Lesão medular torácica ou lombar
Introdução
Introdução A lesão da medula espinhal torácica ou lombar é uma manifestação clínica da lesão medular. O número de pacientes com lesões na coluna vertebral está aumentando, dependendo do mecanismo de dano, e a classificação também é diferente, por isso também é difícil de diagnosticar. No entanto, na verdade, desde que as características anatômicas patológicas locais possam ser apreendidas, o diagnóstico e o julgamento abrangentes podem ser feitos sob a premissa da coleta abrangente de história traumática, sintomas e sinais, e não é difícil obter um diagnóstico correto na maioria dos casos. Nesta base, o problema do tratamento também é fácil de resolver. Para alguns pacientes com dificuldades clínicas, CT, MRI, CT mais mielografia, CTM e outros métodos de imagem podem ser usados.
Patógeno
Causa
Causas de lesão medular torácica ou lombar
(1) Causas da doença
Devido a várias fraturas da coluna vertebral, luxação e lesão.
(dois) patogênese
1. O local de predileção da lesão medular: A fratura e a luxação da coluna vertebral podem ocorrer em qualquer vértebra, mas 60% a 70% dos casos ocorrem no segmento de tórax 10 até a cintura 2. Dentre eles, o segmento de tórax 12 a 1 cintura é mais alto, representando cerca de 80%, o pescoço de 4 a 6 vértebras e o pescoço 1 a 2 são múltiplas secundárias, representando cerca de 20% a 25%, sendo os demais casos dispersos em outras vértebras .
2. A incidência de lesão medular: A lesão medular (LM) foi responsável por cerca de 17% das fraturas e luxações da coluna vertebral, das quais a incidência do segmento cervical foi a mais alta, seguida pelos segmentos torácico e lombar. Pescoço 1 ~ 2 e lesão occipital no pescoço são fáceis de causar a morte, e na maioria das vezes no local da lesão. Observada a partir do modo de ação da violência, a proporção de violência direta é a mais alta, especialmente as armas de fogo através da lesão, quase 100%, seguidas de superextensão. Tal como o tipo de fratura, é mais comum em fraturas por explosão vertebral. Evidentemente, a incidência de fraturas associadas à luxação e lesão medular é maior. Clinicamente, os casos das chamadas "fraturas da coluna vertebral da sorte" com lesão vertebral grave, mas sem sintomas evidentes de lesão medular, podem ser encontrados, principalmente devido ao canal espinal mais amplo.
3. Características anatómicas patológicas de vários tipos de fraturas
(1) Fratura por estiramento: manifestada principalmente como um colapso do processo articular ou uma fratura laminar na direção do canal medular, formando uma compressão do saco dural. Pessoas mais leves têm distúrbios sensoriais, e as mais graves podem causar paraplegia. É raro ter uma articulação intercorporal isolada da frente ou uma divisão no meio do corpo vertebral. O ligamento longitudinal anterior pode estar completamente quebrado, mas é raro na prática clínica. Ocasionalmente, a fratura do processo espinhoso pode ser encontrada e colapsada na frente, e muitas delas são causadas pela violência diretamente no processo espinhoso.Neste momento, a contusão dos tecidos moles é frequentemente acompanhada. O processo articular é comum na coluna cervical, seguido pelas vértebras torácicas, que são raras nos segmentos lombares.
(2) fratura por compressão vertebral: a fratura por compressão vertebral é a mais comum nas fraturas da coluna vertebral. Quando a borda anterior do corpo vertebral é comprimida por mais de 1/2 do diâmetro vertical, uma deformidade angular de cerca de 18 ° aparece no segmento, quando a borda frontal do corpo vertebral é comprimida em 2/3, o ângulo pode atingir cerca de 25 °; Quando a borda anterior do corpo estiver totalmente comprimida, o ângulo pode ser de até 40 °. Portanto, quanto mais o número de corpos vertebrais for comprimido, mais pesado será o grau, maior será o ângulo e as seguintes conseqüências:
1 O diâmetro sagital do canal vertebral é reduzido: o grau de redução é proporcional ao ângulo da deformidade e é fácil causar envolvimento da medula espinhal no tecido da medula espinhal e acompanhar os vasos sangüíneos no canal vertebral, especialmente o afrouxamento da pequena articulação posterior. Há instabilidade vertebral grave.
