spontane subarachnoïdale bloeding
Invoering
Inleiding tot spontane subarachnoïdale bloeding Spontane subarachnoïdale bloeding is een syndroom veroorzaakt door plotselinge breuk van de hersenbloedvaten veroorzaakt door verschillende redenen, waardoor bloed de subarachnoïde ruimte van de hersenen of het wervelkanaal binnendringt. Het is geen ziekte, maar sommige De klinische manifestaties van de ziekte, waarvan 70% tot 80% tot de chirurgische categorie behoren, verdeelden de subarachnoïdale bloeding klinisch in twee categorieën: spontane en traumatische. Hier beschreven wordt spontane subarachnoïdale bloeding, goed voor ongeveer 15% van acute cerebrovasculaire ongevallen. Er zijn veel oorzaken van spontane subarachnoïdale bloeding, de meest voorkomende is intracranieel aneurysma en arterioveneuze misvormingsruptuur, goed voor 57%, gevolgd door hypertensieve hersenbloeding, maar sommige patiënten kunnen de oorzaak nog steeds niet vinden tijdens autopsie, kan aneurysma zijn Of na een kleine arterioveneuze malformatie (AVM) -breuk, vormen zich bloedstolsels zonder sporen achter te laten. Bovendien onderzoekt de meeste autopsie niet het veneuze systeem of de subarachnoïdale ruimte van het ruggenmerg, die beide de oorzaak kunnen zijn van bloedingen. Basiskennis Het aandeel van de ziekte: de waarschijnlijkheid van de bevolking is 0,24% Gevoelige mensen: geen specifieke populatie Wijze van infectie: niet-infectieus Complicaties: aritmie longoedeem trombose verstoring van het bewustzijn
Pathogeen
Oorzaken van spontane subarachnoïdale bloeding
Oorzaak van de ziekte:
Aneurysma (52%):
Aneurysma's zijn de meest voorkomende oorzaak van bloedingen en uit grootschalige literatuur blijkt dat 52% van de patiënten met een subarachnoïdale bloeding aneurysma bloeden. Bovendien zijn er nog steeds mensen die de doodsoorzaak niet kunnen vinden en hun aandeel wordt beïnvloed door de diagnostische omstandigheden, die in het verleden zo hoog was als 46,3%. Met de vooruitgang van de onderzoeksmethoden nam het detectiepercentage van de oorzaak van subarachnoïdale bloeding toe en nam het aandeel onverklaarbare oorzaken met 9% tot 20% af. Bloedziekten, intracraniële infecties, drugsvergiftiging, enz. Veroorzaakt door subarachnoïdale bloeding worden soms ook gezien.
Roken (15%):
Roken is een belangrijke factor bij spontane subarachnoïdale bloeding Ongeveer de helft van de gevallen van subarachnoïdale bloeding is gerelateerd aan roken en is dosisafhankelijk. De risicofactor voor subarachnoïdale bloeding bij reguliere rokers is 11,1 keer die van niet-rokers, en mannelijke rokers hebben meer kans om de ziekte te ontwikkelen. Binnen 3 uur na het roken is het de meest vatbaar voor subarachnoïdale bloeding.
Alcoholmisbruik (15%):
Alcoholisme is ook een goede oorzaak van subarachnoïdale bloeding en het is ook dosisafhankelijk.De incidentie van herbloeding en vasospasme is aanzienlijk verhoogd en de prognose van subarachnoïdale bloeding wordt beïnvloed.
(twee) pathogenese
1. Pathologie
(1) Meningen en hersenreactie: bloed stroomt in de subarachnoïdale ruimte, zodat de cerebrospinale vloeistof rood gekleurd is, het oppervlak van de hersenen paarsrood is, het bloed zich in het hersenreservoir bevindt en de hersensus wordt afgezet. Hoe dichter de bloeding is, hoe meer bloed zich ophoopt, zoals de laterale spleet. De pool, de opticienpool, de longitudinale spleetpool, de brug cerebellumpool en de occipitale pool, enz., Het bloed kan in de subarachnoïde ruimte van het ruggenmerg stromen en zelfs terugvloeien in het ventrikelsysteem. De positie van het hoofd kan ook de accumulatie van bloed beïnvloeden en de rugligging wordt beïnvloed door de zwaartekracht. Bloed heeft de neiging zich op te hopen in de achterste fossa. Bloedstolsels, zoals in het hersenparenchym, laterale kloven en longitudinale kloven, kunnen hersenweefsel samendrukken. In enkele gevallen breekt het bloed uit de subarachnoïdale ruimte en vormt na verloop van tijd rode bloedcellen. Geeft hemosiderine af, vergeling van de hersenschors, een deel van de rode bloedcellen samen met de hersenvocht, komt in de arachnoïde korrels, waardoor deze laatste verstoppen, waardoor hydrocefalie, multinucleaire witte bloedcellen, lymfocyten kunnen verschijnen in de uren na de bloeding In de subarachnoïdale ruimte namen macrofagen ook deel aan de reactie na 3 dagen. Na 10 dagen trad fibrose op in de subarachnoïdale ruimte. Bij patiënten met ernstige subarachnoïdale bloeding kon de hypothalamus hemorragisch of ischemisch zijn.
