Krwawienie z przewodu pokarmowego
Wprowadzenie
Wprowadzenie Wiele zmian w przewodzie pokarmowym może krwawić, ale większość można wyjaśnić kilkoma diagnozami choroby. Różnica między krwawieniem z górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego zależy od jego bliższego lub dalszego końca więzadła Treitza.
Patogen
Przyczyna
Przyczyny krwawienia z przewodu pokarmowego:
Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego: Ponad 90% krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego jest spowodowanych wrzodem trawiennym, nadżerkowym zapaleniem błony śluzowej żołądka, zerwaniem mięśnia sercowego i żylakami przełyku.
[Wrzód trawienny] Krwawienie może wystąpić w dwunastnicy, żołądku i zespoleniu chirurgicznym. Pacjenci mogą nie odczuwać bólu wrzodowego lub niestrawności, a krwawienie jest objawem choroby wrzodowej.
[Zapalenie błony śluzowej żołądka] Erozyjne zapalenie błony śluzowej żołądka, które powoduje krwawienie, które może być spowodowane piciem alkoholu lub przyjmowaniem niezgrupowanych leków przeciwzapalnych (NLPZ), takich jak aspiryna i ibuprofen. Erozja błony śluzowej żołądka jest również powszechna u krytycznie chorych pacjentów, takich jak ciężki uraz lub choroby ogólnoustrojowe, oparzenia lub urazy głowy. Ciężkie erozyjne zapalenie żołądka często występuje u pacjentów z nadciśnieniem wrotnym i powoduje poważne krwawienie. Aby zapobiec krwawieniu z żołądka u krytycznie chorych pacjentów, należy stosować blokery H2 w celu utrzymania w żołądku wartości pH większej niż 4. Takie leczenie może zmniejszyć częstość występowania krwawień, ale niekoniecznie zmniejsza śmiertelność.
[Odpowiedzialność za łzę] Łzawienie serca występuje w błonie śluzowej na styku przełyku i żołądka, a ilość krwawień może być duża lub mała. 50% tych pacjentów miało w przeszłości wymioty przed wymiotowaniem dużych ilości krwi, ale nie ma innej historii diagnozy. Rozpoznanie opiera się na endoskopii, a leczenie uzupełnia bloker receptora Hz.
[Żylaki przełyku] Krwawienie z żylaków przełyku jest często duże i bez aury. Pojawienie się żylaków przełyku wynika z nadciśnienia wrotnego, które ustanawia krążenie oboczne w celu powrotu żylnego jelita. Nadciśnienie wrotne, w tym zator żyły wrotnej i schistosomatoza, może powodować takie same żylaki przełyku, ale najczęstszą przyczyną krwawienia z żylaków przełyku w Stanach Zjednoczonych jest marskość alkoholowa. Krwawienie z żylaków przełyku u pacjentów z marskością wątroby jest skomplikowane, ponieważ: (1) pacjenci z żylakami często cierpią z innych przyczyn, takich jak zapalenie żołądka lub wrzód trawienny; (2) większość pacjentów z marskością wątroby cierpi z powodu powtarzającego się krwawienia z powodu długotrwałego nadciśnienia wrotnego. Konieczne jest zmniejszenie nacisku portalu przez bocznik drzwi-korpus. Jednak zachorowalność i śmiertelność tych zabiegów jest wysoka, szczególnie w sytuacjach awaryjnych. Dlatego leczenie żylaków przełyku stało się bardziej znormalizowaną terapią; (3) marskość wątroby może również powodować encefalopatię wątrobową, a krwawienie z przewodu pokarmowego często pogarsza encefalopatię wątrobową; (4) wątroba nie może wytwarzać wystarczającej liczby czynników krzepnięcia i Trombocytopenia spowodowana hipersplenizmem może zwiększać krwawienie z przewodu pokarmowego. Z powyższych powodów pacjenci z marskością wątroby i krwawieniem z przewodu pokarmowego są bardzo trudni w leczeniu.
Inne zmiany w górnym odcinku przewodu pokarmowego mogą również powodować krwawienie, w tym rak przełyku, rak żołądka, zapalenie przełyku i katastrofalna erozja bliższego jelita cienkiego, szczególnie sztucznych tętnic wszczepionych do dwunastnicy.
Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego: Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego jest zwykle spowodowane zmianami w odbytnicy i okrężnicy.
[Nienowotworowa choroba odbytnicy odbytu] Na stolcu i papierze toaletowym jest niewielka ilość jaskrawoczerwonej krwi, najczęściej w hemoroidach, szczelinie odbytu lub odbytu. Zakaźne zapalenie odbytnicy występuje częściej u mężczyzn homoseksualnych i może powodować krew w kale.