2 extensão do canal vertebral: devido à deformidade angular, a parede posterior da articulação da face intervertebral posterior é alongada devido à expansão da cápsula articular, resultando no tecido do canal vertebral, especialmente o ligamento amarelo do trevo, a parede dural e Os vasos sanguíneos estão em um estado de tensão, que é fácil de causar danos e afeta a medula espinhal, especialmente quando o comprimento do segmento excede 10%.
3 causa instabilidade do nódulo vertebral: quanto mais compressão do corpo vertebral, pior a estabilidade da articulação vertebral. Além das pequenas articulações no estado de subluxação e o relaxamento do ligamento longitudinal anterior perdeu o efeito original de frenagem, o encurtamento e deformidade angular do próprio corpo vertebral mudou a linha de carga normal da coluna, que é fácil de causar instabilidade vertebral.
(3) Fratura vertebral do tipo explosão: Este tipo de fratura dos fragmentos ósseos da margem posterior do corpo vertebral é mais provável de entrar no canal vertebral, e não são facilmente encontrados em filmes de raios-X. Muitas vezes as seguintes conseqüências:
1 Compressão da medula espinhal: Os fragmentos ósseos atrás do corpo vertebral fraturado ou os fragmentos ósseos da fratura de explosão não são fáceis de avançar, principalmente porque o ligamento longitudinal anterior é forte e afetado pela posição de flexão. O traseiro passa a ser um canal espinal de pressão mais baixa, de modo que a peça óssea do corpo vertebral se projeta facilmente para o canal espinal e se torna um indutor da medula espinhal frontal clinicamente comum e constitui uma base anatômica patológica para impedir a recuperação adicional da função da medula espinhal.
2 diagnóstico fácil de faltar: o bloqueio ósseo (fatia) que se projeta na direção do canal vertebral não é fácil de ser encontrado no filme radiográfico devido à oclusão de vários tecidos, principalmente no segmento das vértebras torácicas, para que seja fácil perder o diagnóstico e perder a oportunidade de tratamento cirúrgico precoce. Portanto, se a condição permitir, o exame de tomografia computadorizada ou a tomografia devem ser realizados na pessoa lesada o mais rápido possível.
3 difícil de repagar: quando o ligamento longitudinal posterior está lesionado, se não perdeu a conexão longitudinal, o pedaço de osso quebrado (fatia) ainda adere à frente do ligamento longitudinal posterior, então o osso pode ser retraído por tração, mas no caso de lesão, se Quando o ligamento longitudinal posterior está completamente quebrado, o osso atrás do corpo vertebral é na sua maioria livre e perde o contato Mesmo que a fratura vertebral seja restaurada por tração, a peça óssea é difícil de retornar à posição original.
(4) Dissecação das vértebras: Além das vértebras cervicais, a luxação das vértebras pode ser realizada separadamente, sendo que a luxação das vértebras nos segmentos torácico e lombar é acompanhada principalmente por vários tipos de fraturas, principalmente no tipo flexão. Como a borda inferior do segmento superior do corpo vertebral desliza para frente na borda superior do corpo vertebral inferior, uma pressão vertebral semelhante a degrau é formada no canal vertebral, o que pode causar estimulação ou compressão da medula espinhal ou da cauda equina, que constitui lesão medular precoce. O principal motivo. Ao mesmo tempo, este é um dos fatores importantes que impedem a recuperação completa da função da medula espinhal.
(5) Lesão de flexão lateral: suas alterações patológicas são semelhantes às do tipo flexão, manifestadas principalmente pela compressão lateral de um dos corpos vertebrais, mais comum nos segmentos torácico e lombar. O grau de lesão medular na lesão de flexão lateral é mais leve que a flexão anterior na mesma violência.
(6) Outros tipos: incluindo a hérnia de disco aguda mais comumente encontrada (especialmente na coluna cervical), fraturas de processo espinhoso simples e fraturas de processo transversais, etc., a maioria das lesões é mais limitada e o grau de dano também é leve. Não tem sido clinicamente comum nos últimos anos passar por uma fratura horizontal do corpo vertebral para a lâmina posterior.