(2) veranderingen in arteriële wand: pathologische veranderingen in de arteriële wand na bloeding omvatten: typische veranderingen in de vaatvernauwing (verdikking van de wand, vouwen van de binnenste elastische laag, vacuolatie van endotheelcellen, inkorten en vouwen van gladde spiercellen) en verdwijning van endotheelcellen, Bloedplaatjesadhesie, gladde spiercelnecrose, vacuolisatie, fibrose, adventitiële fibrose, ontstekingsreactie, enz. Veroorzaken arteriële lumenstenose Hoewel er verschillen zijn in pathologische veranderingen van cerebrale vasospasme, is cerebrale vasospasme eenvoudige vasculaire gladde spiercontractie. Of de bloedvatwand heeft de bovengenoemde pathologische veranderingen, wat leidt tot stenose van het lumen, maar de consensus is dat 3 tot 7 dagen na het bloeden (in de vroege fase van vasospasme) kan worden veroorzaakt door abnormale gladde spiercontractie en de structuur van de slagaderwand met de tijd Veranderingen spelen een belangrijke rol bij luminale stenose.
(3) Andere: naast myocardinfarct of endocardiale bloeding, kan er longoedeem, gastro-intestinale bloeding, fundusbloeding, enz. Zijn. De intracraniële pathologische veranderingen na subarachnoïdale bloeding worden weergegeven in Tabel 2.
2. Pathofysiologie
(1) intracraniële druk: subarachnoïdale bloeding veroorzaakt door scheuring van aneurysma tijdens intracraniële druk zal scherp toenemen, wanneer de hoeveelheid bloedingen groot is, kan diastolische bloeddruk worden bereikt, waardoor een korte onderbreking van de intracraniële bloedcirculatie wordt veroorzaakt, op dit moment klinisch Er zijn vaak bewustzijnsstoornissen, en het effect van hoge intracraniale druk op subarachnoïdale bloeding is zowel gunstig als nadelig: aan de ene kant kan hoge intracraniale druk verdere bloeding voorkomen, wat bevorderlijk is voor hemostase en rebleeding voorkomt; aan de andere kant kan het ernstige hele hersenen veroorzaken. Tijdelijke ischemie en metabole stoornissen, onderzoeken hebben aangetoond dat wanneer de toestand verslechtert, de intracraniële druk toeneemt; de intracraniële druk bij patiënten met vasospasme hoger is dan die zonder vasospasme; patiënten met intracraniële druk> 15 mmHg een slechtere prognose hebben dan intracraniale druk <15 mmHg Patiënten met milde klinische symptomen, na een korte toename van de intracraniële druk, kunnen snel terugkeren naar normaal <15 mmHg; patiënten met ernstige klinische symptomen, intracraniële druk blijven toenemen> 20 mmHg en er kan een B-golf verschijnen, wat duidt op hersencompliance Verlaagd, het exacte mechanisme van intracraniële drukstijging na subarachnoïdale bloeding is onbekend, kan verband houden met de subarachnoïde bloedstolsel, obstructie van de cerebrospinale vloeistofcirculatie, diffuse vasoparalyse en kleine bloedvatuitbreiding in de hersenen.
(2) cerebrale bloedstroom, hersenmetabolisme en hersenautoregulatiefunctie: door factoren zoals cerebrale vasospasme, intracraniële druk en cerebraal oedeem nam de toevoer van cerebrale bloedstroom (CBF) af na subarachnoïdale bloeding, die 30 is % 40%, het cerebrale zuurstofmetabolisme (CMRO2) is verlaagd, ongeveer 75% van de normale waarde, en het regionale cerebrale bloedvolume (rCBV) is verhoogd als gevolg van cerebrale bloedvaten, vooral kleine bloedvaten, vergezeld van cerebrale vasospasme en verlies van zenuwfunctie. De bovenstaande veranderingen zijn bijzonder belangrijk: studies hebben aangetoond dat een eenvoudige toename van de intracraniale druk met 60 mmHg leidt tot een afname van CBF en rCMRO2, maar subarachnoïdale bloeding is waargenomen vóór de toename van de intracraniale druk, die wordt verergerd door verhoogde intracraniale druk. Veranderingen, het Wereldcongres van Neurochirurgische Unie klasse I ~ II niet-cerebrale vasospasme CBF is 42 ml / (100 g · min) [normaal 54 ml / (100 g · min)], als er cerebrale vasospasme is, 36 ml / (100 g · min De CBF van graad III-IV zonder cerebrale vasospasme is 35 ml / (100 g · min), en de cerebrale vasospasme is 33 ml / (100 g · min), en de cerebrale bloedstroom daalt naar het laagste punt na 10-14 dagen na de bloeding. Daarna keert het langzaam terug naar normaal. Dit proces is langer bij ernstig zieke patiënten en de intracraniële druk is verhoogd. Daling kan veroorzaken cerebrale perfusiedruk (CPP) druppel, als gevolg van cerebrale ischemie, speciaal voor CBF op het kritische niveau van ischemisch hersenweefsel gevoeliger zijn voor ischemische schade.
