acuut nierfalen bij ouderen
Invoering
Inleiding tot acuut nierfalen bij ouderen Acuut nierfalen (acuterenalfailureintheel bejaarden, ARF) verwijst naar een plotseling verlies van nierfunctie veroorzaakt door verschillende redenen, die kunnen worden teruggedraaid als ze op de juiste manier worden behandeld. In de afgelopen jaren, met de voortdurende vooruitgang van dialyse, intraveneuze hoge voeding, antibiotica en andere medische technologieën, is de behandeling van ARF aanzienlijk verbeterd. Het sterftecijfer blijft echter zo hoog als 50% tot 70%, een van de belangrijkste redenen kan de oudere patiënt in de ARF zijn. Het aandeel patiënten nam toe en het aantal oudere patiënten dat een complexe operatie kreeg. Studies hebben aangetoond dat bij ouderen met meervoudig orgaanfalen het sterftecijfer van mensen met nierfalen aanzienlijk is toegenomen. Daarom is de ARF van ouderen de laatste jaren steeds bezorgder geworden. Basiskennis Het aandeel ziekte: 0,01% Gevoelige mensen: ouderen Wijze van infectie: niet-infectieus Complicaties: bovenste gastro-intestinale bloeden, hypertensie, hartfalen, aritmie, bovenste gastro-intestinale bloeden, bovenste gastro-intestinale bloeden bij ouderen
Pathogeen
De oorzaak van acuut nierfalen bij ouderen
Oorzaak van de ziekte:
ARF kan voorkomen bij verschillende ziekten en de oorzaken zijn divers.Het kan meestal worden onderverdeeld in een scherpe daling van de nierbloedstroom (pre-arenale ARF), verschillende nierziekten (substantiële ARF van de nier, intrinsieke ARF) en Urinewegobstructie (post-renale ARF) (figuur 1), het meest voorkomende type ARF is klinisch acute tubulaire necrose als gevolg van renale ischemie en / of nefrotoxiciteitsschade (acute tubulaire necrose, ATN), soms bestaan er verschillende typen tegelijkertijd, dit hoofdstuk zal zich concentreren op de klinische kenmerken van ATN en de diagnose en behandeling ervan.
pathogenese:
De pathogenese van ARF is nog niet volledig opgehelderd en er wordt gedacht dat het kan worden veroorzaakt door hemodynamische veranderingen in de nier, tubulaire epitheelcelschade door nefrotoxine of renale ischemie-reperfusie, en epitheelcelafscheiding, tubulaire vorming die leidt tot niertubuli. Het resultaat van een combinatie van verschillende factoren zoals holteobstructie.
Renale hemodynamische veranderingen tijdens ARF, intrarenale en intraglomerulaire hemodynamische afwijkingen zijn de initiërende factoren van ATN, die worden gekenmerkt door een afname van de renale plasmastroom en een herverdeling van intrarenale bloedstroom, gemanifesteerd als renaal corticaal bloed. Verminderde stroming en renale medullaire congestie, wat leidt tot verhoogde intravasculaire niervasculaire weerstand zijn endogene vasoconstrictor (zoals endotheline) en vasodilatoren (zoals stikstofmonoxide) productie en evenwicht van onbalans, renale sympathische zenuwen, Intrarenale renine-angiotensine en prostaglandinen kunnen ook gedeeltelijk betrokken zijn bij het regulatieproces Renale tubulaire bulb feedback dysfunctie kan nier-hemodynamische afwijkingen, ischemie, hypoxie, nefrotoxische stoffen en deficiëntie verergeren. Bloedreperfusie, nierletsel, enz. Kunnen metabolisme en disfunctie van tubulaire epitheelcellen van de nier veroorzaken. Deze veranderingen in celbiologie zijn de basis voor structurele en functionele schade van niertubuli in ARF. Als deze metabole en disfuncties aanhouden, dan Buisepitheelcellen van de nier kunnen necrotisch en losgemaakt zijn, waardoor ze een cast vormen, waardoor obstructie van de niertubuli en lekkage van niertubuli vloeistof naar de interstitiële nier ontstaat, wat leidt tot een significante vermindering van de glomerulaire filtratiesnelheid.