4. Alterações patológicas da lesão da medula espinhal: Como o tecido da medula espinhal é muito delicado, qualquer impacto, tração, compressão e outras forças externas podem causar danos mais sérios do que o imaginado.As alterações patológicas são principalmente a concussão da coluna vertebral. Existem três estados de lesão parenquimatosa da medula espinhal e compressão da medula espinal, mas eles são freqüentemente divididos nos seis tipos seguintes na prática clínica.
(1) Oscilação: É o tipo mais leve de lesão da medula espinhal, semelhante à concussão, e é transmitido principalmente pela parte posterior da coluna para a medula espinhal, e há perda sexual transitória de vários minutos a dezenas de horas. Vejo você. Este tipo de lesão medular geralmente começa com a extremidade inferior quando é recuperada. Como não há alteração patológica visível na morfologia da medula espinhal, sua disfunção fisiológica pode ser recuperada e é reversível.
(2) Hemorragia medular ou hematoma: refere-se à hemorragia intraparenquimatosa, que é mais provável de ocorrer em malformações vasculares. O grau pode variar do sangramento subtil do ponto à formação do hematoma. Uma pequena quantidade de sangramento, após a absorção do hematoma, sua função da medula espinhal pode ser parcialmente ou amplamente restaurada, hematoma grave é propenso a mau prognóstico devido à formação de cicatriz.
(3) Contusão da medula espinhal: O grau de contusão da medula espinhal varia muito, desde edema medular espinhal, hemorragia pontuada ou escamosa até contusão extensa da medula espinhal (amolecimento e necrose) e ao longo do tempo, devido aos nervos. Alterações na hiperplasia do tecido glial e fibroso, que por sua vez levam à formação de cicatrizes e atrofia medular levando a consequências irreversíveis.
(4) Compressão da medula espinhal: tecido extramedular, incluindo fragmentos de fratura, núcleo pulposo, ligamentos invaginados, hematoma e osteófitos posteriores, esporões ósseos, bandas adesivas, cicatrizes, etc. e corpos estranhos in vitro (retalho, fixação interna) Objetos e enxertos ósseos, etc.) podem causar compressão direta do tecido da medula espinhal. Essa compressão pode causar isquemia local, hipóxia, edema e congestão, o que pode alterar e agravar o grau de dano à medula espinhal.
(5) Fratura: Além de ferimentos por arma de fogo, quando a luxação da coluna excede um certo limite, a medula espinhal também pode estar parcialmente ou completamente quebrada, resultando na perda da maioria ou de toda a função de condução da medula espinhal. Um tipo grave de luxação de fratura é muito óbvio, e o saco dural também pode ser quebrado ao mesmo tempo.
(6) Choque espinhal: Diferentemente da concussão medular, o choque espinhal não é causado pela violência que afeta diretamente a medula espinhal. As manifestações clínicas são que a tensão muscular abaixo das vértebras lesadas é reduzida, os membros são paralisados flácidos, os reflexos sensoriais e do músculo esquelético desaparecem, e nenhum reflexo patológico, incontinência fecal e retenção urinária são induzidos. Esse desempenho é essencialmente o resultado da perda do controle central avançado da medula espinhal abaixo da seção lesada, geralmente com duração de 2 a 4 semanas, e a duração da infecção combinada é prolongada. Quando o choque sacral desaparece, a recuperação da medula espinhal varia dependendo do grau de lesão. O movimento, a sensação e a função de reflexo superficial dos pacientes com lesão medular transversa não se recuperam, a hiperreflexia e os reflexos patológicos ocorrem, a função da medula espinhal dos pacientes incompletamente lesados pode ser recuperada principalmente, parcial ou ligeiramente.
O acima é o tipo de lesão medular, mas as alterações patológicas na medula espinhal variam dependendo do período de tempo após a lesão. A lesão medular substancial pode ser dividida em três fases: precoce, média e tardia. Dentro de 2 semanas após a lesão precoce do dedo, a principal manifestação foi o processo de autólise da medula espinhal e atingiu um pico dentro de 48 horas após a lesão. A médio prazo, 2 semanas a 2 anos após a lesão, a principal manifestação é o processo de regressão e reparo do processo agudo, pois a taxa de crescimento dos fibroblastos é mais rápida do que a do tecido medular, a medula espinhal fraturada é difícil de recanalizar. No estágio tardio, a manifestação principal é a degeneração do tecido medular, que apresenta um longo tempo de troca, geralmente iniciando de 2 a 4 anos após a lesão, com duração de mais de 10 anos, nos quais as alterações da microcirculação desempenham importante papel.
