Hypercalcemische nefropathie
Invoering
Inleiding tot hypercalciëmefefathie Hypercalcemische nefropathie (hypercalcemicnefropathie) verwijst naar hypercalciëmie (serumcalcium> 2,8 mmol / L) veroorzaakt door nierschade en functionele veranderingen, voornamelijk als tubulo-interstitiële laesies. Nierconcentrerende disfunctie is de belangrijkste en de eerste disfunctie van hypercalciëmie. Basiskennis Het aandeel van de ziekte: 0,005% - 0,007% Gevoelige mensen: geen specifieke populatie Wijze van infectie: niet-infectieus Complicaties: nierdiabetes insipidus nierglycosurie pyelonefritis uremie keratopathie dysfagie ataxie
Pathogeen
Oorzaak van hypercalcemie nefropathie
Primaire hyperparathyreoïdie (65%):
Primaire hyperparathyreoïdie is de meest voorkomende oorzaak van hypercalciëmie, goed voor ongeveer 50% van alle gevallen van hypercalciëmie, en ongeveer 250/1 miljoen patiënten met primaire hyperparathyreoïdie elk jaar, hoewel het kan voorkomen in Leeftijd, maar het meest voorkomend op oudere leeftijd en bij vrouwen. Vijfentachtig procent van de patiënten had één goedaardig adenoom in de bijschildklier, en vier van de bijschildklieren bij andere patiënten hadden hyperplasie.Een klierkanker was uiterst zeldzaam.Het biochemische kenmerk van patiënten met primaire hyperparathyreoïdie was PTH, 1. 25 (OH) 2D3 stijgt en de resultaten ervan, PTH stimuleert osteoclastablatie, vermindert de calciumexcretie in de urine en veroorzaakt hoog calcium in het bloed, PTH verhoogt de excretie van fosfor in de urine en bicarbonaatuitscheiding, veroorzaakt hyperchloric acidose, verhoogt de urine cAMP wordt uitgescheiden en veel patiënten hebben verhoogde alkalische fosfatase in het bloed. Primaire hyperparathyreoïdie kan ook worden gemanifesteerd als een van meerdere endocriene syndromen, waaronder hyperparathyreoïdie, hypofyse-adenomen die prolactine of groeihormoon afscheiden, en eilandceltumoren die insuline of progesteron afscheiden. Type II omvat parathyreoïdie, schildkliermyeloom en feochromocytoom, die beide autosomaal dominant zijn.
Hypercalciëmie veroorzaakt door kwaadaardige tumoren (9%):
Het is de tweede belangrijkste oorzaak van hypercalciëmie Hypercalciëmie bij patiënten met kankertumoren kan verband houden met de meeste stresssymptomen, zoals misselijkheid, braken en mentale verwarring. Het wordt aanbevolen om intensieve maatregelen te nemen om het calciumgehalte in het bloed te verminderen om de symptomen te verbeteren. Sommige tumoren veroorzaken vaker hypercalciëmie, de meest voorkomende is plaveiselcelcarcinoom van de long en borstkanker. Patiënten met borstkanker hebben vaak alleen hoog calcium in het bloed wanneer de kanker op grote schaal wordt overgedragen naar het bot. Andere vormen van kanker zijn myeloom, T-cel lymfe. Tumor, plaveiselcelcarcinoom van hoofd en nek, niercel- en eierstokcelcarcinoom, minder hypercalciëmie zoals long varkenscelcarcinoom, maag-, darm- en vrouwelijke kiemtumor.
Thyrotoxicosis (8%):
De incidentie van eerdere onderzoeksresultaten is 10% tot 20%. Na het meten van geïoniseerd calcium is de mogelijkheid groter. Meestal is het matig hoog calcium in het bloed, asymptomatisch. Sommige patiënten kunnen hyperparathyreoïdie hebben. Fosfor bij patiënten met thyrotoxicose meestal Zal toenemen en de bloedfosfor van patiënten met hyperparathyreoïdie daalde, na behandeling voor thyrotoxicose zal het hoge calcium in het bloed weer normaal worden.
