅表现长骨干骺端临时钙化带模糊变薄，两边磨角消失，活动激期的典型改变为临时钙化带消失，骨骺软骨增宽呈毛刷样，杯口状改变，骨骺与干骺端距离加大，长骨骨干脱钙，骨质变薄，骨质明显稀疏，密度减低，骨小梁增粗、排列紊乱。可有骨干弯曲或骨折。恢复期临时钙化带重现，渐趋整齐、致密、骨质密度增加。
骨软化病早期X线可无特殊变化，大部分病人有不同程度骨质疏松、骨密度下降、长骨皮质变薄，有些伴病理性骨折。严重者X线表现脊柱前后弯及侧弯，椎体严重脱钙萎缩，呈双凹型畸形，骨盆狭窄变形，假性骨折(亦称Looser带);可认为成人骨软化病X线改变的特征，为带状骨质脱钙，在X线片上出现长度从几毫米到几厘米不等的透光带，透光带一般与骨表面垂直。这些透光带常为双侧性和对称性，尤以耻骨、坐骨、股骨颈、肋骨和肩胛腋缘处为典型。
骨矿物质含量目前成为研究骨代谢疾病的各种病理因素所致骨矿化异常的一项重要指标。目前国内较普遍采用有单光子吸收法。用此法测定不同病期佝偻病骨矿含量，发现佝偻病初期和激期骨矿含量均下降，对佝偻病及骨软化病的诊断有较大意义。
