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はじめに

はじめに下半身の肥満：内分泌環境が異なると肥満の姿勢が異なり、エストロゲンの増加は下半身の肥満（女性の肥満）です。それは異栄養性疾患であり、多嚢胞性卵巣症候群の病態生理学の現れである、体内の脂肪の過剰な蓄積および他の軟部組織に対する脂肪組織の過剰な比率によって特徴付けられます。

病原体

原因

病気の原因

PCOSの原因は不明です。一般に、視床下部-下垂体-卵巣軸機能障害、副腎機能障害、遺伝学、代謝およびその他の要因に関連すると考えられています。少数のPCOS患者には性染色体または常染色体異常があり、一部の患者には家族歴があります。最近、特定の遺伝子（CYP11A、インスリン遺伝子のVNTRなど）がPCOSの発生に関与しており、PCOSの病因における遺伝的要因の役割がさらに確認されていることがわかっています。

病態生理

1.血中LHが上昇し、FSHが正常または低下しているPCOS患者のグルタミン放出異常、LH / FSH≥2〜3、LHはGnRHの静脈内投与後に過剰反応する場合があり、一次視床下部-下垂体機能障害と考えられる。視床下部のドーパミン作動性およびオピオイドペプチドニューロンによるGnRHニューロンの阻害は制御不能であり、LH分泌の増加につながります。しかし、エストロゲンの異常なフィードバック阻害によって引き起こされる可能性が高くなります。エストロゲン（エストロンE1）の非周期的な転移性転移は、LH分泌への正のフィードバックとFSH分泌の負のフィードバック阻害をもたらします。 LHは卵胞細胞の増殖を刺激し、多数のアンドロゲンを生成し、アンドロゲンをエストロゲンに完全に変換することはできず、細胞外の芳香化E1の生成をさらに増加させます。過剰なアンドロゲンは、濾胞閉鎖、卵巣エンベロープ線維症、およびエンベロープの肥厚を引き起こします。排卵障害は、月経中期のピークLHの不足により発生します。さらに、PCOS患者の卵巣は「インヒビン」を分泌し、FSHの分泌を抑制し、卵胞の発達と成熟に影響を与え、嚢胞性卵胞を増加させることがわかっています。近年、高インスリン血症とIGFの増加もLH分泌を増加させました。。

2.アンドロゲンが多すぎるPCOSでは、ほとんどすべてのアンドロゲンの生産が増加します。性ホルモン結合グロブリン（SHBG）が減少し、遊離アンドロゲンが増加し、活性が強化されます。卵巣または副腎に由来する過剰なアンドロゲンに関しては、違いがあります。高用量GnRHアゴニストは、ゴナドトロピン、アンドロステンジオン、テストステロンを減少させましたが、副腎由来のDHEASには効果がありませんでした。 PCOS患者の約70％は、卵巣由来のアンドロゲンが原因であると報告されています：

1アロマターゼ欠損症、3β-ケトキシムデヒドロゲナーゼ欠損症または活性低下などのステロイドホルモンに必要な酵素の機能不全、P45OC17A調節異常、エストロゲン合成障害、末梢の多数のアンドロゲン（脂肪、肝臓、腎臓））エストロンに変換。卵巣の発達が不十分だとアロマターゼの活性が低下することも示唆されています。

2LHパルス周波数と振幅が増加し、濾胞細胞と間葉細胞の増殖とアンドロゲンの産生を刺激します。過剰なアンドロゲンは卵胞閉鎖を促進し、卵巣顆粒膜細胞は最初にフラビン化され、成長が停止し、排卵は起こらず、PCOSを形成します。

この疾患は主に閉経の初経後に起こり、おそらく早熟、副腎機能障害、および過剰なアンドロゲンの継続的な分泌が原因です。さらに、卵巣および副腎静脈血中のさまざまなアンドロゲン濃度をデキサメタゾンの適用前後に測定しました。結果は、PCOS過剰アンドロゲンの一般的な原因として卵巣および副腎をサポートし、PCOS患者の50％が副腎由来アンドロゲン増加を示しました。。

