kolon divertikula
Introduktion
Inledning Kolonväxeln är en kolonvägg som sticker utåt för att bilda en ficka. Det kan vara en enda, men mer av en serie saklika utsprång som är utåt från tarmens lumen. Colonic diverticula kan delas in i två kategorier: sant och förvärvat. Den verkliga divertikulum är en medfödd full tjocklek på kolonväggen, och divertikulumet innehåller lager av tarmväggen. Den förvärvade divertikulum är slemhinnan som utsöndras genom de svaga punkterna i tarmväggens muskellager, så det är sekundärt till ökningen av trycket i tarmlumen, vilket tvingar slemhinnan att skjuta utåt genom det svaga området i tarmväggens muskel.
patogen
Orsak till sjukdom
1. Medfödda faktorer. Evans föreslog att medfödd divertikulos i höger kolon kan bero på onormal embryonal utveckling av tarmväggen. Waugh tror att cecal diverticulum orsakas av överväxt av cecum vid 7-10 veckors embryonal utveckling. Normalt bör utvecklingen av denna del vara atrofisk. Vissa patienter med kolondivertikulos har en familjehistoria. De flesta av divertikulos orsakas av förvärvade sjukdomar. Den histologiska studien hittade inte medfödda avvikelser i muskelväggen i kolonväggen. Ökningen i förekomsten av divertikulos med åldern ger också starka bevis för detta. Den medfödda kolondivertikulum är sällsynt.
2. Förvärvade faktorer. Vissa forskare tror att dieten med låg fiber i västra utvecklade länder är den främsta orsaken till divertikulos. Följande kliniska resultat kan bekräfta:
1 Förekomstgraden har uppenbara geografiska fördelningsegenskaper;
Förekomsten ökade gradvis efter 1950-talet;
3 Förekomsten av divertikulum förändras efter dietförändringar i den mobila befolkningen;
4 Incidensen ökar med åldern;
5 fiberrik diet kan förhindra divertikulos.
(1) Faktorer som påverkar bildningen av divertikulum: den ena är spänningen på kolonväggen, och den andra är tryckskillnaden mellan tjocktarmen och bukhålan. Intrakavitetstrycket på vilken plats som helst kan bestämmas genom Laplaces trycklagstiftning. Laplaces trycklag (P = kT / R, P är trycket i tjocktarmen, T är tarmväggens spänning, R är kolonens radie, k är en konstant) Beskrivning: Trycket i tarmlummen är proportionellt mot tarmväggens spänning och tarmväggens radie I omvänd proportion. Nyligen har manometerstudier visat att kolon, speciellt sigmoid colon, kan producera högt intraluminalt tryck under kontinuerlig segmentrörelse. Det största intraluminala trycket i tjocktarmen är beläget i den fallande tjocktarmen och sigmoid kolon. Detta tryck är tillräckligt för att få slemhinnan att skjuta ut från kolonmusklerna för att bilda en divertikulum.
(2) Strukturella egenskaper hos kolonväggen: kan också vara en faktor i förekomsten av divertikulum. Kollagenfibrerna i kolonringen är korsspridda, vilket upprätthåller spänningen på kolonväggen. När åldern ökar, blir kollagenfibrerna i tjocktarmshåligheten tunnare, elastinfibrernas verkan minskar och kolonväggens elasticitet och spänning minskar. Därför är den smalaste och mest hypertrofiska sigmoid-kolon ett förhindringsställe för divertikulum. Musklerna i kolonbandet är i ett kontrakterat tillstånd, så det är mindre troligt att divertikulumet inträffar. Det har bekräftats att den sigmoida glatta muskelmuskeln i divertikulumpatienten är tjockare än normalt. Även utan bildandet av ett hypertrofiskt jämnt muskelpaket är den onormala bunt med glatt muskel en manifestation av den tidiga divertikulum. Onormala buntar med glatt muskel är inte begränsade till sigmoid-kolon, men kan också hittas i andra delar av tjocktarmen, såsom övre ändtarmen. Detta är mer uttalat efter sigmoid resektion. I de tidiga stadierna av sjukdomen har dessa svaga punkter i kolonväggen visats. Dessutom spelar bindvävnadsstörningar orsakade av strukturella proteinförändringar en roll i de tidiga stadierna av divertikulos.
(3) Kolonrörelse: uppdelad i två typer: rytmisk sammandragning och framdrivna sammandragning. Den förstnämnda blandar huvudsakligen innehållet i den högra kolon fram och tillbaka för att främja absorptionen av vatten och salt. Den senare transporterar avföringen distalt. Massperistalt kan leda till att avföring skjuts direkt från höger kolon till sigmoid kolon och övre ändtarmen. Kolonväxeln är benägen att uppstå på den svaga tarmväggen mellan kolonbanden. När det intraluminala trycket ökar under segmentrörelsen tenderar dessa potentiellt svaga platser att bilda divertikulum där blodkärlen kommer in i kolonväggen.