De autoregulatie van de hersenen is aangetast na subarachnoïdale bloeding en de cerebrale bloedstroom fluctueert met systemische bloeddruk, die hersenoedeem, bloeding of cerebrale ischemie kan veroorzaken.
(3) Biochemische veranderingen: biochemische veranderingen in de hersenen omvatten: lactaatacidose, vorming van vrije zuurstofradicalen, activering van apoptotische pathways, veranderingen in gliale functie, onbalans van ionenbalans, intracellulaire energieproductie en transportstoornissen, enz. Cerebrale ischemie en energiestofwisselingstoornissen na subarachnoïdale bloeding, als gevolg van bedrust, vasten, braken en toepassing van uitdrogende middelen, evenals hypothalamische disfunctie, verhoogde urinehormonen in het bloed bij patiënten, enz., Kunnen systemische elektrolytafwijkingen veroorzaken, waaronder de meest Vaak zijn:
1 hyponatriëmie: gezien bij 35% van de patiënten, komt vaak voor in de tweede tot 10 dagen na aanvang, hyponatriëmie kan bewustzijnsverstoring, epilepsie, hersenoedeem verergeren, waardoor hyponatriëmie ontstaat, voornamelijk als gevolg van cerebraal zoutverlies syndroom en ADH-secretie Afwijkingen, het is erg belangrijk om ze te onderscheiden, omdat de eerste vanwege buitensporige uitscheiding van natrium in de urine leidt tot hyponatriëmie en hypovolemie, de behandeling moet worden ingevoerd met fysiologische zoutoplossing en colloïdale oplossing; de laatste wordt veroorzaakt door verhoogde secretie van ADH, verdunde hyponatremie en waterbelasting Verhoogde behandeling moet water beperken en de toepassing van geneesmiddelen die ADH remmen, zoals fenytoïne-injectie.
2 hoge bloedsuikerspiegel: subarachnoïdale bloeding kan hyperglykemie veroorzaken, vooral bij de oorspronkelijke diabetespatiënten, de toepassing van steroïden kan hyperglykemie verergeren, ernstige hyperglykemie kan worden gecompliceerd door epilepsie en bewustzijnsverstoring, verergering van ischemie en hypoxie en zenuw Meta schade.
(4) cerebrale vasospasme: de meest voorkomende subarachnoïdale bloeding veroorzaakt door aneurysma-ruptuur, kan ook worden gezien in andere laesies zoals hersenbeweging, veneuze misvorming, tumorbloeding veroorzaakt door subarachnoïdale bloeding, het exacte pathologische mechanisme van vasospasme Het is niet duidelijk, maar het afbraakproces van rode bloedcellen in de subarachnoïdale ruimte is consistent met het voorkomen van klinische vasospasmen, wat suggereert dat de afbraakproducten van rode bloedcellen cariogene stoffen zijn. Er wordt momenteel aangenomen dat het hemoglobine-afbraakproduct geoxideerd hemoglobine een belangrijke rol speelt in vasospasme, behalve Het kan direct cerebrale vasoconstrictie veroorzaken en kan ook de productie van vasoconstrictoren zoals endotheline-1 (ET-1) stimuleren en de vorming van endogene vaatverwijders zoals stikstofoxide en verdere afbraakproducten zoals residuen van superoxideanion remmen. Zuurstofvrije radicalen zoals waterstofperoxide kunnen lipidenperoxidatie veroorzaken, samentrekking van gladde spieren stimuleren, ontstekingen veroorzaken (prostaglandines, leukotriënen, enz.), Immuunresponsen activeren (immunoglobuline, complementsysteem) en cytokines (witte bloedcellen) Interleukine-1) verergert aldus vasospasme.
(5) Andere:
1 bloeddruk: verhoogde bloeddruk bij subarachnoïdale bloeding kan een compenserende reactie van het lichaam zijn, om de cerebrale perfusiedruk, pijn, prikkelbaarheid en hypoxie te verhogen en andere factoren kunnen ook systemische bloeddruk bevorderen, vanwege verhoogde bloeddruk kan induceren Opnieuw bloeden, dus probeer uw bloeddruk te beheersen om deze binnen het normale bereik te houden.