3.プロゲステロンおよび他の薬物を服用しているエストロンPCOSの過剰な女性は、子宮内出血を起こし、クロルフェニラミンを服用すると、卵胞の成熟排卵、月経痙攣を引き起こす可能性があり、PCOS患者は高いアンドロゲンレベルだけでなく、エストロゲンの増加も示唆しています。生体内で活性のあるエストロゲンには、エストラジオール（E2）およびエストロン（E1）が含まれます。E2は主に卵巣に由来し、E1は卵巣、副腎および周辺組織の形質転換に由来します。非周期的なE1を持つPCOS患者は、特に脂肪が多い肥満患者、アロマターゼ活性、末梢組織の転換が増加し、E1レベルが高くなる可能性があり、E1 / F2比が増加しました（通常のE1 / F2≤1）末梢組織のE1は、下垂体ゴナドトロピンによって規制されておらず、周期的な変化はありません。視床下部-下垂体のエストロゲンフィードバック調節の継続的な高レベルは正常ではありません。

4.シトクロムP450C17A調節不全PCOS主な欠陥は、視床下部下垂体が異常なフィードバック信号を受信していることです。これは、卵巣および副腎自体のオートクリンおよびパラクリン調節メカニズムに関連している可能性があります。 PCOS患者は、卵胞の細胞内または副腎網状帯におけるP450C17Aの異常な調節のために、しばしば17-ヒドロキシプロゲステロン（17-OHP）の上昇に関連しています。 P450C17Aは17-ヒドロキシラーゼと17,20-ストレプターゼの二重活性を持ち、Δ4でプロゲステロンを17-OHPとアンドロステンジオンに変換し、Δ5でプレグネノロンを17-ヒドロキシプレンに変換しますアルコールケトンとDHEA。 17-ヒドロキシプロゲステロンは、副腎からのコルチゾール合成の重要な前駆体であり、卵巣合成ホルモン、特にアンドロゲンの重要な前駆体でもあります。 17-ヒドロキシプロゲステロンとアンドロステンジオンは、GnRH-AまたはHCGを投与したPCOS患者で有意に上昇した（特にデキサメタゾンによる阻害後）。ACTH刺激試験は、副腎におけるDHEAと17-OHPの同時増加も促進した。卵巣および副腎の網状帯におけるP450C17Aの活性が増加することが示唆されています。したがって、P450C17A活性の異常な調節は、副腎および卵巣におけるアンドロゲンの過剰分泌の重要な原因です。しかし、なぜステロイド合成の異常な調節が起こるのかは不明です。インスリン/ IGFシステムは、卵巣および副腎のP450C17A mRNA発現とその活性を刺激します。さらに、CYP11Aの側鎖リアーゼ遺伝子のコード領域は、過剰なアンドロゲンの産生に関連しています。

5.インスリン抵抗性および高インスリン血症肥満を伴うまたは伴わないPCOS患者は、インスリン抵抗性および高インスリン血症の程度がさまざまです。最近、PCOS患者の約半数がインスリン受容体のセリンリン酸化の欠陥に関連していることがわかっています。したがって、インスリンはその病因に重要な役割を果たすと考えられています。インスリンとIGF-1は、IGF-1受容体を介して卵巣膜細胞に作用し、アンドロステンジオンとテストステロンの合成を促進します。最近の研究により、下垂体付近のインスリン受容体、または高IGF-1充血の存在がLH刺激卵胞細胞の増殖を促進し、過剰なアンドロゲンおよび卵胞の早期閉塞を引き起こすことがわかっています。長谷川によるPCOSのインスリン増感剤トログリタゾンによる治療は、インスリンレベルの低下と、それに対応するLHおよびアンドロゲンレベルの低下をサポートします。インスリンの上昇は、SHBGの代謝の調節に重要な役割を果たします。これにより、肝臓でのSHBGの産生が減少し、遊離テストステロンが増加します。さらに、インスリン受容体のセリンのリン酸化は、インスリン受容体の活性を阻害し、P450C17Aの17,20ストレプターゼ活性を促進します。近年、染色体11pl5.5に位置するインスリン遺伝子の5 '末端可変数タンデムリピートシーケンス（VNTR）は、インスリン遺伝子のVNTRがPCOS（特に排卵PCOS）の主要な感受性部位であることを発見しました。これは、インスリンVNTR多型がPCOSの遺伝因子であることを示しています。

