Lungblödning-nefritiskt syndrom
Introduktion
Introduktion till lungblödning-nefritis syndrom Pulmonärt hemorragisk nefritis syndrom, även känt som anti-bas glomerulonefrit, Goodpasture syndrom eller Goodpasture sjukdom, kan orsakas av virusinfektion och / eller inandning av vissa kemiska ämnen. Det är en allvarlig skada på det glomerulära och alveolära väggkällmembranet orsakat av anti-basmembranantikropp, kliniska manifestationer av lungblödning, snabb glomerulonefrit och serum-anti-glomerulär källmembran (GBM) antikropps-positiv triad. De flesta patienter utvecklas snabbt och prognosen är farlig. Grundläggande kunskaper Sjukförhållande: 0,0001% Känsliga människor: inga speciella människor Infektionssätt: icke-smittsamt Komplikationer: högt blodtryck, blod i avföringen
patogen
Lungblödning - orsaken till nefritis syndrom
Infektion (30%):
Luftvägsinfektioner och influensavirusinfektion är de vanligaste orsakerna till denna sjukdom. Nyligen genomförda studier har funnit att patienter med förvärvad immunbristsjukdom är infekterade med Pneumocystis Carinii lunginflammation och kroppen är benägen att producera anti-GBM antikroppar. Calderon et al rapporterade 4 fall. Tre av de HIV-infekterade patienterna var positiva för anti-typ IV kollagen-a3-kedjeantikropp (anti-GBM-antikropp), vilket antyder att alveolär skada kan inducera pulmonalt hemorragisk-nefritsyndrom vid Pneumocystis carinii lunginflammation.
Scleroderma (5%):
Sklerodermi är en bindvävssjukdom som kännetecknas av lokaliserad eller diffus hud- och bindvävsfibros, skleros och atrofi, vars huvudsakliga kännetecken är fibros eller härdning av hud, synovium, skelettmuskel, blodkärl och matstrupen. Scleroderma är en bindvävssjukdom som kännetecknas av lokal eller diffus hud- och bindvävsfibros, skleros och atrofi, vars huvudsakliga kännetecken är fibros i huden, synovium, skelettmuskel, blodkärl och matstrupen. Eller härda.
Rökning (3%):
Inhalerat kokain Perez et al rapporterade att en patient med långvarig rökning utvecklade lunghemorragisk nefritsyndrom efter 3 veckors kokainbruk. Kontakt med bensinångahydroxylater, terpentin och inandning av olika kolväten.
patogenes
Eftersom vissa orsaker orsakar att kroppen producerar anti-alveolära, glomerulära källarmembranantikroppar, och därmed attackerar glomerulus och lunga, allergisk reaktion av typ II, liksom deponering av immunkomplex till alveoler och glomeruli. Det finns ingen definitiv förklaring till patogenesen för aktivering av komplement (typ III-allergi).
1962 bekräftade Steblay et al. Att skada på glomerulär källmembran (GBM) vid lunghemorragisk nefritis-syndrom förmedlades av anti-GBM-antikroppar, och en stor mängd forskningsarbete fokuserade på isolering och studie av GBM-komponenter på jakt efter antikroppar. Motsvarande antigen och molekylstrukturen och egenskaperna hos antigenet. På senare år, med den snabba utvecklingen av molekylärbiologi och biokemi, bekräftades NC1-domänen i α3 (IV) -kedjan i den nyupptäckta α3 (IV) kedjan av kollagen IV. Det är Goodpastures eget antigen, även känt som Goodpasture antigen, och klonade sedan antigengen Co14A3, som ligger i q35-37-regionen i den andra kromosomen.