2 hart: 91% van de patiënten met subarachnoïdale bloeding heeft een abnormaal hartritme, waarvan enkele ventriculaire tachycardie, ventriculaire fibrillatie en andere levensbedreigende patiënten kunnen veroorzaken, vooral bij ouderen, laag kalium en elektrocardiogram op de verlenging van het QT-interval, hartritme en Abnormale hartfunctie kan cerebrale ischemie en hypoxie verergeren, waaraan aandacht moet worden besteed.
3 Maagdarmkanaal: ongeveer 4% van de patiënten met subarachnoïdale bloeding heeft gastro-intestinale bloedingen.Van de sterfgevallen van voorste communicerende aneurysma's, heeft 83% gastro-intestinale bloedingen en stresszweren.
Het voorkomen
Preventie van spontane subarachnoïdale bloeding
Preventie van risicofactoren, aandacht voor stoppen met roken, beperking van drinken, controle van de bloeddruk, actieve behandeling van diabetes, hyperlipidemie zijn allemaal bevorderlijk voor de preventie van spontane subarachnoïdale bloeding.
Complicatie
Spontane complicaties van subarachnoïdale bloeding Complicaties, aritmie, longoedeem, trombose, bewustzijn
1. Complicaties van het zenuwstelsel:
(1) Vertraagde ischemische aandoening: ook bekend als symptomatische cerebrale vasospasme. Omdat cerebrale angiografie of TCD suggereert cerebrale vasospasme, zijn klinische symptomen niet noodzakelijk aanwezig, alleen in het geval van cerebrale collaterale circulatie Wanneer rCBF <18 20 ml / (100 g · min), veroorzaakt het een vertraagde ischemische aandoening. Daarom kan de incidentie van cerebrale vasospasme na cerebrale angiografie en TCD-diagnose van subarachnoïdale bloeding 67% bereiken, maar het is vertraagd. De incidentie van ischemische aandoeningen is 35% en het sterftecijfer is 10% tot 15% Angiografie toont aan dat vasospasme vaak optreedt 2 tot 3 dagen na subarachnoïdale bloeding, 7 tot 10 dagen is de piek, 2 tot 4 Wekelijkse versoepeling, het optreden van cerebrale vasospasme heeft een bepaalde relatie met de hoeveelheid bloed in het cerebrale reservoir op de CT-kop, de klinische manifestaties van vertraagde ischemische aandoeningen:
1 prodromale symptomen, de symptomen van subarachnoïdale bloeding na behandeling of rust en verbeterde of verschijnen of progressieve verergering, bloed witte bloedcellen blijven toenemen, blijven koorts.
2 Bewustzijn van wakker worden tot slaperigheid of coma.
3 focale tekens, afhankelijk van de locatie van cerebrale ischemie.
Bijvoorbeeld, bij de verdeling van de interne halsslagader en middelste hersenslagader, kan hemiplegie al dan niet gepaard gaan met hypoesthesie of hemianopie.De betrokkenheid van de voorste hersenslagader kan leiden tot verminderde herkenning en beoordelingsvermogen, verlamming van de onderste ledematen, verschillende mate van bewustzijnsstoornis en geen bewegingsstilte. Op wervels gebaseerde slagaders veroorzaken piramidale kanalen, hersenzenuwtekens, cerebellaire tekenen, autonome disfunctie, hemianopie of corticale blindheid Deze symptomen ontwikkelen zich langzaam en bereiken pieken in een paar uur of dagen, na 1 tot 2 weken. Geleidelijk opgelucht, een klein aantal snelle ontwikkeling, slechte prognose, zodra de bovengenoemde klinische manifestaties moeten worden gedaan, hoofd-CT, uitsluiting van bloeding, hematoom, hydrocefalie, enz., En doen TCD en cerebrale angiografie voor diagnose, CT toont aan dat herseninfarct helpt Diagnose, daarnaast, water- en elektrolytenstoornissen, lever- en nierstoornissen, longontsteking en diabetes en andere systemische ziekten moeten ook worden uitgesloten.
(2) Rebleeding: het is de belangrijkste oorzaak van overlijden en invaliditeit bij patiënten met subarachnoïdale bloeding. Het sterftecijfer kan oplopen tot 70% tot 90%. De piek van rebleeding is 48 uur na de eerste bloeding en het bloedingpercentage is 20% tot 30% binnen 2 weken. Later nam het geleidelijk af en was het bloeden na een half jaar 3%.
(3) hydrocephalus: de incidentie van hydrocephalus in de acute fase van bloeding is ongeveer 20%, vaak vergezeld van ventriculaire bloeding, en hydrocephalus in de late bloeding wordt geassocieerd met malabsorptie van hersenvocht. De incidentie van chronische hydrocephalus is gemeld. Het verschil is groot, variërend van 6% tot 67%, vooral gerelateerd aan de criteria voor hydrocephalus en de evaluatietijd Patiënten met een voorgeschiedenis van rebleeding en ventriculaire bloeding hebben meer kans op hydrocephalus.
