Intrahepatische galwegstenen
Invoering
Inleiding tot intrahepatische galwegenstenen Hepatische calculus, ook bekend als intrahepatische galkanaalstenen, verwijst naar primaire galkanaalstenen boven de bifurcatie van het leverkanaal.De meeste zijn gepigmenteerde stenen met bilirubine calcium als het hoofdbestanddeel, hoewel intrahepatische galkanaalstenen Deel van de primaire galwegen stenen, maar met zijn bijzonderheid, als het samengaat met extrahepatische galwegen stenen, is het vaak vergelijkbaar met de klinische manifestaties van extrahepatische galwegen stenen. Omdat het intrahepatische galkanaal diep in het leverweefsel is verborgen, zijn de vertakking en de anatomische structuur complex, zijn de locatie, hoeveelheid en grootte van de steen onzeker. De diagnose en behandeling zijn veel moeilijker dan de extrahepatische galkanaalstenen. Het is nog steeds moeilijk om het hepatobiliaire systeem te behandelen en het curatieve effect is niet bevredigend. De ziekte Basiskennis Het aandeel van de ziekte: de incidentie is ongeveer 0,05% - 0,07% Gevoelige mensen: geen specifieke populatie Wijze van infectie: niet-infectieus Complicaties: galweginfectie leverabces ondervoeding bloedarmoede chronische cholangitis galcirrose cholangiocarcinoom
Pathogeen
Oorzaken van intrahepatische galwegenstenen
Oorzaak van ziekte
Dieetfactoren (15%):
Laag eiwitrijk koolhydraatrijk dieet, -glucuronidaseremmer glutamaat 1-4 lactongehalte is verlaagd, wat gunstig is voor -glucuronidase om gebonden bilirubine te hydrolyseren tot vrij bilirubine, onoplosbaar in water Het is gevoelig voor sedimentatie en vormt de basis voor de vorming van stenen. Dieetstructuur wordt geassocieerd met de vorming van hepatolithiasis, een hoge incidentie van hepatolithiasis in ontwikkelingslanden en kan een van de redenen zijn.
Galweginfectie (25%):
Algemeen wordt aangenomen dat galinfecties, met name Escherichia coli-infectie, een bacteriële bron van bèta-glucuronidase produceren die gebonden bilirubine hydrolyseert tot vrij bilirubine. Bij de galwegeninfectie neemt het galmembraanmucusmateriaal toe, het coagulatie-effect wordt versterkt en de metaalionen zoals calciumionen zijn betrokken om galwegenstenen te vormen die voornamelijk bestaan uit bilirubine-calcium. De incidentie van galwegenmijten op het platteland is hoog in China, en de incidentie van galwegeninfecties en hepatolithiasis is hoger in stedelijke gebieden. Evenzo is de hoeveelheid bacteriën in de lever en galstenen ook hoger dan die van cholesterolstenen. En hepatobiliaire stenen met acute suppuratieve cholangitis hebben veel mogelijkheden, van verschillende aspecten om de nauwe relatie tussen biliaire bacteriële infectie en de ontwikkeling van hepatolithiasis te illustreren.
Galstasis (20%):
Als gevolg van vernauwing van de galwegen, galwegobstructie of cystische dilatatie van de galwegen, veranderingen in galdynamiek, wervelstromen, stasis en bacteriële infecties. Vrije bilirubine neerslag, slijm purulente betrokkenheid, de vorming van bruin-gele gal, verdere verergering van galobstructie, stasis, infectie en bevorderen de vorming van galstenen. Klinisch gebruikelijk, zoals aangeboren cystische dilatatie, duodenale papillaire diverticulum veroorzaakt door tepelstenose, enz., Zijn te wijten aan slechte galstroom, galwegenstenen.
