Anormalidades do desenvolvimento da medula óssea
Introdução
Introdução A doença mais comum da displasia da medula óssea é a síndrome mielodisplásica (SMD), um grupo de distúrbios clonais heterogêneos que se originam de células-tronco mielóides hematopoiéticas ou células-tronco pluripotentes. Hematopoiética e displasia, levando a hematopoiese ineficiente e aumento do risco de transformação maligna. As principais características são a hematopoiese ineficaz e a evolução de alto risco para leucemia mielóide aguda, cujas manifestações clínicas são alterações anormais na qualidade e quantidade de células hematopoiéticas. A incidência de SMD é de cerca de 10/10 milhões a 12 / 100.000 pessoas, a maioria envolvendo pessoas de meia-idade e idosas, 50% a 70% dos casos com mais de 50 anos, e a proporção de homens para mulheres é de 2: 1. MDS 30% a 60% é convertido em leucemia. Além da leucemia, a maioria das causas de morte é devida a infecção, sangramento e, principalmente, hemorragia intracraniana.
Patógeno
Causa
(1) Causas da doença
A causa da SMD ainda não está clara, especula-se que devido a fatores biológicos, químicos ou físicos, mutações genéticas causam anormalidades cromossômicas para causar proliferação clonal de uma célula maligna. Foi reconhecido que agentes mutagênicos, como vírus, certas drogas (como agentes quimioterápicos), radiação (radioterapia), reagentes industriais (como benzeno, polietileno) e poluição ambiental podem causar efeitos carcinogênicos, e os mutagênicos podem causar o peso dos cromossomos. Linhas ou rearranjos gênicos também podem causar apenas mudanças na expressão gênica que levam à SMD. No entanto, foi confirmado a partir de cultura de células, citogenética, biologia molecular e estudos clínicos que a SMD é uma doença clonal derivada do nível de células estaminais / progenitoras hematopoiéticas. A causa da doença é semelhante à da leucemia. Pelo menos duas doenças proliferativas linfoblásticas, leucemia de células T do adulto e linfoma de células T cutâneas, têm sido causadas por infecção retroviral. As experi�cias tamb� mostraram que a patog�ese da SMD pode estar relacionada com a ac�o do retrov�us ou (e) muta�o proto-oncog�ica celular, dele�o do gene supressor de tumor ou express� anormal. Um proto-oncogene comum envolvido na patogênese de pacientes com SMD é o gene N-ras. A famia do gene Ras dividida em tr tipos: H, N e K. A mutao mais comum em NDS a mutao do gene N-ras, que ocorre nos exs 12, 13 e 61. A express da protea codificada pelo gene N-ras anormal ap interfercia. Os sinais normais de proliferação e diferenciação celular levam à proliferação e diferenciação celular anormais. Há também relatos de expressão anormal de genes supressores de tumor p53 e Rb em pacientes com SMD, mas essas alterações genéticas são mais comuns em SMD do que em RAEB avançado e RAEB-T, e menos em AR e SAR precoce em SMD, sugerindo que mutações genéticas são difíceis de explicar. A causa de todos os pacientes com SMD
Pacientes com SMD secundária geralmente têm patogênese óbvia.Compostos aromáticos de benzeno, drogas quimioterápicas, especialmente agentes alquilantes, e radiação podem induzir mutações no gene da célula levando a SMD ou outros tumores. Além disso, a SMD ocorre principalmente em pessoas de meia-idade e idosas, e se a idade pode reduzir a função da mutação do gene de reparo intracelular, também pode ser um dos fatores patogênicos.
(dois) patogênese
Os pacientes com SMD causam dano às células-tronco hematopoiéticas sob a influência de fatores patogênicos, o tipo de isoenzima G6PD, o cromossomo X com metilação do polimorfismo de fragmento de restrição, análise de inativação do cromossomo X e outros métodos determinaram que a maioria das SMD são lesões. A doença de Crohn ocorre no nível das células-tronco hematopoiéticas, de modo que não apenas as células mielóides, eritróides e megacariocíticas estão envolvidas, mas também a linhagem de linfócitos é afetada, resultando em números e funções anormais de células T e B e manifestações clínicas de imunodeficiência ou autoimunidade. Doença No entanto, em alguns pacientes, a incidência pode ser limitada apenas aos níveis de granulócitos, vermelho, megacariócitos e células progenitoras de macrófagos, sendo que apenas grânulos, vermelho, megacariócitos, macrófagos, etc. estão envolvidos e não há linfócitos envolvidos.