2. Systemische systeemcomplicaties:
Ernstige systemische complicaties zijn de doodsoorzaak bij 23% van de subarachnoïdale bloeding, die voorkomt bij kritisch zieke patiënten en hoogwaardige patiënten. Daarom is het belang van systemische complicaties na preventie en behandeling van subarachnoïdale bloeding en vertraagde aanvang van preventie en behandeling Bloedaandoeningen zijn net zo belangrijk als opnieuw bloeden en moeten serieus worden genomen.
(1) water, elektrolytenstoornis: vaak voorkomende hyponatriëmie, gezien bij 35% van de patiënten, treedt op in de tweede tot 10 dagen na bloeding, kan verstoring van het bewustzijn, epilepsie, hersenoedeem verergeren, hyponatriëmie veroorzaken: synthese van hersenzoutverlies Syndroom en urinehormoonafscheiding abnormaal syndroom (SIADH), moeten aandacht besteden aan de identificatie van de bovengenoemde twee syndromen, omdat de twee behandelingsprincipes volledig verschillend zijn.
Laag bloedvolume is ook een veel voorkomende complicatie na subarachnoïdale bloeding. Bij meer dan 50% van de patiënten kan het bloedvolume in de eerste 6 dagen na subarachnoïdale bloeding met meer dan 10% worden verminderd en het bloedvolume worden verminderd, wat de viscositeit van rode bloedcellen kan verhogen. De stagnatie beïnvloedt de hersenmicrocirculatie, verhoogt de vatbaarheid voor vasospasme en verhoogt de bloeddruk om vertraagde ischemische aandoeningen veroorzaakt door vasospasme te voorkomen.
(2) Hyperglykemie: Subarachnoïdale bloeding kan een hoge bloedsuikerspiegel veroorzaken, vooral bij oudere patiënten met recessieve diabetes.Het gebruik van steroïden kan hyperglykemie verergeren en ernstige hyperglykemie kan bewustzijnsverlies, epilepsie en verergering van de hersenen veroorzaken. Vasospasme en cerebrale ischemie.
(3) Hypertensie: de meeste patiënten met subarachnoïdale bloeding hebben een compenserende bloeddruk (Cushing-reactie), die de cerebrale perfusiedruk vermindert na reactie op bloeding, maar de bloeddruk is te hoog (de systolische bloeddruk wordt gehandhaafd boven 180-200 mmHg). ) kan opnieuw bloeden veroorzaken, met name ten onrechte de intracraniële druk verlagen, terwijl het niet beheersen van de bloeddruk, opwinding, prikkelbaarheid, pijn en hypoxie de bloeddruk kan bevorderen.
3. Andere orgaancomplicaties in het lichaam:
(1) Hart: Aritmie komt vaak voor bij 91% van de patiënten, gevorderde leeftijd, hypokaliëmie, elektrocardiogram met verlengd QT-interval is gevoelig voor aritmie, gemeenschappelijke ventriculaire, supraventriculaire tachycardie, migratieritme, bundeltakweerstand Hysterese, meestal goedaardige processen, maar een klein aantal patiënten is levensbedreigend vanwege ventriculaire tachycardie, ventriculaire fibrillatie en kamerflutter. Eerder was de klinische betekenis van aritmie niet significant, maar er wordt momenteel aangenomen dat de bovengenoemde aritmie een subarachnoïdale bloeding suggereert. Door myocardiale schade kan ongeveer 50% van de patiënten ECG-afwijkingen hebben, zoals T-golfinversie, ST-segmentdepressie, QT-intervalverlenging, U-golf verschijnt.
(2) Diepe veneuze trombose: ongeveer 2% van de patiënten met subarachnoïdale bloeding, ongeveer de helft van hen kan longembolie hebben.
(3) Gastro-intestinale bloeding: ongeveer 4% van de patiënten met subarachnoïdale bloeding heeft gastro-intestinale bloeding, en 83% van de patiënten die stierven aan anterior communicerende aneurysma bloeden hebben gastro-intestinale bloeding en gastroduodenale zweer.
(4) Long: De meest voorkomende longcomplicaties zijn longontsteking en longoedeem Neuropathisch longoedeem wordt gekenmerkt door onregelmatige ademhaling, roze schuimachtige afscheidingen in de luchtwegen en een hoog eiwitgehalte (> 45 g / l). 2% van de patiënten met subarachnoïdale bloeding, de meest voorkomende in de eerste week na subarachnoïdale bloeding, de exacte oorzaak is onduidelijk en de capillaire samentrekking van de longen na subarachnoïdale bloeding, vasculaire endotheelbeschadiging, permeabiliteit Verhogen gerelateerd.