6.肥満（BMI≥25）の肥満PCOSは20％から60％を占めました。体脂肪分布は不均一です。脂肪組織はステロイドホルモンの重要な代謝部位であることが知られており、脂肪組織のアロマターゼは末梢アンドロゲンをE1およびE2に変換します。研究では、E1に変換されるアンドロステンジオンの量が脂肪組織の総量に関係していることが確認されており、高アンドロゲン血症では、SHBGが減少し、遊離E2が増加します。エストロゲンは脂肪細胞を成長させ、増殖させます。異なる内分泌環境は異なる肥満姿勢を引き起こす可能性があり、アンドロゲン発現の上昇は上半身肥満（すなわち、男性型肥満）であり、エストロゲン増加は下半身肥満（すなわち、女性型肥満）です。体重増加は、しばしば血中インスリンの増加とSHBGとIGFBPの減少を伴い、結果として遊離性ホルモンとIGF-1が増加します。これらの患者はしばしば耐糖能異常または2型糖尿病を伴います。最近、Rouruらは、肥満-レプチン-NPY軸がPCOSの一部の患者の視床下部-下垂体-LHの過剰分泌の原因である可能性があることを提案しました。つまり、肥満女性のレプチンの分泌が増加し、後者は視床下部のNPY mRNAおよびNPYの発現を阻害します。 NPYによるLHの阻害は、LHの大量放出を促しました。

7.高プロラクチン血症高プロラクチン血症とPCOSの関係については、さらに研究する必要があります。 PCOS高プロラクチン血症の発生率は10％〜15％でしたが、PCOSと診断された患者のPRLは軽度または中程度に上昇し、PRLのレベルが高いほど下垂体PRL腫瘍と関連していました。高いPRLを引き起こすメカニズムは不明です。可能性があります：1 PRLの上昇は、エストロンの増加に関連しています。 2視床下部ドーパミンは比較的不十分であり、ドーパミン作動薬（ブロモクリプチンなど）によるPCOS無排卵または多毛症の治療は成功する可能性があります。 PRLの高い患者は、外因性ゴナドトロピンに反応しません。 8. PCOSおよび卵巣の自己免疫の研究により、PCOSの一部が卵巣の自己免疫に関連していることが判明しています。 PCOS患者の卵胞にリンパ球浸潤があり、抗卵巣細胞抗体が存在しますが、RojanskyらのPCOS患者31人の研究は、抗卵巣抗体がPCOSと関連していないことを示しました。 Luborskyらは、酵素を使用しない分析を使用して24人のPCOS患者の抗卵巣抗体を検出し、PCOS患者の25％が陽性でした。閉経期の女性と出産年齢の女性の陽性率は、それぞれ22％と19％でした.3つのグループの陽性率に差はありませんでした。したがって、PCOSが卵巣自己免疫に関連しているかどうかについて一貫した結論はありません。

9.多嚢胞性卵巣症候群と血圧の関係、多嚢胞性卵巣症候群の患者は高アンドロゲン症と高インスリン血症を有し、これは直接大血管損傷を引き起こし、交感神経興奮性を改善し高血圧を引き起こす可能性があります。多嚢胞性卵巣症候群の患者では、高血圧がより頻繁に発生します。また、多嚢胞性卵巣症候群の肥満患者の収縮期血圧は、消耗して正常な年齢の患者のそれよりも有意に高いという研究もあります。多嚢胞性卵巣症候群の患者は、アンドロゲン過剰症と高インスリン血症を有しており、大血管損傷を直接引き起こし、交感神経の興奮性を高めて高血圧を引き起こします。高インスリン血症は、グルコースと脂質代謝の障害を引き起こし、肥満を引き起こし、血液に影響を与えます。粘度、高血圧を引き起こします。したがって、多嚢胞性卵巣症候群の治療の主な目的は、インスリン感受性の改善およびアンドロゲン過剰症の軽減、体重の軽減、グルコースおよび脂質代謝の障害の改善、および血液粘度および他の原発性疾患の軽減です。