[Okrężnica i nowe jelita] Polipy jelitowe zwykle występują jako recesywna utrata krwi, ale w przypadku ostrego krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Rak jelita grubego i owrzodzenie tworzą wrzód.
[wrzodziejące, bakteryjne i niedokrwienne zapalenie jelita grubego] W wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego można zaobserwować zapalną biegunkę z krwawieniem, ale zakaźność wywołana przez Shigella, Campylobacter, lyso entero-ameba i sporadycznie Salmonella Biegunka może również krwawić. Zazwyczaj ci pacjenci mają śluz i białe krwinki w kale biegunki, a pacjenci z niedokrwiennym zapaleniem jelit, szczególnie osoby starsze, często mają krwawe stolce.
[uchyłek jelita grubego] Okrężnica, szczególnie esicy, jest powszechna w Stanach Zjednoczonych. Jednak większość krwotoku uchyłkowego występuje w bliższej części okrężnicy, która jest najczęstszą przyczyną krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Zapalenie uchyłków może powodować ból brzucha, ale ogólnie nie powoduje krwawienia.
[dysplazja naczyniowa] Wiele osób ma malformacje tętniczo-podśluzówkowe podśluzówkowe, co nazywa się dysplazją naczyniową. Ta zmiana może powodować ostre krwawienie, a także może objawiać się recesywną utratą krwi. Badania endoskopowe lub angiograficzne często utrudniają zauważenie zmiany. Choroba ma tendencję do wzrostu z wiekiem. Długotrwała niewydolność nerek jest predysponowana do tej choroby. Choroba ta może być związana ze zwężeniem zwapnienia aorty.
[Zmiany jelitowe] Zmiany w jelicie cienkim poza więzadłem zwykle nie powodują znacznego krwawienia z jelit, z jednym wyjątkiem jest uchyłek Meckela, który może powodować rozproszone wrzody w worku lub uchyłku, prowadząc do ostrego krwawienia.
Krwawienie
Choroby krwi (białaczka, trombocytopenia), koagulopatia (rozproszona koagulacja wewnątrznaczyniowa), wady naczyniowe (dziedziczna teleangiektazja krwotoczna), zapalenie naczyń (plamica Henocha-Schonleina) i choroby tkanki łącznej (sprężysty urlop) Żółte guzy mogą powodować krwawienie w górnym lub dolnym przewodzie pokarmowym.
Zbadać
Sprawdź
Powiązana kontrola
Obrazowanie receptora guza Endoskopia włókien angiografia jelita cienkiego angiografia jelita cienkiego angiografia bezbolesna gastroskop
Badanie żołądkowo-jelitowe i diagnoza:
Awaryjna gastroskopia prawie 10 lat, gastroskopia awaryjna została wymieniona jako preferowana metoda diagnostyczna w przypadku ostrego krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego, wskaźnik dokładności diagnostycznej wynosi aż 85-94% [1,8] i może odróżnić aktywne krwawienie od ostatniego krwawienia w zależności od wydajności krwawienia. Pierwszy odnosi się do krwawej lub sączącej się krwi w zmianie, drugi postrzega zmianę jako brązową podstawę, adhezyjne skrzepy krwi, idioty krwi lub wybrzuszone małe naczynia krwionośne; ci, którzy widzą zmianę, ale nie mają takich objawów, nazywani są zmianami nie krwotocznymi. Z powodu badania awaryjnego Pogłęb zrozumienie przyczyny krwawienia. Jeśli występuje wiele zmian w tym samym czasie, badanie awaryjne może określić lokalizację krwawienia. Na przykład marskość z krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego do gastroskopii awaryjnej, oprócz odkrycia żylaków przełyku, często znajdują inne przyczyny Krwotoki, takie jak erozyjne zapalenie błony śluzowej żołądka, łza błony śluzowej przełyku, wrzód żołądka i dwunastnicy, zapalenie przełyku itp. Powikłania gastroskopii ratunkowej nie różnią się od konwencjonalnej mikroskopii. Głównymi powikłaniami są krwawienia, perforacja oraz wypadki serca i płuc. , reakcje na leki i infekcje itp.