Ziekte factoren (25%):
Hepatobiliaire stenen komen vaak voor op basis van sommige ziekten of zijn nauw verwant aan bepaalde ziekten, die achtergrondziekten van hepatolithiasis worden genoemd. Bij cirrose is bijvoorbeeld het niveau van niet-geconjugeerde bilirubine in gal verhoogd en is de galzuurcomponent abnormaal, wat de neiging heeft om steen te worden. Daarom komen galsteenpigmentstenen voor bij cirrose. Nicholas meldde uit autopsiegegevens dat 2.377 patiënten met cirrose met galstenen goed waren voor 30,8%, 4 tot 5 keer die van normale mensen. Meer dan 50% van de aangeboren galcysten gaan gepaard met stenen. Patiënten met hemolytische anemie zijn ook gevoelig voor galpigmentstenen vanwege een abnormaal bilirubinemetabolisme.
pathogenese
De fundamentele pathologische veranderingen van hepatolithiasis zijn te wijten aan obstructie van het galkanaalsysteem veroorzaakt door stenen, infectie, galgangvernauwing, dilatatie, leverfibrose, levercirrose, atrofie en zelfs kankerpathologische veranderingen Intrahepatische galwegenstenen zijn meer dan 2/3. De patiënt werd geassocieerd met hilarische of extrahepatische galkanalen. Volgens de nationale onderzoeksgegevens was 78,3% in combinatie met extrahepatische galkanalen en 3/4 (75,7%) van de 559 intrahepatische galkanalen in het Tweede Ziekenhuis van Kunming Medical College ook aanwezig buiten de lever. Galwegenstenen, dus 2/3 tot 3/4 gevallen kunnen voorkomen in verschillende graden van acute of chronische obstructie van de hilarische of extrahepatische galwegen, resulterend in dilatatie van de galwegen boven de obstructie, levercholestatische, hepatomegalie, leverfunctiestoornissen en geleidelijk Verhoog de vezelachtige hyperplasie in het intrahepatische portaalgebied. Na galwegobstructie stijgt de galbuisdruk. Wanneer de druk in de galbuis zo hoog is als 2,94 kPa (300 mm H2O), stoppen de hepatocyten met het afscheiden van gal in de capillaire galweg. Seksuele cirrose, portale hypertensie, maagdarmbloeding, leverfunctiestoornissen, etc. Als de steenobstructie optreedt in een bepaald blad in de lever, de galwegen, de verandering veroorzaakt door obstructie Het is noodzakelijk om te worden beperkt tot het overeenkomstige blad, segmentale galkanaal en leverweefsel en zal uiteindelijk leiden tot het overeenkomstige blad, het leverweefsel van het segment is hypertrofisch, fibrotisch tot atrofie, functieverlies en aangrenzende lever en segmentale lever kunnen compenserende groei ondergaan. Als de linker lever atrofie is, is de rechter lever compenserend.Omdat de rechter lever 2/3 van de hele lever uitmaakt en de rechter lever ernstig is geatrofieerd, hebben de linker lever en de staartbladeren vaak een significante compenserende toename. Hyperplasie, atrofie, komt vaak voor in de mediale vena cava als de centrale as van de lever, waardoor de operatie moeilijker wordt.
Infectie is een van de belangrijkste bijkomende laesies en klinische manifestaties die moeilijk te vermijden zijn bij hepatolithiasis. Inflammatoire veranderingen omvatten het leverparenchym. Galblaasstenen en galinfecties bestaan tegelijkertijd. Acute en chronische galwegontsteking wisselen elkaar vaak af en treden herhaaldelijk op. Als de stenen ernstig worden geblokkeerd Gelijktijdige galwegeninfectie, dat wil zeggen obstructieve etterende cholangitis, en kan capillaire galwegen inhouden, zelfs gecompliceerd met leverabces, ernstige obstructie gedurende een lange tijd, ontsteking, geïnfecteerde gal, galblaaszand, kleine stenen, kunnen de kleine galwegen door de necrotische lever passeren De cellen komen de centrale leverader binnen en veroorzaken ernstige gevolgen zoals cholestase, sepsis, leverabces en systemische sepsis, meervoudig orgaanfalen, herhaalde acute en chronische cholangitis, meestal lokale of segmentale galweg vezelig weefsel hyperplasie De wand van de buis is verdikt, het vezelige littekenweefsel krimpt geleidelijk, het lumen krimpt en het galkanaal vernauwt. Deze verandering treedt meestal op in de buurt van de steenplaats of het leverblad, de galkanaalverbinding, zoals het hilarale galkanaal, het linker en rechter leverkanaal of de lever. Segmentale galwegen en andere delen, 4197 gevallen van intrahepatische galwegenstenen in China, gecombineerd met galwegvernauwing vertegenwoordigden gemiddeld 24,28%, hoog Het aantal was 41,96% en de 1448 gevallen van het Tweede Ziekenhuis van Kunming Medical College waren goed voor 43,8% van de patiënten met galvernauwing Koga A et al. (1984) 59 gevallen van intrahepatische galwegstenen gecompliceerd met galvernauwing waren goed voor 62,7%, met hepatolithiasis gecompliceerd met galvernauwing. De incidentie is zeer hoog, het bovenste uiteinde van het galkanaal heeft verschillende graden van dilatatie, galstagnatie, bevordert de vorming van stenen, verhoogt, verhoogt, vaak in de stenose, een groot aantal stenen hoopt zich op aan het bovenste uiteinde van het obstructieve galkanaal, verhoogt de mate van galweginfectie en Frequentie, de ontwikkeling van galwegen in de lever tijdens de ontwikkeling van stenen, infectie, stenose en oorzaak en gevolg, verhoogt geleidelijk de pathologische veranderingen van de galwegen en lever, leverfunctiestoornissen en leidt uiteindelijk tot fibrose of atrofie van de lever of het leversegment.