Geen oefening (5%):
Vaak gezien bij adolescenten met snelle en volledig niet-herkende botten, zoals paraplegie, quadriplegie en bedlegerig na een fractuur, komt calcium in de urine vaker voor dan hypercalciëmie, kan calcium in het bloed gedurende enkele maanden worden gehandhaafd, intraveneuze toediening, intensieve behandeling Bisfosfonaten, glucocorticoïden of CT zijn gunstig.
Sarcoomachtige en andere granulomateuze ziekten (3%):
Hoog calcium in het bloed kan worden gevonden bij sarcoomachtige ziekte, tuberculose, histoplasmose, cocciforme schimmelziekte, candidiasis en sputumvergiftiging. Hiervan is sarcoomachtige ziekte de meest voorkomende en hoge calcium in het bloed is vaak matig, minder dan 120 mg / L, hoog urinecalcium komt vaker voor, komt vaak voor bij niercalcinose en calcificatie van zacht weefsel, de oorzaak houdt verband met de productie van granulomateus weefsel 1,25 (0H) 2D3, sarcoomachtige macrofagen, granulomacellen kunnen 25 (OH) D3-transformatie maken Bij 1,25 (OH) 2D3 kan sporadische cytomegalovirusinfectie veroorzaakt door het verworven immunodeficiëntiesyndroom (afkorting: AIDS) ook voorkomen hoog calcium in het bloed, geassocieerd met granulomateuze laesies, behandeling kan worden uitgebreid, calciumbeperkte, Gebruik steroïden indien nodig.
Vitamine vergiftiging (2%):
Kan hoog bloedcalcium, hoog urinecalcium en hoog bloedcalcium veroorzaken, veroorzaakt door sarcoomachtige ziekte, patiënten kunnen hoge bloedfosfor, nierfunctiestoornis, calciumafzetting in de nier, calciumafzetting in zacht weefsel, hoge calciumduur in het bloed veroorzaakt door vitamine D hebben Langer dan de tijd die nodig is om de actieve producten te gebruiken, kan het enkele maanden duren.Als hypercalciëmie ernstig is, vereist vitamine D-vergiftiging een behandeling met steroïden en verhoogde gevoeligheid voor vitamine D: plotselinge hypercalciëmie bij kinderen, granulomatose , sarcoïdose, tuberculose, histoplasmose, coccidioidomycosis. Vitamine A veroorzaakt zelden hoog calcium in het bloed, wat gebruikelijk is bij het misbruik van vitamines Vitamine A-vergiftiging kan verkalking van het ruggenmerg, osteofytvorming, dun bot, verwijdering van vitamine A en corticosteroïden veroorzaken, kan hypercalciëmie effectief behandelen.
Medicijnfactor (5%):
(1) thiazidediuretica: veroorzaken af en toe matig hoog calcium in het bloed, bloedcalcium is bijna altijd minder dan 110 mg / l, maar de rol van thiazidegeneesmiddelen kan worden gesuperponeerd op primaire hyperparathyreoïdie of andere oorzaken van hoog calcium in het bloed.
(2) Lithiumcarbonaat: 5% van het hoge calcium in het bloed veroorzaakt door drugsgebruik, het mechanisme is onbekend, het PTH-niveau is onjuist verhoogd, wat suggereert dat het calciumregelpunt van het remmen van PTH-secretieveranderingen, het stoppen van de lithiumbehandeling, het calcium in het bloed kan herstellen.