De voltooiing van renale tubulaire epitheliale celschadeherstel is de basis van het klinische herstel van de nierfunctie bij patiënten Renale tubulaire epitheliale celreparatie kan beginnen in het vroege stadium van verwonding en cellen die omkeerbare schade of niet-beschadigde cellen ondergaan ondergaan eerst celfenotypische transformatie (dwz dedifferentiatie). ), onder invloed van verschillende lokaal geproduceerde groeifactoren (zoals epidermale groeifactor, hepatocytengroeifactor, insulineachtige groeifactor, enz.), celproliferatie of apoptose, uiteindelijk door celdifferentiatie, migratie, intercellulair of cel en Interstitiële interacties herstellen de structurele en functionele integriteit van de niertubuli De klinische uitkomst van ARF-patiënten hangt af van de uiteindelijke uitkomst van de dynamische balans van renale tubulaire epitheliale schade en herstelprocessen.
Het voorkomen
Preventie van acuut nierfalen bij ouderen
Op dit moment is het niet mogelijk om acute tubulaire necrose met zekerheid te voorkomen, maar het is belangrijk om preventieve maatregelen te nemen om te voorkomen dat het voorkomt in gevoelige populaties.De belangrijkste maatregelen zijn: actieve bestrijding van primaire ziekten of pathogene factoren (zoals het ontbreken van Bloed, trauma en infectie, enz., Rationeel gebruik van verschillende geneesmiddelen en contrastmiddelen in gevoelige populaties, tijdige afgifte van vasculaire laesies, enz., Volgt nauwgezet de veranderingen in de nierfunctie, urineproductie en urine-enzymen in gevoelige populaties, vroege diagnose van acute nier Letsel aan de tubuli en tijdige behandeling kunnen het optreden van ATN helpen voorkomen.
Complicatie
Oudere patiënten met complicaties van acuut nierfalen Complicaties bovenste gastro-intestinale bloeden hypertensie hartfalen aritmie bovenste gastro-intestinale bloeden bovenste gastro-intestinale bloeden
Vaak gecompliceerd door hypertensie, bloedarmoede, hartfalen, pericarditis, cardiomyopathie, hydro-elektrische aandoeningen en zuur-base-onbalans, renale osteodystrofie, fracturen, infecties, enz.
Naast de bovengenoemde systemische complicaties, kunnen langdurige dialysepatiënten met chronisch nierfalen ook de volgende complicaties hebben:
1. Patiënten met eindstadium nierziekte behandeld met conventionele dialyse voor aluminiumvergiftiging zijn vatbaar voor aluminiumvergiftiging.
2. Dialyse-gerelateerde amyloïdose Dialyse-gerelateerde amyloïdose (DRA) is een artrose die wordt gevonden bij langdurige dialysepatiënten. De klinische symptomen en incidentie hangen nauw samen met de lengte van dialyse.
3. Spoorelementveranderingen Nierfalen en dialyse hebben een grote invloed op het metabolisme van spoorelementen, ze kunnen zich ophopen in verschillende delen van het lichaam en toxiciteit veroorzaken. Zoals:
(1) Aluminium: zie aluminiumvergiftiging.
(2) Koper: Plasmakoperspiegels bij patiënten met chronisch nierfalen die geen dialyse zijn, zijn vaak normaal, maar kunnen iets lager zijn.
(3) Zink: chronisch nierfalen met een eiwitarm dieet en nefrotisch syndroom, een groot aantal urine-eiwitverlies bij patiënten met plasmazink is vaak extreem laag.