Langdurige chronische cholangitis of acuut ontstekingsherhaling, in sommige gevallen het gehele hepatobiliaire systeem, tot de perifere galkanaalwand en de omliggende weefselinflammatoire celinfiltratie, galkanaal intimale hyperplasie, verdikte fibrose van de wand, het lumen is extreem verminderd of zelfs occlusie, Pathologische veranderingen in de vorming van inflammatoire scleroserende cholangitis.
Intrahepatische galkanaalstenen in combinatie met cholangiocarcinoom zijn een ernstige complicatie die de afgelopen jaren algemeen is erkend.De incidentie van elk rapport varieert sterk, variërend van 0,3% tot 10%, die kan verschillen van diagnose en behandeling. De lengte van de ziekte is gerelateerd aan factoren zoals de lengte van de ziekte.
Het voorkomen
Intrahepatische galwegen voorkomen
Het voorkomen van stenen is te wijten aan de steenvorming van gal, maar de sleutel is de doorgankelijkheid van galafvoer.Daarom moet regelmatig een dieet worden genomen en moet B-echografie regelmatig worden herzien om de compenserende expansie van de intrahepatische en extrahepatische galwegen te begrijpen. Indien nodig kunt u wat eten. Het cholereticum bevordert de uitscheiding van gal. Dit kan nuttig zijn voor uw preventie. Sommige van de gemeenschappelijke galwegenstenen na cholecystectomie zijn te wijten aan een abnormale functie van de sluitspier van de onderste tepel van de gemeenschappelijke galwegen of sommige kleine deeltjes die in de galblaasstenen vallen. Het gewone galkanaal, zonder symptomen, groeit met de tijd op en wordt ontdekt. Wees niet nerveus. Zelfs als deze stenen verschijnen, kunnen ze door de endoscoop worden verwijderd zolang ze vroeg worden ontdekt.
Complicatie
Intrahepatische galwegen stenen complicaties Complicaties galinfectie leverabces ondervoeding bloedarmoede chronische cholangitis galcirrose cholangiocarcinoom
De belangrijkste pathologische veranderingen van intrahepatische galwegen zijn galobstructie en -infectie; vanwege de directe relatie tussen hepatobiliaire systeem en leverparenchymcellen gaat ernstige hepatische cholangitis vaak gepaard met ernstige hepatocytenschade en leidt zelfs tot grote stukken hepatocytennecrose, die worden De belangrijkste doodsoorzaak door goedaardige galwegen, complicaties van intrahepatische galwegen stenen zijn acute complicaties en chronische complicaties.
Ten eerste, acute complicaties
De acute complicaties van intrahepatische galwegaandoeningen zijn voornamelijk galwegeninfecties, waaronder ernstige hepatische cholangitis, gal leverabces en bijkomende infectieuze complicaties.De oorzaak van infectie is gerelateerd aan de obstructie van stenen en de inflammatoire nauwe stenose van de galwegen. Acute complicaties hebben niet alleen een hoog sterftecijfer, maar hebben ook ernstige gevolgen voor de chirurgische uitkomst.