(4) Tarmväggens efterlevnad: Tarmväggens onormalitet kan också vara orsaken till divertikulum. Studien av kolonens dynamik i vilande och stimulerande tillstånd stöder denna åsikt. Eastwood et al fann att symtomatiska patienter i kolondivertikulum visade alltför onormala kolonstressresponser på vissa läkemedel, mat och utvidgade ballonger. Normalt är intracavitytrycket och volymen linjärt (figur 5). Emellertid nådde trycket hos divertikapatienten snabbt en stabil period, och trycket förblev stabilt även när volymen ökade. Tröskelvärdet för stressrespons hos patienter med divertikulum är betydligt lägre än hos normala människor. Orsaken till minskad efterlevnad av kolonväggen kan vara relaterad till hypertrof glatt muskel och strukturellt störda kollagenfibrer.
(5) Tryck i kolonhålan: Divertikelpatientens baslinjetryck visade sig vara betydligt högre än hos den normala personen. När trycket i sigmoid kolon ökar onormalt kan patienten uppleva smärta och obehag i vänster armhåla och försenad tarmrörelse. Den myoelektriska frekvensen hos divertikapatienter är 12 till 18 Hz, vilket är högre än för vanliga människor (6 till 10 Hz). Divertikumpatientens kolon-EMG skiljer sig från det irriterande tarmsyndromet, och förhållandet mellan de två är fortfarande inte uppenbart. Patienter med divertikulum med smärta har ofta tarmirritationssyndrom, och det underliggande trycket hos sådana patienter tenderar att öka. Efter att divertikulumpatienten matades, med tanke på neostigmin eller morfin, var kolonmotorindexet betydligt högre än normalt. Dingding ökar inte det inre trycket i sigmoid colon, och prufenin och kli kan minska det intracolonic trycket. Onormalt tryck under vilande och stimulerande förhållanden förbättras inte efter resektion av sigmoid kolon, vilket tyder på en fullständig kolon dysfunktion.
Kort sagt återstår orsaken till divertikulum att klargöras, vilket kan vara ett resultat av avvikelser i glatta muskler i kolon, ökat intrakavitärt tryck under segmentens sammandragning, minskad tarmväggs efterlevnad och lågfiberdiet.
3. Relevanta faktorer
(1) Fetma: Fetma har trott varit relaterat till divertikulos tidigare, men studier har bekräftat att detta inte är fallet. Hugh et al fann att subkutan fettjocklek inte var förknippad med förekomsten av divertikulum.
(2) Hjärt-kärlsjukdom: Det finns inget samband mellan hypertoni och divertikulos, men förekomsten av divertikulum hos patienter med åderförkalkning ökar, vilket antas vara relaterat till ischemi i den underlägsna mesenteriska artären. Hos manliga patienter med tidigare hjärtinfarkt var förekomsten av divertikulum 57%, vilket var signifikant högre än hos manliga patienter i samma åldersgrupp (25%). Förekomsten av divertikulum var signifikant högre hos patienter 65 år och äldre med cerebrovaskulära olyckor än i kontrollgruppen.
(3) Emotionella faktorer och irriterande tarmsyndrom: Inga psykologiska och emotionella faktorer visade sig vara förknippade med divertikulos, vilket skiljer sig från irritabelt tarmsyndrom. Det finns många likheter mellan irriterande tarmsyndrom och divertikulos (som avföringsvikt, fekal gallsyra och fekalelektrolytinnehåll). Den förstnämnda tarmbastrycket ökas också, och båda existerar ofta samtidigt. EMG-undersökning har både snabb vågutseende, överdrivet stressrespons på mat och neostigminstimulering, och diet med hög fiber kan korrigera den onormala leveranstiden, öka avföringsvikten och minska tarmtrycket. . Man tror allmänt att hämning av utluftning och avföring ökar det intraintestinala trycket och främjar divertikulumbildning, men detta är inte fallet. Eftersom unga människors sfinkterfunktion är mycket stark är förekomsten av divertikulum inte hög. Äldre med rektal sfinkteravslappning är mer frekventa. Dessutom befanns patienter med megacolon och förstoppning ha divertikulum.