Nierfalen (3%):
De meeste patiënten met nierfalen hebben hypocalciëmie Hypercalciëmie kan nierfalen veroorzaken, vooral sarcoomachtige ziekte, melkalkalisyndroom, vitamine D-vergiftiging of myelomapatiënten Hypercalciëmie veroorzaakt door acuut nierfalen treedt op in polyurie. Periode, de meeste patiënten hebben rabdomyolyse, de oorzaak is onbekend, hoge calciumconcentraties bij patiënten met chronisch nierfalen, en secundaire hyperparathyreoïdie of aluminiumvergiftiging, aluminiumvergiftiging vaak gepaard met een lage operatie van botverzachting, iPTH is niet significant Verhoogd, gekenmerkt door lagere alkalische fosfatase.
pathogenese
Het belangrijkste effect van hypercalciëmie op de nier is het verminderen van de renale bloedstroom en glomerulaire filtratiesnelheid, mogelijk veroorzaakt door catecholamine-afgifte, waardoor glomerulaire vasoconstrictie wordt veroorzaakt; als gevolg van calcium is de tubulaire permeabiliteit van de nier voor water verminderd. Remming van de medullaire Na-K-pomp, die de reabsorptie van Na vermindert, vermindert de osmotische druk van het medulla hyperosmolaire gebied en vermindert de gevoeligheid van de distale ingewikkelde buisje voor diuretisch hormoon, waardoor de waterabsorptie wordt aangetast en de nierverrijkingsfunctie wordt aangetast. Bovendien kunnen calciumzouten worden afgezet in de nieren en interstitiële laesies veroorzaken.De pathofysiologische veranderingen van deze ziekte zijn:
1. Waterreabsorptiestoornis: De membraanstructuur van renale tubulaire epitheelcellen is strak tijdens hypercalciëmie, wat de permeabiliteit van de distale ingewikkelde tubuli voor water vermindert, waterreabsorptie vermindert en de activiteit van Na-K-ATPase in het medullaire sputum remt. De reabsorptie van Na wordt verminderd, de osmotische druk van de medulla hyperosmotische zone wordt verminderd en de waterreabsorptie wordt verminderd.
2. Zuur-base balansstoornissen: hypercalciëmie veroorzaakt door hyperparathyreoïdie komt vaak voor bij metabole acidose, terwijl hypercalciëmie zonder verhoging van het bijschildklierhormoon vaak metabole alkalose veroorzaakt als gevolg van hypercalciëmie Veroorzaakt schade aan de distale buis, waardoor de distale buis H afgeeft en het vermogen om ammoniak te produceren wordt verminderd, wat kan leiden tot metabole acidose Hypercalciëmie kan ook maagzuurafscheiding en osteolyse stimuleren en de alkalische stof wordt afgegeven aan de extracellulaire vloeistof. Het bevordert ook de reabsorptie van bicarbonaat, waardoor metabole alkalose wordt veroorzaakt.
3. Stikstofemie en nierinsufficiëntie: hypercalciëmie veroorzaakt direct renale microvasculaire contractie of verhoogt catecholamine-afgifte, resulterend in verminderde renale bloedstroom, azotemie, langdurige hypercalciëmefefathie door nierparenchymschade CRF .
4. Hypertensie: het mechanisme van hypertensie bij deze ziekte kan verband houden met hoog calciumgehalte in het bloed dat neuromusculaire exciteerbaarheidsveranderingen veroorzaakt, samentrekking van vasculaire gladde spieren veroorzaakt of de afgifte van vasopressorsubstanties verhoogt.
Het voorkomen
Hypercalciëmie nefropathie preventie
Bij de behandeling van primaire ziekten en snelle controle van hoog calcium in het bloed, kunnen peritoneale dialyse en hemodialyse worden gebruikt bij patiënten met een hoge calciumcrisis en nierinsufficiëntie Aandacht voor controle van infecties en preventie en behandeling van complicaties kan de progressie van de ziekte effectief voorkomen.