卵巣の病理学：典型的なPCOS患者は、両側の卵巣の対称性、通常の2から4倍までの体積、表面のしわの消失、滑らかで灰色がかった白、血管が豊富、カプセルが厚く、カプセルの下に大量にありますさまざまなサイズの卵胞は最大直径1.5cmに達することがあり、カプセルの壁は薄く、小胞の周りの卵胞細胞は黄体形成とともに増殖します。カプセルの肥厚は、長期の非排卵、カプセルの厚さ、血中LHおよび男らしさの結果です。正の相関。

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関連検査

尿中トランスフェリン

1.臨床診断初潮後、月経はまだ不規則であり、月経不足および（または）無月経は、肥満および毛深い、結婚後の不妊などを伴い、PCOSの疑いがある。典型的な症例には、上記のさまざまな症状や徴候、すなわち月経障害、毛深い、ニキビ、肥満、不妊などがあります。非典型的なケースは次のように表現できます：

1肥満のない単純な無月経、毛むくじゃらの卵巣の拡大、他の疾患を除外し、プロゲステロン検査が陽性の場合は、PCOSを考慮すべきです。

2排卵機能不全出血。

毛むくじゃらと組み合わせた3月経異常。

男性の症状を伴う4月経異常、明らかな肥満はありません。

不妊を伴う5機能不全子宮出血。

非定型の場合、発症年齢、成長と発達、病気の発症、薬歴、家族歴、個人の習慣、および一般的な全身疾患などの病歴に関する詳細な情報が必要です。補助検査と組み合わせて、他の疾患を除外し、B超音波および他の検査により診断を確認します。

2.診断基準疾患の不均一性のため、診断基準は統一されていません。ほとんどの学者は、思春期、異常な月経と排卵、毛状、血中LHおよび/またはLH / FSH比の発症に応じたアンドロゲンレベルと組み合わされています。他の同様の疾患を除外した後の多嚢胞性卵巣徴候の高度な超音波検査により、この疾患の診断を決定することができます。日本産婦人科学会の生殖内分泌委員会は、1993年にPCOSの診断基準を次のように提案しました。

（1）臨床症状：1つの月経異常（記憶喪失、薄い月経、無排卵性月経など）; 2つの男性化（毛深い、にきび、低音、陰核肥大）; 3つの肥満; 4つの不妊。

（2）内分泌検査所見：1LH高値、FSH正常値; GnRH注射後2 LH分泌が増加、FSH分泌は正常; 3エストロン/エストラジオール比が増加; 4血中テストステロンまたはアンドロステンジオンが増加。

（3）卵巣所見：1B超多発性濾胞性嚢胞性変化; 2二重診断およびB超音波検査で卵巣の拡大; 3腹腔鏡下卵巣内膜肥厚および表面膨隆; 4卵胞細胞層肥大の顕微鏡観察増殖および間質性過形成。

上記の項目（1）、（2）、および（3）は必須項目です。3つの項目すべてが使用可能な場合、PCOSと診断できます。他の項目は参照として使用されます。必要な参照項目がすべて使用可能な場合、それは典型的なPCOSです。ケース。

さらに、提案される診断基準は次のとおりです。

（1）臨床症状：1無月経（60日以上）; 2機能性子宮出血または持続的無排卵（3か月以上）; 3不妊症; 4男性化徴候; 5肥満。

（2）治療診断：月経周期の5日目からクロミフェンまたはHCG療法を加えた無月経後、クロミフェン50mg / d、さらに5日間服用しても排卵が回復します。効果がない場合は、クロミフェンを停止してから2〜4日目に1日に1回、3日間HCH1000Uを追加できます。3コースの治療後に排卵は観察されません。

（3）内分泌検査：含む：1高血中LH（20〜50mU / ml）およびGnRH過剰反応、正常範囲以下の血中FSH; 2血中テストステロン増加（60％以上）; 3HMG（ヒト閉経）ゴナドトロピン）225 U / d、3日後、投与6日目に、尿中のエストロゲンが過剰に増加（150μg/ 24時間以上）; 4デキサメタゾン4 mg / d、経口、5日目尿中11-デオキシ-17-ケトステロイドの増加（600μg/ 24時間以上）。

（4）卵巣の形態（内視鏡所見を含む）：肉眼で見える：1新鮮な黄体形成なし; 2卵巣嚢肥厚; 3卵巣拡大; 4嚢胞下に並ぶ嚢胞拡大卵胞。組織所見：濾胞細胞および間質細胞が黄体化した。

