외상성 쇼크
소개
외상성 충격 소개 특히 일정량의 출혈이있는 심한 외상은 종종 외상성 충격이라고하는 충격을 유발합니다. 골절, 호감 부상, 대수술과 같은 중상을 입은 일부 환자에서는 부상 쇼크가 더 흔합니다. 체내 혈장 또는 전혈의 손실, 부상 부위의 출혈, 간질 공간으로 배출되는 부종 및 체액은 순환에 참여할 수 없어 순환 혈액량을 감소시킬 수 있으며 손상된 조직은 점차적으로 괴사 또는 분해되어 혈관 억제를 유발합니다. 히스타민, 프로테아제 등과 같은 단백질 분해 산물은 미세 혈관 확장 및 벽 투과성을 증가 시키며 효과적인 순환 혈액량을 감소 시키며 조직은 더 허혈성이다. 기본 지식 질병의 비율 : 0.001 % 취약한 사람 : 특별한 사람 없음 감염 모드 : 비 감염성 합병증 : 전파 된 혈관 내 응고
병원균
충격의 원인
충격의 이유
외상은 일련의 병리 생리 학적 변화를 유발할 수 있으며 기본 변화는 체액의 고르지 않은 분포가 존재하고 말초 혈관이 확장 될 수 있으며 심방 전 기능이 정상적이며 심지어 보상이 증가하며 조직 관류 압력이 충분하지 않습니다.
외상성 쇼크는 화학 매개체, 부상 인자, 산소 자유 라디칼, 독성 물질의 영향 및 미세 혈관의 투과성을 향상시키는 신경 내분비의 변화를 포함하여 혈액 손실 및 체액 손실로 인한 소량 충격과 관련이 있습니다. 삼출은 혈관 손상으로 인한 소량의 충격이므로 혈관 충격에 속해야하며, 소량의 충격이지만 혈액 손실로 인한 소량의 충격과는 다릅니다. 다량의 체액이 손실되고, 혈관 외 공간에서 다량의 체액이 분리되어 염증 매개체를 더 활성화시키고 급성 염증 반응 증후군 (SIRS)으로 발전합니다.
미세 순환 장애 (허혈, 혼잡, 파종 성 혈관 내 응고)는 저 혈량 및 기능성 및 대사 장애로 인해 미세 순환 동맥혈 관류 불충분하고 중요한 중요한 기관을 유발하며, 다양한 유형의 충격, 충격 중 미세 순환의 일반적인 법칙입니다 변화는 크게 미세 순환 허혈 기, 미세 순환 간기 및 미세 순환 응 고기의 세 단계로 나눌 수 있습니다 (자세한 내용은 출혈성 쇼크 참조).
미세 순환 출혈 단계에서 미세 순환 응고 단계로의 발달은 충격의 악화를 나타내는 것으로, 미세 순환 혼잡을 기반으로 미세 순환 (특히 모세관 정맥, 정맥, 정맥)에 섬유가 존재하는 것이 특징입니다. 단백질 혈전증, 종종 국소 또는 확산 성 출혈; 중증 저산소증으로 인한 조직 세포 퇴행 및 괴사.
DIC 메커니즘
스트레스 반응
스트레스 반응은 혈액 응고 증가, 충격의 원인 (예 : 외상, 화상, 출혈 등)을 유발하며 충격 자체는 스트레스, 교감 자극 및 뇌하수체-부신 활동을 유발할 수있는 강력한 자극입니다 혈소판 강화 및 응고 인자 증가, 혈소판 부착 및 응집 강화, 혈액 응고에 필요한 재료 기반 제공.
응고 인자
응고 인자의 방출 및 활성화, 그리고 충격의 일부 원인 (예 : 외상, 화상 등)은 응고 인자 자체를 방출 및 활성화 할 수 있습니다. 예를 들어, 손상된 조직은 다량의 조직 트롬 보 플라 스틴을 방출하고 외인성 응고를 시작할 수 있습니다. 이 과정; 대 면적 화상은 다수의 적혈구를 파괴하고, 적혈구 막의 인지질과 적혈구는 방출 된 ADP를 파괴하여 혈액 응고 과정을 촉진합니다.