O início da SMD tem características de estágio e pode estar relacionado a alterações em diferentes proto-oncogenes e genes supressores de tumor. A activação do proto-oncogene inclui a sobreexpressão, expansão, rearranjo, translocação, mutação pontual do gene, etc. As alterações do gene supressor de tumor incluem perda alélica, deleção, rearranjo, mutação e expressão diminuída. As células-tronco hematopoiéticas são reguladas por diferentes protooncogenes e genes supressores tumorais em diferentes estágios de proliferação e diferenciação, regulando através de sua expressão produtos como fatores de crescimento, receptores de superfície celular, tirosina quinases, ATP, citosina e treonina. / Serinas, proteínas nucleares, etc. estão concluídas. Estes produtos de expressão estão directamente envolvidos em vários passos fisiológicos de proliferação e diferenciação celular de acordo com procedimentos rigorosos Por exemplo, uma ligação fisiológica pode causar desordem da proliferação e diferenciação celular devido a regulação anormal de protooncogene ou gene supressor de tumor, conduzindo a MDS ou outras doenças.
No estágio inicial da SMD, algumas células-tronco hematopoiéticas com proto-oncogênicos ou alterações no gene supressor de tumor apresentam algumas anormalidades em sua própria função de diferenciação proliferativa, mas ainda podem estar em um estágio relativamente estável por muito tempo, neste momento, a condição clínica do paciente é estável, apenas leve. Anemia, glóbulos brancos, trombocitopenia, mas quando esse clone anormal avança, outra célula-tronco clonada com aberrações cromossômicas derivadas desse clone é usada como a principal célula-tronco hematopoiética em vez da hematopoiese.As aberrações cromossômicas fazem essa célula-tronco Hiperplasia e diferenciação mais óbvias, as células sangüíneas em diferentes estágios das várias linhas são freqüentemente incapazes de se diferenciar e amadurecer, a proporção de apoptose no meio é aumentada e as células sangüíneas do sangue periférico são ainda mais reduzidas, estimulando as células-tronco hematopoiéticas anormais para fortalecer a hiperplasia e a hiperplasia da medula óssea é acompanhada por condições patológicas. Desempenho hematopoiético. Clones anormais hiperproliferativos As células-tronco hematopoiéticas freqüentemente têm duas vias evolutivas: uma é devida à proliferação excessiva e gradualmente evolui para declínio hematopoético, a medula óssea pode ser convertida em hiperplasia e a manifestação clínica é a insuficiência hematopoética, que é a causa da morte em mais da metade dos pacientes com SMD. O outro evoluiu para leucemia aguda. A maioria das leucemias agudas convertido de MDS para leucemia mielóide aguda, apenas um pequeno número de leucemia linfoblástica aguda, a quimioterapia é pobre, muitas vezes difícil de aliviar, mesmo se o alívio, o período de remissão é curto.
Examinar
Cheque
Inspeção relacionada
Imagiologia da medula óssea
Sintoma
Não há manifestação clínica específica da SMD, geralmente, a SMD tem início lento e poucos são agudos. Geralmente se transforma de leucemia em leucemia, que é cerca de 50% ou mais dentro de um ano. Pacientes com anemia representam 90%. Incluindo palidez, fadiga, palpitações após o evento, falta de ar, anemia nos idosos muitas vezes piora a doença cardíaca e pulmonar crônica original. A febre é responsável por 50%, dos quais a febre inexplicável é responsável por 10% a 15%, manifestando-se como infecções recorrentes e febre, com vias respiratórias, ao redor do ânus e do trato urinário. A granulocitopenia grave pode reduzir a resistência do paciente. O sangramento é responsável por 20%, comum no trato respiratório, no trato digestivo e também na hemorragia intracraniana.Os sintomas precoces de sangramento são leves, principalmente sangramento da pele e das mucosas, sangramento gengival ou secreção nasal, e pacientes do sexo feminino podem ter menorragia. A tendência de sangramento tardio é pior e a hemorragia cerebral é uma das principais causas de morte. A trombocitopenia grave pode causar hematomas na pele, hemorragias nasais, sangramento nas gengivas e sangramento visceral. Um pequeno número de pacientes pode apresentar inchaço e dor articular, febre, vasculite cutânea e outros sintomas, principalmente acompanhados de autoanticorpos, semelhantes ao reumatismo.