Examinar
Cheque
Inspeção relacionada
Exame de ressonância magnética da coluna vertebral dos ossos e articulação do tecido mole Exame de tomografia computadorizada do tórax do reflexo cremaster
Exame da lesão medular torácica ou lombar
1. Características clínicas da lesão medular De acordo com a localização, extensão, extensão, tempo e especificidade individual da lesão medular, os sintomas e sinais clínicos são bastante diferentes. Agora explique seus sintomas comuns.
(1) características gerais:
1 Dor: Tem dor severa única em pacientes com fraturas, exceto em casos de coma ou choque grave, quase todos os casos ocorrem, especialmente quando se muda de tronco, muitas vezes insuportável. Portanto, os pacientes assumem posições mais passivas do que quaisquer atividades. Tente aliviar esse sintoma durante a inspeção e o movimento.
2 sensibilidade, câimbras e dor de condução: as fraturas localizadas apresentam sensibilidade e cólicas evidentes (estas últimas geralmente não são verificadas para não aumentar a dor do paciente) e compatíveis com o local da fratura. Em pacientes com fraturas vertebrais simples, a sensibilidade é mais profunda, principalmente através do processo espinhoso. A sensibilidade das fraturas da lâmina e do processo espinhoso é superficial. Além de processos espinhosos simples e fraturas transversais do processo, há geralmente dores indiretas no tornozelo, e o local da dor é consistente com o local da lesão.
3 Atividade limitada: não importa o tipo de fratura, a coluna tem uma limitação óbvia de atividade. Durante o exame, é proibido deixar o paciente sentar ou torcer o corpo para impedir que o canal espinhal deforme ou cause danos à medula espinhal e às raízes nervosas espinhais, nem permita que o paciente faça atividades em todas as direções (ativa e passiva) para evitar agravamento. Luxação da fratura e causando dano secundário, e até paraplegia.
(2) Sintomas neurológicos: Os sintomas neurológicos aqui se referem aos sintomas da medula espinhal, cauda equina ou envolvimento da raiz nervosa.
1 alta lesão da medula cervical: alta lesão da medula cervical refere-se à lesão da medula espinhal cervical causada por fratura e luxação do pescoço 1-2 ou occipital.Se o centro de vida deste local for diretamente oprimido e exceder seu limite de compensação, o paciente morrerá imediatamente. Felizmente, o diâmetro sagital do canal vertebral é grande e ainda há um certo número de sobreviventes. Mas também pode causar tetraplegia e acidentes devido a complicações.
2 lesão da medula espinhal cervical baixa: a lesão da medula espinhal cervical inferior refere-se à lesão medular cervical abaixo do pescoço 3. Em casos graves, não apenas a quadriplegia, mas também os músculos respiratórios do peito são mais afetados, apenas a respiração abdominal é retida. Escarro completo, o escarro está abaixo do plano de dano.
3 lesão medular torácica ou lombar: A lesão medular torácica ou lombar é mais comum com lesão completa, especialmente no segmento torácico. Existem obstáculos à sensação, movimento e função da bexiga e do reto abaixo do plano da lesão.
4 lesão de rabo de cavalo: a gama de deficiência visual é diferente, os sintomas de lesão cavalinha são bastante diferentes, além de movimento dos membros inferiores e sentir diferentes graus de obstáculos, função retal e da bexiga também pode ser afetada.
5 danos às raízes: danos radiculares e sintomas da medula espinhal ocorrem ao mesmo tempo, muitas vezes causados por compressão intensa das raízes nervosas, especialmente em pacientes com lesão medular completa, e muitas vezes se tornam uma das principais razões para esse tipo de cirurgia.
(3) Julgamento clínico do plano da lesão medular: O plano da lesão da medula espinhal é geralmente consistente com o plano da fratura, mas o número da ordem é diferente da seqüência plana da lesão medular devido às características anatômicas da medula espinhal adulta que terminam na extremidade inferior das primeiras vértebras lombares. Na lesão medular, o plano da vértebra deve ser: vértebra cervical +1, vértebra torácica alta +2, vértebra torácica baixa +3, e o cone está localizado entre o peito 12 e a cintura 1. Além disso, é clinicamente possível inferir o plano danificado da raiz do nervo espinhal com base na localização do músculo afetado.