Ten tweede, chronische complicaties
Chronische complicaties van intrahepatische galkanaalstenen omvatten systemische ondervoeding, bloedarmoede, hypoproteïnemie, chronische cholangitis en galwegabces, multiple galkanaalvernauwing, leverfibrose atrofie, galcirrose, Hypertensie, decompensatie van leverfunctie en vertraagd hepatobiliair carcinoom geassocieerd met langdurige galwegeninfectie en galretentie, chronische complicaties van intrahepatische galwegen steenziekte verhogen beide de moeilijkheid van chirurgie en beïnvloeden de chirurgische uitkomst.
Symptoom
Intrahepatische galwegen stenen symptomen vaak voorkomende symptomen gal koliek geelzucht intrahepatische calcificatie galwegen stenen bovenste maagdarmbloeding leverbuis obstructie ascites ontspanning warmte koude rillingen gewichtsverlies
De klinische manifestaties van intrahepatische leverkanaalstenen zijn zeer atypisch. Tijdens de intermitterende periode van de ziekte kan het asymptomatisch zijn of zich alleen manifesteren als mild ongemak in de bovenbuik. In de acute fase kunnen symptomen van acute suppuratieve cholangitis of verschillende graden van Charcot-triade echter worden veroorzaakt door gecombineerde extrahepatische galwegenstenen. Bij patiënten zonder extrahepatische galwegen stenen, wanneer een of een van de intrahepatische galwegen stenen lever galwegobstructie in de lever of een bepaald leversegment veroorzaakt, en secundaire infectie, kunnen systemische infecties zoals koude rillingen en koorts optreden. Symptomen, zelfs in aanwezigheid van acute symptomen van acute cholangitis zoals psychose en shock, kunnen patiënten nog steeds duidelijke buikpijn en geelzucht hebben. Lichamelijk onderzoek kan vergroting en gevoeligheid van de leverasymmetrie veroorzaken, vaak verkeerd gediagnosticeerd als leverabces of hepatitis. Deze periodieke intermitterende episode is een karakteristieke klinische manifestatie van intrahepatische galkanaalstenen.
Onderzoeken
Intrahepatische galwegen stenen
1, CT-diagnose
Omdat intrahepatische galkanaalstenen voornamelijk gepigmenteerde stenen zijn die bilirubine-calcium bevatten, is het calciumgehalte hoog, dus het kan duidelijk worden aangetoond in CT-foto's, het diagnostische toevalspercentage van CT is 50% -60%. CT kan ook de positie van de hilariteit tonen, galwegen dilatatie en leverhypertrofie, atrofie veranderingen, systematische observatie van CT-beelden van verschillende niveaus, kan de verdeling van stenen in het intrahepatische galkanaal begrijpen.
2, X-ray cholangiography
X-ray cholangiografie (inclusief PTC, ERCP, TCG) is een klassieke methode voor de diagnose van intrahepatische galkanaalstenen. Het kan in het algemeen een juiste diagnose stellen. Het diagnostische nalevingspercentage van PTC, ERCP en TCG is 80% -90%, 70%. -80%, 60% -70%. X-ray cholangiografie moet voldoen aan de behoeften van diagnose en chirurgie Een goed choledochogram moet de anatomische variatie van het intrahepatische galsysteem en de verdeling van stenen volledig kunnen begrijpen.
3, percutane transhepatische cholangiografie (PTC, PTCD)
Er zijn drie soorten PTC- en PTCD-punctiepaden: voorste, achterste en laterale Het slagingspercentage van de laterale benadering is hoog, de complicaties zijn klein, de operatie is handig en het beeld is duidelijk tijdens angiografie. Voor patiënten met intrahepatische galwegen die zijn gediagnosticeerd met B-echografie, hebben PTC en PTCD een goede differentiële diagnosewaarde. In het bijzonder heeft de B-geleide PTC een hoger slagingspercentage. Voor degenen die geen operatie hebben ondergaan en intrahepatische galkanaalstenen willen bepalen, kunnen ze worden overwogen.
Hulpinspectie:
Galdrukmeting: het is mogelijk om te weten of gal via het galwegen wordt afgevoerd via galdrukmeting. Voor een tak van intrahepatische galkanaalstenen is de klinische betekenis van galmanometrie klein. Voor de linker en rechter leverkanalen dicht bij de hepatische hilum met galvernauwing, kan galuitscheiding worden gevonden, waardoor dilatatie van de galwegen, galretentie en verhoogde galdruk boven de laesie worden veroorzaakt. Elektronische galgalometers zijn gebruikt om de druk in het galkanaal nauwkeurig te meten en moeten worden geselecteerd op basis van de conditie.