미세 순환 장애
한편, 미세 순환 장애, 조직 저산소증, 국소 히스타민, 키닌, 젖산 등은 모세관 확장 및 혼잡, 증가 된 투과성, 느린 혈류량, 증가 된 혈액 농축 적혈구 점도, 혈전증에 유리함 반면, 모세 혈관 내피 세포는 손상을 입히고 젤라틴을 노출시키고 XII 인자를 활성화하며 혈소판 부착 및 응집을 허용합니다.
저산소증
저산소증은 단 핵식 작용 계의 기능을 감소 시켰으며, 트롬빈 효소, 트롬빈 및 피브린을 제 시간에 제거 할 수 없었으며, 그 결과 상기 혈관 내 응고 된 혈관 내 응고가 발생 하였다.
다른 유형의 충격에서, 아침 및 저녁에, 예를 들어, 화상 및 외상성 충격의 경우, 대량의 조직 파괴로 인해, 독성 충격으로 인한 혈관 내 독소로 인해, 파종 성 혈관 내 응고의 형성이 다를 수 있음에 유의해야한다. 내피에 대한 직접적인 손상은 조기에 파종 성 혈관 내 응고를 야기 할 수있는 반면, 출혈성 쇼크에서는 파종 성 혈관 내 응고가 나중에 발생한다.
예방
외상성 충격 예방
1. 감염을 적극적으로 예방하십시오.
2. 적시에 지혈, 진통 및 열 보존과 같은 외상을 현장에서 잘 치료하십시오.
3. 혈액을 잃거나 체액을 잃은 환자 (구토, 설사, 객혈, 위장관 출혈, 과도한 발한 등)는 즉시 혈액을 보충하거나 수혈해야합니다.
복잡
외상성 충격 합병증 합병증은 혈관 내 응고를 전파
쇼크는 종종 혈관 내 응고 파종을 유발할 수 있습니다. 파내 혈관 내 응고가 발생하면 미세 순환 장애가 더욱 심각 해지고 충격 상태가 악화 될 수 있습니다 : 1 개의 광범위한 미세 혈관 장해는 미세 순환 장애를 더욱 악화시키고 다시 되돌립니다. 혈액의 양이 더 감소합니다 .2 응고 물질의 소비, 섬유소 분해의 활성화 및 기타 요인으로 출혈이 발생하여 혈액의 양이 감소합니다 .3 용해성 피브린 폴리머 및 그 용 해물은 단핵 식세포 시스템을 차단하여 장에서 내 독소를 적절히 제거 할 수 없습니다.
파종 성 혈관 내 응고가 발생하고 미세 순환의 악화가 증가함에 따라, 전신 저산소증 및 산증은 혈압 감소로 인한 전신 미세 순환 관류의 심각한 결핍으로 인해 더욱 심각해질 것입니다; 심한 산증 세포의 리소좀 막을 파열하고, 리소좀 효소 (단백 분해 효소 등)와 특정 충격 드라이버 (내 독소 등)를 방출하여 세포에 심각하거나 돌이킬 수없는 손상을 일으킬 수 있습니다. 심장과 뇌를 포함한 다양한 생명 기관의 기능성 대사 장애가 더욱 심각하여 치료에 큰 어려움을 초래하므로이 기간을 불응 성 쇼크 기간이라고도합니다.
징후
패 혈성 쇼크의 증상 일반적인 증상 맥박 고속 중력 충격 맥박 압박 작은 과민성 맥압 작은 피부 창백한 야망 무관심한 어지럼증 땀 반응 느린
저 혈량 쇼크의 진단은 일반적으로 어렵지 않습니다. 조기 진단이 중요합니다. 혈압 강하 후 쇼크를 진단해야합니다. 때로는 너무 늦을 수도 있습니다. 혈액 손실, 물 손실 또는 심각한 외상이 많을 때마다 충격의 가능성에 대해 생각할 때, 관찰 과정에서 환자가 정신적 흥분, 과민성, 식은 땀, 심박수 증가, 작은 맥박 압박, 소변 배출 감소 등을 발견하면 아픈 인구가 목이 마르고 정신이있는 등 충격이 있음을 고려해야합니다 무관심, 무 반응, 창백한 피부, 식은 땀, 팔다리, 얕고 빠른 호흡, 빠른 맥박, 수축기 혈압이 12kPa (90mmHg) 미만이고 소변이 적 으면 충격 억제 기간에 들어간 것으로 간주됩니다. 충격의 진단은 환자의 심각한 감염 여부, 충격 보상 기간의 임상 증상 또는 갑작스런과 호흡에 기초 할 수 있습니다. 어렵지는 않지만 저 저항 패 혈성 쇼크 환자는 이러한 관찰의 충격 성능이 부족하고 진단이 어렵고 진단을 확인하기 위해 특별한 검사가 필요합니다. .