(4) Intestinala inflammatoriska sjukdomar: Förhållandet mellan tarmsinflammatoriska sjukdomar och divertikulos är komplicerat. Patienter med divertikulum har ett ökat intrakoloniskt tryck med ulcerös kolit. Cirka 2/3 av patienter med divertikulos och Crohns sjukdom utvecklade perianala symtom såsom sår och lägre fistlar. Förekomsten av Crohns sjukdom komplicerad med divertikulum är fem gånger högre än för vanliga människor De viktigaste kliniska kännetecknen är smärta, ofullständig tarmobstruktion, magmassa, rektal blödning, feber och leukocytos. Berridge och Dick använde röntgenstudier för att studera förhållandet mellan Crohns sjukdom och kolonisk divertikulos, och fann att när Crohns sjukdom gradvis utvecklades, försvann divertikulos gradvis, och omvänt, när Crohns sjukdom gradvis lindrade, dyktikulos återkom. Detta speciella fenomen är benäget för inflammatoriska massor, abscesser och fistlar och andra komplikationer, särskilt hos äldre är det mer benägna att bilda granulom. Radiologisk undersökning visade att slemhinnan i divertikulum var intakt med undantag för abscesser och stenos, och slemhårssår och ödem av Crohns sjukdom (Fig. 7). Fabriaus et al fann att Crohns sjukdom på vänster sida ofta sammanföll med divertikulär sjukdom.
(5) Andra: Divertikulos är förknippad med gallvägssjukdom, hiatal bråck, tolvfingertarmsår, blindtarmsinflammation och diabetes, ofta åtföljd av hemorrojder, åderbråck, magbråck, gallsten och hiatusbråck. Små provstudier fann inget signifikant samband mellan divertikulos och duodenalsår och artärsjukdom. Fallkontrollstudier har funnit att intag av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel är benägna att allvarliga komplikationer i divertikulum.
(6) Noduler och maligna tumörer i rektal: Förhållandet mellan divertikulos och knutar, rektala polypper och tumörer förblir oklart. Edwards fann att patienter med divertikulum hade en lägre förekomst av maligna tumörer och godartade adenom än den allmänna befolkningen och sällan hade polypper och kolorektal cancer.
Undersöka
Kontroll
Relaterad inspektion
koloskopi kolografi
Rätt diagnos är en extremt viktig del av bedömningen av tillståndet och fastställandet av behandlingspolicyn. Vissa patienter med lindriga symtom och tecken på divertikulit kan behandlas framgångsrikt under polikliniska tillstånd, medan andra med akuta livshotande tillstånd kräver återupplivning och livräddande operation. Därför är den viktigaste bedömningen klinisk undersökning och frekvent upprepad undersökning av patienter. Detta inkluderar inte bara sjukdomshistoria och fysisk undersökning, puls och kroppstemperatur, utan också kontinuerligt blodprov, magställning i buken och platt liggande röntgen. Diagnosen av vänster kolondivertikulit är enkel när alla typiska symtom och tecken finns. I dessa fall behövs ingen extraundersökning, och behandling bör baseras på diagnosen. Tyvärr är de flesta fall ofta oklara och svårighetsgraden av diagnosen och anfallet kanske inte är klart efter den första kliniska undersökningen. Endast 7% av patienterna med akut högre kolondivertikulit som hade en korrekt diagnos före operationen. Preoperativa studier är i allmänhet inte hjälpsamma och kan bara försena korrekt behandling.
Tre tester hjälpte till att bestämma den kliniska diagnosen av akut vänster kolon-divertikulit och förekomsten av betydande inflammatoriska komplikationer: Detta är endoskopisk, gasfylld dubbelkontrast lavemang, och CT-undersökningar i buken och bäcken. Endoskopi bör i allmänhet undvikas i akuta situationer, eftersom perforering kan orsaka perforering eller förvärring av befintliga perforationer. Om andra raka sigmoidskador beaktas, och sjukdomen kommer att förändra behandlingen, kan den användas för endoskopi men bör inte blåses upp.
Barium lavemang kan användas för att diagnostisera divertikulit, men det finns en risk för slemhälla i slemhinnan i bukhålan, vilket kan orsaka svår vaskulär kollaps och död. Hackford et al förespråkade ett barium lavemang 7 till 10 dagar efter att den inflammatoriska processen avtog för att bekräfta diagnosen. Om en mer brådskande diagnos behövs för att vägleda behandlingen, kan ett vattenlösligt kontrastmedel användas för lavemang, så att även om kontrastmedlet flyter över i bukhålan, orsakar det inte någon allvarlig reaktion.
CT-skanningar är icke-invasiva test som i allmänhet bekräftar kliniskt misstänkt divertikulit. Rektal förbättring under skanning kan göra divertikulumsabcessen eller fisteln känsligare än röntgen. Labs et al rapporterade att CT-skanningar var mer effektiva för att diagnostisera komplikationer av divertikulit: CT-skanningar diagnostiserade 10 av 10 abscesser och 11 av 12 fistlar och röntgenangiografi diagnostiserade 2 av 8 abscesser Och 3 av 8 fall av fistlar. En annan fördel med CT-skanning är att den kan leda perkutan dränering av abscesser.
