Trabeculectomia

Os tratamentos medicamentoso e a laser não impedem o glaucoma de vários tipos de danos no nervo óptico progressivo e defeitos no campo visual. Devido às melhorias nas técnicas cirúrgicas e ao uso de antimetabólitos, os níveis de pressão intra-ocular após a trabeculectomia podem ser semelhantes aos da filtração escleral de espessura total, de modo que a trabeculectomia está disponível para quase todas as necessidades. Glaucoma para filtração extra-ocular. Tratamento de doenças: glaucoma primário relacionado ao trauma glaucoma de ângulo aberto glaucoma de ângulo fechado de glaucoma crônico Indicação Os tratamentos medicamentoso e a laser não impedem o glaucoma de vários tipos de danos no nervo óptico progressivo e defeitos no campo visual. Preparação pré-operatória Os pacientes devem ser informados o suficiente sobre sua condição e prognóstico. Ajuste a medicação pré-operatória. Proine ou 1% de adrenalina, inibidores anticolinesterásicos como o fosfato de iodo, o olhar superior, etc. devem ser suspensos por duas semanas para reduzir a congestão vascular e o sangramento intraoperatório. O inibidor da anidrase carbônica e o bloqueador β-adrenérgico foram interrompidos por 2 a 3 dias, de modo que a formação do humor aquoso era normal após a operação, o que favorecia a formação da bolha de filtração. Foram adicionados colírios antibióticos, tais como tobramicina a 0,3%, 3 dias antes da cirurgia. Os colírios de Gentamicina podem estimular a conjuntiva bulbar, causando hiperemia conjuntival e evitando-a o máximo possível. 1% de prednisolona pode ser iniciado no dia anterior à cirurgia, 4 vezes ao dia. Se o paciente não usou pilocarpina, use-o 1 ou 2 vezes ao dia antes da cirurgia. Se a pressão intra-ocular pré-operatória for significativamente elevada (acima de 40 mmHg), 20% de manitol deve ser administrado por via intravenosa para reduzir as complicações intraoperatórias. Se o paciente tomar aspirina, deve ser descontinuado por 5 dias. Se houver novos vasos sangüíneos no ângulo da íris ou da câmara anterior, a fotocoagulação panretiniana deve ser realizada primeiro para aumentar a taxa de sucesso da filtração. Procedimento cirúrgico 1. Ângulo da punção corneal limbo: geralmente localizado abaixo do tornozelo, o tamanho deve ser suficiente para permitir que a agulha de irrigação fina penetre na câmara anterior. A filtração intra-ocular durante a punção corneana fornece injeção intraoperatória de água na câmara anterior, irrigação, exame do grau de permeabilidade à água do retalho escleral e a passagem para restaurar a câmara anterior ao final da cirurgia. 2. Costure a linha de tração do músculo reto. 3. Faça o retalho conjuntival bulbar: a posição da conjuntiva bulbar é geralmente selecionada acima. Também pode ser selecionado em outros quadrantes ou até abaixo, conforme necessário. O retalho conjuntival tem dois tipos, o limbo como base e a cúpula. Para pacientes jovens com conjuntiva espessa, espera-se que a pressão intra-ocular pós-operatória seja controlada para remover a fáscia. (1) O retalho conjuntival com o limbo como base: o assistente agarra a conjuntiva bulbar com a mandíbula plana sem dentes e a puxa para o lado da pupila. Uma incisão de espessura total é feita fixando-se a conjuntiva bulbar e a fáscia com uma gengiva. A incisão é de 8 a 10 mm do limbo. É separado ao longo do plano escleral sob visão direta até o limbo. (2) O retalho conjuntival da crista ilíaca é a base: o quadrante superior ou outro limbo corta a conjuntiva bulbar e a fáscia por cerca de 3 horas. Separação para trás, exposição adequada da área onde o retalho escleral é preparado. 4. Fazendo o retalho escleral: A forma do retalho escleral não tem relação com o nível de controle da pressão intra-ocular pós-operatória, podendo ser utilizado o quadrilátero, o triangular etc. Use um cautério para queimar e parar a incisão na incisão do retalho escleral, mas a queima não deve ser excessiva. Use uma faca afiada para fazer o retalho escleral baseado no limbo.Faça duas incisões perpendiculares ao limbo, a extremidade anterior à córnea clara, mas não a aba conjuntival. Em seguida, faça uma fenda paralela ao limbo e conecte os três lados para formar um quadrilátero de 4 mm x 3 mm. A profundidade da incisão é de aproximadamente 1/2 ou 1/3 da espessura da esclera. Segure a ponta da aba escleral com uma pinça, vire-a o mais longe possível e puxe-a suavemente em direção ao lado da pupila. Use uma faca afiada para cortar suavemente as fibras entre as camadas da esclerótica em uma direção que quase aplaina a esclera. Separe para a frente até limpar 1 mm na área da córnea. 5. Excisão do tecido da esclera profunda: O ângulo da câmara anterior determina parcialmente a localização da ressecção do tecido escleral profundo. No ângulo estreito da câmara anterior, especialmente na parte periférica da íris anterior, a parte mais profunda da esclera deve ser removida mais do que o habitual para evitar lesões na raiz da íris e no corpo ciliar. O assistente apertou a ponta da aba escleral com uma pinça e gentilmente puxou-a para o lado da pupila. O cirurgião usou uma ponta de faca afiada para fazer duas incisões esclerais paralelas com um espaçamento de cerca de 1,5 a 2 mm a partir da borda anterior do limbo até a borda posterior. Uma incisão paralela ao limbo é então feita na borda anterior do limbo entre as duas incisões. A borda livre do tecido córneo-escleral foi pinçada com fórceps e virada para trás, e então o tecido profundo da córnea foi cortado com uma tesoura de 1,5 mm × 1 mm ou 2 mm × 1,5 mm. O tecido profundo da esclera corneana parcial também pode ser removido com o corte da mordida. 6. Iridotomia periférica: Use a pinça para prender o tecido da íris exposto na incisão corneoscleral, levante-o delicadamente e vire-o levemente para trás. A tesoura da íris foi feita paralelamente ao membro corneoscleral para iridotomia periférica. Lave a ressecção escleral da córnea e massageie suavemente a córnea da ressecção corneoscleral para a pupila com o restaurador da íris para restaurar a íris. 7. Costura do retalho escleral: o retalho escleral é reposicionado. Atado com o fio de náilon 10-0 suturado intermitentemente nos dois ângulos livres. Em seguida, a solução salina balanceada foi injetada na câmara anterior através da punção corneana e o extravasamento líquido no lado do retalho escleral foi observado. Se houver muito extravasamento, o retalho escleral deve ser adicionado. Se o extravasamento for muito pequeno, isso indica que o retalho escleral está muito apertado e deve ser ajustado. 8. Costura da ferida conjuntival: Se o retalho conjuntival é a base do limbo, a ferida é suturada com fio de nylon 10-0 de forma intermitente ou contínua. Se o retalho conjuntival é baseado na crista ilíaca, uma agulha é suturada nas extremidades da incisão conjuntival. A fim de prevenir o vazamento da ferida no período pós-operatório imediato, a borda da incisão conjuntival pode ser suturada paralelamente ao limbo corneano, de modo que a borda da ferida conjuntival esteja em contato próximo com a córnea da parte periférica. 9. Restauração da câmara anterior: Após a sutura da ferida conjuntival, injetar a solução salina equilibrada na câmara anterior através da punção corneana para restaurar a câmara anterior e compreender o vazamento da ferida conjuntival. Se vazamento for encontrado, a sutura deve ser adicionada.