Symptoom
Symptomen van spontane subarachnoïdale bloeding Vaak voorkomende symptomen Koude en koude rugpijn Arachnoïde cysten Zintuiglijke aandoening Enkele misselijkheid en braken Oculaire zenuwverlamming Dode coma
Subarachnoïdale bloeding is de meest voorkomende oorzaak van plotselinge dood veroorzaakt door een beroerte. Veel patiënten stierven op weg naar het ziekenhuis. Het sterftecijfer vóór opname was 3% tot 26%. De doodsoorzaken waren intraventriculaire bloeding, longoedeem en ruptuur van wervel-basale slagaderaneurysma. Enz. Zelfs als ze naar het ziekenhuis werden gestuurd, stierven sommige patiënten vóór de definitieve diagnose en specialistische behandeling.In de literatuur van 1985 ontving slechts 35% van de patiënten na aneurysmaruptuur neurochirurgie binnen 48 uur na symptomen en tekenen van subarachnoïdale bloeding. Bijbehorende behandeling.
1. Inducerende factoren: ongeveer 1/3 van aneurysmaruptuur treedt op bij zware inspanning, zoals: gewichtheffen, emotionele agitatie, hoest, stoelgang, geslachtsgemeenschap, enz. Zoals hierboven vermeld, roken, drinken is ook een subarachnoïdale bloeding Risicofactoren.
2. Aura: unilaterale ooglid- of post-ballonpijn met oculomotorische zenuwverlamming is een veel voorkomende aura, hoofdpijnfrequentie, duur of intensiteitsverandering is vaak een voorloper van aneurysmaruptuur, gezien bij 20% van de patiënten, soms vergezeld van misselijkheid, braken en duizeligheid, Hersenvliesirritatie en fotofobie zijn echter zeldzaam, meestal veroorzaakt door een kleine hoeveelheid subarachnoïde druipende of door bloed dat in de aneurysma-dissectie binnendringt, de tumorwand acuut is verwijd of ischemisch, treedt 2 uur vóór de echte subarachnoïdale bloeding op ~ Binnen 8 weken.
3. Typische uitvoering:
Meer plotseling of plotseling, hebben voornamelijk de volgende symptomen en tekenen:
(1) hoofdpijn: waargenomen bij 80% tot 95% van de patiënten, plotselinge, gespleten gehemelte-achtige pijn, door het hoofd of voorhoofd, occipitale en verleng vervolgens de nek, schouder en rug en onderste ledematen, enz., Willis ring anterior aneurysma De hoofdpijn veroorzaakt door scheuren kan worden beperkt tot de ipsilaterale frontale en oogleden, flexie van de nek, actieve hoofd en Valsalva-test, evenals geluid en licht kan pijn verergeren. Rusten in bed kan pijn verlichten. Er zijn vaak prikkels vóór het begin van hoofdpijn: zware oefening, adem inhouden Actie of seksueel leven, goed voor ongeveer 20% van het aantal gevallen.
(2) misselijkheid en braken, bleek, koud zweet, ongeveer 3/4 van de patiënten ontwikkelden hoofdpijn, misselijkheid en braken na het begin.
(3) Bewustzijnsstoornis: bij meer dan de helft van de patiënten kan er sprake zijn van een voorbijgaande dubbelzinnigheid met coma, 17% van de patiënten bevindt zich op het moment van presentatie in een coma en enkele patiënten kunnen onbewust veranderen, maar er zijn tekenen van angst, onverschilligheid, angst voor lawaai en trillingen. .
(4) Psychiatrische symptomen: gemanifesteerd als convulsies, stupor, desoriëntatie, fictie en dementie.
(5) Epilepsie: waargenomen bij 20% van de patiënten.
(6) Tekenen: 1 Meningeale irritatie, ongeveer 1/4 van de patiënten kan nekpijn en nekstijfheid hebben, verschijnen in de uren van de ziekte tot 6 dagen, maar meestal in 1 tot 2 dagen komt Kernig-teken vaker voor dan nek. 2 unilaterale of bilaterale piramidale aandoeningen. 3 fundus bloeding: gemanifesteerd als subglaciale schilferige bloeding, vaker voorkomend bij voorste communicerende aneurysmascheuring, als gevolg van verhoogde ICP en stolselonderdrukking van de optische zenuwschede, waardoor centrale retinale aderbloeding, dit teken heeft een speciale betekenis, omdat na de cerebrospinale vloeistof terugkeert naar normaal, het nog steeds Bestaan is een van de belangrijkste basis voor de diagnose van subarachnoïdale bloeding. Optisch schijfoedeem is zeldzaam. Zodra het verschijnt, duidt dit op intracraniële ruimtebesparende laesies. Door intraoculaire bloeding neemt de gezichtsscherpte van de patiënt vaak af. 4 focale symptomen, meestal ontbreekt, kunnen een kant van oculomotorische zenuwverlamming, enkele of gedeeltelijke hemiplegie, afasie, sensorische stoornissen, gezichtsvelddefecten, enz. Hebben, ze kunnen wijzen op de primaire ziekte en locatie of door hematoom, cerebrale vasospasme.