Indirekt immunfluorescens och immunoelektronmikroskopi bekräftade att Goodpasture-antigen inte bara finns i GBM, utan också i renalt tubulärt källarmembran (TBM), alveolärt kapillärkällmembran (ABM) och andra vävnadskällarmembran (såsom koroid, hornhinna, kristall, näthinnablodkärl). Källarmembranet och så vidare, men det patogena Goodpasture-antigenet fördelas huvudsakligen i GBM, TBM och ABM. Ockultiteten av antigenet orsakar reversibiliteten i exponeringsprocessen. Α3NC1-strukturen kan exponeras in vitro av 6 mol guanidinhydroklorid eller ett starkt surt tillstånd med pH 3. Domän, men hur kroppsantigenet exponeras och producerar en immunsvarskada GBM är inte helt förstått, det spekuleras att under fysiologiska förhållanden döljs Goodpasture antigen i kollagen IVa3NC1-domänen, olika predisponerande faktorer (toxiner, virusinfektioner, bakteriella infektioner, tumörer, Immun genetiska faktorer och endotoxin kan aktivera epitelial, endotelial och mesangial cellproliferation och frigöra inflammatoriska mediatorer (IL-1, RDS, prostaglandiner, neutrala proteaser, etc.), GBM, etc. under inverkan av cellulära enzymer, kollagen IV dissociation på hög nivå av strukturen, exponering av antigena Goodpasture-determinanter, stimulering av kroppen för att producera antikroppar, vilket resulterar i immunskada, på grund av hela kroppshåret I det vaskulära endotelet har endast endotelskiktet i de glomerulära kapillärerna ett fönster, så att antikroppen kan kontaktas direkt med GBM-antigenet och orsaka sjukdom, medan ABM endast utsätts för vissa yttre faktorer (såsom infektion, rökning, inandning av bensin eller organiska lösningsmedel). Efter effekten exponeras kärnmembranantigenets integritet för lungorna efter exponering, varför njurarna är mest mottagliga och graden av involvering överensstämmer med antikroppstitern, och graden av involvering av lungan är oförenlig med antikroppstitern.
Frekvensen för HLA-DR2 och andra antigener hos patienter med denna sjukdom ökade signifikant (upp till 89%, normal kontroll var endast 32%), och användningen av gen-DNA-restriktionsfragmentlängd polymorfismanalys visade också att sjukdomen och HLA-DR4, HLA-DQp-kedjan DQWLb och DQW3-relaterade, vilket indikerar att HLA-antigenassocierade lymfocyter av klass II spelar en roll vid denna sjukdom. Vissa experiment har funnit att om endast anti-GBM-antikroppar ges till testdjurna, kan GBM bilda en linjeliknande deposition, men det inträffar inte, bara de sjuka djuren matas samtidigt in. Efter T-celler utvecklade testdjuren bara sjukdom, vilket bekräftade att T-celler spelar en viktig roll i patogenesen av denna sjukdom.Nyckliga studier har också funnit att vissa cytokiner såsom tumörnekrosfaktor och IL-1 kan förvärra utvecklingen av denna sjukdom.
Lungeläsioner visade lungfyllnad och svullnad, och det fanns många blödningsfläckar på ytan. Under ljusmikroskopet fanns det många röda blodkroppar i alveolära hålrum och många makrofager innehållande hemosiderin. Den alveolära väggen förtjockades fokalt och fibros. De alveolära cellerna är hypertrofierade. Under elektronmikroskopet förtjockas och bryts det alveolära källarmembranet. Den elektronstäta substansen under endotelet upptäcks, medan endotelcellerna är normala. Immunofluorescens visar att det finns IgG i kapillärväggen, och C3 är kontinuerlig eller diskontinuerlig. avsättning.
Njureskador kan ses i mjuka njurar med gråaktig vit färg, med många små blödningsfläckar på ytan. De flesta av de ljusmikroskopiska lesionerna kännetecknas av halvmåneutritis, men spridningen av endotelceller och mesangialceller är i allmänhet inte tung, och kapillär fibrinoid nekros ses. Sen glomerulär fibros, renal interstitiell inflammatorisk cellinfiltration och interstitiell arterit, tubulär degeneration, atrofi och nekros, elektronmikroskopiskt synlig ballongepitelcellhyperplasi, bildning av halvmåne, mesangial matris hyperplasi, basal Membranbrott, glomerulär kapillärvägg är i allmänhet ingen tät avsättning, ibland finns det en tät avsättning av elektronstäkt substans under endotelet, immunofluorescensundersökning visar IgG (100%), C3 (60% ~ 70%) längs glomerulus Kapillärväggen är linjärt avsatt, och vissa patienter är positiva för antikropp IgG på källarmembranet i den distala krökta tubuli.