Complicatie
Hypercalciëmie nefropathie complicaties Complicaties nierdiabetes insipidus nierglycosurie pyelonefritis uremische keratopathie dysfagie dysfunctionele ataxie
De ziekte is niet effectief bij de behandeling van antidiuretisch hormoon en kan worden gecompliceerd door nierdiabetes insipidus. Ouderen met langdurige ziekte lijken aminoacururie, nierglucosurie, proteïnurie, renale calcificatie, urinewegstenen, vaak gecompliceerd met pyelonefritis, late GFR-daling, stikstofbloed Symptomen en uremie, de speciale tekenen van systemische manifestaties zijn chronische conjunctivitis, corneale calcificatiering, bandkeratopathie, kunnen worden gecombineerd met atrofie van de tongspier, reukstoornis, heesheid, slikproblemen, ataxie, hypercalciëmie De ziekte kan de maagklierafscheiding en maagzweren opwekken, wat maagbloeding en perforatie kan veroorzaken.Wanneer de calciumconcentratie in het bloed snel meer dan 3,7 mmol / L stijgt, kan dit gepaard gaan met een hypercalciëmiecrisis.
Symptoom
Hypercalciëmie nefropathie symptomen veel voorkomende symptomen polyurie stun stun huid jeuk uitdroging urine collaps convulsie maagzweer misselijkheid dysfagie
Vroege manifestaties van polyurie, nocturie, polydipsie, verminderde urinespecifieke zwaartekracht en osmotische druk en zelfs nierdiabetes insipidus, behandeling met vasopressine is niet effectief, aminozuur urine, nierglycosurie, proteïnurie, renale calcificatie, Urinewegstenen, vaak geassocieerd met pyelonefritis, late achteruitgang van GFR, azotemie en uremie.
Systemische manifestaties omvatten uitdroging, hypokaliëmie, hyponatriëmie, hypomagnesiëmie, renale tubulaire acidose, jeuk, chronische conjunctivitis en corneale calcificatie, bandkeratopathie, een speciale vorm van hypercalciëmie. Tekenen, kunnen worden gecombineerd met atrofie van de tongspier, olfactorische disfunctie, heesheid, slikproblemen, ataxie, hypercalciëmie kunnen maagafscheiding en maagzweren opwekken, kunnen maagbloeding en perforatie veroorzaken, de ziekte wordt uitgescheiden door bijschildklierhormoon Verhoogd kan gepaard gaan met meerdere stenen, maagzweer, pancreatitis enzovoort.
Wanneer de calciumconcentratie in het bloed snel met meer dan 3,7 mmol / L toeneemt, kan een hypercalcemische crisis optreden en het sterftecijfer is 60% De patiënt heeft ernstige polyurie, uitdroging, sterke stijging van de bloeddruk, sterke verslechtering van de nierfunctie en hoofdpijn. , misselijkheid, braken, buikkrampen, convulsies, lethargie, convulsies, stupor, coma, ventriculaire tachycardie of ventriculaire fibrillatie.
Laboratoriumtests kunnen worden gevonden hypercalciëmie, hypofosfatemie, hyperchloremie, verhoogde BUN en serumcreatinine, verminderde creatinineklaring, verhoogde calcium in de urine (hypercalciurie), boven 0,1 mmol / (kg · 24 uur) ), mannetjes zijn hoger dan 7,49 mmol / 24 uur, vrouwtjes zijn hoger dan 6,24 mmol / 24 uur, proteïnurie is meestal mild, voornamelijk laagmoleculaire proteïnurie, soms zichtbare rode bloedcellen, witte bloedcellen, celafgietsels, soms calciumafgietsels.
Beeldvormingsstudies kunnen nierstenen of niercalcificatie aan het licht brengen.