4. Atypische uitvoering:
(1) Een klein aantal patiënten heeft geen hoofdpijn bij het begin en vertoont misselijkheid, braken, koorts en algemene malaise of pijn Anderen vertonen borst- en rugpijn, beenpijn, plotseling verlies van gezichtsvermogen en gehoor.
(2) Kenmerken van subarachnoïdale bloeding bij ouderen: 1 minder hoofdpijn (<50%) en niet voor de hand liggend; 2 meer verstoring van bewustzijn (> 70%) en gewicht; 3 nekhardheid komt vaker voor dan Kernig.
(3) kenmerken van kinderen met subarachnoïdale bloeding: 1 minder hoofdpijn, maar er moet eenmaal op worden gelet; 2 vaak met systemische laesies, zoals aortaboogstenose, polycysteuze nierziekte.
Onderzoeken
Spontane subarachnoïdale bloeding
Lumbale punctie cerebrospinaal vochtonderzoek is ook een veel voorkomende methode voor de diagnose van subarachnoïdale bloeding, vooral die met negatief hoofd CT-onderzoek, maar de timing van lumbale punctie moet worden begrepen.De cerebrospinale vloeistof verkregen na lumbale punctie gedurende enkele uren na subarachnoïdale bloeding kan nog steeds duidelijk zijn, dus het zou moeten zijn Lumbaalpunctieonderzoek werd uitgevoerd 2 uur na subarachnoïdale bloeding De bloeding veroorzaakt door operatieverwonding was anders dan subarachnoïdale bloeding:
1. Continue drainage, het aantal rode bloedcellen in elke buis wordt geleidelijk verminderd.
2. Als de rode bloedcellen> 25 × 1010 / L zijn, zal bloedstolling optreden.
3. Geen vergeling van het hersenvocht.
4. De RBC / WBC-verhouding is normaal en voor elke 1000 toegevoegde rode bloedcellen wordt het eiwitgehalte verhoogd met 1,5 mg / 100 ml.
5. Er zijn geen macrofagen die rode bloedcellen of hemosiderine fagocyteren.
Vergeling van de cerebrospinale vloeistof is te wijten aan hoog eiwitgehalte in de cerebrospinale vloeistof of erytrocytenafbraakproducten, verschijnen meestal 12 uur na subarachnoïdale bloeding, spectrofotometer detectie kan weglating voorkomen, in het algemeen kan de detectiegraad van de cerebrospinale vloeistof 12 uur ~ 2 weken na de bloeding worden gedetecteerd 100%, 70% na 3 weken, 40% na 4 weken, lumbaalpunctie is een invasief onderzoek, dat kan leiden tot rebellerende of verergerende symptomen.
6. CT-scan:
Hoofd CT-scan (figuur 1A) is momenteel de eerste keuze voor de diagnose van subarachnoïdale bloeding, zijn rol is:
(1) om het bestaan en de omvang van subarachnoïdale bloeding te bepalen, om aanwijzingen te geven voor de bloedingslocatie.
(2) Verbeterd CT-onderzoek, kan soms de oorzaak van subarachnoïdale bloeding bepalen, zoals het tonen van het effect van augmentatie van AVM of aneurysma.
(3) kan de bijbehorende hersenen, intraventriculaire bloeding of obstructieve hydrocefalie begrijpen.
(4) follow-up behandelingseffect en begrip van complicaties, de gevoeligheid van CT-onderzoek hangt af van de tijd en klinische graad na bloeding, 1 uur, meer dan 90% van de gevallen kan bloeding vinden bij subarachnoïdale bloeding, 85% na 5 dagen De subarachnoïdale bloeding kan nog steeds worden gedetecteerd uit de CT-plak, 50% na 1 week, 30% na 2 weken, en de hoeveelheid en locatie van subarachnoïdale bloeding op de CT-plak zijn goed gecorreleerd met het optreden van vasospasme. Hoe slechter de classificatie, hoe ernstiger de bloeding op CT en hoe slechter de prognose.
Diagnose
Diagnose en diagnose van spontane subarachnoïdale bloeding
diagnose
Allereerst moet het duidelijk zijn of er sprake is van subarachnoïdale bloeding, plotseling optreden van hoofdpijn, bewustzijnsstoornis en irritatie van de hersenvliezen en overeenkomstige neurologische schadesymptomen, moet sterk worden vermoed subarachnoïdale bloeding, plotselinge hoofdpijn moet worden veroorzaakt door plotselinge hoofdpijn, tijdig hoofd CT-onderzoek, indien nodig, lumbale punctie om bloedingen te verwijderen.
Differentiële diagnose
Symptomen zoals auratische hoofdpijn vóór subarachnoïdale bloeding moeten worden opgemerkt en onderscheiden van migraine, hypertensieve encefalopathie en andere systemische ziekten.