Tidigare orsakades detta symptom främst av desorptionen av källarmembranet (GBM) -antikropp. Immunofluorescens visade att IgG deponerades längs det glomerulära källarmembranet. Endast en del av denna sjukdom kan diagnostiseras som lunghemorragisk nefritsyndrom och en annan del av patienten. Det kliniska liknar lunghemorragisk nefritsyndrom, men dess immunofluorescens visar att IgG deponeras längs GMB i granulär form, och anti-GBM-antikroppen är negativ i blodet. Faktiskt är denna del av fallet immunkomplex nefrit (ICGN) och den autoimmuna mekanismen börjar från denna sjukdom. Den viktiga rollen, som manifesteras som ICGN, orsakas av deponering av immunkomplex i motsvarande delar av glomerulus och alveoli. Kliniskt förekommer lungskadorna före njurskadorna och njurfunktionen försämras snabbt, vilket kan vara flera veckor till flera månader. död.
Förebyggande
Lungeblödning - förebyggande av nefritsyndrom
Lungeblödning - nefritssyndrom kan snabbt döda. Dödsorsaken är ofta lungblödning och andningsfel. I den akuta fasen krävs ofta luftväggsintubation, assisterad ventilation och hemodialys. Efterföljande behandling förlitar sig på användning av kortdos kortikosteroider (metylprednisolon dagligen 7-15 mg / kg, uppdelat intravenöst), immunsuppressiv cyklofosfamid och upprepad hemodialys för att utesluta anti-glomerulär bas Membranantikropp. Kursen med immunsuppressiv terapi har förändrats mycket.
Komplikation
Lungeblödning - komplikationer av nefritis syndrom Komplikationer, högt blodtryck, blod i avföringen
De allra flesta patienter har anemi, ett stort antal eller till och med dödlig lungblödning kan uppstå, andningsfel kan uppstå; i närvaro av nefrotiskt syndrom utvecklas nedsatt njurfunktion snabbt, cirka 81% av fallen utvecklar njurfel; hypertoni kan uppstå Leverens splenomegali, förstorat hjärta, onormala fundusförändringar, purpura, blod i avföringen etc.
Symptom
Lungeblödning - nefritssyndrom symtom vanliga symtom dyspné feber med hosta, något ... lungblödning protein urin kort hemoptys
Sjukdomen kan uppstå i alla åldrar, men de flesta unga män mellan 20 och 30 år, patientens allmänna prestanda om det inte finns förkylning, mer feber, ofta trötthet, svaghet, viktminskning, etc., dess kliniska egenskaper är triad: lunga Blödning, snabb glomerulonefrit och serum anti-GBM antikropp positiva.
1, lungblödning
Typiska patienter har inte feber om de inte är smittade. Den viktigaste manifestationen av lungorna är hemoptys. Cirka 49% av patienterna har hemoptys som det första symptomet, allt från hemoptys till massiv hemoptys. Allvarlig stagnation (särskilt rökare) är mer än hemoptys och till och med kvävning. Patienter med flera andnöd, hosta och astma, andningssvårigheter, ibland bröstsmärtsymtom, lung slagverk uttrycks, auskultation kan luktar våt röst, lung CO CO upptagningshastighet (Kco) är en tidig och känslig indikation på lungfunktionsförändringar i njurarna Detta värde minskar hos patienter med åldrande och lungödem och ökar lungblödningen.
Allmänna lungsymtom kan förekomma flera dagar, veckor eller år innan njurarna. Pulmonell blödning kan vara lätt eller allvarlig eller allvarligt livshotande. Järnbristanemi kan uppstå vid stora eller långvariga blödningar. Bör uppmärksamma uteslutning av systemisk lupus erythematosus, vaskulit eller lungemboli och andra lesioner, röntgen av lungan visar diffus punktliknande infiltrationsskugga, spridande från den hilar till periferin, lungspetsen är ofta klar, hemoptys och lunginfiltration är en lungskada funktionen.