충격 모니터링은 충격 환자 모니터링을 통해 진단을 추가로 확인할 수 있으며 상태를보다 잘 판단하고 치료를 안내 할 수 있습니다.
충격의 진화에 따라, 충격은 충격 보상 기간 및 충격 억제 기간, 또는 충격 전 또는 충격 기간의 두 단계로 나 can 수있다.
충격 보상 기간
출혈로 인한 외상, 신체의 보상 효과로 인해 혈액량 손실이 20 %를 초과하지 않으면 환자의 중추 신경계 흥분성이 증가하고 교감 신경 활동이 증가했습니다. 성능 산업은 긴장하거나 자극적이며 창백하고 차가운 손발, 심박수 증가, 과도한 환기. 정상 또는 약간 높은 혈압은 작은 동맥 수축에서 이완기 혈압의 증가를 반영하므로 맥박 압박이 적습니다. 소변 출력이 정상 또는 감소합니다. 이때 올바르게 취급하면 충격을 신속하게 보정 할 수 있습니다. 제대로 다루지 않으면 상태가 발생하여 억제 기간에 들어갑니다.
2. 충격 억제 기간
환자는 무관심하고 반응이 없으며 무의식이나 혼수 상태, 청색증, 식은 땀, 빠른 맥박수, 혈압 감소 및 맥박 차이 감소가있을 수 있습니다. 심한 경우에는 몸 전체의 피부와 점막이 분명히 자반이며 사지가 차갑고 맥박이 불분명하며 혈압이 감지되지 않고 소변이 없습니다. 대사성 산증이있을 수도 있습니다. 피부 및 점막에서 적출 또는 위장관 출혈의 출현은 상태가 일반화 된 혈관 내 응고 단계로 진행되었음을 나타냅니다. 진행성 호흡 곤란, 맥박수, 과민성, 자반 또는 분홍 가래, 동맥 산소 분압은 8kPa (60mmHg) 아래로 떨어지지 만, 다량의 산소는 증상을 개선하고 산소 분압을 증가시킬 수는 없지만 종종 호흡 어려운 증후군의 존재.
충격의 임상 증상은 일반적으로 충격의 진화에 따라 변합니다.
확인
외상성 충격 검사
중앙 정맥압
정맥 시스템은 몸 전체의 혈액량의 55 % ~ 60 %를 수용하며, 중앙 정맥압의 변화는 대개 동맥압에 의해 초기에 변경되며, 주로 다음을 포함한 많은 요인에 의해 영향을받습니다 :
1 혈액량.
정맥혈 관조
3 우심실 방전 능력.
4 흉부 또는 심낭 압력.
5 정맥 반환 혈액량, 중앙 정맥압의 정상 값은 0.49 ~ 0.98kPa (5 ~ 10cmH2O)이며, 저혈압의 경우 중앙 정맥압은 0.49kPa (5cmH2O) 미만이며 혈액량이 충분하지 않음을 나타냅니다. 1.47kPa ( 15cmH2O), 심장 기능 부전, 과도한 정맥 혈관 수축 또는 폐순환 저항 증가; 1.96kPa (20cmH2O) 이상일 경우 울혈 성 심부전, 중심 정맥압의 지속적인 측정 및 변화 관찰, 단일보다 한 번의 측정으로 얻은 결과는 신뢰할 수 있습니다.