Kolonoskopia awaryjna Kolonoskopia awaryjna z powodu ograniczenia jelit, odsetek pozytywnych diagnoz wynosi tylko 75% [2,7] Metoda jest zasadniczo taka sama jak rutynowe badanie, ponieważ w świetle jelita znajduje się duża ilość krwi, co wpływa na obserwację, tylko Płucz nieprzerwanie wodą, nie trzeba przyciągać, aby uniknąć zatkania rurociągu, powodując niepowodzenie inspekcji. Unikaj zakrzepów tak bardzo, jak to możliwe podczas wkładania, aby soczewka była umieszczona nad krwotokiem. Cały proces wkładania jest tak mały, jak to możliwe. Podczas inspekcji rozpoczyna się rurka. Po wprowadzeniu do odbytnicy, obserwując, powoli przesuwając się, widząc krwotok lub stwierdzając, że w jelicie miejsca wstawienia nie ma krwi, wskazując, że koniec lustra przekroczył miejsce krwawienia i powinien przestać się poruszać do przodu i powoli wycofać się z badania. W celu rozpoznania ognisk krwotocznych, Najbardziej wiarygodne jest obserwowanie aktywnego sączenia bezpośrednio pod okiem. Jeśli na zmianach występują skrzepy krwi lub stare plamy krwawienia, istnieje również wartość referencyjna. Ponieważ ci pacjenci są ogólnie w złym stanie, stan zmienia się znacznie i długo nie można go tolerować. Umiejętny, delikatny ruch, tak długi, jak to możliwe, aby skrócić czas badania. Powszechnie uważa się, że powikłania kolonoskopii ratunkowej nie różnią się znacząco od rutynowego badania.
W kolonoskopii często stosuje się enteroskopię typu push, która jest w rzeczywistości przedłużeniem endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego. Przedoperacyjne przygotowanie i gastroskopia wymagają większości dożylnego wstrzyknięcia 10 mg lub dulidyny 50 mg, Jielingling 40 mg w celu utrzymania sedacji i redukcji Perystaltyka jelita cienkiego Po wejściu enteroskopii do opadającej części wyprostuj korpus lustra, wyślij rurkę przesuwną do dwunastnicy, a następnie zastosuj metodę wyciągania haka, aby wejść do lustra. Gdy endoskop osiągnie 90-100 cm, soczewka osiągnęła lub przekroczyła. Więzadło Qu, które jest często najtrudniejszą częścią, powinno być umiejętne w zastosowaniu metody hakowej, aby wyeliminować ostry kąt przetoki jelitowej i krzywizny korpusu soczewki. Regulując pokrętło kąta w celu przesunięcia jamy, mniej wtrysku gazu, ogólnie może płynnie dostać się do jelita czczego. Po wiązaniu kierunek korpusu soczewki można podzielić na dwa typy: zgodnie z ruchem wskazówek zegara i przeciwnie do ruchu wskazówek zegara. Łatwo jest wstawić przeciwnie do ruchu wskazówek zegara. Wskaźnik skuteczności enteroskopii przez więzadło zginacza może osiągnąć ponad 95%, ale głębokość wstawienia można osiągnąć tylko. Górna część jelita czczego, zwykle 50-80 cm poniżej więzadła krętarza. Gutoskopia jest najbardziej diagnostyczną wartością dla krwawienia z przewodu pokarmowego o nieznanej przyczynie. Większość autorów podaje 40% diagnozę dystalnego dwunastnicy i bliższego krwotoku z jelita czczego. Lewa i prawa, z deformacją tętniczo-żylną Najbardziej widoczny kształt [9,10].
Kolonoskopia kapsułkowa Kolonoskopia kapsułkowa to bezprzewodowa kolonoskopia wielkości pigułki 11 × 30 mm, składająca się z baterii, źródeł światła, systemów obrazowania i przenośników. To nieinwazyjne badanie nie tylko osiąga pozycję jelita cienkiego, która jest obecnie trudna do osiągnięcia przy endoskopii. I może uzyskać wyraźne obrazy, zapewniając nową metodę diagnozowania chorób jelita cienkiego [11]. Dzięki zastosowaniu klinicznemu diagnoza zmian jelita cienkiego za pomocą kolonoskopii kapsułkowej jest lepsza niż enteroskopia napędowa, szczególnie u osób z niewielkim krwawieniem. Nawracające krwawienie z jelita cienkiego ma dobrą wartość diagnostyczną [12] Kolonoskopia kapsułkowa ma obecnie wadę polegającą na stosunkowo długim czasie kontroli, niemożności wykonania mikroskopowej biopsji i leczenia oraz stosunkowo drogim jednorazowym użyciu.