2, njursjukdom
De kliniska manifestationerna av njurskador är olika. Patienter med mild glomerulär skada, urinanalys och njurfunktion kan vara normala. De viktigaste kliniska manifestationerna är upprepad hemoptys. Njurbiopsin kan fortfarande visa de typiska immunologiska kännetecknen för linjär antikroppsdeposition av anti-källaren. Typiska patienter med nedsatt njurfunktion utvecklas snabbare, med oliguri eller ingen urin, serumkreatininkoncentrationen ökade dag för dag och når ureminivån inom 3 till 4 dagar; ingen oliguri, njurskador är ofta snabb utveckling, serumkreatininkoncentration Den stiger varje vecka och utvecklas till uremi inom några månader. De flesta patienter kännetecknas av progressiv nedsatt njurfunktion. Enligt statistik utvecklar 81% av patienterna njursvikt inom 1 år, och blodtrycket är normalt eller något förhöjd. Urinanalys visade hematuri och proteinuri, ofta med röda blodkroppsgjutningar, och ett litet antal patienter hade ett stort antal proteinuri och nefrotiskt syndrom.
3, speciell prestanda
(1) Lungeblödning-nefritssyndrom förvandlas till glomerulära sjukdomar av andra patologiska typer: Elder et al rapporterade att en patient hade typiska lungnjurpatologiska manifestationer och kliniska manifestationer, njurfunktionen förblev god och serum och vävnads anti-GBM antikroppar var närvarande. Positiv, signifikant järnbristanemi, anemi förbättrades efter immunsuppressiv behandling, serum anti-GBM antikropp försvann, nefrotiskt syndrom inträffade 9 månader senare, njurbiopsi visade membranös nefropati utan anti-GBM antikropp intrarenal deposition.
(2) Andra patologiska typer av glomerulär sjukdom till lunghemorragisk nefritsyndrom: Thitiarchakul rapporterade ett fall av idiopatisk membranös nefropati, akut försämring av njurfunktionen under sjukdomsförloppet, åtföljt av hemoptys, svår hypertoni och serum anti-GBM Antikroppen var positiv och njurvävnadsundersökningen visade typiska anti-GBM immunopatologiska manifestationer. Användningen av stora doser av hormoner, CTX och plasmautbyte var ineffektiv.
(3) Pulmonell blödning - nefritssyndrom är begränsat till en lunga eller njure: Patron et al rapporterade 1 fall av enkelt lunghemorragisk nefritsyndrom, Perez et al rapporterade 1 fall av kokaininducerat lunghemorragiskt nefritsyndrom, endast typiskt njure Ändring, alveolärt källarmembran utan IgG och C3-linjeliknande avsättning, annan anti-källarmembranantikropp som binder till koroid, ögon, öron, till och med kan orsaka motsvarande prestanda, såsom fundusblödning och utsöndring, förekomsten kan vara så hög som 11%, Det kan bero på den snabba utvecklingen av högt blodtryck.
Undersöka
Lungeblödning-nefritis syndrom
1, urinundersökning: mikroskopisk hematuri, gjutning av röda blodkroppar, granulgjutning, leukocytos, mestadels måttligt urinprotein, ett litet antal proteinuri kan ses.
2, sputumundersökning: sputummikroskopi kan ses med hemosiderininnehållande makrofager och blodiga sputum.
3, blodprov: Om intrapulmonal blödning är allvarlig eller långvarig kan det finnas mer allvarliga små celler, hypokrom anemi, kamtest är negativt, hälften av patienter med vita blodkroppar mer än 10 × 109 / L.
4, biokemi i blodet : tidig BUN, Scr, Ccr normal, men med sjukdomens framsteg och BUN och Scr progressiv ökning, Ccr progressiv reduktion, allvarlig nedsatt njurfunktion GFR <5 ml / min.
5. Specificitetsundersökning : I det tidiga stadiet av sjukdomen användes den indirekta immunofluorescensmetoden och radioimmunanalys för att mäta den cirkulerande anti-basmembranantikroppen i blodet. Serumanti-GBM-antikroppen var mestadels positiv och känsligheten för den indirekta immunofluorescensmetoden var 80%. Analysens känslighet är större än 95% och specificiteten för båda är upp till 99%. Det är möjligt att mäta anti-NC1-antikropp genom immunblotting och ELISA, och specifikt diagnostisera lunghämorragisk nefritsyndrom.