1. Plotselinge en ernstige hoofdpijn veroorzaakt door subarachnoïdale bloeding moet worden onderscheiden van de hoofdpijn veroorzaakt door de volgende ziekten:
(1) Intracraniële ziekte:
1 vasculair: subarachnoïdale bloeding; hypofyse apoplexie; veneuze sinusembolisatie; intracerebrale bloeding; cerebrale embolie.
2 infectie: meningitis; encefalitis.
3 verhoogde intracraniële druk veroorzaakt door nieuwe organismen, intracraniële bloeding of hersenabces.
(2) Goedaardige hoofdpijn:
1 migraine.
2 nerveus.
3 besmettelijke hoofdpijn.
4 goedaardige vermoeidheidshoofdpijn.
5 hoofdpijn gerelateerd aan opwinding.
(3) Hoofdpijn vanuit de schedelzenuw:
1 vanwege tumoren, aneurysma's, Tolosa-Hunt-teken, Raeder trigeminale neuralgie, Gradenigo-teken veroorzaakt compressie of ontsteking van de zenuwzenuw.
2 neuralgie: trigeminuszenuw; glossofaryngeale zenuw.
(4) Intracraniële betrokkenheid pijn: 1 oogbal: post-ball neuritis; glaucoom, 2 paranasale sinusitis, 3 parodontale abces, temporomandibulaire artritis.
Systemische ziekten: 1 kwaadaardige hypertensie; 2 virale ziekten; 3 cervicaal ruggemerg AVF, kan subarachnoïdale bloeding veroorzaken, voor DSA intracranieel onderzoek moet spinale angiografie worden uitgevoerd.
2. Identificatie van subarachnoïdale bloeding en intracraniële bloeding of ischemische beroerte door klinische manifestaties is soms moeilijk, meestal met meningeale irritatie, gebrek aan focale neurologische symptomen en relatief jonge leeftijd (<60 jaar), subarachnoïde Cavitatiebloeding is waarschijnlijker, plotselinge hoofdpijn en braken zijn geen unieke symptomen van subarachnoïdale bloeding, kunnen vaak niet worden gebruikt als basis voor differentiële diagnose van intracraniële bloeding of ischemische beroerte, epilepsie bij patiënten met subarachnoïdale bloeding De incidentie is vergelijkbaar met die van patiënten met intracraniële bloeding, maar epilepsie komt minder vaak voor bij patiënten met een ischemische beroerte.
3. Na de diagnose van spontane subarachnoïdale bloeding, moet de oorzaak van subarachnoïdale bloeding voornamelijk worden gediagnosticeerd door cerebrale angiografie of 3D-CTA, maar de eerste cerebrale angiografie kan 15% tot 20% van de patiënten niet zijn Een positief resultaat werd gevonden, genaamd "angiografisch negatieve subarachnoïdale bloeding", waarbij 21% tot 68% van de patiënten tijdens de CT-scan alleen bloed voor de hersenstam liet zien, genaamd "subarachnoïde subarachnoïde Holtebloeding, wat een speciale, prognose is van spontane subarachnoïdale bloeding, goed voor ongeveer 10% van spontane subarachnoïdale bloeding, vergeleken met patiënten met positieve angiografie, jonger, mannelijk Meer, de klinische classificatie is beter, de bloeding op CT is alleen voor de hersenstam, omvat niet de sulci en ventrikel, minder vasospasme na rebleeding en bloeding, de prognose is goed, de oorzaak van de ziekte is momenteel onbekend, kan worden veroorzaakt door veneuze bloeding, maar de wervel - Basilar slagaderaneurysmaruptuur en bloeding kunnen ook vergelijkbare CT-bevindingen hebben, dus het kan niet gemakkelijk worden gediagnosticeerd als "subarachnoïdale bloeding rond de middenhersenen."
Cerebrale angiografie moet binnen ongeveer 2 weken worden herhaald voor cerebrale angiografie-negatieve subarachnoïdale bloeding Het detectiegraad van etiologie in de literatuur varieert van 2% tot 22%.
4. Wanneer de oorzaak van de diagnose van subarachnoïdale bloeding meervoudige scheuring van aneurysma is, moet de gescheurde tumor verder worden geïdentificeerd.De volgende punten zijn ter referentie beschikbaar:
(1) Exclusief epidurale aneurysma's.
(2) CT vertoonde lokale subarachnoïdale bloeding.
(3) Er is een vasospasme of massa-effect in de buurt van het aneurysma dat scheurt in angiografie.
(4) Grote onregelmatige onregelmatige aneurysma's zijn klein en regelmatige zijn gevoelig voor scheuren.
(5) Positioneringsborden kunnen helpen bij het diagnosticeren.
(6) Herhaal angiografie, zie aneurysmavergroting en lokale vasculaire morfologische veranderingen.
(7) Selecteer het meest waarschijnlijke gescheurde aneurysma, zoals een anterieur communicerend aneurysma.
(8) Het grootste, het meest proximale aneurysma zal het meest waarschijnlijk scheuren.