Volgens klinische manifestaties en laboratoriumtests, zoals verhoogde calciumconcentratie in het bloed, verhoogde calcium in de urine (hypercalciurie), soms gezien in de urine, rode bloedcellen, witte bloedcellen, celafgietsels, af en toe calciumafgietsels en klinische kenmerken van nierbeschadiging Urine, nocturie, aminozuururie, nierglucosurie, proteïnurie, niercalcificatie, urinewegstenen, vaak geassocieerd met pyelonefritis, late GFR-achteruitgang, azotemie en uremie; of systemische specifieke tekenen van chronisch bindvlies Ontsteking, corneale calcificatiering, bandkeratopathie; ook tongspieratrofie, reukzin, heesheid, slikproblemen, ataxie, maagbloeding en perforatie, snelle toename van serumcalciumconcentratie en hypercalciëmie Hypercalcemische crisis, patiënten met ernstige polyurie, uitdroging, sterke stijging van de bloeddruk, scherpe verslechtering van de nierfunctie, hoofdpijn, misselijkheid, braken, buikkrampen, convulsies, lethargie, verlamming, stupor, coma, ventriculaire hartslag Te hoge snelheid of ventriculaire fibrillatie; op dit moment kan de ziekte meestal worden gediagnosticeerd en kunnen patiënten met nierfalen moeilijk te diagnosticeren zijn omdat het calciumgehalte in het bloed is verlaagd.
Onderzoeken
Onderzoek van hypercalcemie nefropathie
1. Bloedonderzoek: hypercalciëmie, hypofosfatemie, hyperchloremie, hypokaliëmie, hyponatriëmie, hypomagnesiëmie, tubulaire acidose in de nier, verhoogde BUN en serumcreatinine en verminderde creatinineklaring, Serum alkalische fosfatase niveaus namen toe en serum PTH nam toe.
2. Urineonderzoek: verhoogd calcium in de urine (hypercalciurie), hoger dan 0,1 mmol / (kg · 24 uur), mannelijk is hoger dan 7,49 mmol / 24 uur, vrouwelijk is hoger dan 6. 24 mmol / 24 uur, proteïnurie is meestal mild Het bestaat voornamelijk uit laagmoleculaire proteïnurie, soms rode bloedcellen, witte bloedcellen, celafgietsels en soms calciumafgietsels.
Beeldvormend onderzoek kan worden gevonden in nierstenen of niercalcificatie. De pathologische veranderingen in de acute fase van deze ziekte bevinden zich voornamelijk in de medulla. Bij de aanhoudende hypercalciëmie op de korte termijn treedt de medullaire stijgende tak snel op en zijn de distale tubuli en verzamelbuisepitheelcellen gezwollen en gedegenereerd. , necrose, vergieten, basale membraancalcificatie van tubulaire epitheelcellen, obstructie van niertubuli door necrotisch weefsel, waarvan het mechanisme een abnormale toename van intracellulaire en mitochondriale calciumconcentratie is, tubulaire basale membraancalcificatie en structurele vernietiging veroorzaken aangrenzende interstitiële inflammatoire infiltratie en proliferatie, necrotische cellen Het afstoten veroorzaakt tubulusatrofie, obstructie, secundaire dilatatie en stressschade aan het proximale tubulissegment van de beschadigde plaats Calciumafzettingen in de necrotische en beschadigde gebieden veroorzaken karakteristieke niercalcificatie die wordt waargenomen door radiografisch onderzoek. De bal wordt ook aangetast en vertoont glomerulaire en vasculaire calcificatie, glomerulaire glasachtige veranderingen met fibrose rond de bal, calciumafzetting in de glomerulaire capillairen en interstitiële vaten wordt geassocieerd met progressieve schade aan de nier, chronische tubuli zichtbaar in de chronische fase Typische veranderingen in interstitiële nefropathie, tubulaire atrofie, interstitiële fibrose en mononucleaire celinfiltratie, vorming van nierstenen en hun Verder verergerd plug nefropathie tubulointerstitiële schade, nierbiopt zichtbaarheid boven karakteristieke veranderingen.
Diagnose
Diagnose en diagnose van hypercalciëmefefathie
De ziekte kan gecompliceerd zijn door nierdiabetes insipidus, dus het moet worden onderscheiden van andere gerelateerde ziekten die polyurie veroorzaken.