Divertikulum kolonblåsans fistel diagnostiseras bäst med CT-skanning. Mer än 90% av patienterna kan diagnostiseras tydligt.Det kan kräva cystoskopi och visa fokal inflammatorisk process i fisteln. Barium lavemang och fibersigmooidoskopi är det inte. Mycket effektiv, endast cirka 30% till 40% av testresultaten är positiva. Abdominal slättfilmer kan visa kolonobstruktion sekundärt till sigmoid kolonlesioner. Ett vattenlösligt kontrastmedel-lavemang kan bekräfta diagnosen.
Diagnos
Differensdiagnos
Kolonisk divertikulos bör skilja sig från avvikelser i tarmväggens rörelse, såsom irritabelt tarmsyndrom, tumör, blindtarmsinflammation och kolit i tjocktarmen.
1. Koloncancer. Koloncancer och divertikulos har fler likheter: förekomsten ökar med åldern, kan förekomma i alla kolon, sigmoid kolon, kliniska symtom är liknande, såsom förändringar i tarmvanor, smärta i nedre buken; kan orsaka hinder eller perforering; Den kliniska kursen är relativt lumsk, båda kan orsaka blödning. Divertikulit är emellertid allvarligare med buksmärta, åtföljt av feber och leukocytos; blödning i tjocktarmscancer är ockult blodpositiv eller en liten mängd blödning, medan divertikulumblödning kan vara liten, måttlig eller massiv blödning. Cirka 20% av patienter med divertikulum har polypper eller tumörer. Boulos et al rapporterade att 23% av patienterna i divertikulum hade kolonpolyper, 8% av patienterna med divertikulum hade maligna kolontumörer och barium lavemang hade en högre falsk positiv hastighet för båda. Forde rapporterade att 11 av 12 patienter misstänktes ha tumörer. Maligna tumörer utesluts genom sigmoidoskopi. Den falska positiva graden av diagnos av bariumemangem är 10% till 20%. Den falska positiva graden av diagnos av polypper är 22% till 35%. Därför är sigmoidoskopi för vänstra kolonskador den föredragna undersökningsmetoden.
2. Appendicit. När cecal diverticulitis eller diverticulitis i sigmoid colon finns i högra nedre del av buken, kan det finnas symtom som liknar blindtarmsinflammation, men blindtarmsinflammation är vanligare än diverticulitis, och den kännetecknas av metastaserande buksmärta. Den tidiga smärtan vid cecal diverticulitis är fixerad i höger axillär fossa, inte i naveln eller övre buken. Smärtan börjar inte från naveln eller övre buken. Det är längre från symptomens början till införandet (3 till 4 dagar), kräkningar är sällsynta, illamående och illamående Diarré är vanligare. Om blindtarmsinflammation inte utesluts krävs kirurgisk undersökning. Om divertikulit hittas tas den vanligtvis bort. Därför, när den högra nedre kvadrant smärtan uppstår och orsaken inte är klar, kan en CT-skanning utföras för att utesluta divertikulit.
3. Inflammatorisk tarmsjukdom. Både koloninflammatorisk sjukdom och divertikulit kan ha buksmärta, förändringar i tarmvanor, blod i avföringen och feber. Ulcerös kolit är lätt att skilja från divertikulit, ulcerös kolit påverkar nästan alla rektum, så rektalmikroskopi kan enkelt och exakt utesluta ulcerös kolit. Både bihåleinflammation, obstruktion och abscess kan bildas vid både divertikulit och Crohns sjukdom. När flera intraluminala lesioner och longitudinella submukosala fistlar hittas genom angiografi, är Crohns sjukdom mer troligt. Hos äldre patienter med divertikulos och Crohns sjukdom är det svårt att identifiera, lavemang eller endoskopi för korrekt diagnos.
4. Gastrointestinal blödning. När divertikulum och blod släpps liknar symtomen som blödning i tolvfingertarmssår. Till exempel släpps en stor mängd ljusrött blod genom ändtarmen, ofta åtföljd av hypovolemisk chockprestanda, som bör identifieras noggrant. Att be om sjukhistoria, fysisk undersökning, inneboende magrör och gastroskopi kan utesluta övre gastrointestinala blödningar. Medfödd vaskulär dysplasi, arteriovenös missbildning, telangiektasi, kärlsjukdom etc. är orsakerna till lägre gastrointestinal blödning. Divertikulos med massiv blödning, radionuklidescanning och koloskopi är användbara för diagnos, men selektiv mesenterisk angiografi är det mest pålitliga och mest diagnostiska testet för akut blödning, beroende på angiografi, distribution, spill av kontrastmedel och Visualisering av tarmröret avgör läget för lesionen och skiljer mellan divertikulum, tumör och vaskulära missbildningar.