2. Sinais
Os sinais de pacientes com MDS não são típicos. Muitas vezes causada por anemia, pálida, trombocitopenia causada por manchas na pele, manchas. A hepatoesplenomegalia é responsável por cerca de 10%. Muito poucos pacientes podem apresentar linfadenopatia e infiltração de pele, principalmente em pacientes com leucemia mielomonocítica crônica (CMMoL).
3. Tipos especiais de manifestações clínicas
(1) síndrome de 5q: Falta o braço longo do cromossomo 5 do paciente sem outras aberrações cromossômicas. Ocorrida em mulheres mais velhas, as manifestações clínicas da anemia de células gigantes refratária, além de transfusões sangüíneas ocasionais, a condição clínica é estável a longo prazo, raramente convertida em leucemia aguda. 50% dos pacientes podem apresentar esplenomegalia, aumento normal ou ocasional das plaquetas, sendo as manifestações mais proeminentes na medula óssea os megacariócitos de baixo lóbulo ou não lobulados, frequentemente com hematopoiese moderadamente mórbida, mas hematopoiese granulocítica normal.
Existem cinco genes importantes do factor de crescimento hematopoiético no braço longo do cromossoma 5, nomeadamente o gene do receptor de IL-3, IL-4, IL-5, GM-CSF, G-CSF e GM-CSF. Como a síndrome 5q afeta a regulação dos fatores de crescimento hematopoiéticos na hematopoiese não é bem compreendida.
(2) Síndrome do monômero 7: A alteração citoplasmática do cromossomo 7 ocorre principalmente em pacientes que receberam quimioterapia anteriormente. O monômero 7 raramente aparece sozinho, frequentemente com outras aberrações cromossômicas. As aberrações cromossômicas monoméricas isoladas 7 são comuns em crianças e podem ocorrer em subtipos de tipagem FAB, a maioria tem hepatoesplenomegalia, anemia e vários graus de leucopenia e trombocitopenia, 25% dos pacientes com mononucleose, neutros A glicoproteína principal na superfície dos granulócitos é reduzida, e a função quimiotática dos grânulos e monócitos é enfraquecida, o que muitas vezes é propenso à infecção. O monômero 7 é um indicador de mau prognóstico e alguns pacientes podem desenvolver leucemia aguda.
(3) síndrome de 11q: O braço longo do cromossomo 11 é perdido, principalmente acompanhado de outras aberrações cromossômicas. A maioria deles é do tipo anemia refratária granulocítica (SRA), com grânulos de ferro em forma de anel aumentados e armazenamento de ferro aumentado. Parte é anemia refratária com o tipo de produção de explosivos (RAEB). Clinicamente, 20% dos pacientes com EAR têm 11q-. A localização do ponto de quebra do braço longo do cromossomo 11 é diferente, entre q14 e q23. A significância do ponto de quebra q14 é desconhecida, mas sabe-se que o gene da cadeia de ferritina H é adjacente a q14 em q13. A conexão entre os dois continua a ser estudada.
(4) síndrome de 5q: A deleção do braço longo do cromossomo 5 (5q-) é uma das anormalidades citogenéticas comuns da SMD, que pode ser encontrada em vários subtipos de SMD. 5q- tem dois casos: um é um único 5q-, isto é, 5q- é a única anormalidade cariotípica, o outro é complexo 5q-, isto é, além do 5q-, existem outras anormalidades cromossômicas. Devido às únicas manifestações clínicas e prognóstico de uma única 5q-AR e RARS, a síndrome 5q da SMD é especificamente referida.
A síndrome do 5q ocorre principalmente em mulheres idosas.O sangue periférico apresenta anemia de grandes células, o número de glóbulos brancos é ligeiramente reduzido ou normal, e o número de plaquetas é normal ou aumentado. A mudança mais proeminente na medula óssea é o desenvolvimento anormal de megacariócitos, e o número de pequenos megacariócitos com lóbulos reduzidos é significativamente aumentado. As manifestações da displasia das células eritróides podem não ser óbvias no momento, e pode haver células granulares de ferro circulares. O paciente tem um curso clínico crônico, principalmente anemia refratária, e sangramento e infecção são raros. Geralmente, o tratamento anti-anemia é ineficaz, mas pode sobreviver por muito tempo apenas por transfusão sanguínea regular, o tempo médio de sobrevivência pode chegar a 81 meses e a taxa de branqueamento é extremamente baixa.