2. 폐 웨지 압력
중앙 정맥압은 폐정맥, 좌심방 및 좌심실의 압력에 직접적으로 영향을 미치지 않으므로, 좌심실 압력은 중앙 정맥압 상승 전에 증가 할 수 있지만, Swan-Gans 폐동맥을 사용한 중앙 정맥압 측정에 의한 것은 아닙니다. 부유 정맥 카테터는 주변 정맥에서 우상 정맥으로 삽입되고, 풍선은 우심방과 우심실을 통해 폐동맥으로 흐르도록 팽창됩니다 폐동맥 압력과 폐 쐐기 압력은 폐정맥, 좌심방 및 좌심실 이완기를 이해하기 위해 측정됩니다. 폐 순환의 저항을 반영하는 압력, 폐 동맥 압력의 정상 값은 1.3 ~ 2.9kPa, 폐 쐐기 압력의 정상 값은 0.8 ~ 2.0kPa이며, 증가는 폐 순환 저항의 증가, 폐 부종, 폐 쐐기 압력이 4.0kPa를 초과 함을 나타냅니다 폐동맥 쐐기 압이 증가하고 중앙 정맥압이 증가하지 않으면 폐 부종을 예방하기 위해 주입을 너무 많이 피하고 폐 순환 저항을 고려해야하며 폐 동맥은 혈액 샘플링 및 혼합 정맥혈 가스 분석을 통해 폐를 이해하는 데 사용될 수 있습니다. 내부 동정맥 분로, 즉 폐의 환기 / 관류 비율의 변화 정도는 카테터의 적용에 특정 합병증이 있습니다. 따라서 심한 충격 환자를 구출하고 필요할 때만 사용되며, 카테터를 폐동맥에 넣는 시간은 72 시간을 초과해서는 안됩니다.
3. 심장 출력 및 심장 지수
충격에서 심장 출력은 일반적으로 감소하지만 패 혈성 충격에서는 심장 출력이 정상 값보다 높을 수 있으므로 필요한 경우 폐동맥 캐뉼라 및 온도 희석법을 통해 치료를 안내하기 위해 측정해야합니다. 심장 출력 및 계산 된 심장 지수, 심장 지수의 정상 값은 3.20 ± 0.20 / L (분 · m2)이었다.
4. 동맥혈 가스 분석
산소 동맥 분압 (PaO2)의 정상 값은 10 ~ 13.3kPa (75 ~ 100mmHg)이고, 동맥 이산화탄소 분압 (PaCO2)의 정상 값은 5.33kPa (40mmHg)이며, 동맥혈의 정상 값은 7.35 ~ 7.45입니다. 환자가 폐 질환이없는 경우 PaCO2는 일반적으로 과도한 환기로 인해 낮거나 정상 범위 내에 있으며, 환기가 5.9-6.6kPa (45-50mmHg)보다 좋은 경우 폐 기능 부전이 심각합니다. 증상, PaO2는 8.0kPa (60mmHg)보다 낮으며, 순수 산소 흡입 후 유의미한 증가가 없으며, 종종 혈액 가스 분석을 통해 호흡 곤란 증후군의 신호가 충격 동안 대사성 산증의 진행을 이해할 수 있습니다.
5. 동맥혈 젖산 결정
정상적인 수치는 1 ~ 2mmol / L이며, 일반적으로 충격 지속 시간이 길수록 혈액 관류 장애가 심할수록 동맥혈 젖산 농도가 높아지고 젖산 농도가 높아져 상태가 심각하고 예후가 나쁘다는 것을 나타냅니다. 젖산염 농도가 8mmol / L을 초과하면 사망률은 최대 100 %입니다.
6. 파종 성 혈관 내 응고의 실험실 검사
혈관 내 응고 확산, 혈소판 및 응고 인자 소비 정도의 검사, 섬유소 용해 특성 검사, 혈소판 수가 80 × 109 / L 미만, 피브리노겐이 1.5 g / 미만인 것으로 의심되는 환자 L, 프로트롬빈 시간은 정상보다 3 초 이상 길며, 응고 응고 검사는 양성이며, 혈관 내 응고 확산으로 진단 될 수 있습니다.