1. Diabetes insipidus: Diabetes insipidus wordt veroorzaakt door het ontbreken van ADH ADH kan de permeabiliteit van de distale ingewikkelde tubuli en verzamelbuizen vergroten, waardoor de reabsorptie van water wordt bevorderd. Als om wat voor reden de secretie van ADH onvoldoende, verreikend is Het water in de kleine buis en de verzamelbuis kan niet worden opgenomen, dus het urinevolume is sterk toegenomen.Het totale urinevolume in 24 uur is 4-8 liter en het maximum is 40 liter, wat klinisch diabetes insipidus wordt genoemd.
Diabetes insipidus kan worden onderverdeeld in idiopathische en secundaire.De eerste heeft geen duidelijke oorzaak in klinische, waarvan sommige kunnen worden gerelateerd aan erfelijkheid; meer dan 50% van de laatste zijn vaak in of nabij de sella (craniopharyngeale buis) Tumor, chromoblastoom, glioom, pijnappelkliertumor, gele lipoom, enz.), Ontsteking (encefalitis, meningitis, tuberculose, syfilis, enz.), Cerebrovasculaire aandoeningen, granuloma (zoals eosinofiel granuloma, Geel lipoom, sarcoïdose, enz., Craniocerebraal trauma (hersenschudding, schedelbasisfractuur), chirurgie van het hypothalamische neuronale systeem, enz., Klinisch geassocieerd met visuele stoornissen, hemianopie, verhoogde intracraniale druk of andere Zenuwstelselprestaties.
Volgens typische prestaties is algemene diagnose niet moeilijk, maar moet worden onderscheiden van mentale polyurie en nierdiabetes insipidus (tabel 1).
2. Diabetes: Polyurie is een van de belangrijkste symptomen van diabetes: bij diabetes neemt de glucose in de glomerulaire filtratie toe, neemt de oorspronkelijke urine meer suiker toe en neemt de osmotische concentratie in het nierlumen toe, waardoor de reabsorptie van water wordt beperkt. Daarom is polyurie, polydipsie ook een van de belangrijke redenen voor polyurie, naast polyurie vaak vergezeld door polydipsie, polydipsie, polyfagie, gewichtsverlies, vermoeidheid, vrouwelijke patiënten kunnen genitale jeuk hebben, hun urine dagelijks Niet meer dan 5000 ml, gekenmerkt door een hoog urinegewicht en positieve urinesuiker Symptomen, willekeurige bloedglucose 11,1 mmol / L of meer dan twee nuchtere bloedglucose 7,77 mmol / L, kunnen worden gediagnosticeerd als diabetes, en deze ziekte is niet Verhoogde bloedsuiker kan worden geïdentificeerd.
3. Primair hyperaldosteronisme: primair hyperaldosteronisme wordt veroorzaakt door bijnierschorsentumoren, hyperplasie veroorzaakt door verhoogde secretie van aldosteron, inwerkend op de distale niertubuli en de werking van natrium- en kaliumuitscheiding, de toename van natrium in het bloed stimuleert het dorstcentrum Veroorzaakt polydipsie, polydipsie veroorzaakt polyurie; aan de andere kant kan het ook kaliumverlies veroorzaken als gevolg van nierkaliumverlies, de tubulaire concentrerende functie van de nier beïnvloeden en polyurie veroorzaken, klinische manifestaties van polydipsie, polyurie en nocturie, hoog Bloeddruk, hypokaliëmie, spiervermoeidheid, zwakte, ernstige gevallen kunnen slappe verlamming veroorzaken, kalium in het bloed is vaak minder dan 3 mmol / l, natrium in het bloed is licht verhoogd, bloed-pH is hoog, bloed en urine 24 uur verhoogde aldosteron-emissie, renine De activiteit is verminderd en beeldvormend onderzoek kan een diagnose van adenoom maken.