(5) anemia granulocítica do ferro (SA): SA é um grupo de doenças heterogêneas, a característica comum é o distúrbio da biossíntese do heme heterogêneo em glóbulos vermelhos jovens devido a diferentes razões, resultando em mitocôndrias O ferro é sobrecarregado para formar partículas de ferro dispostas ao redor do núcleo, isto é, células granulares circulares de ferro. SA pode ser dividido em três categorias: 1 SA hereditária e congênita, 2 SA adquirida, 3 SA reversível causada por alcoolismo e certas drogas. O RARS do MDS pertence ao SA adquirido. Um dos principais subtipos de SA adquirida é a anemia sideroblástica adquirida idiopática (IASA). Kushner et al analisaram a literatura e seus próprios casos IASA e descobriram que: 1 os glóbulos vermelhos jovens eram negativos para coloração PAS; 2 o curso longo da doença, o tempo mediano de sobrevivência era de até 10 anos; 3 a curva de sobrevivência dos pacientes era a mesma que a população normal e não Um modo de doença maligna, 4 taxa de clareamento é muito baixa (7,4%). Se o RARS de MDS é equivalente a IASA, nenhuma descrição específica é dada na tipagem de FAB e na OMS. No entanto, os autores sugeriram que existem dois tipos de casos em RARS, um deve ser diagnosticado como MDS e o outro ainda deve ser diagnosticado como SA.
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial
Diagnóstico diferencial de displasia da medula óssea:
A displasia da medula óssea deve ser diferenciada da leucemia mielóide aguda, mielofibrose, anemia aplástica, anemia hemolítica, anemia megaloblástica e tumores não hematopoiéticos.
1. Leucemia mielóide aguda: A leucemia aguda é uma transformação maligna de uma ou mais células-tronco hematopoéticas e células progenitoras, perdendo proliferação, diferenciação e maturação normais, proliferação contínua descontrolada, substituindo gradualmente a medula óssea e invadindo todo o corpo através do sangue. Órgão
2, mielofibrose: mielofibrose (MF) referida como mielina. É um tipo de doença mieloproliferativa causada por hiperplasia do colágeno no tecido hematopoiético da medula óssea, e seu tecido fibroso afeta seriamente a função hematopoética.A fibra medular primária é também chamada de "osteomiomastício" e "metaplasia mieloide inexplicável". ". A doença tem diferentes graus de mielofibrose, bem como hematopoiese extramedular, principalmente no baço, seguidos de fígado e linfonodos, e as manifestações clínicas típicas são anemia juvenil, eritrocitária imatura e mais glóbulos vermelhos em forma de lágrima. A punção da medula óssea freqüentemente mostra bombeamento a seco, o baço é frequentemente inchado e tem diferentes graus de esclerose óssea.
3, anemia aplástica: anemia aplástica (anemia aplástica), conhecida como anemia aplástica. É um grupo de síndromes em que distúrbios hematopoiéticos causados por várias causas levam a uma diminuição no volume total de medula óssea vermelha, que é substituída por medula gordurosa, insuficiência hematopoiética e redução completa das células sangüíneas. De acordo com a pesquisa de 21 províncias (municípios) da China, a incidência anual é de 0,74 / 100.000 pessoas, significativamente menor que a incidência de leucemia, a incidência de anemia aplásica crônica é de 0,60 / 100.000 e a taxa de anemia aplástica aguda é de 0,14 / 100.000. Todas as faixas etárias podem desenvolver doença, mas é mais comum em adultos jovens, a taxa de incidência de homens é ligeiramente superior à das mulheres. Geralmente se manifesta como anemia, sangramento, infecção, febre (febre alta ou febre baixa), acompanhada de fraqueza, tonturas e outros sintomas.
4, anemia hemolítica: anemia hemolítica (anemia hemolítica) refere-se à aceleração da destruição dos eritrócitos e o tipo de anemia ocorre quando a função hematopoiética da medula óssea é insuficiente. Se a medula óssea puder aumentar a eritropoiese e for suficiente para compensar a menor sobrevida dos eritrócitos, não ocorrerá anemia, este estado é chamado de doença hemolítica compensatória. "Anemia hemolítica", anemia causada pela destruição excessiva dos glóbulos vermelhos, mas menos comum, muitas vezes acompanhada de icterícia, conhecida como "icterícia hemolítica".