진단
외상성 충격의 진단 진단
진단
저 혈량 충격의 진단은 일반적으로 어렵지 않습니다. 조기 진단을하는 것이 중요합니다. 혈압 강하 후 충격을 진단하기에는 때때로 너무 늦습니다. 많은 혈액 손실, 물 손실 또는 심각한 외상이있을 때마다 충격의 가능성에 대해 생각해야합니다. 관찰 과정에서 환자가 정신적 흥분, 과민성, 식은 땀, 심박수 가속, 작은 맥박 압박 및 소변 배출 감소를 발견하면 충격이있는 것으로 간주해야합니다. 목이 마르고 모호하고 반응이없는 창백한 피부, 식은 땀, 팔다리, 얕고 빠른 호흡, 빠른 맥박, 수축기 혈압 12kPa (90mmHg) 미만 및 소변 감소 충격 억제 기간. 패 혈성 쇼크 진단은 환자의 심각한 감염 여부, 쇼크 보상 기간의 임상 증상 또는 갑작스런과 호흡에 따라 고려 될 수 있습니다. 고 저항 패 혈성 쇼크는 충격 성능의 일부 징후를 나타내며 진단은 어렵지 않습니다. 그러나, 저항성이 낮은 패 혈성 쇼크 환자는 이러한 관찰의 쇼크 성능이 부족하여 진단이 어렵 기 때문에 진단을 확인하기 위해 특별한 검사가 필요합니다.
충격 모니터링은 충격 환자 모니터링을 통해 진단을 추가로 확인할 수 있으며 상태를보다 잘 판단하고 치료를 안내 할 수 있습니다.
(1) 일반 모니터링
충격이 존재하는지와 그 진화를 판단하는 것이 종종 가능합니다.
정신 상태
뇌 조직 관류 상태를 반영 할 수 있습니다. 환자는 의식이 있고 잘 반응하여 순환하는 혈액량이 충분하다는 것을 나타냅니다. 앉거나 앉는 자세에서 야심이나 과민성, 현기증, 현기증 또는 실신이 종종 순환하는 혈액량이 부족하고 충격이 여전히 있음을 나타냅니다.
2. 사지 온도, 색상
신체 표면 관류 상황을 반영하십시오. 팔다리가 따뜻하고 피부가 건조하고 손톱이나 입술이 가볍게 눌려지면 국소 국소 허혈이 창백 해지며 압박 후 빠르게 장미 빛으로 변하여 충격이 좋아지고 있음을 나타냅니다. 충격으로 사지의 피부는 종종 창백하고 축축하고 차갑습니다. 손톱이나 입술을 가볍게 누르면 색이 창백 해지고 압축 후 장미 빛이 느려집니다.
3. 혈압
충격 보상 중에 심한 혈관 수축은 혈압을 정상 또는 거의 가깝게 유지합니다. 따라서 혈압을 정기적으로 측정하고 비교해야합니다. 혈압이 점차 감소하고 수축기 혈압이 12kPa (90mmHg)보다 낮았으며, 맥박 압력이 2.67kPa (20mmHg)보다 낮았습니다. 이는 충격의 증거입니다. 혈압이 상승하고 맥압이 상승하여 충격이 개선되었음을 나타냅니다.
4. 맥박수
맥박 속도는 종종 혈압이 떨어지기 전에 발생합니다. 때로는 혈압이 여전히 낮지 만 맥박이 깨끗하고 손과 발이 따뜻하여 종종 충격이 개선되는 것을 나타냅니다. 충격 지수 (맥박수 / 수축기 혈압 [mmHg 단위로 계산])는 충격이 있는지 여부와 그 정도를 결정하는 데 도움이 될 수 있습니다. 지수는 0.5이며 일반적으로 충격이 없음을 의미합니다 .1.0에서 1.5 이상은 충격이 있음을 의미합니다 .2.0 이상이면 심한 충격을 의미합니다.
5. 소변량
중요한 장기의 혈액 관류를 반영 할 수있는 신장 혈액 관류를 반영하는 지표입니다. 유치 카테터를 놓고 시간당 소변량을 관찰하십시오. 소변 부피가 시간당 25ml 미만이고 비중이 증가하여 신장 혈관 수축이 여전히 존재하거나 혈액량이 여전히 부족하다는 것을 나타냅니다. 혈압은 정상이지만 소변 부피는 여전히 작으며 비중이 낮아져 급성 신부전이 발생할 수 있습니다. 소변 부피가 시간당 30ml 이상으로 안정되면 충격이 수정되었음을 나타냅니다.
(2) 특별 모니터링
충격의 병리 생리 학적 변화는 복잡합니다. 중증 또는 장기 저 혈량 쇼크 및 패 혈성 쇼크에서, 혈역학의 변화 등은 종종 상기 언급 된 모니터링 프로그램에 완전히 반영되지 않으며, 더 나은 특별한 모니터링 프로젝트가 필요하다 상태를 확인하고 올바른 치료를 받으십시오 (실험실 점검 참조).