6, avbildningsundersökning: lungröntgen visar diffus punktliknande infiltrationsskugga, spridning från hilum till periferi, lungspetsen är ofta klar, lunginfiltrering är ett drag i lungskador, lungröntgen förändras tidigt och liknar lungödem Hemoptysen kan absorberas på kort sikt efter stopp.
7, elektronmikroskopi:
(1) typiska lungskador är alveolär blödning, hemosiderinavlagring och fibros, elektronmikroskopi visade alveolär väggkapillär källare membran degeneration, fraktur och fokal hyperplasi, synliga elektron täta avsättningar, immunofluorescens visade IgG och C visade Linjär avsättning.
(2) typiska njurskador, först diffus glomerulär skada, nyra ofta ökad och ett stort antal halvmånebildning, halvmåne är en perifer typ (extravaskulär proliferativ nefrit), kan vara associerad med kapillär nekros, GBM har IgG-deposition, och den andra är svår glomerulär atrofi med diffus glomerulär fibros och interstitiell fibros. Elektronmikroskopi visar glomerulär källmembran-degeneration, krympning eller diffus förtjockning.
8. Ljusmikroskopi : synlig fokal eller diffus nekros, glomerulär anti-glomerulär källmembranantikroppsuppsättning, epitelcellsproliferation bildad halvmåne stod för mer än 50%.
9. Immunfluorescens : synlig längs den glomerulära källmembranens endotelavlagringar (främst IgG, IgA, IgM, C3 och fibrinogen), om sedimentet är robusta partiklar är det lungan orsakad av andra sjukdomar , njursyndrom.
Diagnos
Diagnos och diagnos av lunghemorragisk nefritis syndrom
diagnos
1. Nyckeln till diagnosen pulmonalt hemorragisk nefritsyndrom är att bestämma om kroppen har en anti-GBM-alveolär källmembranens autolog immunitetsprocess, och den karakteristiska prestandan för denna process finns.
(1) Serum-anti-GBM-antikropp är positiv.
(2) IgG avsattes i de alveolära och renala källarmembranen.
2, uppfyller diagnosen av en typisk patient fullt ut följande triader
(1) Lungeblödning, alveolärt källarmembran IgG avsätts linjärt.
(2) Snabbt progressivt nefritiskt syndrom, ett stort antal halvmånebildning i njurarna (extravaskulär proliferativ nefrit), kan vara associerad med kapillär nekros, och GBM har IgG-avsättning.
(3) Serum-anti-GBM-antikropp är positiv.
3, lungblödning - diagnos av nefritssyndrom
(1) Vissa patienter har milda manifestationer av lungor och / eller njurar, eller två organ är inte synkroniserade, och ibland förekommer den autoimmuna processen mot källaren endast i något organ i lungorna eller njurarna.
(2) Anti-GBM nefrit förändras ibland med andra typer av glomerulära sjukdomar (främst membranös nefropati) (se kliniska manifestationer).
(3) Ibland producerar autoimmun dysfunktion ospecifika källmembranantikroppar och kan orsaka andra organskador än lungor och njurar.
(4) I vissa fall, om autoimmunet är mycket aktivt, kan en stor mängd deposition av anti-GBM-antikropp inträffa, och en övergående serum-anti-GBM-antikropp kan vara negativ. En patient med typiska lunghemorragiska nefrittsyndrom har rapporterats. Samtidigt, med lungskador, är serum-anti-GBM-antikropp negativ, tror han att detta kan bero på en stor mängd antikroppsuppsättning i målorganen under hög aktivitet.
(5) lungblödning-nefritsyndrom och vaskulit samexisterar, Rydel et al rapporterade ett fall av 18-årig manlig lunghemorragisk-nefritsyndrom, refraktär epilepsi inträffade under plasmautbyte och cytotoxiska läkemedel, MR visade Flera Lacunar Infarct, cerebrospinal biopsi visade vaskulit, men serum ANCA fortsatte att vara negativt, efter administrering av högdos kortikosteroider och cytotoxiska läkemedel, kan anti-epileptiska läkemedel användas för symptomatisk kontroll, Kalluri et al. 1 patient med nodulär lunginfiltration och akut njursvikt, c-ANCA-positiv, njurvävnadsundersökning visade halvmåls- och nekrotiserande nefrit, IgG och C3 i den glomerulära linjeliknande depositionen, serum med hög titer anti-GBM - IgG.