Symptoom
Symptomen van acuut nierfalen bij ouderen Veel voorkomende symptomen Verlies van eetlust, slaperigheid, misselijkheid, azotemie in de urine, bovenste gastro-intestinale bloedingen, bewustzijnsstoornissen, aritmie, traumatisch opgeblazen gevoel
De eerste symptomen van ARF-patiënten zijn gerelateerd aan hun etiologie.De meeste patiënten hebben een acuut begin, vaak met veranderingen in het urinevolume en azotemie Water, elektrolyt en zuur-base evenwichtsstoornissen en verschillende complicaties kunnen optreden. Uremieverschijnselen, waaronder vroegtijdige spijsvertering verlies van eetlust, misselijkheid en braken, opgezette buik, diarree of bovenste gastro-intestinale bloeden, ernstige hypertensie, hartfalen en aritmie, en zelfs apathie, lethargie of bewustzijnsstoornis, deel De patiënt kan ook bloedarmoede ontwikkelen als gevolg van trauma, bloeding, hemolyse of ernstige infectie.
Volgens klinische manifestaties en ziekteverloop kan typische ischemische ARF worden verdeeld in drie fasen: oligurische of anurische fase, polyurische fase en herstelfase.
1 oligurie (of geen urine) periode: urinevolume is minder dan 400 ml / d (of 50 ml / d), de duur is over het algemeen 1 tot 2 weken, wanneer de glomerulaire filtratiesnelheid aanzienlijk wordt verlaagd, serumcreatinine van de patiënt en Het niveau van ureumstikstof is aanzienlijk verhoogd en de snelheid van toename per dag hangt af van de ontbindingstoestand van het lichaamseiwit.De hoge ontbindingstoestand kan worden gezien bij patiënten met uitgebreid weefseltrauma, ernstige infectie, onvoldoende warmtetoevoer, maag-darmbloeding of toepassing van adrenocorticaal hormoon. Aanverwante factoren, patiënten hebben vaak duidelijke water-, elektrolyt- en zuur-base-evenwichtsstoornissen en verschillende mate van uremie.
2 polyurie: progressieve urineproductie geeft aan dat de nierfunctie begint te herstellen, wanneer het urinevolume 2500 ml / dag overschrijdt, is dit polyurie, die in het algemeen 1 tot 3 weken of langer duurt, wanneer de glomerulaire filtratiesnelheid aanzienlijk wordt verhoogd (Het duurt ongeveer 1 week), azotemie wordt geleidelijk verminderd, urinewegsymptomen verbeteren geleidelijk, water, elektrolytenbalans en verschillende complicaties kunnen nog steeds optreden als gevolg van het herstel van de nierfunctie.
3 herstelperiode: urine-output keert terug naar normaal, nierfunctie wordt geleidelijk hersteld, herstel van glomerulaire filtratiefunctie duurt 3 maanden tot 1 jaar, en sommige gevallen van nierbuisconcentratiefunctie kunnen worden hersteld voor meer dan 1 jaar, een klein aantal patiënten met aanhoudende nierfunctie Herstelt niet, wat suggereert dat de nieren in verschillende mate blijvende schade achterlaten.
Veel ATF-patiënten hebben klinische manifestaties die het bovengenoemde typische ziekteverloop missen. 30% tot 60% van de ATN-patiënten vertoont een niet-oligurisch type en het urinevolume wordt gehandhaafd boven 500 ml / d of tot 1000-2000 ml / d, wat gebruikelijk is bij nefrotoxische geneesmiddelen. ARF na een grote thoraco-abdominale chirurgie of niertransplantatie, en een klein aantal patiënten met oligurie kan langer dan 1 tot 2 maanden zijn, kan verband houden met ARF veroorzaakt door de oorspronkelijke nierziekte, of niet alleen ATN (met renale corticale of nierpapillaire necrose) .