Radionuclide stimuli scan: veelgebruikte radionuclide 99mTc, na opname via het reticuloendotheliaal systeem, uitgescheiden in de galwegen. Bij het scannen kan het gelaagd en gefixeerd zijn en kan een driedimensionaal beeld worden verkregen om de relatie met aangrenzende structuren te tonen, wat een goede basis voor diagnose biedt. De diagnose van intrahepatische galkanaalstenen is echter niet ideaal.
Selectieve coeliakie: observatie van arteriële bloedvaten voor verplaatsing, compressie, onderbreking en abnormale vasculaire schaduwen. Voor de differentiële diagnose van hepatobiliaire en galblaaskanker is de diagnose van intrahepatische galwegen niet bevredigend. Bovendien vereist arteriële angiografie bepaalde apparatuur, omslachtige werking, hoge technische vereisten en is het niet de voorkeursmethode voor intrahepatische galkanaalstenen.
Diagnose
Diagnose en diagnose van intrahepatische galkanaalstenen
diagnose
De diagnose van intrahepatische galkanaalstenen is ingewikkeld: naast de bovengenoemde klinische manifestaties vormen de resultaten van eerdere chirurgische bevindingen en röntgenangiografie vaak de belangrijkste basis voor het bepalen van de diagnose. Röntgenangiografie maakt voornamelijk gebruik van directe cholangiografie, zoals PTC en ERCP, vooral de eerste, die duidelijk de verdeling van intrahepatische galkanaalstenen kunnen aantonen, evenals inzicht in de aanwezigheid of afwezigheid van intrahepatische galkanaalvernauwing, volledige obstructie of gelokaliseerde dilatatie. En het begeleiden van de behandeling is erg belangrijk. Hoewel B-echografie niet zo goed is als PTC of ERCP, kan het niet helpen om de details van steendistributie te begrijpen, maar het heeft nog steeds 80% nauwkeurigheid bij de diagnose van intrahepatische galkanaalstenen Het grootste voordeel is dat de methode eenvoudig en niet-invasief is. Daarom wordt het vaak gebruikt als de eerste keuze voor de diagnose van intrahepatische galkanaalstenen. Omdat CT duur is, is de diagnostische nauwkeurigheid van gepigmenteerde stenen met een laag calciumgehalte in het intrahepatische galkanaal niet hoger dan die van B-echografie en wordt deze in het algemeen minder gebruikt. Bovendien kan het worden gediagnosticeerd door chirurgische exploratie, dat wil zeggen dat het intrahepatische galkanaal zorgvuldig wordt onderzocht tijdens chirurgie, wat de meest betrouwbare diagnostische methode is voor intrahepatische galkanaalstenen. Naast de opeenvolgende exploratie van extrahepatische galwegen tijdens een operatie, moet ook aandacht worden besteed aan de palpatie van de lever, met name het onderzoek van de linker leverkwab, en soms wordt de dubbele controlemethode gebruikt om te controleren op de aanwezigheid of afwezigheid van stenen in de lever. Intrahepatische galwegen worden onderzocht met behulp van steentangen en T-buisirrigatie Intraoperatieve cholangiografie wordt vaak gebruikt om intrahepatische galwegenstenen te diagnosticeren en kan worden gebruikt voor het begeleiden en selecteren van chirurgische methoden Intraoperatieve choledochoscopie kan worden gezien onder direct zicht. Stenen in de takken van de intrahepatische galwegen kunnen soms worden verwijderd door choledochoscopie met behulp van een stenen mand en een ballonkatheter.
Differentiële diagnose
De sterke echo van B-verdenking als "intrahepatische calculi" moet worden onderscheiden van intravasculaire calcificatie, intrahepatisch gas of intrahepatische caverneuze hemangioma echo.
Leverweefselfibrose als gevolg van terugkerende episoden van acute etterende cholangitis, radionuclidescans kunnen radioactieve defectgebieden lijken en moeten worden onderscheiden van tumor-geïnduceerde, ruimtebesparende radioactieve defecten.
Patiënten met geelzucht zonder acute cholangitis moeten worden onderscheiden van virale hepatitis en galwegen tumoren.