Endoskopia śródoperacyjna jest podejrzewana o chorobę jelit. Gdy laparotomia jest trudna do ustalenia charakteru i lokalizacji zmiany, enteroskopię można wprowadzić przez usta lub odbyt lub nacięcie stolca na stole operacyjnym. Chirurg może ręcznie umieścić rurkę jelita na endoskopie. Obserwuj całą błonę śluzową jelita cienkiego i określ lokalizację krwawienia z przewodu pokarmowego z nieznaną przyczyną. W przypadku znalezienia zmiany nić jest zaznaczona na powierzchni błon surowiczych jelit Po zlokalizowaniu wszystkich zmian zasięg resekcji jest określany zgodnie z charakterem i rozkładem zmian [10]. Jednak pacjenci z niedawnym krwawieniem i pacjenci, którzy krwawią podczas badania, nie są zadowoleni, a sztuczne wgłobienie może spowodować uszkodzenie błony śluzowej jelita.
Diagnoza
Diagnostyka różnicowa
Krwawienie z przewodu pokarmowego należy odróżnić od następujących objawów:
Przekrwienie przewodu pokarmowego: przekrwienie przewodu pokarmowego występuje częściej w niewydolności prawej serca spowodowanej różnymi chorobami sercowo-naczyniowymi i nadciśnieniem wrotnym spowodowanym różnymi przyczynami.
Objawy żołądkowo-jelitowe: Objawami żołądkowo-jelitowymi są nudności, wymioty, bóle brzucha i biegunka, które są spowodowane uwalnianiem histaminy i mediatorów zapalnych. Czasami nowotworowe komórki tuczne mogą również bezpośrednio infiltrować przewód pokarmowy.
Wzdęcia żołądkowo-jelitowe: Wzdęcia żołądkowo-jelitowe są bardzo częste w klinice, często objawiają się przepukliną, wzdęciem brzucha, bólem brzucha i strzałką (pierdnięcie).
Awaryjna gastroskopia prawie 10 lat, gastroskopia awaryjna została wymieniona jako preferowana metoda diagnostyczna w przypadku ostrego krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego, wskaźnik dokładności diagnostycznej wynosi aż 85-94% [1,8] i może odróżnić aktywne krwawienie od ostatniego krwawienia w zależności od wydajności krwawienia. Pierwszy odnosi się do krwawej lub sączącej się krwi w zmianie, drugi postrzega zmianę jako brązową podstawę, adhezyjne skrzepy krwi, idioty krwi lub wybrzuszone małe naczynia krwionośne; ci, którzy widzą zmianę, ale nie mają takich objawów, nazywani są zmianami nie krwotocznymi. Z powodu badania awaryjnego Pogłęb zrozumienie przyczyny krwawienia. Jeśli występuje wiele zmian w tym samym czasie, badanie awaryjne może określić lokalizację krwawienia. Na przykład marskość z krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego do gastroskopii awaryjnej, oprócz odkrycia żylaków przełyku, często znajdują inne przyczyny Krwotoki, takie jak erozyjne zapalenie błony śluzowej żołądka, łza błony śluzowej przełyku, wrzód żołądka i dwunastnicy, zapalenie przełyku itp. Powikłania gastroskopii ratunkowej nie różnią się od konwencjonalnej mikroskopii. Głównymi powikłaniami są krwawienia, perforacja oraz wypadki serca i płuc. , reakcje na leki i infekcje itp.
Kolonoskopia awaryjna Kolonoskopia awaryjna z powodu ograniczenia jelit, odsetek pozytywnych diagnoz wynosi tylko 75% [2,7] Metoda jest zasadniczo taka sama jak rutynowe badanie, ponieważ w świetle jelita znajduje się duża ilość krwi, co wpływa na obserwację, tylko Płucz nieprzerwanie wodą, nie trzeba przyciągać, aby uniknąć zatkania rurociągu, powodując niepowodzenie inspekcji. Unikaj zakrzepów tak bardzo, jak to możliwe podczas wkładania, aby soczewka była umieszczona nad krwotokiem. Cały proces wkładania jest tak mały, jak to możliwe. Podczas inspekcji rozpoczyna się rurka. Po wprowadzeniu do odbytnicy, obserwując, powoli przesuwając się, widząc krwotok lub stwierdzając, że w jelicie miejsca wstawienia nie ma krwi, wskazując, że koniec lustra przekroczył miejsce krwawienia i powinien przestać się poruszać do przodu i powoli wycofać się z badania. W celu rozpoznania ognisk krwotocznych, Najbardziej wiarygodne jest obserwowanie aktywnego sączenia bezpośrednio pod okiem. Jeśli na zmianach występują skrzepy krwi lub stare plamy krwawienia, istnieje również wartość referencyjna. Ponieważ ci pacjenci są ogólnie w złym stanie, stan zmienia się znacznie i długo nie można go tolerować. Umiejętny, delikatny ruch, tak długi, jak to możliwe, aby skrócić czas badania. Powszechnie uważa się, że powikłania kolonoskopii awaryjnej nie różnią się znacząco od rutynowego badania.