Volgens de primaire oorzaak is het plotseling optreden van progressieve azotemie met oligurie, in combinatie met klinische manifestaties en laboratoriumtests, over het algemeen niet moeilijk om een diagnose te stellen, geen urine mag eerst de mogelijkheid van urinewegobstructie, geschiedenis en verleden uitsluiten Patiënten met schistosomiasis met onduidelijk en acuut begin kunnen de mentale procedure van figuur 4 volgen voor differentiaaldiagnose Patiënten met nieradenoom moeten worden geïdentificeerd of hun laesies glomeruli, nierbloedvaten of nierinterstitium omvatten. Degenen met de diagnose ATN moeten verder analyseren of ze oligurie zijn of een hoge ontledingsstatus en complicaties hebben om het juiste behandelplan te bepalen.
Onderzoeken
Onderzoek van acuut nierfalen bij ouderen
Bloedtest
Gebruikt om de aanwezigheid of afwezigheid van bloedarmoede en de omvang ervan te begrijpen, in combinatie met rode bloedcelmorfologie, reticulocyten, enz., Kan helpen bij het identificeren van acuut en chronisch nierfalen en het diagnosticeren van de oorzaak.
2. Urinecontrole
Het is uiterst belangrijk voor diagnose, differentiële diagnose en klinische beoordeling classificatie. Het is noodzakelijk om klinische uitgebreide analyse te combineren. Naast routineonderzoek kan urinaire diagnostische index vaak worden gebruikt om pre-renale azotemie en ATN te identificeren. De urinaire diagnostische index heeft de hoogste natriumuitscheidingsscore. Gevoelig, het positieve percentage is zo hoog als 98%; het positieve percentage van natriumuitscheiding in de urine kan ook zo hoog zijn als 90% of meer.De toepassing van diuretica of hypertone geneesmiddelen beïnvloedt de nauwkeurigheid van de bovenstaande indicatoren, dus het moet worden getest vóór toediening.
3. Controle van de nierfunctie en biochemische indicatoren
Volgens veranderingen in serumcreatinine, ureumstikstof, serumkalium en bloed-HCO3 kan de mate van ARF worden beoordeeld en of er een hoge ontledingsstatus is. Bovendien kunnen hyponatriëmie, hypocalciëmie of verhoogde bloedfosfor worden gevonden en kan bloedgasanalyse helpen bepalen Metabole acidose of alkalose.
Nierbiopsie pathologisch onderzoek: ATN-patiënten met typische klinische manifestaties hoeven over het algemeen geen nierbiopsie te hebben.Voor klinische manifestaties die voldoen aan ATN, maar de oligurie-periode is meer dan 2 weken of de oorzaak van ARF is onbekend, en de nierfunctie kan na 3 tot 6 weken niet worden hersteld Andere ernstige nierparenchymale aandoeningen die leiden tot ARF moeten zo snel mogelijk worden uitgevoerd om de oorzaak van de ziekte zo vroeg mogelijk te bevestigen.Omdat de incidentie van complicaties zoals grove hematurie en perirenale hematoom na ARF-punctie hoger is dan die van het algemene geval, moet de nier goed worden gedaan. Bereid het werk vóór lekke band voor en selecteer zorgvuldig de timing van de inspectie.
Diagnose
Diagnose en diagnose van acuut nierfalen bij ouderen
Diagnostische identificatiebasis:
1. Heb een geschiedenis van shock of intravasculaire hemolyse, drugsvergiftiging of allergieën.
2. Na het corrigeren of elimineren van acuut bloedvolumetekort, uitdroging en urinewegobstructie, is het urinevolume nog steeds 17 / ml / uur of is het urinevolume nog steeds 400 / ml / 24 uur.
3. Het soortelijk gewicht van urine is lager dan 1.015, zelfs vastgesteld op 1.010.
4. Snelle en toenemende azotemie.
5. Osmotische druk in urine <350 mOsm / kg H2O, natrium in urine> 40 mmol / l.
6. Exclusief pre-renale azotemie en post-renale oligurie of niet.