Differensdiagnos
1. Pulmonalt och njursyndrom: sjukdomar som kan orsaka lung- och njursyndrom förutom pulmonalt hemorragisk nefritsyndrom, såsom ANCA-relaterad systemisk vaskulit, SLE och nefritis orsakad av infektion, dessutom trombos i njurvenen Orsakat av lungemboli, kongestiv hjärtsvikt orsakad av njursvikt i slutstadiet kan också uppstå hemoptys, Ent et al rapporterade två fall av barn, deponering av immunkomplex också orsakat lungblödning och glomerulonefrit, rapporterade Hernandez ett fall av speciellt hår Akut glomerulonefrit förekommer hos patienter med Idiopatisk Bronchiolitis Obliterans, och histologisk undersökning av stora mängder IgA-avlagringar förekommer i både lunga och njure.
Vid immunkomplex nefrit har glomerulära kapillärer granulära avsättningar. Elektronmikroskopi visar elektronstäta ämnen, serum-anti-GBM-antikroppar är negativa och cirkulerande immunkomplex kan vara positiva, vilket inte är svårt att skilja från lunghemorragisk-nefritsyndrom.
2, lupus nefrit: denna patient med akut nefrit, akut njursvikt med lungblödningssymtom, lätt att förväxla med lungblödning-nefritis syndrom, men sjukdomen är vanligare hos unga kvinnor, har i allmänhet hud, leder etc. Systemisk skada med flera system, immunologisk undersökning av serum kan hjälpa till att diagnostisera.
3, liten vaskulit nefrit: sådana sjukdomar kan ha lungblödning och ungefärlig lungblödning - nefritssyndrom, men sjukdomen är vanligare hos äldre i åldrarna 50 till 70 år, med trötthet, låg feber, viktminskning och andra systemiska symtom, blod Anti-neutrofila ytoplasmatiska antigen (ANCA) är positiva, och Wegeners granulomatos kan vara interstitiell inflammation, och båda kan existera samtidigt.
I många vaskulit finns det två typer av liten vaskulit, Wegener granulomatosis och mikroskopisk vaskulit. Målantigenerna för dessa två små vaskulit är Proteinas 3 respektive Myeloperoxidas. Antikroppar (c-ANCA och p-ANCA) är de ursprungliga syn-antigenerna som orsakar små kärlskador och har ett viktigt diagnostiskt värde för liten vaskulit. I Wegener granulomatos och mikroskopisk vaskulit drabbas ofta övre och nedre luftvägarna och njurarna, Wegener granulering. De morfologiska förändringarna i svullnaden är olika, och sårförändringarna förändras huvudsakligen i orofarynx, paranasal sinus, luftrör, etc., och de granulomatösa förändringarna är valfria, så histologisk undersökning, särskilt liten biopsi När vi inte enkelt kan utesluta diagnosen Wegener granulomatosis, kan Wegener granulomatosis och mikroskopisk vaskulit karakteriseras som fokal segmentell nekrotisk glomerulonefrit i njuren, ofta åtföljd av halvmånebildning, glomerulär Immunutfällning är sällsynt.
4, akut nefrit med vänster hjärtsvikt: denna sjukdom kan ha blodstasis och dyspneaprestanda, liknar lunghemorragisk nefritsyndrom, men sjukdomen är vanligare hos ungdomspatienter, mer historia av streptokockinfektion, ofta på grund av svår hypertoni, vatten Natriumödem och ödem, kongestiv hjärtsvikt, njurbiopsi kan identifieras.
5, snabb progressiv nefrit: snabb start nefrit (halvmåneutritis) immunpatogenes utöver anti-GBM nefrit, immunkomplex nefrit och cellulär immunvaskulit kan också orsaka typisk crescentisk nefrit och akut njursvikt .
6. Idiopatisk lunghemosideros: hemoptysen av denna sjukdom, hemosiderincellerna i sputum och röntgenfynd i lungorna är mycket lik lunghämorragisk nefritsyndrom, men sjukdomen förekommer oftast vid 16 års ålder Följande ungdomar utvecklas sjukdomen långsamt, prognosen är bra och lung- och njurbiopsi kan hjälpa till att identifiera.