実験室検査：

1. LH / FSH血中LHおよびFSH比および濃度は異常であり、非周期的分泌であり、ほとんどの患者でLHが増加し、FSHは初期卵胞期、LH / FSH≥2.5〜3。多くの学者は、LH / FSHの割合の増加がPCOSの特徴であると信じています。

2.男性のステロイドとアンドロゲンが多すぎる場合、テストステロン、アンドロステンジオン、DHEA、DHEASのレベルを上げることができます。

3.女性のステロイドエストロンとエストロゲン異常、一定のエストロゲンレベル、E2レベルの変動、月経周期の正常な変化なし、E1レベルの増加、E1 / E2> 1。

4. PRLPCOSは軽度に上昇する可能性がありますが、PCOS症状は高プロラクチン血症が原因で発生する可能性があるため、特定する必要があります。

5.尿中17-OHCSおよび17-KS24h尿中17-ケトンの増加は、副腎アンドロゲン分泌の増加を反映しています。

6.デキサメタゾン阻害試験は、副腎ホルモンの分泌を阻害し、デキサメタゾン0.5mgを4日間6時間ごとに1回服用し、採取後、血清デヒドロエピアンドロステロン硫酸塩または尿中17-ケトステロイドなどの血液サンプルを採取します。正常レベルに抑制されると、副腎腫瘍または過形成の可能性が除外される場合があります。

7.絨毛性ゴナドトロピン（HCG）刺激試験HCGはアンドロゲンの卵巣合成を刺激し、HCGの注入は血漿アンドロゲン濃度の上昇を引き起こす可能性があります。

8.副腎皮質刺激ホルモン（ACTH）興奮性試験ACTH刺激試験は、副腎アンドロゲンDHEAおよび尿17-KSの増加を促進できます。 HCG刺激試験、デキサメタゾン阻害試験、ACTH刺激試験は、アンドロゲン上昇の原因を特定するのに役立ちます。

9.膣剥離細胞成熟指数は、体内の性ホルモンの状態を理解する簡単な方法です。過剰なテストステロンの塗抹標本は、同時に3層の細胞型を持つ傾向があり、濃度が大幅に増加すると、3層の細胞数はほぼ等しくなりますが、炎症と区別する必要があります。エストロゲンレベルは表在細胞の割合から推定できますが、血液中のホルモンの量を反映していません。

10.基礎体温を測定して、排卵があるかどうかを判断し、排卵が二相性であり、排卵がない場合は一般に単相です。

その他の補助検査：

骨盤B超音波

2.ニューモパー

3.腹腔鏡検査（または手術）

4.経膣的高解像度超音波検査

5.CT、MRI

診断

鑑別診断

求心性肥満：糖質コルチコイドが体内に存在し続けると生成される特別な体の形。グルココルチコイドは体のさまざまな部分の脂肪組織にさまざまな影響を与えるため、手足の脂肪組織の分解が促進され、腹部、顔、肩、背中の脂肪合成が増加するため、顔のまろやかな、背中の肥大、腰の幅、腹部があります。球状の膨らみ、近位端の脂肪体は厚く、遠位端は薄く、体は対称ではありません。

水、ナトリウム貯留肥満、特発性浮腫としても知られています。このタイプの肥満は、生殖および閉経期の女性でより一般的です。その発生は、毛細血管透過性の増加、アルドステロン分泌の増加、およびエストロゲンの増加による静脈還流の遅延に関連している可能性があります。脂肪は、主にふくらはぎ、太もも、ヒップ、腹部、および胸部に不均一に分布しています。体重の増加は急速であり、体の位置と密接に関係しており、疲労と立ち体重が増加し、休息と横lyingが軽減されます。朝と夕方の通常の体重変化は0.4 kgで、朝と夕方の患者の体重変化は1 kg以上です。病気の浮腫はしばしば周期的であり、朝顔、まぶたの浮腫、起床後の活動、下肢、体幹の徐々に浮腫、夕食前の体重は朝食前に1.2〜4.5kg増加し、平均2.4±0.7kgです。垂直姿勢の水テストは、患者に水分とナトリウムの貯留があることを示しました。