(4) Outros sintomas: De acordo com a localização da fratura, o grau de lesão, o envolvimento da medula espinhal e outros fatores diversos, alguns outros sintomas e sinais podem ocorrer em pacientes com lesão medular, incluindo:
1 Espasmo muscular: refere-se à contratura defensiva dos músculos paravertebrais das vértebras lesadas. Em essência, ele conserta e freia as vértebras fraturadas.
2 espasmo muscular abdominal ou abdome pseudo-agudo: comum nas fraturas de tórax e lombar. A principal razão é que o hematoma retroperitoneal causado por fraturas vertebrais estimula o plexo nervoso local, causando tensão ou espasmo do abdome reflexo. Casos individuais podem até aparecer como sintomas e sinais como abdome agudo, de modo que eles são diagnosticados cirurgicamente porque são diagnosticados erroneamente.Finalmente, o hematoma retroperitoneal é encontrado durante a cirurgia.
3 reação febril: mais comum em lesão medular alta. Principalmente devido ao desequilíbrio de dissipação de calor em todo o corpo, também está relacionado ao reflexo central, estimulação de metabólitos e reação inflamatória.
4 retenção urinária aguda: Além da lesão medular, pacientes com fraturas simples de tórax e lombares também podem desenvolver retenção urinária aguda. Este último é principalmente devido à resposta reflexa causada pela hemorragia retroperitoneal.
5 reações sistêmicas: Além de reações traumáticas sistêmicas, outras, como choque, resposta inflamatória traumática e outras várias complicações podem ocorrer, devem ser totalmente observadas.
2. Determinação do grau de lesão medular
(1) Padrões para julgamento geral: Existem diferentes opiniões sobre os critérios gerais para o grau de lesão medular. No país, de acordo com a função de movimento, sensação e micção da pessoa lesada, o grau de lesão da medula espinhal é dividido em seis graus, conforme seja um distúrbio parcial ou um distúrbio completo. Embora este método seja simples e fácil de realizar, é difícil refletir com precisão o grau de lesão do paciente, que necessita de mais melhorias e melhorias. Os países estrangeiros usam o padrão de classificação Frank, que é dividido em cinco níveis, a saber:
Classe A: Sem função sensorial ou motora abaixo do plano danificado.
Classe B: Há um sentimento abaixo do plano danificado, mas não há função motora.
Grau C: Existe movimento muscular mas sem função.
Classe D: Existem funções motoras úteis, mas não resistência.
Classe E: Exercício e sentimento são basicamente normais.
Também foi proposto dividi-la em quatro categorias: lesão completa da medula espinhal, síndrome de Brown-Séguard, lesão medular aguda e síndrome da medula espinhal cervical aguda.
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial
Sintomas de confusão na lesão medular torácica ou lombar
1. Identificação de lesão medular completa e incompleta: A identificação de lesão medular completa e incompleta é geralmente mais difícil.
2. Identificação de lesão grave incompleta da medula espinhal e lesão por transecção da medula espinhal: Essa identificação é um problema clínico importante, e é difícil distingui-la com exames especiais, como ressonância magnética e mielografia. Os autores acreditam que os seguintes pontos podem ser úteis na identificação dos dois durante o exame clínico.
(1) A hiperatividade autônoma nos dedos indica lesão medular incompleta.
(2) Na área do selim, há uma lesão incompleta na medula espinhal.
(3) A presença de reflexo anal é principalmente lesão medular incompleta na fase aguda.
(4) Aqueles com reflexo do escavador bular da uretra são na sua maioria lesões na medula espinhal incompletas.
(5) A posição residual do dedo do pé é lesão medular incompleta.
(6) Estimulação das solas dos pés e dedos dos pés com flexão múltipla e extensão da medula espinhal.
3. Identificação do escarro causado por neurônios motores superiores e neurônios motores inferiores: Cada clínico deve ter uma compreensão clara das diferentes características do escarro de danos nos neurônios superiores e inferiores para fácil identificação.
